Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları Hakan Zeybek, Nuray Can ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI Klavikula Kırıkları Skapula Kırıkları Glenohumeral Eklem Çıkıkları Proksimal Humerus Kırıkları Humerus Cisim Kırıkları Distal Humerus Kırıkları Dirsek Kırık ve Çıkıkları Önkol Kırıkları Distal Radius / Ulna Kırıkları ve DRUE Yaralanmaları El Bileği Kırık ve Çıkıkları Metakarp Kırıkları Falanks Kırıkları 1. KLAVİKULA KIRIKLARI Epidemiyoloji Klavikula kırıkları tüm kırıkların yaklaşık %5-10 unu oluşturmaktadır.[1] Genellikle genç aktif populasyonda görülmektedir. Klavikula kırıklarının %80-85 i orta 1/3 lük kısımda görülürken; yaklaşık %10-15 i lateral 1/3 lük kısımda, yaklaşık %5 lik kısmı ise medial 1/3 lük kısımda görülmektedir.[2] Patofizyoloji Yaralanma mekanizması omuz lateraline direk darbe, açık el üzerine düşme veya direk travma olabilir. Deplase kırıklarda sternokleidomastoid ve trapezius kasları medial fragmanı posterosuperiora çekerken pektoralis major kası ve kolun ağırlığı late- DOI: /DERMAN.3742 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Hakan Zeybek, Ortopedi ve Travmatoloji AD. GATA, Etlik, Ankara, Türkiye. GSM: [email protected] 216 Derman Tıbbi Yayıncılık

2 ral fragmanı inferomediale çeker. Nadir olmakla birlikte ipsilateral skapula kırıkları, skapulotorasik ayrılma, kot kırıkları, pnömotoraks ve nörovasküler yaralanmalar eşlik edebilir. Embriyoloji ve Anatomi Klavikula vücutta ilk ossifikasyona uğrayan kemiktir. İlk başta intramembranöz ossifikasyon görülürken, adolesan dönemde sekonder enkondral ossifikasyon görülür. Klavikula S şeklinde bir kemiktir. Orta 1/3 lük kısmı en ince bölüm olup, kaslar ve bağlar tarafında çekilmesi nedeni ile kırıklar bu bölümde daha sıktır. Medial 1/3 lük kısmı brakial pleksus, subklavian damar yapıları ile olan yakınlığı nedeni ile önemlidir. Akromion ile oluşturduğu akromioklavikular eklem stabilitesini akromioklavikuler ve korakoklavikular ligamentler ile kapsül, deltoid ve trapezius kasları sağlar. Akromioklavikular ligament ön/arka yönde stabiliteyi sağlarken, korakoklavikular ligament ise superior/inferior stabiliteyi sağlamaktadır. Korakaklavikular ligamenti medialde konoid, lateralde trapezoid ligamenler oluşturur. Konoid ligament daha güçlü bir stabilizatördür. Sınıflama Sınıflama temel olarak kırığın anatomik yeri, deplasman derecesi ve bağların durumuna göre yapılmaktadır.[3,4] GRUP 1: Orta 1/3 Kırıkları Tüm klavikula kırıklarının %80-85 i Nondeplase ve deplase olmak üzere ikiye ayrılabilir. Nondeplase: %100 ün altında deplasman vardır ve genellikle konservatif olarak tedavi edilir. Deplase: %100 den fazla deplasman vardır ve cerrahi tedavi tercih edilebilir. GRUP 2: Lateral 1/3 Kırıkları (Şekil 1) Şekil 1. Klavikula lateral 1/3 kırıklarının sınıflaması. Derman Tıbbi Yayıncılık 217

3 Kalvikula kırıklarının %10-15 i Tip 1: Kırık korakoklavikular bağların lateralindedir. Trapezoid ve konoid ligament sağlam olduğu için stabildir. Konservatif tedavi Tip 2A: Kırık korakoklavikular bağların medialindedir. Trapezioid ve konoid ligamentler sağlamdır. Klavikula mediali anstabildir. Konservatif tedavi ile yüksek kaynamama oranları nedeni ile cerrahi tedavi önerilmektedir. Tip 2B: Kırık rüptüre konoid ile sağlam trapezoid ligament arasında veya rüptüre konoid ve trapezoid ligament lateralindedir. Klavikula mediali anstabildir. Konservatif tedavi ile yüksek kaynamama oranları nedeni ile cerrahi tedavi önerilmektedir. Tip 3: Akromioklavikular ekleme uzanan intraartikuler kırık Korakoklavikular bağlar sağlamdır. Stabil bir kırıktır. Konservatif tedavi Tip 4: İskelet sistemi gelişmemiş olgularda fizis kırıkları Klavikula laterali periosttaki yırtıktan superiora deplase olur. Korakoklavikular ligamentler periosttan ayrılmamıştır. Kırık stabildir. Konservatif tedavi Tip 5: Korakoklavikular ligamentlerin kırık fragmanlarından ayrılmadığı parçalı kırıklar Klavikula mediali anstabildir. Cerrahi tedavi GRUP 3: Medial 1/3 Kırıkları Klavikula kırıklarının yaklaşık %5 i Anterior deplasman: Genelikle asemptomatiktir. Konservatif tedavi Posterior deplasman: Nadirdir. Vasküler yaralanma veya toraks yaralanması eşlik edebilir Cerrahi tedavi Klinik Değerlendirme Klavikula kırıkları travma bölgesinde ağrı, şişlik, ödem, ekimoz, krepitasyon ve şekil bozukluğu ile karakterizedir. Omuz hareketlerinin ağrılı olması nedeni ile hastalar kolu kaldırmada güçlük çekerler. Sıklıkla etkilenen taraf adduksiyondadır ve hastalar karşı taraftaki eli ile etkilenen tarafa destek olurlar. Klinik muayene esnasında subklavien arter ve ven, brakial pleksus yaralanması olma ihtimali göz önünde tutularak 218 Derman Tıbbi Yayıncılık

4 mutlaka çok dikkatli bir nörovasküler değerlendirme yapılmalıdır. Yine pnömotoraks gelişmiş olma ihtimali dikkatle değerlendirilmelidir. Radyografik Değerlendirme Konvensiyonel radyografi Standart AP (anteroposterior) grafi 45 derece sefalik tilt: Superior inferior yönde deplasmanı değerlendirmek için. 45 derece kaudal tilt: AP yönde deplasmanı değerlendirmek için. Bilgisayarlı tomografi (BT) Eklem içine uzanan kırıkları, parçalı kırıkları, kısalık ve deplasman miktarının, fizis yaralanmalarını ve sternoklavikuler eklem yaralanmalarını değerlendirmede faydalı olabilir. Konservatif Klavikula kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmektedir. Nondeplase Grup 1(orta 1/3) ve Grup 3 (medial 1/3) kırıklar, stabil Grup 2 kırıklar (Tip 1,3,4 orta 1/3 kırıkları) ile iskelet sistemi gelişmemiş olgulardaki pediatrik distal klavikula kırıkları genellikle konservatif tedavi için adaydır. Kırık redüksiyonu için her iki omuz geriye doğru çekilirken arka kısımda her iki skapula arasından desteklenir. Redüksiyonu korumak için 8 bandaj, Velpau bandajı ve kol askısı kullanılabilir. Orta 1/3 kırıkları için 8 bandaj daha çok tercih edilirken, lateraldeki kırıklarda Velpau bandajı tercih edilebilir. Genellikle 3-4 haftalık bir tespit yeterlidir. Cerrahi Endikasyonlar: Deplase Grup 1 kırıklar Stabil olmayan Grup 2 kırıklar (Tip 2A,2B,5) Arkaya deplase Grup 3 kırıklar Açık kırıklar Cildin aşırı derece gergin olduğu açık kırığa dönüşme potansiyeli olan kırıklar Nörovasküler yaralanma Kaynamamış kırıklar Yüzen omuz (klavikula kırığı ile birlikte skapula boyun kırığı) Cerrahi tedavide plak vida fiksasyonu, intramedüller fiksasyon ve eksternal fiksasyon tercih edilebilir. Plak-vida fiksasyonu Plak vida fiksasyonu klavikula superioru veya anteroinferiorundan yapılabilir. İntramedüller tespite göre daha geniş bir insizyon gerekmekle birlikte komplikasyon oranları daha azdır. İntramedüller fiksasyon İntramedüller tespitte implant irritasyonu ve komplikasyon oranları daha yüksektir. Cilt lezyonları görülebilir. Eksternal tespit Açık kırıklar, belirgin deplasman olup cilt problemi olan kapalı kırıklar, eşlik eden torasik çıkış sendromlu kırıklarda tercih edilebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 219

5 Daha az tercih edilmekle birlikte yüksek kaynama oranları bildirilen çalışmalar mevcuttur.[5] Komplikasyonlar Nörovaküler yaralanma Kaynamama ve yanlış kaynama Pnömotoraks Posttravmatik artrit 2. SKAPULA KIRIKLARI Epidemiyoloji Skapula kırıkları tüm kırıklarının yaklaşık %0.4-1 ini oluştururken, omuz çevresi kırıkların yaklaşık %3-5 ini oluşturmaktadır.[6,7] Nadir görülen skapula kırıkları genellikle motorlu araç kazaları ve motosiklet kazaları gibi yüksek enerjili travmalar ile meydana gelmektedir. Kot kırıları klavikula kırıkları, omurga yaralanmaları, brakial pleksus yaralanmaları, pnömotoraks, akciğer yaralanmaları, nörovasküler yaralanmalar ve kafa travmaları gibi eşlik eden yaralanmalar sıktır. Sınıflama Anatomik Sınıflama (Zdravkovic ve Damholt) ;[8] (Şekil 2) Şekil 2. Zdravkovic ve Damholt a göre skapula kırıklarının 3 tipi. A hattı skapula cisim kırıklarını, B hattı akromionun apofizyal kırklarını, C hattı korakoid çıkıntının apofizyal kırklarını, D hattı glenoidin superolateral köşe kırıklarını, E hattı skapula boynunun superolateral köşe kırıklarını temsil etmektedir. Tip I: Skapula gövde kırıkları (Şekil 2, A hattı) Tip II: Akromion (Şekil 2, B hattı) ve korakoidin (Şekil 2, C hattı) apofizyal kırıkları Tip III: Glenoid (Şekil 2, D hattı) ve skapula boynunun (Şekil 2, E hattı) superolateral köşe kırıkları Korakoid Kırıklarının Sınıflaması (Ogawa) ;[9] Tip I: Kırık korakoklaviküler ligamentin proksimalinde Tip II: Kırık korakoklaviküler ligamentin distalinde 220 Derman Tıbbi Yayıncılık

6 Akromion Kırıklarının Sınıflaması (Kuhn) ;[10] Tip I :Nondeplase veya minimal deplase Tip II :Deplase fakat subakromial aralığı daraltmamış Tip III :Deplase ve subakromial aralığı daraltmış Eklem İçi Glenoid Kırıklarının Sınıflaması (Ideberg) ;[11] (Şekil 3) Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları Şekil 3. Eklem içi glenoid kırıklarında Ideberg sınıflaması. Tip Ia :Anterior rim kırığı Tip Ib :Posterior rim kırığı Tip II :Glenoid fossadan başlayarak skapula lateralinde sonlanan kırıklar Tip III :Glenoid fossadan başlayarak skapula superiorunda sonlanan kırıklar Tip IV :Glenoid fossadan başlayarak skapula medialinde sonlanan kırıklar Tip Va:Tip II ve IV kırıkların kombinasyonu Tip Vb:Tip III ve IV kırıkların kombinasyonu Tip Vc:Tip II, III ve IV kırıkların kombinasyonu Tip VI: Parçalı glenoid kırıkları Klinik Değerlendirme Sıklıkla etkilenen taraf adduksiyondadır ve hastalar karşı taraftaki eli ile etkilenen tarafa destek olurlar. Omuz hareketleri özellikle abdüksiyon ağrılıdır. Yüksek enerjili travma ile meydana gelen bu kırık paterninde travmalı hastaya yaklaşım prosedürü tam olarak uygulanmalı ve havayolu, solunum ve dolaşım dikkatle değerlendirilmelidir. Radyolojik Değerlendirme Konvensiyonel radyografi AP grafinin yanı sıra skapular Y grafisi ve aksiller lateral grafi mutlaka alınmalıdır. Yine göğüs ve omurga travmaları sıklıkla eşlik ettiği için toraks grafisi ve omurga grafilerinin alınması önemlidir. Korakoid kırıklarının değerlendirilmesi için 45 derece sefalik tilt görüntülerinin alınması tanıya yardımcı olabilirken, glenoid rim kırıklarının değerlendirilmesinde West Point lateral grafi tanıya yardımcıdır.[12,13] Derman Tıbbi Yayıncılık 221

7 Bilgisayarlı Tomografi Eklem içi kırıkların, deplasman miktarı ve basamaklanmanın değerlendirilmesinde yardımcıdır. 3 boyutlu rekonstrüksiyon görüntüleri kompleks kırıklarda tanıda ve tedaviyi yönlendirmede oldukça yardımcıdır. Hastalar genellikle multitravmalı hastalar olduğu için toraks tomografisi de görülmelidir. Konservatif tedavi Skapula kırıklarının çoğu nondeplase veya minimal deplase kırıklar olduğu için sıklıkla konservatif olarak tedavi edilmektedir. Konservatif tedavide 2-3 haftalık kol askısı takibi ve sonrasında erken hareket verilmesi kabul edilen görüştür. Konservatif tedavi ile 6 haftada kaynama elde edilirken genellikle fonksiyonel bir defisit oluşmaz. Cerrahi Cerrahi Endikasyonları:[14,15,16] Glenohumeral instabiliteye neden olan glenoidin %20 sinden fazlasını içeren kırıklar Glenoid eklem yüzünde 4 mm den fazla basamaklanma 40 dereceden fazla angulasyon ve 10 mm den fazla translasyon gösteren deplase skapula boyun kırıkları 10 mm den fazla deplase korakoid kırıkları Akromioklaviküler ayrılma ile korakoid kırıkları Glenoid eklem yüzünün %25 inden fazla olan anterior rim kırıkları Glenoid eklem yüzünün %33 ünden fazla olan posterior rim kırıkları Deplase klavikula kırığı ile birlikte olan skapula boyun kırıkları Subakromial boşluğu daraltan akromion kırıkları Açık kırıklar Rotator kaf fonksiyonunun kaybı Komplikasyonlar Nörovaküler yaralanma Kaynamama ve yanlış kaynama Pnömotoraks 3. GLENOHUMERAL EKLEM ÇIKIKLARI Omuz eklemi tüm vücutta büyük eklem çıkılarının en sık görüleni glenohumeral eklem çıkıklarıdır.[17] Modern çağda aktivite düzeyinin artmasına bağlı olarak insidansı giderek artmaktadır. Yıllık insidansı 24/ dir.[18] Omuz çıkıkların büyük çoğunluğunu yaklaşık %95 lik oranla öne çıkıklar oluştururken, arkaya çıkıklar %2-5 oranında, kolun hiperabdüksiyon tipi yaralanması ile oluşan inferior çıkıklar (luxatio erecta) ise %0.5 oranında görülmektedir.[19,20,21,22,23] Anterior Glenohumeral Çıkıklar Patofizyoloji En sık üst ekstremite abdüksiyon, ekstansiyon ve dış rotasyonda iken indirek travmalara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Omuz arkasından direk travmalara bağlı, elektrik çarpmaları ve konvülsif nöbetler sonrası, hiperlaksiteye neden olan durumlara bağlı olarak da meydana gelebilmektedir. 222 Derman Tıbbi Yayıncılık

8 Klinik Değerlendirme Akut çıkıklar sonrası hastalar kas spazmı ve ağrıya bağlı olarak kolunu hareketsiz tutma eğilimindedirler. Omuz tipik olarak hafif abdüksiyon ve iç rotasyondadır. Omuz eklemi posteriorunda dolgunluk azalmıştır ve akromion posterior köşesine parmakla dokunulduğunda humerus başı hissedilmez. Buna karşın anteriorda humerus başı bir kitle gibi palpe edilebilir. Dikkatli bir fizik muayene ile redüksiyon öncesi ve sonrası nörovaküler muayene yapılmalıdır. Aksiller sinir fonksiyonları için deltoid kas üzerinde his değerlendirilmelidir. Ağrı nedeni ile kasın motor fonksiyonlarının değerlendirilmesi genellikle mümkün olmaz. Radyolojik Değerlendirme Radyografik değerlendirmede omuzun AP, skapular Y grafileri ve aksiller grafileri alınmalıdır. Gerekirse Velpau aksiller grafi, West Point aksiller grafi, Streyker notch grafi ve Hill-Sachs grafisi gibi özel radyografilerden yararlanılabilir. Bilgisayarlı tomografi genellikle beraberinde kırık olup olmadığını ve var ise kırık paterninin, serbest kemik fragmanlarının ve osseöz Bankart lezyonlarının görüntülenmesinde yardımcıdır. Manyetik rezonans görüntüleme beraberinde bulunan kapsül ve labrum yırtıklarının, rotator kaf patolojileri gibi yumuşak doku yaralanmalarının gösterilmesini sağlar. Konservatif tedavi Anterior omuz çıkıklarının tedavisi genellikle konservatiftir. Redüksiyon manevralarının uygulanması öncesi analjezi ve/veya sedasyon sağlanmalıdır. Birçok redüksiyon manevrası tarif edilmiştir. En sık kullanılan ve bilinen yöntemler Hipokrat tekniği ve Kocher tekniğidir. Hipokrat tekniği: Bir ayağın aksillaya dayanması sonrası ekstermitenin aksiyel traksiyonu ve hafif içi ve dış rotasyonu ile uygulanır Kocher manevrası : Traksiyon ile birlikte humerusa dış rotasyon, addüksiyon ve iç rotasyon uygulanması prensibine dayanır. Komplikasyon oranı fazladır. Stimson tekniği: Analjezi ve/veya sedasyon sonrası hasta yüzüstü pozisyonda yatırılır. Çıkığın olduğu taraf ekstremite sedyeden aşağı sarkıtılarak hafif traksiyon uygulanır. Traksiyon uygulama yerine 2-3 kilogramlık bir ağırlığı el bileğine uygulanması da tercih edilebilir. Redüksiyon süresi oldukça değişken olmakla birlikte dakika içinde kendiliğinden redükte olur. Oldukça ağrısız ve minimal hasara neden olan bir yöntemdir. Milch tekniği Hasta süpin pozisyonunda yatırılır. Çıkığın olduğu taraftaki ekstremite abdüksiyon ve dış rotasyonda iken parmakla humerus başına destek olarak redüksiyon sağlanır. Humerus başının glenoid altına sıkışmasına bağlı kıkırdak hasarı görülebilmektedir. Redüksiyon sağlandıktan sonra 2-5 hafta süresi ile immobilizasyon uygulanır. Eklem Derman Tıbbi Yayıncılık 223

9 hareket kısıtlılığı ve eklem sertliği gelişmesini önlemek için uzun süreli immobilizasyondan kaçınılmalıdır. Cerrahi Endikasyonları: Yumuşak doku interpozisyonu gibi redüksiyonu engelleyen patolojilerin varlığı 5mm den fazla superiora deplase tuberkulum majus kırığı 5mm den büyük glenoid rim kırığı Komplikasyonlar Rekürren anterior çıkık [24] En sık komplikasyon Prognozu en fazla etkileyen ilk çıkık sırasında hastanın yaşıdır. 20 yaş altında % yaş arasında % yaş arasında %40 40 yaş üstünde <%15 rekküren çıkık riski Kemik lezyonları Yumuşak doku lezyonları Nörovasküler yaralanma Posterior Glenohumeral Çıkıklar Patofizyoloji En sık üst ekstremite addüksiyon, fleksiyon ve iç rotasyonda iken indirek travmalara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Omuza önden gelen direk travmalara bağlı, elektrik çarpmaları ve konvülsif nöbetler sonrası, hiperlaksiteye neden olan durumlara bağlı olarak da meydana gelebilmektedir. Klinik Değerlendirme Posterior çıkılar sonrası genellikle klinik olarak belirgin bir deformite görülmez. Bu nedenle iyi bir fizik muayene ve tam bir radyolojik görüntüleme yapılmaz ise sıklıkla atlanabilmektedir. Etkilenen tarafta kol tipik olarak adddüksiyon ve iç rotasyondadır. Humerus başı posteriorda palpe edilebilirken, korakoid çıkıntı ise anteriorda palpe edilebilir. Dikkatli bir fizik muayene ile redüksiyon öncesi ve sonrası nörovaküler muayene yapılmalıdır. Aksiller sinir fonksiyonları için deltoid kas üzerinde his değerlendirilmelidir. Ağrı nedeni ile kasın motor fonksiyonlarının değerlendirilmesi genellikle mümkün olmaz. Radyolojik Değerlendirme Radyografik değerlendirmede omuzun AP, skapular Y grafileri ve aksiller grafileri alınmalıdır. AP grafide patoloji her zaman görülemeyebilir. AP grafilerde humerus başının posteriora yer değiştirmesi ile humerus boynu üzerinde yanan bir lamba görüntüsü vermesinden kaynaklanan yanan lamba görüntüsü genellikle tanıya yardımcı olan en önemli bulgudur.[25,26] Aksiller lateral grafi humerus başı anteromedial defektlerinin tanısı ve boyutunun değerlendirilmesi için önemlidir. Ağrı ve hareket kısıtlılığı nedeni ile çekilmesi zor olabilir. Lateral skapular grafi humerus başı ve glenoid ilişkisinin değerlendirilmesinde olduk- 224 Derman Tıbbi Yayıncılık

10 ça faydalıdır. Bilgisayarlı tomografi humerus başındaki defektin büyüklüğü, eşlik eden glenoid kırıkları, humerus başı ve glenoid ilişkisinin değerlendirilmesinde yardımcıdır. Manyetik rezonans görüntüleme beraberinde bulunan kapsül ve labrum yırtıkları, rotator kaf patolojileri gibi yumuşak doku yaralanmalarının gösterilmesini sağlar fakat posterior çıkıklarda yumuşak doku patolojilerinin sıklığının oldukça az olduğunun bilinmesi gerekir. Konservatif tedavi Posterior omuz çıkıklarının anterior çıkıklara göre daha ağrılı olması nedeni ile redüksiyon tam kas gevşemesi, sedasyon ve analjezi gerektirir. Genel anestezi altında yapılması önerilmektedir. Redüksiyon manevrası için hasta süpin pozisyonunda kol adduksiyonda iken hafif dış rotayon yaptırılır. Humerus başında kırık oluşturmamak için aşırı ve kontrolsüz dış rotasyondan kaçınmak gerekir. Redüksiyon sonrası tekrar çıkık gelişimin önlemek için kol abdüksiyon ve dış rotasyonda immobilize edilmelidir. Cerrahi Endikasyonları: Redüksiyonun sağlanamaması Açık kırık Eşlik eden deplase tuberkulum majus kırığı Büyük posterior glenoid kırığı Humerus başının %20 sinde fazlasını içeren kırık Komplikasyonlar Rekürren anterior çıkık Kırık Yumuşak doku lezyonları (nadir) Nörovasküler yaralanma Anterior subluksasyon İnferior Glenohumeral Çıkıklar (Luxatio Erecta) Epidemiyoloji Omuzun inferior çıkığı oldukça nadir bir tablodur. Daha çok yaşlı hastalarda görülmektedir. Patofizyoloji Genellikle indirek travmalara bağlı meydana gelmektedir. Kola etki eden güçlü hiperabdüksiyon kuvvetleri humerus başının akromiyon altında sıkışması ve manivela etkisi ile aşağı itmesi ile inferior omuz çıkığı meydana gelmektedir. Luxatio erecta olarak adlandırılmasının nedeni çıkık ile birlikte pektoralis major kasının çekmesine bağlı olarak kolun erekte pozisyonda kalmasıdır.[27] İnferior çıkılar sıklıkla eşlik eden yaralanmalarla birlikte görülmektedir. Rotator kaf yırtığı, pektoralis major kas yaralanması, kapsülde zedelenme ve yırtık, akromion inferior glenoid büyük tuberositas ve klavikula kırıkları görülebilir. Aksiller arter ve brakiyal pleksusa ait yapıların hasarı rölatif olarak sıktır. Klinik Değerlendirme Ağrı çok şiddetlidir. Tipik klinik tabloda hastanın kolu derece abdüksiyonda, Derman Tıbbi Yayıncılık 225

11 dirsek fleksiyonda, ön kol pronasyonda ve hastanın eli baş seviyesinin üzerindedir. Bu pozisyon selamlama pozisyonu olarak da tanımlanabilmektedir. Humerus başı lateral göğüs duvarı ve aksillada palpe edilebilir. Humerus cismi ise superiora yönelmiştir. Radyografik Değerlendirme Radyografik değerlendirmede omuzun AP, skapular Y ve aksiller grafiler alınmalıdır. sinde sedasyon ve/veya analjezi altında traksiyon ve karşı traksiyon manevraları yapılarak redüksiyon sağlanır. Redüksiyon sonrası 3-6 hafta kola askısı ile immobilizasyon uygulanmalıdır. Redüksiyonun başarısız olma durumunda açık cerrahi tercih edilmelidir. Superior Glenohumeral Çıkıklar Epidemiyoloji Omuzun inferior çıkıklarından daha az görülen oldukça nadir bir tablodur. Patofizyoloji Ekstremite üzerine yüksekten düşme vakalarında olduğu gibi addüksiyondaki üst ekstremite üzerine superior yönde güçlü kuvvetlerin etki etmesine bağlıdır. İnferior çıkıklarda olduğu gibi sıklıkla eşlik eden yaralanmalarla birlikte görülmektedir. Rotator kaf ve çevre kas yapılarının yırtığı, kapsül ve biseps tendon hasarı sıklıkla görülebilmektedir. Akromion, korakoid ve klavikula kırıkları görülebilir. Aksiller arter ve brakiyal pleksusa ait yapıların hasarı rölatif olarak sıktır. Klinik Değerlendirme Ağrı çok şiddetlidir. Tipik klinik tabloda hastanın kolu addüksiyondadır ve humerus başının superiora migrasyonu nedeniyle etkilenen üst ekstremite kısalış olarak izlenir. Humerus başı akromionun yukarısında palpe edilebilir. Nörolojik bası semptomları sıklıkla eşlik eder, redüksiyon sonrasında düzelir. Radyografik Değerlendirme Radyografik değerlendirmede omuzun AP, skapular Y ve aksiller grafiler alınmalıdır. sinde sedasyon ve/veya analjezi altında traksiyon ve karşı traksiyon manevraları yapılarak redüksiyon sağlanır. Redüksiyonun başarısız olma durumunda açık cerrahi tercih edilmelidir. 4. PROKSİMAL HUMERUS KIRILARI Epidemiyoloji Proksimal humerus kırıkları tüm kırıların yaklaşık %5 ini oluşturmaktadır ve insidansı artış göstermektedir.[28,29] Erişkinlerde en sık görülen üçüncü kırık tipidir. Kadınlarda erkek cinsiyete göre 2-3 kat daha fazla görülmektedir.[30,31] Kemik kalitesinin azalması nedeni ile ilerleyen yaşla birlikte özellikle kadınlarda görülme oranı artar. Patofizyoloji Yaşlı populasyonda osteoporoza bağlı olarak kemik kalitesinin düşmesi ile birlikte 226 Derman Tıbbi Yayıncılık

12 sıklıkla basit düşme gibi düşük enerjili travma ile meydana gelmektedir.[32] Genç populasyonda ise daha çok yüksek enerjili travma ile oluşur ve beraberinde yumuşak doku yaralanması ve nörovasküler hasar görülebilme şansı artar. Kalkar desteğinin korunmuş olması beslenme açısından önemlidir. Eklemi oluşturan kısımda 8mm ve daha fazla kalkar bölümünün sağlam ve bu kısma tutunuyor olması vasküler desteğin korunmuş olması açısından önemlidir. Anatomi Omuz tüm vücutta en geniş eklem hareket açıklığına sahip olan eklemdir. Bunu sağlayan temel nokta glenoid fossanın humerus başının yaklaşık %25 i gibi küçük bir kısmını örtmesidir. Bu düşük kemik örtüsü hareket açıklığında avantaj sağlarken stabilite için ek stabilizatörlere ihtiyacı doğurur. Omuz çevresindeki kas ve bağ yapıları, eklem kapsülü ve çevre yumuşak dokular stabilizasyonu sağlayan diğer yapılardır. Beslenmesini temel olarak anterior humeral sirkumfleks arterin dalları (anterolateral çıkan dal ve arkuat arter) sağlar. Bununla birlikte son dönemde yapılan çalışmalarda posterior humeral sirkumfleks arterin beslenmede sanılandan çok daha fazla rolü olduğu değerlendirilmektedir.[33,34] Sınıflama Sınıflamada genellikle Neer sınıflaması kullanılmaktadır.[35] Bu sınıflamada Neer dört kırık fragmanı tanımlamıştır; Humerus başı Humerus şaftı Tuberkulum majus Tuberkulum minus Sınıflandırmada parça sayısı değil ayrılmış parça sayısı dikkate alınmaktadır. Kırık fragmanlar arasında 45 derece angulasyon veya 1 cm den fazla deplasman olması durumunda parça ayrılmış kabul edilmektedir. Buna göre kırık tipleri: Bir parçalı kırıklar İki parçalı kırıklar Üç parçalı kırıklar Dört parçalı kırklar Kırıklı çıkıklar olarak ayrılabilir. Klinik Değerlendirme Hastalar genellikle ağrı ve şişlik yakınması ile başvururler. Ağrıya bağlı olarak kolu hareket ettirmede güçlük mevcuttur. Göğüs, kol ve önkola yayılan geniş ekimoz görülmekle birlikte erken dönemde ekimoz olmayabilir. Sinir yaralanmaları sık olmakla birlikte en sık aksiller sinir hasarı görülür. Erken dönemde deltoid atonisi ve humerus başının inferiora subluksasyonu aksiller sinir hasarı yönünden hekimi uyarıcıdır. Bunun gerçek bir glenohumeral çıkık olmadığının bilinmesi gerekir. Motor fonksiyonların değerlendirilmesi ağrı nedeniyle her zaman mümkün olmayabilir. Yine fizik muayenede arteryal yaralanma olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu durumlarda distal nabazanların yaygın kollateral dolaşım nedeni ile korunmuş olabileceği ve arteryal hasarı maskeleyebileceği unutulmamalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 227

13 Radyolojik Değerlendirme Konvensiyonel radyografi: Proksimal humerus kırıklarında AP grafi ile birlikte skapular Y grafisi ve aksiller grafi alınarak en az iki planda görüntü mutlaka alınmalıdır. Bilgisayarlı tomografi: Ameliyat öncesi planlamada oldukça kıymetlidir. Eklem içine uzanan kırık fragmanlarının değerlendirilmesinde yardımcıdır. Yine humerus başı ve tuberkulum majus pozisyonunun tam olarak anlaşılması için gerekli olabilir. Kemik stoğu hakkında bilgi verir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Çoğunlukla gerekli değildir. Özellikle eşlik eden rotator kaf patolojilerini değerlendirmede faydalı olabilir. Doppler Ultrasonografi (USG) ve BT anjiografi: Vasküler yaralanma şüphesi olan durumlarda yararlı olabilir. Konservatif Yapılan çalışmalarda proksimal humerus kırıklarının sadece %10-20 sinde cerrahi tedavinin gerekli olduğunu göstermektedir.[36,37] Geriye kalan büyük bir kısmı konservatif olarak tedavi edilebilir. kararını verirken şu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Yaş Kırık tipi Deplasman Kemik kalitesi Hangi ekstremitenin dominant olduğu Genel tıbbi durum Yaralanma öncesi fonksiyonel durum Sosyal destek ve rehabilitasyona katılabilme durumu Eşlik eden yaralanmalar Cerrahinin zamanlaması Tüm bu faktörler göz önünde bulundurularak; Nondeplase veya minamal deplase cerrahi boyun kırıkları (1,2 ve 3 parçalı) 5mm den az deplasmanı olan tuberkulum majus kırıkları Medikal durumu cerrahiye izin vermeyen hastalardaki kırıklar konservatif olarak takip edilebilir. Konservatif tedavide kol askısı uygulaması yapılarak erken dönemde (ilk 2 hafta) eklem hareket açıklığı (ROM) egzersizlerine başlanmalıdır. Yaralanmadan 6 hafta sonra aktif ROM egzersizleri başlanabilir. Konservatif takipte hastanın sık radyolojik kontrole çağırılması önemlidir. Cerrahi Cerrahi tedavi de amaç eklem yüzünün düzgünlüğünü, normal dizilimi ve humerus başı vasküler desteğinin devamını sağlamaktır. İyi bir redüksiyon ile medial kalkar desteğinin sağlanması çok önemlidir.[38] Vidalar mutlaka kemik kalitesinin daha iyi olduğu subkondral kemiği tutmalı ve inferomedial vida atılmalıdır. Yine plak uygulanacaksa sıkışma olmasını engellemek için plak tuberkulum majusun en az 5 mm dis- 228 Derman Tıbbi Yayıncılık

14 taline uygulanmalıdır.[39] Cerrahi tedavi seçenekleri kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme, açık redüksiyon internal fiksasyon (ARİF), intramedüller çivileme (İMÇ), hemiartroplasti, total omuz artroplastisi ve ters omuz artroplastisidir. Kapalı Redüksiyon Perkütan Pinleme 2 parçalı cerrahi boyun kırıkları Kemik kalitesi iyi, minimal metafizyal parçalanma olan ve kalkarın sağlam olduğu 3 parçalı ve valgus impakte 4 parçalı kırıklar ARİF 5mm den fazla deplase tuberkulum majus kırıkları Genç hastalarda 2,3,4 parçalı kırıklar İMÇ Genç hasta grubunda 3 parçalı tuberkulum majus kırıkları ve cerrahi boyun kırıkları Proksimal humerus kırığı ile birlikte humerus şaft kırığı Hemiartroplasti Çok parçalı anatomik boyun kırıkları veya yaşlı hasta grubundaki anatomik boyun kırıkları 4 parçalı kırıklar ve kırıklı çıkılar Rotator kaf hasarlanmış Glenoid eklem yüzü sağlam Yaşlılarda kronik kaynamama veya yanlış kaynama durumları Vasküler destek bozulmuş Total Omuz Artroplastisi Rotator kaf sağlam Glenoid eklem yüzü hasarlanmış Komplikasyonlar Vida penetrasyonu Avasküler nekroz Sinir hasarı (en sık aksiller sinir) Vasküler hasar Kaynamama Yanlış kaynama Rotator kaf hasarı Adeziv kapsülit Omuz sertliği Posttravmatik artrit Göğüs yaralanmaları Miyositis ossifikans Enfeksiyon 5. HUMERUS CİSİM KIRIKLARI Epidemiyoloji Humerus cisim kırkları tüm kırıkların yaklaşık %3 ünü oluştururken, humerus kırıklarının yaklaşık %20 sini oluşturmaktadır.[40,41] Bu kırık paterni bimodal yaş dağılımı gösterir. Olguların % i patolojik kırık olarak karşımıza çıkmaktadır.[42,43] Kadınlarda Derman Tıbbi Yayıncılık 229

15 meme kanseri, erkeklerde ise prostat kanseri en sık patolojik kırığı neden olan sebeplerdir. Patolojik kırıkların tedaviye yanıtı tedavi seçiminden bağımsız olarak genellikle daha kötüdür. Patofizyoloji Kemik kalitesinin düşük olduğu yaşlı hasta populasyonda düşük enerjili travma ile meydana gelirken, genç hastalarda motosiklet kazaları gibi yüksek enerjili travma ile meydana gelmektedir. Kırığın yerine göre kırık parçaların pozisyonu değişkenlik gösterir:[44,45] Kırık pektoralis major kasının yapışma yerinin proksimalinde ise; Rotator kafın çekmesi ile proksimal parça abdüksiyon ve dış rotasyona gelirken, deltoid kasın çekmesi ile distal parça mediale kayar. Kırık pektoralis major kasının yapışma yerinin distalinde, deltoid kasın proksimalinde ise; Proksimal parça pektoralis major, teres major ve latissimus dorsi kaslarının çekmesi ile mediale kayarken, distal parça deltoid kasın çekmesi ile laterale kayar. Kırık deltoid kasın yapışma yerinin distalinde ise; Proksimal parça deltoid kasın çekmesi ile abdüksiyon ve fleksiyona gelirken, distal parça proksimale ve biseps ve triseps kaslarının etkisi ile mediale kayar. Sınıflama OTA Sınıflaması: Kemik numarası: 1 Kırık yeri: 2 Kırık paterni: A: Basit kırıklar B: Kelebek fragmanı olan wedge şeklindeki kırıklar C: Parçalı kırıklar Klinik Değerlendirme En sık görülen yakınmalar sıklıkla ağrı, şişlik ve deformite ve ekstremitede güçsüzlüktür. Kırığa bağlı olarak etkilenen ekstremitede kısalık görülebilir. Kolda ciddi şişlik olan durumlarda kompartman sendromu açısında uyanık olunmalı ve sık aralıklarla muayene edilmelidir. Humerus şaft kırıkları sonrası radial sinir hasarı sık görülmektedir. Bu nedenle sinir muayenesi hem redüksiyon öncesi hem redüksiyon sonrası dikkatlice yapılmalıdır. Radyolojik Değerlendirme Humerus cisim kırıklarında konvensiyonel radyografi genellikle yeterlidir. Bir alt ve bir üst eklem görülecek şekilde AP ve lateral grafiler alınmalıdır. Transtorasik grafi sagittal plandaki deformitelerin değerlendirilmesinde önemlidir. Aşırı deplase, parçalı ve kısalık gelişen vakalarda traksiyon grafileri yardımcı olabilir. Konservatif Humerus şaft kırıklarının tedavisinde çoğunlukla konservatif tedavi tercih edilmektedir. Konservatif tedavi ile vakaların çoğunda yeterli redüksiyon ve iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilebilmektedir. Bununla birlikte konservatif tedavi ile %2-20 oranında 230 Derman Tıbbi Yayıncılık

16 kaynamama vakası bildirilmiştir.[46] Kabul edilebilir kapalı redüksiyon kriterleri:[47] 3cm ye kadar kısalık 20 dereceye kadar açılanma 30 dereceye kadar rotasyon Hanging Cast: Alçının ve kolun ağırlığı ile kırık redüksiyonunun sağlanması prensine dayanır. Dirsek 90 derece fleksiyonda, ön kol nötralde tutulmalıdır. Alçı kırık hattının 2 cm proksimaline kadar uzanmalıdır. Alçı dirsek ve el bileğini içine almalıdır. Omuz ve parmak hareketlerine izin verilmelidir. İyi bir redüksiyon için hasta ayakta ve veya oturur pozisyonda olmalıdır. Özellikle kısalıkla seyreden oblik ve spiral şaft kırıklarında tercih edilebilir Transvers ve kısa oblik kırıklarda distraksiyon ve kaynamama görülebilir. 2 hafta sonra fonksiyonel breyse geçilebilir U Ateli: Traksiyon ve hidrostatik basınç ile kırık redüksiyonunun sağlanması prensibine dayanır. Fazla traksiyon gerektirmeyen, minimal kısalma olan kısa oblik ve transvers kırıklarda tercih edilebilir. Atel medial ve lateralde deltoid ve akromion üzerine uzatılır. Aksiller irritasyon, atelde kayma, dirsekte ekstansiyon kaybı görülebilir. 2 hafta sonra fonksiyonel breyse geçilebilir. Fonksiyonel Breys: Kasların aktif kasılması, yerçekimi etkisi ve hidrostatik basınç ile kırık redüksiyonunun sağlanması prensibine dayanır. Aksillanın 2.5 cm distalinden başlayıp humerus kondillerinin 2.5 cm proksimaline kadar uzanmalıdır. Kolun abdüksiyonu ve elevasyonu dışında diğer kol hareketlerine izin verilmelidir. Hasta dik durmalı ve breysin bantları günlük olarak sıkıştırılmalıdır. Cerrahi Endikasyonlar:[47] Kırığa ait endikasyonlar Yeterli kapalı redüksiyonun elde edilememesi veya elde edilen redüksiyonun korunamaması 3cm den fazla kısalık 20 dereceden fazla açılanma 30 dereceden fazla rotasyon Segmental kırık Patolojik kırık Omuz eklemi veya dirsek eklemine uzanım Eşlik eden yaralanmalara ait endikasyonlar Açık yara Damar yaralanması Brakiyal pleksus yaralanması Aynı taraf ön kol kırığı Derman Tıbbi Yayıncılık 231

17 Aynı taraf omuz veya dirsek kırığı Bilateral humerus kırığı Koltuk değneği veya yürüteç kullanımı gibi üst ekstremite yüklenmesine ihtiyaç duyulan alt ekstremite kırığı Yanıklar Yüksek hızlı ateşli silah yaralanması Eşlik eden omuz ve dirsek eklemi sertliği Hastaya ait endikasyonlar Politravma Kafa yaralanması Göğüs travması Zayıf hasta toleransı ve uyumu İstenmeyen gövde özellikleri Morbid obezite Büyük göğüs Cerrahi tedavide açık redüksiyon internal fiksasyon, intramedüller tespit veya eksternal tespit tercih edilebilir. Açık redüksiyon ve intarnal fiksasyon ile plaklama dirsek ve omuz fonksiyonlarını etkilemeyecek şekilde anatomik redüksiyona olanak sağlarken, yumuşak dokuların geniş olarak açılması gerektiği için kaynamama ve radial sinir hasarı riskini artırır.[48,49,50,51,52] Son yıllarda minimal invaziv tekniklerin kullanımı ile bu kompliklasyon oranlarının daha aza indirildiği bildirilmiştir. Yapılan alışmalarda hem açık redüksiyon hem de intramedüller tespit ile yeterli stabilizasyon ve kırık kaynaması elde edildiği gösterilmiştir.[53,54] ARİF (Açık Redüksiyon İnternal Fiksasyon) Omuz eklemi ve rotator manşete zarar vermez. Rotasyon, açılanma ve uzunluk iyi kontrol edilir. Cerrahi süresi intramedüller tespite göre uzundur. Oblik kırıklarda ve büyük fragmanı kırıklarda parçalar lag vidaları ile tespit edilebilir. Parçalı kırık varlığında köprü plaklama yapılabilir. Genellikle 4.5 mm dinamik kompresyon plağı tercih edildir. Kırığı proksimali ve distalinde 6-8 korteks tutturulmalıdır. İMÇ (İntramedüller Çivileme) Özellikle osteoporotik kırıklar, patolojik kırıklar ve cerrahi endikasyonu olan çok parçalı ve segmenter kırıklarda tercih edilmeli Antegrad veya retrograd uygulanabilir. Antegrad giriş ile proksimale migrasyon ve rotator kaf sorunları daha sık Retrograd giriş ile dirsek hareket kısıtlılığı ve triseps irritasyonu daha sık Uzunluk ve rotasyon daha kolay kontrol edilir. Kortikal osteopeni daha plağa göre daha az görülür. Distal kilitleme vidası lateral-medial doğrultuda uygulanırsa radial sinir ve lateral kutanöz antebrakiyal sinir, anterior posterior doğrultuda uygulanırsa muskülokutan sinir risk altındadır. 232 Derman Tıbbi Yayıncılık

18 EF (Eksternal Fiksasyon) Kullanımları oldukça sınırlıdır. Enfekte nonunion Yanık hastalarındaki kırıklar Geniş yumuşak doku kaybı olan kırıklar Arter yaralanması gibi hızlı cerrahi gerektiren durumlar Komplikasyonlar Kaynamama Risk faktörleri: Kırık hattında distraksiyon, yumuşak doku interpozisyonu, yetersiz mobilizasyon, açık kırık, vitamin D eksikliği gibi metabolik bozukluklar, segmental kırıklar, enfeksyon, yükün kırık üzerine binmesine neden olan omuz ve dirsek sertlikleri, sigara kullanımı, obezite, malnütrisyon, hasta uyumsuzluğu Yanlış kaynama Sinir hasarı (en sık radial sinir) Humerus şaft kırıkları sonrası radial sinir hasarı görülme oranı yaklaşık olarak %11.8 dir. Humerus cisminin orta bölümü ve orta-distal bölümünün kırıklarında radial sinir hasarı daha sık görülmektedir. Sinir fonksiyonları vakaların % 88.1 inde geri dönmektedir (Konservatif olarak takip edilen olgularda geri dönüş %70.7 dir).[55] Sinir fonksiyonlarının spontan geri dönüş zamanı ortalama 6.1 aydır ( ay). [55,56,57,58,59,60] Vasküler hasar Sık olamamakla birlikte brakiyal arter yaralanması görülebilir. Rotator kaf hasarı Omuz ve dirsek hareket kısıtlılığı ve sertliği Enfeksiyon Avasküler nekroz 6. DİSTAL HUMERUS KIRIKLARI Epidemiyoloji Humerus cisim kırkları tüm kırıkların yaklaşık %2 sini oluştururken, dirsek kırıklarının yaklaşık %30 unu oluşturmaktadır.[61,62] Kırık kırık paterni bimodal yaş dağılımı gösterir. Erkeklerde yaş arasında pik yapar ve genellikle gençlerde trafik kazaları ve spor yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalar sonrası görülür. Kadınlarda ise 80 yaş üstünde pik yapar ve düşme gibi düşük enerjili yaralanmalar sonrasında oluşmaktadır.[62,63] Humerus distal kırıklarının en sık görülen tipi interkondiler kırıklardır. Tüm suprakondiler kırıkların ise yaklaşık %80 den fazlası ekstansiyon tipi kırıklardır. İzole kondil kırıkları distal humerus kırıklarının %5 ini oluştururken lateral kondilde mediale göre daha sık görülür. Kapitellum kırıkları yaklaşık %1 oranla oldukça az görülürler.[64,65] Kadınlarda daha sıktır. Derman Tıbbi Yayıncılık 233

19 Patofizyoloji Eklem içi kırıklar genellike yüksek enerjili travmalar sonrasında olup ulna proksimalinin trokleaya çarpması sonucu kondilleri ayrılmaya zorlaması ile meydana gelmektedir.[55,56] Her iki kolon kırıkları ise genellikle düşme sonucu olmaktadır. Kondil kırıkları ekstansiyondaki ön kola abdüksiyon ve addüksiyon kuvvetlerinin etki etmesi ile olup genellikle lateral kolon daha sık etkilenmektedir.[66,67] Kapitellum kırıkları daha nadirdir ve dirsek ekstansiyonda iken düşme sonucu meydana gelmektedir.[66] Sınıflama AO/OTA Sınıflaması (Şekil 4): Şekil 4. Distal humerus kırıklarında AO/OTA sınıflaması. Tip A kırıklar eklem dışı kırıkları, Tip B kırıkları parsiyel eklem içi, Tip C kırıklar ise komplet eklem içi kırıkları göstermektedir. Her tip kırık paternine göre üç alt gruba ayrılmaktadır. Tip A:Ekstraartiküler (suprakondiler kırıklar) Tip B:İntraartiküler (Parsiyel) -Tek kolon kırıkları Tip C: İntraartiküler (Komplet) -Çift kolon kırıkları Tek Kolon Kırıklarında Milch Sınıflaması (Şekil 5): Şekil 5. Distal humerus tek Kolon Kırıklarında Milch Sınıflaması. 234 Derman Tıbbi Yayıncılık

20 Milch Tip 1: Lateral troklear çıkıntı sağlam Milch Tip 2: Lateral troklear çıkıntı boyunca uzanan kırıklar Çift Kolon Kırıklarında Jüpiter sınıflaması (Şekil 6): Şekil 6. Distal humerus çift Kolon Kırıklarında Jüpiter sınıflaması. A. Yüksek-T tipi kırık, B. Alçak-T tipi kırık, C. Y tipi kırık, D. H tipi kırık, E. Medial Lambda tipi kırık F. Lateral Lambda tipi kırık Yüksek-T tipi: Olekranon fossasının üst kısmında veya proksimalindeki transvers kırıklar Alçak-T tipi:trokleanın hemen proksimalindeki transvers kırıklar Y tipi:distalde vertikal kırık ile birlikte her iki kolona uzanan oblik kırıklar H tipi:trokleanın serbest fragman halinde olduğu kırık tipi Medial Lambda tipi: Proksimal kırık hattı mediale uzanır. Lateral Lambda tipi: Proksimal kırık hattı laterale uzanır. Multiplanar T tipi:koronal planda kırık hattının da eşlik ettiği T tipi kırıklar Klinik Değerlendirme En sık görülen yakınmalar sıklıkla ağrı, şişlik ve şekil bozukluğudur. Ağrı genellikle şiddetlidir. Ciddi şişlik olan durumlarda ön kolda kompartman sendromu açısında uyanık olunmalı ve sık aralıklarla muayene edilmelidir. Kırığı bağlı olarak brakiyal arter median, ulnar ve radial sinirde yaralanma olabilir. Nörovasküler muayene dikkatlice yapılmalıdır. Radyolojik Değerlendirme Konvensiyonel Radyografi Dirsek eklemi ve humerusun tamamı görülecek şekilde AP ve lateral grafiler alınmalıdır. Kırık sınıflamasını tam olarak yapabilmek, fragman sayısını belirlemek için genellikle yeterli olmaz. Oblik grafiler ve traksiyon grafiler cerrahi planlamasında faydalı olabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 235

21 BT Preoperatif planlamada cerraha yardımcıdır. Özellikle kapitellum ve trokleanın makaslama tipi kırıklarında tanıya yardımcıdır. Parçalı kırklarda ince kesit ve 3 boyutlu tomografi kırık şeklinin doğru olarak anlaşılmasını sağlar MRG Akut yaralanmalarda çoğunlukla gerekli değildir Konservatif Distal humerus kırıklarının tedavisi genellikle cerrahidir. Nondeplase Milch Tip 1 kırıklarda tercih edilebilir. Lateral kondil kırıklarında supinasyonda, medial kondil kırıklarında ise pronasyonda alçılama yapılmalıdır. Cerrahi Kapalı Redüksiyon ve Perkütan Pinleme Deplase Milch Tip 1 kırıklarda uygulanabilir. ARİF Suprakondiler kırıklar ve Milch Tip 2 kırıklarda endikedir. Total Dirsek Artroplastisi Yaşlı hastalarda distal çift kolon kırıklarında endikedir Cerrahi tedavide genellikle posterior girişim tercih edilmektedir. Ulnar sinirin ortaya konması gerekir. Olekranon osteotomisi eklemin iyi bir şekilde görüntülenmesine olanak sağlar. Chevron osteotomisi redüksiyonun kolay olması ve kaynama oranlarının yüksek olması nedeniyle daha sık tercih edilir.[61] Eklem içi kırıklarda temel amaç eklem yüzünün devamlılığının sağlanmasıdır. İlk önce yapılması gereken geçici tespitlerle eklem yüzünün restore edilmesi ve medial-lateral kolon ve trokleanın anatomik yerlerine yerleştirilmesidir. Suprakondiler kırıklarda humerus şaftı ve distal parça arasında iyi bir stabilizasyon sağlanmalıdır. Bunun için:[65,68] Tüm vidalar plaktan geçmeli ve karşı taraftaki fragmanı tutmalıdır Proksimalde en az ikisi kilitli olacak şekilde üç vida yerleştirilmelidir. Distalde tüm vida delikleri mümkün olduğunca vidalanmalıdır. Her vida mümkün olduğu kadar uzun olmalıdır Plak iki kolonda kompresyon oluşturmalı ve kırılma ve bükülmelere karşı dayanıklı olmalıdır. İkili plak fiksasyonunda plaklar birbiri ile 180 derece açı yapacak şekilde paralel veya biri mediale biri posterolaterale olma üzere 90 derece açı ile uygulanabilir. Komplikasyonlar [69] Dirsek sertliği En sık komplikasyondur. Genellikle yetersiz tespit sonrası uzun süreli immobilizasyona bağlıdır. Sinir hasarı (en sık ulnar sinir) Heterotopik ossifikasyon Rutin porfilaksi önerilmez 236 Derman Tıbbi Yayıncılık

22 Kaynamama Oranı düşüktür Yetersiz tespite bağlıdır Aşırı yumuşak doku sıyrılmasında kaçınılmalıdır. Yanlış kaynama Lateral kolon kırıklarında kübitus valgus Medial kolon kırıklarında kübitus varus Dejeneratif eklem hastalığı Enfeksiyon 7. DİRSEK KIRIK VE ÇIKIKLARI DİRSEK ÇIKIKLARI: Epidemiyoloji Dirsek çıkıkları, omuz çıkıklarından sonra en yaygın eklem çıkıklarıdır.[70] En sık posterolaterale çıkar (%80) yaş arası hastalarda daha fazla görülür.[71] Patofizyoloji Bu yaralanmalar genelde; aksiyal yüklenme, ön kolun supinasyonu / eksternal rotasyonu ve valgus yüklenme kombinasyonu sonucu oluşur. Dirsek çıkığında brakial arter yaralanması oldukça nadirdir ama oldukça tehlikeli bir komplikasyondur. Arter yaralanması; intimal hasara bağlı tromboz, arterde ufak bir yırtık yada tam kat yırtık olarak izlenebilir. Bütün bu yaralanmalar nörovasküler yapının gerilmesine bağlıdır. Böyle durumlarda kan akımının yeniden sağlanması (primer tamir yada safen ven grefti ile) ve kompartman sendromu açısından yakın gözlem önemlidir. Anatomi Dirseğin dinamik ve statik stabilizatörleri önemlidir: Primer Statik stabilizatörler: Ulnohumeral eklem Medial kollateral ligamentin (MKL) Lateral kollateral ligament kompleksi (özellikle LUKL-Lateral Ulnar Kollateral Ligament) Sekonder Statik stabilizatörler: Radiokapitellar eklem Kapsül Fleksör ve ekstansör tendonların orijinleri Dinamik stabilizatörler: dirsek eklemini çaprazlayan kasları içerir. Anconeus kası Brakialis kası Triceps brachii kası Sınıflama Basit çıkıklar: Eşlik eden kırık yoktur. Dirsek çıkıklarının %50-60 nda izlenir. Kompleks çıkıklar: Kırık ile beraberdir. Terrible triad: Radius başı ve koronoid kırığı ile dirsek dislokasyonu olmasıdır. Radyolojik Değerlendirme AP, lateral, oblik grafiler çekilmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 237

23 BT, yaralanma paternini tanımlamada yardımcı olabilir. Konservatif Akut basit stabil çıkıklar; redüksiyon yapılır, ardından 90 de 7-10 gün atelleme ve erken rehabilitasyon ile tedavi edilir. Akut basit unstabil çıkıklar (redüksiyon sonrası ekstansiyonda unstabil); redüksiyon sonrası 90 lik menteşeli breysde 2-3 hafta süre ile splintleme uygulanır. Cerrahi Akut kompleks dirsek dislokasyonlarında, redüksiyon sonrası devam eden instabilite varsa, redüksiyon yumuşak doku veya osteokondral parça tarafından engelleniyorsa ARİF ve LKL (lateral kollateral ligament) tamiri, gerekirse MKL tamiri yapılmalıdır. Kronik dislokasyonlarda; açık redüksiyon, kapsüler gevşetme sonrası rekonstrüksiyonu korumak ve erken rehabilitasyon için dinamik menteşeli dirsek fiksatörü kullanılmalıdır.[72] OLEKRANON KIRIĞI: Gençlerde yüksek enerji yaralanmalarına bağlı izlenirken, yaşlılarda düşük enerjili düşmelerde izlenir. Dirsek ekstansiyon kaybı, triseps ekstansör mekanizmasının koptuğunu gösterir. Sınıflama Schatzker Sınıflaması (Şekil 7): Şekil 7. Olekranon Kırıklarında Shatzker Sınıflaması. Tip A: Basit transvers kırık Tip B: Transvers impakte kırık Tip C: Oblik kırık Tip D: Parçalı kırık Tip E: Distal kırık, eksta-artiküler Tip F: Kırıklı çıkık Radyografik Değerlendirme AP ve lateral grafiler tanıda önemlidir. BT, parçalı kırıklarda faydalı olabilir. 238 Derman Tıbbi Yayıncılık

24 Konservatif tedavi: Non-deplese kırıklarda yada düşük beklentili yaşlı hastalarda konservatif kalınabilir. 3-4 hafta arası fleksiyonda immobilizasyon sonrasında, dirsek hareketleri başlanmalıdır. Cerrahi tedavi: Gergi Bandı Tekniği: Parçalı olmayan, transvers kırıklarda uygulanabilir. Bu yöntem, trisepsin distraksiyon kuvvetini, kırık hattında kompresyon kuvvetine çevirir. K tellerinin ulnanın anterior korteksinden çıkmasından kaçınılmalıdır. İntramedüller Fiksasyon: Parçalı olmayan, transvers kırıklarda uygulanabilir (gergi bandı yöntemi ile aynı). Gergi bandı yöntemi ile kombine edilebilir. Bu yöntemde, intramedüller vida, distal ulnar intramedüller kanala iyi tutunmalıdır. Plak Vida Fiksasyonu: Parçalı kırıklarda, Monteggia kırıklarında, kırıklı-çıkıklarda ve koronoidin distaline uzanan oblik kırıklarda uygulanabilir. Gergi bandı tekniğinden daha stabildir.[73] Proksimal Kırık Parçasının Eksizyonu: Osteoporotik kırığı olan yaşlı hastalarda uygulanabilir. Kırık, eklem yüzünün %50 sinden azını etkilemiş olmalı. Komplikasyonlar İmplantın ciltaltında palpabl ve ağrılı olması gibi sorunlar en sık görülen komplikasyonlardır.[74] Dirsek sertliği, kafa travması olan hastalarda heterotopik ossifikasyon, posttravmatik artrit,kaynamama, anterior interosseöz sinir (AİS) yaralanması ve ekstansiyon gücünde azalma gelişebilir. RADİUS BAŞI KIRIĞI Epidemiyoloji ve Patofizyoloji Radius başı kırıkları en sık dirsek kırıkları arasındadır. Dirsek yaralanmalarının %20 sinde izlenir. Önkol prone pozisyonda iken, açık elin üzerine düşerek, dirsek üzerinden aksiyel yüklenme ile meydana gelir. Radius başı kırıklarının %30 nda eşlik eden yumuşak doku ya da iskelet yaralanması vardır. Bu yaralanmalar ; Distal Radyoulnar Eklem (DRUE) Yaralanmaları İntraosseöz Membran Yırtılması Koronoid kırıkları MKL ve LKL yaralanmaları Essex Lopresti Lezyonu ( DRUE yaralanması ve radius başı kırığı) Dirsek Çıkığı Terrible Triad (dirsek çıkığı, radius başı kırığı, koronoid kırığı) Karpal Kemik Kırıkları Derman Tıbbi Yayıncılık 239

25 Sınıflama Mason Sınıflaması (Şekil 8): Tip I : <2mm intraartiküler kırık, rotasyonda mekanik blok yoktur. Tip II : >2mm deplese yada angüle olmuş kırık, ön kol rotasyonunda blok olabilir. Şekil 8. Radius Başı Kırıklarında Mason sınıflaması. Tip III : Parçalı ve deplese kırık, hareket ile mekanik blok vardır. Tip IV : Dirsek çıkığı ile beraber radius başı kırığı vardır. Klinik Değerlendirme Dirseğin lateral hattı boyunca hassasiyet ve ağrı olur. Özellikle supinasyon ve pronasyonda olmak üzere dirsek hareket kısıtlılığı izlenir. Dirseğin varus ve valgus stabilitesi değerlendirilmeli, DRUE stabilitesini değerlendirmek için el bileği muayene edilmelidir. İnterosseöz membran hassasiyeti ve palpasyonla ağrılı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Radyolojik Değerlendirme Dirseğin AP ve lateral grafileri tanıda yardımcıdır. Direk grafide izlenen yağ yastığı bulgusu (fat pad sign) minimal deplese kırıkları göstermede yardımcıdır. BT parçalı kırılarda, fragmanları tanımlamada yardımcıdır. : Konservatif tedavi İzole, 2mm den daha az deplese olmuş ve mekanik blok bulunmayan hastalarda konservatif kalınabilir.[75] Kısa süreli immobilizasyon sonrası erken ROM egzersizleri başlanarak %85-90 iyi sonuç alınır. Cerrahi ARİF: Mekanik blok olan, Mason tip II kırıklarda ARİF uygun olan Mason tip III kırıklarda 240 Derman Tıbbi Yayıncılık

26 Hareket ile mekanik blok olan kırıklarda uygulanır. Kocher posterolateral yaklaşım ile ARİF uygulanırken, PİS (posterior interosseöz sinir) i korumak için önkol pronasyonda tutulmalıdır. Ön kol rotasyonunda impigmentdan kaçınmak için plak, posterolateralde bulunan radial stiloid ile Lister tüberkülü arasındaki derece arasındaki güvenli alana yerleştirilmelidir.[75] Fragmanların Eksizyonu: Fragmanlar, radius başı yüzeyinin %25 inden azını oluşturuyorsa endikedir. Radius Başı Replasmanı: ARİF in uygulanamadığı Mason tip III parçalı kırıklarda endikedir. Radius Başı Rezeksiyonu: Düşük beklentili, sedanter hastalarda endikedir. Komplikasyonlar Kırığın deplase olması PİS (posterior interosseöz sinir) hasarı (cerrahi yapılan hastalarda) Fiksasyon kaybı Dirsek sertliği Radiokapitellar eklem artriti Enfeksiyon gelişebilir. KORONOİD KIRIĞI Epidemiyoloji ve Patofizyoloji İzole koronoid kırıkları nadirdir. Genellikle dirsek çıkığı ile oluşur ve başka yaralanmalara eşlik eder. Ciddi varus stresi yada dirseğin posteriora çıkması esnasında, distal humerusun koronoidi zorlaması ile oluşur.[76] Sınıflama Regan ve Morrey Sınıflaması (Şekil 9): Şekil 9. Koronoid Kırıklarında Regan ve Morrey Sınıflaması. Tip I : koronoid çıkıntının ucu kırılmıştır. Tip II : koronoidin %50 sinden azı kırılmıştır. Tip III: koronoidin %50 sinden fazlası kırılmıştır. Derman Tıbbi Yayıncılık 241

27 Radyolojik Değerlendirme Dirseğin AP ve lateral grafileri tanıda yardımcıdır. Grafide yapıların süperpoze olması nedeniyle tanı koymak zor olabilir. BT tanı koymada ve parçalı kırıkları tanımlamada yardımcıdır. Konservatif Tip I, II ve III minimal deplese kırıklar, kısa süreli immobilizasyon ve erken hareket başlanarak tedavi edilebilir. Cerrahi : ARİF: Tip II ve III deplese kırıklarda koronoid onarılır ve stabilite sağlanır. Komplikasyonlar Dirsek instabilitesi Dirsek sertliği Posttravmatik artrit ve Heterotopik ossifikasyon gelişebilir. 8. ÖNKOL KIRIKLARI RADİUS VE ULNA CİSİM KIRIKLARI Epidemiyoloji ve Patofizyoloji Ön kol çift kırıkları, erkeklerde kadınlardan daha sıktır. DRUE ve dirsek yaralanmaları eşlik edebilir. Kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Radiusun eğiminin korunması, fonksiyonel sonuç elde etmede önemlidir. Eğer yeterli derecede tedavi edilmezse, önkol kemik kırıkları ciddi foksiyon kayıpları ile sonuçlanabilir. Redüksiyonun zorluğu ve redüksiyonun kasların çekme kuvvetlerine bağlı olarak korunmasının güçlüğü ile malunion ve nonunion sık izlenir. Bundan dolayı kapalı redüksiyon elde edilse bile, ARİF en iyi tedavi metodu olarak görülmektedir. Anatomi Radius, supinasyon ve pronasyon esnasında, ulnanın aksı etrafında hareket eder. İntraosseöz membran (İOM) 5 ligamentten oluşur; Bunlar, santral bant (İOM rekonstrüksiyonunda önemlidir), aksesuar bant, distal oblik parça, proksimal oblik kord, ve dorsal oblik aksesuar kord dur Radyografik Değerlendirme Önkolun AP ve lateral grafileri tanıda yardımcıdır. Eşlik eden yaralanmaların ekartasyonu açısından aynı taraf el bilek ve dirsek grafileri değerlendirilmelidir. : Konservatif İzole, nondeplese yada distal 2/3 ulna şaft kırıkları (nightstick kırıkları), <%50 deplasman ve <10 angulasyon varsa, fonksiyonel alçı ile tedavi edilebilir.[77] Cerrahi ARİF: Deplese distal 2/3 izole ulna kırıkları, proksimal 1/3 izole ulna kırıkları, bütün radius 242 Derman Tıbbi Yayıncılık

28 şaft kırıkları (nondeplese olsa bile), önkol çift kırıkları ARİF ile tedavi edilir.[77] Eksternal Fiksasyon Gustillo IIIb ve IIIc açık kırıklar da eksternal fiksasyon uygulanabilir. İMÇ Yumuşak doku hasarı azdır, rotasyonel ve aksiyel stabilitede yetersizdir ve radial eğim korunması zordur. Daha fazla kaynamama oranı vardır. Komplikasyonlar Sinostozis: Radius ve ulna arasındaki oluşan kemik köprüdür ve genelde tek insizyon uygulaması ile ilgilidir. Enfeksiyon: Kompartman sendromu, crush yaralanmalar, vasküler yaralanmalar koagülopatiler ve açık kırıklar ile ilişkilidir. Nonunion: Teknik hatalar ve İMÇ yapılan hastalarda görülür.. Malunion Nörovasküler yaralanma, Refraktür: Plağın erken çıkarılması, geniş plak ile tedavi, parçalı kırık ile risk artar aydan önce plak çıkatılmamalıdır. MONTEGGİA KIRIKLI - ÇIKIĞI Tanım, Epidemiyoloji ve Patofizyoloji Radius başı çıkığı ile birlikte proksimal 1/3 ulna kırığı, Monteggia kırığı olarak tanımlanır. Erişkinlerde az görülür ve 4-10 yaş arası çocuklarda daha yaygın izlenir. Monteggia kırığına olekranon kırığı-çıkığı, radius başı kırığı, koronoid kırığı, LKL yaralanması ve dirseğin terrible triadı eşlik edebilir. Sınıflama Bado Sınıflaması (Şekil 10): Şekil 10. Monteggia Kırıklı-Çıkığında Bado Sınıflaması. Tip I: Ulnanın proksimal yada orta üçte bir kırığı ve radius başının anteriora çıkığı (genelde çocuklar ve genç erişkinlerde) Tip II: Ulnanın proksimal yada orta üçte bir kırığı ve radius başının posteriora çıkığı (yetişkin Monteggia kırıklarının %70-80 i) Tip III: Ulna matafizinin (koronoid çıkıntını distalinde) kırığı ve radius başının laterale çıkığı Tip IV: Ulnanın ve radiusun proksimal yada orta üçte birinin kırığı ve radius başının herhangi bir yöne çıkığı Derman Tıbbi Yayıncılık 243

29 Klinik Değerlendirme PİS (posterior interosseöz sinir) nöropatisi geliştiyse; el bileğinin ekstansiyonu ile elin radiale deviasyonu, başparmak ekstansiyonunda zayıflık ve MKF (metakarpofalangeal) eklem ekstansiyonunda zayıflık izlenebilir. Radyolojik Değerlendirme Dirseğin, önkolun ve el bileğinin AP, lateral grafileri tanıda yardımcıdır. BT, koronoid, olekranon ve radius başını içeren kırıkları görmede yardımcıdır. Konservatif Kapalı redüksiyon; çocuklarda yaygın ve başarılıdır. Ulnanın uzunluğu sağlanmalıdır. Bado tip I ve III kırıklarda önkol supinasyonda alçı uygulanmalıdır. Cerrahi ARİF: Açık ve unstabil ulna kırıklarında, parçalı kırıklarda endikedir. Ulna şaftına ARİF uygulama ile radius başı redüksiyonu sağlanamıyorsa, ulna redüksiyonunun doğru olduğundan emin olunmalıdır. Radius başı redüksiyonu sağlanamıyorsa, açık olarak redükte edilir.[78] İMÇ: Ulnanın başarılı kapalı redüksiyonunda endikedir. Komplikasyonlar PİS (Posterior İnterosseöz Sinir) nöropatisi: 2-3 ay takip ettikten sonra, genelde spontan iyileşir. Radius başı dislokasyonu ve malunion: Ulnar osteotomi ve radius başının açık redüksiyonu ile tedavi edilir. GALEAZZİ KIRIKLI ÇIKIĞI Tanım ve Patofizyoloji Distal radiusun 1/3 şaft kırığı ile DRUE yaralanmasının birlikte olması, Galeazzi kırığı olarak tanımlanır. Direk el bileği travması yada önkol pronasyonda, açık elin üzerine düşmekle meydana gelir. Radius kırığı ekleme 7.5 cm den yakınsa DRUE instabilitesi yüksek oranında izlenirken, 7.5 cm den uzak olgularda DRUE instabitesi nadiren izlenir.[79] Klinik Değerlendirme Böyle hastalarda, önkolun supinasyon ve pronasyonu ile instabilite kontrol edilmelidir. DRUE etkilenmiş ise, muayenede stress uygulanırsa el bileğinde ve önkol ortasında ağrı meydana gelir. Radyolojik Değerlendirme Önkol, dirsek ve el bileği AP ve lateral grafileri tanıda yardımcıdır. DRUE yaralanmasında; ulna stiloid kırığı, AP grafide eklemde ayrışma, lateral grafide dorsale yada volare deplasman ve 5mm den fazla radial kısalma izlenebilir. 244 Derman Tıbbi Yayıncılık

30 Cerrahi ARİF: Radiusun tam anatomik redüksiyonu ve rijit tespiti DRUE eklem çıkığını redükte eder. Akut operatif tedavi, geç rekonstrüksiyondan çok daha üstündür. Perkütan pinleme Radius ARİF a rağmen DRUE instabil ise, ön kol supinasyondayken ulnadan radiusa bir Kirschner teli atılarak stabilizasyon sağlanabilir. Kirschner teli 4-6 hafta sonra alınır. Komplikasyonlar Kompartman sendromu Nörovasküler yaralanma Refraktür Nonunion Malunion DRUE subluksasyonu 9. DİSTAL RADİUS / ULNA KIRIKLARI VE DRUE YARALANMALARI DİSTAL RADİUS KIRIKLARI Tanım, Epidemiyoloji En yaygın ortopedik yaralanmadır ve bimodal yayılıma sahiptir. Genç hastalarda, yüksek enerjiye bağlı oluşurken, yaşlı hastalarda düşük enerjili düşmelerde izlenir. DRUE yaralanmalarından ayırt edilmelidir. Bu bölge kırıklarında değişik isimlendirmeler kullanılabilir;[80] Die punch kırığı; distal radiusun eklem yüzeyindeki lunat fossanın depresyon kırığıdır. Barton kırığı; radiokarpal eklemin kırıklı çıkığıdır. Radiusun dorsal yada volar dudağının kırılması ile oluşan intraartiküler kırığıdır. Chauffer (Hutchinson) kırığı; radiusun stiloid kırığıdır. Colles kırığı; düşük enerjili, dorsale deplese olmuş, ekstra-artiküler kırıktır. Smith kırığı; düşük enerjili, volare deplese olmuş, ekstra-artiküler kırıktır. Radyografik Değerlendirme Radyografi kırığın tanımlanmasında ve tedavi şeklinin belirlenmesinde önemlidir. AP grafide; Radial yükseklik (11-13mm normal), <5mm kısalma Radial inklinasyon (15-25 derece normal), <5 derece değişiklik Eklemde, <2mm basamaklanma kabul edilebilir. Lateral grafide; Volar tilt (10-20 derece normal), 5 derece dorsal ve 20 derece volar açılanma kabul edilebilir. BT: İntraartiküler kırıkları görmede ve cerrahi planlamada önemlidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 245

31 MRG: Yumuşak doku yaralanmalarının tespitinde önemlidir. TFKK (Triangüler Fibrokartilaj Kompleks) lezyonları, skafolunat bağ yaralanmaları ve lunotrikuetral yaralanmalar değerlendirilebilir. Eklemin tam redüksiyonu, anatomik ilişkilerin doğru olarak korunması ve el bileği ile parmaklara erken hareket verilmesi ile başarılı sonuçlar elde edilebilir. Konservatif Kapalı redüksiyon ve alçı; Endikasyonlar; Ekstra-artiküler kırıklar <5mm radial kısalma Lateral grafide tiltin; <5 derece dorsal ya da <20 derece volar arasında olması Cerrahi : Kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme, ARİF, eksternal fiksasyon tedavi seçenekleridir. Endikasyonlar: Deplase intraartiküler kırıklar Volar yada dorsal parçalı kırıklar Eklem içi kırıklar Ciddi osteoporoz Lateral grafide tiltin, >5 derece dorsale ya da >20 derece volare olması >5mm radial kısalma Parçalı yada deplese estraartiküler kırıklar Kapalı redüksiyon ve alçılama sonrası, volar tiltin ve radial uzunluğun kaybı Eşlik eden ulnar stiloid kırıkları cerrahi gerektirmez Kapalı redüksiyon perkütan pinleme: Volar korteksin etkilenmediği ekstraartiküler kırıklarda, sagittal uzunluk ve aligmentın devamında yardımcıdır. Volar korteksin parçalandığı unstabil kırklarda bu yöntem uzunluk ve aligmentı koruyamaz. Yöntem uygun olarak uygulanırsa, %82-90 iyi sonuçlar elde edilebilir. ARİF Endikasyonlar <2mm eklem deplesmanı Dorsal ve volar Barton kırığı Volar parçalanma Die punch kırığı Eşlik eden distal ulnar şaft kırığı Metafizyel diyafizyel genişleme Volar plaklama; dorsal plak uygulamasına nazaran daha fazla tercih edilir. Volarden uygulanan plak hem fleksör tendonları, hem ekstansör tendonları irrite edebillir. Volar plak uygulamalarında en yaygın FPL (fleksör pollisis longus) rüptürü görülür. Bu fleksör tendon yaralanmaları, plağın watershed çizgisinin distaline yerleştirilmesi ile 246 Derman Tıbbi Yayıncılık

32 ilişkilidir. Radiusun distal volar eklem sınırı tendonlara en yakın yerdir. Dorsal plaklama; dorsal plaklama eksansör tendon irritasyonu ve rüptürüne yol açabilir. Dorsal yaklaşım,dorsal parçalı deplese distal radius kırıklarında endikedir. Ekstarnal fiksasyon: Çok parçalı eklem içi kırıklarda ve defektif cilt yaralanmalarında endikedir. Komplikasyonlar Karpal tünel sendromu: En sık nörolojik komplikasyondur. El bileğinin aşırı fleksiyonundan kaçınarak gelişmesi engellenebilir.[81] Progressif parestezi durumunda veya akut parestezi el bileğinin redüksiyonu sonrasındaki saat içinde geçmiyorsa cerrahi ile karpal tünel gevşetmesi gerekebilir. Ulnar sinir nöropatisi EPL (Ekstansör Pollisis Longus) rüptürü: Nondeplese distal radius kırıklarında, EPL tendonun spontan rüptürü yüksek oranda izlenir. Nondeplese kırıklar sonrası ekstansör mekanizmada impigment gelişebilir. Bu da tendonlarda mekanik aşınmaya veya lokal istemik alanlar oluşmasına neden olarak rüptüre yol açabilir. EPL nin spontan rüptürü, ekstensör indicis propriusun transferi ile tedavi edilir.[82] Radiokarpal artroz: Artiküler basamaklanmanın >1-2 mm olması durumunda, genç erişkinlerin %90 nında semptomatik artroz gelişir. Malunion ve Nonunion Kompartman sendromu RSD (Refleks Sempatik Distrofi): Postoperatif RSD gelişmesinden sakınmak için Vit C desteği faydalıdır.[83] DRUE YARALANMALARI Patofizyoloji Sıklıkla distal radius yaralanmaları ile oluşur ve genellikle atlanır. DRUE, ulna başı ile sigmoid notch arasındadır. DRUE supinasyonda daha stabildir. Volar radyoulnar ligament, dorsal radyoulnar ligament ve TFKK; DRUE in primer stabilizatörleridir.[84] Genelde eşlik eden durumlar: Ulna stiloid ve distal ulna kırıkları TFKK yırtıkları Ulnar impaksiyon sendromu Essex Lopresti yaralanması Galeazzi kırığı TFKK (Triangüler Fibrokartilaj Kompleks); TFKK, ulna styloidinin tabanındaki foveaya yapışır. Santral disk, meniskal homolog, volar ve dorsal radyoulnar ligamentler, ulnolunat ve ulnotriquetral ligament orjinleri ve EKU (Ekstansör Karpi Ulnaris) tendon kılıfı, TFKK i oluşturur.[85] DRUE yaralanmasına bağlı morbiditenin engellemesinin en iyi yolu distal radiusun anatomik redüksiyonudur. Klinik Değerlendirme Akut DRUE instabiliteleri ağrı ve instabilite ile prezente olur. Post travmatik artrit gelişen hastalarda, el bileğinin dorsalinde ağrı, supinasyon ve pronasyonda kısıtlılık vardır. Fizik muayenede; krepitasyon ve azalmış kavrama gücü eşlik eder. Derman Tıbbi Yayıncılık 247

33 Radyografik Değerlendirme Konvensiyonel Radyografi: AP grafide DRUE deki ayrılma izlenebilir. Lateral grafide dorsal deplasman gözlenebilir. Dinamik BT Kronik DRUE instabilitesinin tanısında kullanışlıdır. BT taramaları, önkol nötralde, supinasyonda ve pronasyonda iken alınır. Karşı ekstremiteye nazaran >%50 translasyon anormaldir. MRG TFKK lezyonlarını görüntülemede yardımcıdır. Konservatif Kapalı redüksiyon, immobilizasyon: DRUE instabilitesi yanlız ligamentöz yaralanmadan kaynaklanıyorsa endikedir. Kapalı redüksiyon ve 4 hafta süre ile immobilizasyon uygulanır. Cerrahi DRUE pinleme, radioulnar ligament tamiri: Aşırı unstabil DRUE yaralanmalarında endikedir. 1.5 mm K teli ile DRUE den geçerek pinleme yapılır. Sınıflama Tip I: Travmatik Tip II: Dejeneratif IIA: TFKK de incelme IIB: IIA + lunat ve/veya ulnar kondromalazi IIC: IIB + TFKK perforasyonu IID: IIC + LT ligament kopması IIE: IID + ulnokarpal ve DRUE artriti Konservatif : İmmobilizasyon ve NSAİİ; bütün akut TFKK yırtıklarında endikedir. Cerrahi : Artroskopik yada açık olarak tamir veya debritman mümkündür. 10. EL BİLEĞİ KIRIK VE ÇIKIKLARI SKAFOİD KIRIKLARI Epidemiyoloji, Patofizyoloji Skafoid en sık kırılan karpal kemiktir. %65 orta, %25 proksimal ve %10 distal kesiminden kırılır. En sık yaralanma mekanizması; hiperekstansiyon ve radial deviasyondaki el bileğinin üzerine aksiyal yüklenmedir. Transvers kırıklar, vertikal ve oblik kırıklara nazaran daha stabil kırıklardır. Skafoid kırıklarında AVN insidansı, kırığın lokalizasyonu ile ilişkilidir. Proksimal 1/3 kırıklarda %33 oranında AVN izlenirken, proksimal 1/5 kırıklarda bu oran %100 e çıkar. 248 Derman Tıbbi Yayıncılık

34 Anatomi Skafoid kemiğin %75 i eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Kan akımı (Şekil 11): Şekil 11. Skafoid kemiğin kanlanması. P: Radial arterin palmar dalı. D: Radial arterin dorsal retrograd dalı. Skafoidin major beslenmesini radial arterin dalı olan dorsal karpal arter sağlar. Dorsal karpal arter, skafoidin nonartiküler dorsal yüzünden girerek, kemiğin proksimal %80 ini retrograd olarak besler. Minör beslenme ise volar radial arterin dalı olan superfisyal parmar arktan sağlanır. Bu arter distal tüberkülden girerek skafoidin distal %20 sini besler.[86] Klinik Değerlendirme Fizik muayenede; dorsalde anatomik enfiye çukurunda basmakla hasasiyet vardır. Volarde ise skafoid tüberkülünde basmakla hasasiyet vardır. Dirençli pronasyonda ağrı olur. Radyolojik Değerlendirme Konvensiyonel radyografi: AP ve lateral grafiler Naviküler grafi (el bileği 30 derece ekstansiyonda, 20 derece ulnar deviasyonda) 45 derece pronasyon grafisi Eğer radyografik inceleme negatif ise ve klinik olarak skafoid kırığından şüpheleniyorsa, grafiler gün sonra tekrarlanmalıdır.[87] BT (1mm kesitler ile): Ayrılmamış kırığı tanımada, temik taraması ve MRG den daha az effektiftir. Kırığın yerini ve şeklini belirlemede, parçaların sayı ve büyüklüğünü görmede, kaynamamanın ve cerrahi sonrası kaynamanın progresyonunu izlemede kullanılabilir. Sintigrafi: Kemik taraması, ayrılmamış kırıkları tespit etmede %100 sensivite ve %98 spesifite ile oldukça etkilidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 249

35 MRG: Ayrılmamış kırıkların ilk 24 saat içinde tespiti için en sensitif yöntemdir. Kırık ile birlikte ligament ve bağların durumu tanımlanabilir ve proksimal parça gibi kemiğin kanlanması hakkında bilgi verir. Konservatif Stabil nondeplese kırıklar konservatif tedavi edilebilir. Eğer hastanın muayenesinde yüksek olasılıkla skafoid kırığından şüpheleniyorsa, radyolojik görüntüleme negatif olsa bile hastaya başparmak alçısı yapılabilir ve gün içinde hastanın durumu yeniden değerlendirilir.[87] Başparmağı da içeren alçı; uzun kol ve kısa kol alçı uygulamaları halen tartışmalıdır ve ortak bir konsensus yoktur. Erken immobilizasyon önemlidir. Geç immobilizasyonda, 4 haftadan sonra kaynamamama oranlarında artış izlenir. Alçı uygulama süreleri kırığın olduğu yere göre değişir. Kaynama süreleri distal skafoid kırığı için 3 ay, orta skafoid kırığı için 4 ay, proksimal skafoid kırığı için 5 ay gibi değişkenlik gösterebilir. Cerrahi : Endikasyonlar Proksimal kutup kırıkları >1 mm deplasman >15 derece radyolunat açılanma >35 derece intraskafoid açı Perilunat çıkıklara eşlik eden skafoid kırıkları Parçalı kırıklar Unstabil vertikal ve oblik kırıklar, Cerrahi ile skafoid kırıklarını kaynama oranlarını %90-95 e çıkarmak mümkündür. Perkütan vida fiksasyonu yada ARİF ile tedavi edilebilir. Komplikasyonlar Skafoid psödoartroz: Nonvaskülarize greftleme, vaskülarize (1-2 yada 2-3 interkompartmantal supraretinakuler arter ile) greftleme, arterilizasyon veya plak-vida fiksasyonu ile tedavi edilebilir.[88] Lunat Çıkık (Perilunat Çıkık); Perilunat çıkıklar yüksek enerjili travmalar sonrası görülür. Genelde ilk başvuruda tanısı atlanır. Yüksek enerjili travma ile, el bileğinin ekstansiyona ve ulnar deviasyona gelmesi (interkarpal supinasyona yol açar) ile oluşur. [89] LUNAT VE PERİLUNAT ÇIKIK Tanım Perilunat çıkık; el bileğinde çıkık gelişmiştir, lunat yerinde kalmıştır. 4 tipi vardır; Transskafoid perilunat Perilunat Transradial stiloid Transkafoid trans kapitat- perilunar Lunat çıkık; el bileği normal aligmentında kalırken, lunat kemik dorsale yada volare çıkmıştır. 250 Derman Tıbbi Yayıncılık

36 Anatomi Karpal kemikler: Proksimal sıra (radialden ulnara); skafoid, lunat, triquetrum, psiform kemikler bulunur. Distal sıra (radialden ulnara); trapezium, trapezoid, kapitat, hamat kemikler bulunur. Ligamentler: İnterosseöz ligamentler (karpal kemikler arasında bulunur) ; proksimal sıranın ana stabilizatörleridir. Skafolunat ligament ve lunotriquetral ligamentlerdir. İntrinsik ligamentler; dorsal intrinsik ligamentler ve volar intrinsik ligamentler. Ekstrinsik ligamentler; ön kolu el bileğine bağlarlar. Volar ekstrinsik karpal ligamentler ve dorsal ekstinsik karpal ligamentler. Travma ile sırası ile; skafolunat ligament, kapitolunat eklem, lunotriquetral eklem, dorsal radiokarpal ligament etkilenir ve (genelde karpal tünele doğru) lunat kemik çıkar.[90] Sınıflama Mayfield Sınıflaması: Evre I: SL (skafolunat) ayrılma Evre II: I + lunokapitat bozulma Evre III: II +lunotriquetral bozulma perilunat Evre IV: lunat kemik lunat fossadan çıkmıştır (genelde volare). Median sinir basısı ile birlikteliği vardır. Radyografik Değerlendirme AP ve lateral el bilek grafisi alınmalıdır. AP grafide, Gilula arkında bozulma, lunat ve kapitat overlap ve lunatın üçgen görüntüsü (piece of pie - pasta dilimi bulgusu) izlenebilir. Lateral grafide, radius lunat ve kapitat kemikler aynı doğrultuda değildir. SL (skafolunat) açı 70 dereceden fazladır. Cerrahi : Açık redüksiyon, ligament onarımı, fiksasyon: 8 haftadan kısa tüm akut travmalarda yapılmalıdır. Acil kapalı redüksiyon yapılması, median sinir yaralanma riskini ve kıkırdak hasarı riskini düşürür. Hastaların fonksiyonları tam olarak geri kazanılamayabilir. El bileğinde kısıtlılık ve kavrama gücünde azalma genel olarak görülebilir.[91] Proksimal sıra karpektomi: 8 haftadan uzun kronik yaralanmalarda uygulanır. Az değildir çünkü genelde vakalar ilk başvurusunda atlanır. Total el bileği artrodezi: Dejeneratif değişikliklerin eşlik ettiği kronik yaralanmalarda uygulanır. HAMAT VE HAMAT ÇENGELİ KIRIĞI Epidemiyoloji Hamat kemik gövde kırığı, nadir görülen bir karpal kemik kırığıdır. Bu kırıklar genelde yumruk halindeki elin sert bir zemine direk çarpması ile oluşur. 4. ve 5. metakarp bazis kırık ve çıkıkları eşlik edebilir. Hamat kemik çengeli kırığı, karpal kemik kırıklarının %2 sini oluşturur. Genellikle golf, beyzbol ve hokey oyuncularında olur. Hamat kemiğin çengeli Guyon kanalının bir duvarını oluşturur ve ulnar sinirin derin dalı hamat kemik çengelinin altından geçer.[92] Derman Tıbbi Yayıncılık 251

37 Sınıflama Milch Sınıflaması: Tip I: Hamat çengeli kırığı (daha sık) Tip II: Hamat gövde kırığı Radyografik Değerlendirme Konvensiyonel Radyografi: Oblik grafi (30 derece) kırığı göstermede genellikle faydalıdır. AP ve lateral grafiler daha az faydalıdır. Karpal tünel grafiler hamat çengeli kırıklarında oldukça faydalıdır. BT Kırık paternini tanımlamak ve cerrahiyi planlamak için genellikle gereklidir. Konservatif : İmmobilizasyon, ekstraartiküler ve nondeplese kırıklar için nadiren yeterlidir. Cerrahi ARİF: Çoğu kırık intraartikülerdir ve açık redüksiyon gerektirir. İnterfragmenter vida ve K telleri ile geçici stabilizasyon sağlanarak tedavi edilir. Postoperatif 6-8 hafta stabilizasyon uygulanır. Hamatın kırık parçasını eksizyonu: Kronik kaynamamış vakalarda yapılabilir. Komplikasyonlar Kısıtlıklık Malunion Enfeksiyon İatrojenik ulnar sinir yaralanması PİSİFORM KIRIKLARI Psiform kenik, bezelye şeklinde sesamoid bir kemiktir. FKU (Flaksör Karpi Ulnaris) tendonu içinde yer alır. Radyografik Değerlendirme Konvensiyonel radyografi: El bileğinin AP ve lateral grafisi Prone ve supin oblik grafiler Karpal tünel grafisi Pisiform kemiği görmede, en iyi el bileği 30 derece supinasyonda çekilen grafidir. BT Kırık patrenini görmede yada tedavi şeklini planlamak için gerekli olabilir. MRG Radyogrfaik görüntilerin negatif olduğu hastalarda, karpal kemiklerdeki ödemi yada kırığı göstermede yardımcıdır. 252 Derman Tıbbi Yayıncılık

38 Konservatif 30 derece el bileği fleksiyonu ve ulnar deviasyon ile 6-8 hafta kısa kol alçı uygulanabilir. Cerrahi Psiformektomi: Ciddi deplese ve semptomatik kırıklarda yada ağrılı kaynamama vakalarında yapılabilir. Psiformektomi ağrıyı kesmede güvenilir bir yöntemdir ve el bileği fonksiyonunu düzeltmez.[93] Komplikasyonlar Malunion Nonunion Kronil ulnar taraf ağrısı Kavrama gücünde azalma 11. METAKARP KIRIKLARI Epidemiyoloji Metakarp kırıkları, el yaralanmalarının %40 ını oluşturur. Metakarp kırkları, yaş arası erkekler yüksek insidans gösterir. Kırıklar genelde metakarp boynunda izlenir. En sık 5. metakarp kırıkları izlenir. Radyografik Değerlendirme Standart AP, oblik ve lateral grafiler tanı koydurucudur. Direk grafi yetersiz kaldığında, multipl karpometakarpal eklem yaralanması olduğunda ve kompleks metakarp başı yaralanmalarında BT endikedir. Konservatif Stabil ve rotasyonel deformite olmayan kırıklarda konservatif kalınabilir. Metakarp kırıklarında; 2-5 mm kısalık, 2. ve 3. parmakta derece angulasyon, 4. parmakta 30 derece angulasyon, 5. parmakta 50 derece angulasyon tolere edilebilir.[94] Cerrahi Endikasyonlar: İntra-artiküler kırıklar, Parmakların rotasyonel deformiteleri, Belirgin deplese olmuş kırıklar, Multipl metakarp kırıkları. Başparmak Taban Kırıkları: Başparmağa aksiyel yük uygulanması ile oluşur. Başparmak kırıklarının %80 i metakarp tabanını içerir. En sık Bennett kırığı izlenir. Kırık sonrası üç kas başparmak tabanında deformite oluşumuna sebep olur. m. abduktor pollisis longus (PİS) m. ekstensör pollisis longus (PİS) Derman Tıbbi Yayıncılık 253

39 m. adduktor pollisis (Ulnar sinir) Bennett Kırığı; Birinci metakarpın tabanının intra-artiküler kırığıdır. Bilindiği gibi metakarp tabanı volar oblik ligament ile trapeziuma tutunur. Kırık oluşuğunda metakarp tabanındaki küçük parçalar trapeziumla olan eklemden ayrılmazken, abduktor pollisis longus metakarpı radial tarafa çeker ve adduktor pollisis de metakarpı ulnare ve palmare çeker. Zıt güçlerin oluşturduğu bu durum Bennett Kırığının klasik görünümünü oluştururur.[95] Rolando Kırığı; Birinci metakarpın tabanının intra-artiküler ve parçalı kırığıdır. Tanı koyarken düz grafiler yardımcıdır. Kırık en iyi hiperpronasyon başparmak grafilerinde (Robert grafisi) izlenir.[96] sinde non-deplese kırıklarda kapalı redüksiyon ve alçı ile tedavi edilebilir. Kırık unstabil ise; proksimal fragman vida tespiti için küçükse kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme uygulanabilir. Kırık unstabil ve fragman büyükse ARİF uygulanır. Bennett kırıklarının prognozu Rolando kırıklarından daha iyidir. 12. FALANKS KIRIKLARI Epidemiyoloji İskelet sisteminin en sık izlenen yaralanmalarıdır. Bütün kırıkların %10 unu oluşturur. Elde ise en sık kırılan kemik distal falankstır. Radyografik Değerlendirme Direk grafi ile kolaylıkla tanı koyulabilir. Konservatif Buddy taping: 10 dereceden az angulasyon olan ya da 2 mm den az kısalma olan kırıklarda ve rotasyonel deformite olmayan kırıklarda endikedir. 3 hafta immobilizasyondan sonra hareket başlanmalıdır. Redüksiyon ve splintleme: Çoğu distal falank kırığı bu yöntemle tedavi edilebilir Cerrahi Endikasyonlar: İnstabil kırıklar Uzun oblik kırıklar 10 dereceden fazla angulasyon olan ya da 2 mm den fazla kısalma olan ve rotasyonel deformite olan transver kırıklar Cerrahi olarak perkütan pinleme, ve ARİF uygulanabilir. Eklem içi parçalı kırıklarda pin and rubber tekniği uygulanabilir.[97] Komplikasyonlar Eklem hareket kaybı Malunion 254 Derman Tıbbi Yayıncılık

40 Psödoartroz Kaynaklar 1. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998;80: Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002;11: Allman F L J. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg (Am) 1967; 49: Neer C S. Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc 1960; 172: Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y, Donkerwolcke M, Rasquin C, Burny F. External fixation of the clavicle for fracture or non-union in adults. J Bone Joint Surg Am Jun;70(5): C. R. Rowe. Fractures of the scapula. The Surgical Clinics of North America, vol. 43, pp , Court-Brown CM, Aitken SA, Forward DR, et al. The epidemiology of fractures. In: Bucholz RW, editor. Fractures in adults. Wilkins: Lippincott Williams; Zdravkovic D, Damholt VV. Comminuted and severely displaced fractures of the scapula. Acta Orthop Scand ;45: pp Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, Ui M. Fractures of the coracoid process. J Bone Joint Surg Br Jan;79(1): Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the acromion process: a proposed classification system. J Orthop Trauma. 1994;8(1): Ideberg R, Grevsten S, Larsson S. Epidemiology of scapular fractures. Incidence and classification of 338 fractures. Acta Orthop Scand Oct;66(5): W. P. Garth Jr., C. E. Slappey, and C. W. Ochs. Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. A technical note. Journal of Bone and Joint Surgery A, vol. 66, no. 9, pp , J. R. Rokous, J. A. Feagin, and H. G. Abbott. Modified axillary roentgenogram. A useful adjunct in the diagnosis of recurrent instability of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, vol. 82, pp , Cole PA, Freeman G, Dubin JR. Scapula fractures. Curr Rev Musculoskelet Med.2013 Mar;6(1): DePalma A. Fractures and fracture-dislocations of the shoulder girdle. Surgery of the shoulder. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Company; 983. p Gramstad GD, Marra G. Treatment of glenoid fractures. Tech Shoulder Elbow Surg. 2002;3: Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD, eds: Handbook of fractures, 4th ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, Zacchilli MA, Owens BD: Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010;92(3): Cave EF, Burke JF, Boyd RJ. Trauma management. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1974; Becker R, Weyand F. Rare, bilateral posterior shoulder dislocation: a case report. Unfallchir 1990;93: Rockwood CA, Wirth MA. Subluxations and dislocations about the glenohumeral joint. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, et al, eds. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: Garcia R,Ponsky T,Brody F,Long J.Bilateral luxatio erecta complicated by venous thrombosis. J Trauma.2006 May;60(5): Laskin RS, Sedlin ED. Luxatio erecta in infancy. Clin Orthop 1971; 80: Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl Jan;91(1):2-7. doi: / X Review. 25. Cicak N. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br Apr;86(3): Review. 26. Kalkan A, Bogatekin F, Gem M. Meriç G. Posterior Omuz Çıkığında Radyolojik Bulgular: Olgu Sunumu. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Cilt: 3, Sayı: 4, Ekim Ozan F, Bora OA. Inferior glenohumeral dislocation (luxatio erecta). Ege Journal of Medicine 49 (1) : 71-73, Horak J, Nilsson BE. Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus. Clin Orthop Relat Res 1975; (112): Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Jarvinen M, Vuori I. Increasing number and incidence of osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly people. BMJ 1996; 313: Lind T, Krøner K, Jensen J. The epidemiology of fractures of the proximal humerus. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: Roux A, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, Boileau P, de Peretti F. Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98: Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001; 72: Laing PG. The arterial supply of the adult humerus. J Bone Joint Surg 1956; 38A: Hettrich CM, Boraiah S, Dyke JP, Neviaser A, Helfet DL, Lorich DG. Quantitative assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: Neer CS II. Displaced proximal humerus fractures. Part I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: Gaebler C, McQueen MM, Court-Brown CM. Minimally displaced proximal humeral fractures: epidemiology and outcome in 507 cases. Acta Orthop Scand 2003; 74: Derman Tıbbi Yayıncılık 255

41 36. Maravic M, Le Bihan C, Landais P, Fardellone P. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during A methodological approach by the national hospital database Osteoporos Int 2005; 16: Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, Kelly BT, Helfet DL, Lorich DG. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2007; 21(3): Jordan RW, Modi CS. A review of management options for proximal humeral fractures. Open Orthop J Jun 27;8: Igbigbi PS, Manda K. Epidemiology of humeral fractures in Malawi. Int Orthop 2004;28: Rose SH, Melton LJ 3rd, Morrey BF, Ilstrup DM, Riggs BL. Epidemiologic features of humeral fractures. Clin Orthop 1982;168: Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM. The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80-B: Ekholm R, Adami J, Tidermark J, Hansson K, Törnkvist H, Ponzer S. Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone Joint Surg Br Nov;88(11): Ege R: Kırıklar, eklem yaralanmaları. Travmatoloji kitabı. Kadıoğlu matbaası, 25-63, Ankara, Joseph DZ, Kenneth JK: Fracturee of the cisim of the humerus.rockwood and Green s fractures in adults. Fourth edition. Lippincott-Raven Publishers, , Balfour GW, Money V, Ashby ME. Diaphyseal fractures of the humerus treated with a ready-made fracture brace. J.Bone Joint Surg A: McKee MD. Fractures of the shaft of the humerus. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, editors. Rockwood and Green s: fractures in adults. 6. Philadelpha: Lippincott Williams & Wilkins; pp Niall DM, O Mahony J, McElwain JP. Plating of humeral shaft fractures-has the pendulum swung back? Injury 2004; 35(6): Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EH. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures-a meta-analysis. Acta Orthop 2006; 77(2): Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospital. Med J Malaysia 2001; 56(Suppl C): Paris H, Tropiano P, Clouet D orval B, Poitout DG. Fractures of the shaft of the humerus: systematic plate fixation. Anatomic and functional results in 156 cases and a review of the literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2000; 86(4): Jawa A, McCarty P, Doornberg J, Harris M, Ring D. Extraarticular distal-third diaphyseal fractures of the humerus. A comparison of functional bracing and plate fixation. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (11): Heineman DJ, Poolman RW, Nork SE, Ponsen KJ, Bhandari M. Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures. Acta Orthop Apr;81(2): doi: / Review. Erratum in: Acta Orthop Oct;81(5): Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma Mar-Apr;14(3): Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br Dec;87(12): Review. 55. Larsen LB, Barfred T. Radial nerve palsy after simple fracture of the humerus. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000;34: Pollock FH, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63-A: Shaw JL, Sakellarides H. Radial-nerve paralysis associated with fractures of the humerus: a review of forty-five cases. J Bone Joint Surg [Am] 1967;49-A: Postacchini F, Morace GB. Fractures of the humerus associated with paralysis of the radial nerve. Ital J Orthop Traumatol 1988;14: Ring D, Chin K, Jupiter JB. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures. J Hand Surg [Am] 2004;29: Jupiter JB, Morrey BF: Fractures of the distal humerus in adults. In: The Elbow and Its Disorders, Morrey BF (ed), WB Saunders, Philadelphia, 2000, p: Robinson CM, Hill RM, Jacobs N, et al. Adult distal humeralmetaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment. J Orthop Trauma 2003;17(1): Min W, Anwar A, Ding BC, Tejwani NC. Open distal humerus fractures--review of the literature. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(4): Review. 63. Liporace FA. Fractures of the humeral shaft and distal humerus. In: Liberman JR, editor. AAOS comprehensive orthopaedic reviev. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; p Kömürcü M, Uraş İ, Yavuz OY. Distal humerus kırıklarında kilitli plak uygulamaları. TOTBİD Dergisi 2012;11(1): Okcu G, Yercan HS, Özalp RT. Distal Humerus Kırıklarında. TOTBİD Dergisi 2006;5(1-2): Hotchkiss RN: Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood and Green s Fractures in adults. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (eds) Lippincott-Raven, Philadelphia 1996, O Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:186S-194S 68. Nauth A, McKee MD, Ristevski B, Hall J, Schemitsch EH. Distal humeral fractures in adults. J Bone Joint Surg Am Apr 6;93(7): doi: /jbjs.j Review. 69. Kuhn MA, Ross G. Acute elbow dislocations. Orthop Clin North Am Apr;39(2):155-61, v. doi: /j. 256 Derman Tıbbi Yayıncılık

42 ocl Review. 70. Ring D, Jupiter JB. Fracture-dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am Apr;80(4): Review. 71. Potini VC, Ogunro S, Henry PD, Ahmed I, Tan V. Complications associated with hinged external fixation for chronic elbow dislocations. J Hand Surg Am Apr;40(4): doi: /j.jhsa Epub 2015 Feb Gruszka D, Arand C, Nowak T, Dietz SO, Wagner D, Rommens P. Olecranon tension plating or olecranon tension band wiring? A comparative biomechanical study. Int Orthop May;39(5): doi: /s Epub 2015 Feb Wilkerson JA, Rosenwasser MP. Surgical techniques of olecranon fractures. J Hand Surg Am Aug;39(8): doi: /j.jhsa Review. 74. Ruchelsman DE, Christoforou D, Jupiter JB. Fractures of the radial head and neck. J Bone Joint Surg Am Mar 6;95(5): doi: /JBJS.J Review. 75. Beingessner DM, Dunning CE, Stacpoole RA, Johnson JA, King GJ. The effect of coronoid fractures on elbow kinematics and stability. Clin Biomech (Bristol, Avon) Feb;22(2): Epub 2006 Nov Goldflam K. Evaluation and treatment of the elbow and forearm injuries in the emergency department. Emerg Med Clin North Am May;33(2): doi: /j.emc Review. 77. Dahmoush HM, Pollock AN. Monteggia fracture-dislocation. Pediatr Emerg Care Mar;29(3): doi: /PEC.0b013e e. 78. Atesok KI, Jupiter JB, Weiss AP. Galeazzi fracture. J Am Acad Orthop Surg Oct;19(10): Porrino JA Jr, Maloney E, Scherer K, Mulcahy H, Ha AS, Allan C. Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR Am J Roentgenol Sep;203(3): doi: /AJR Review. 80. Padegimas EM, Ilyas AM. Distal radius fractures: emergency department evaluation and management. Orthop Clin North Am Apr;46(2): doi: /j.ocl Epub 2015 Jan 31. Review. 81. Figl M, Mayer M, Lederer S, Bogner R, Leixnering M. Extensor pollicis longus rupture after distal radius fracture: results of reconstruction by transposition of the extensor indicis tendon and postoperative dynamic splinting. Wien Klin Wochenschr Aug;123(15-16): doi: /s Epub 2011 Aug American Academy of Orthopaedic Surgeons. The treatment of distal radius fractures: guideline and evidence report. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, December 5, Amrami KK, Moran SL, Berger RA, Ehman EC, Felmlee JP. Imaging the distal radioulnar joint. Hand Clin Nov;26(4): doi: /j.hcl Review. 84. Carlsen BT, Dennison DG, Moran SL. Acute dislocations of the distal radioulnarjoint and distal ulna fractures. Hand Clin N ov;26(4): doi: /j.hcl Review. 85. Meyer C, Chang J, Stern P, Osterman AL, Abzug JM. Complications of distal radial and scaphoid fracture treatment. J Bone Joint Surg Am Aug 21;95(16): doi: /JBJS.9516icl. Review. 86. Smith JE, House RH, Gallagher J, Phillips A. The management of suspected scaphoid fractures in English hospitals: a national survey. Eur J Emerg Med Nov Moon ES, Dy CJ, Derman P, Vance MC, Carlson MG. Management of nonunion following surgical management of scaphoid fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg Sep;21(9): doi: /JAAOS Review. 88. Scalcione LR, Gimber LH, Ho AM, Johnston SS, Sheppard JE, Taljanovic MS. Spectrum of carpal dislocations and fracture-dislocations: imaging and management. AJR Am J Roentgenol Sep;203(3): doi: / AJR Review. 89. Stanbury SJ, Elfar JC. Perilunate dislocation and perilunate fracture-dislocation. J Am Acad Orthop Surg Sep;19(9): Review. 90. Sawardeker PJ, Kindt KE, Baratz ME. Fracture-dislocations of the carpus: perilunate injury. Orthop Clin North Am Jan;44(1): doi: /j.ocl Review. 91. Suh N, Ek ET, Wolfe SW. Carpal fractures. J Hand Surg Am Apr;39(4):785-91; quiz 791. doi: /j. jhsa Review. 92. Moraux A, Lefebvre G, Pansini V, Aucourt J, Vandenbussche L, Demondion X, Cotten A. Pisotriquetral joint disorders: an under-recognized cause of ulnar side wrist pain. Skeletal Radiol Jun;43(6): doi: /s z. Epub 2014 Apr 1. Review. 93. Neumeister MW, Webb K, McKenna K. Non-surgical management of metacarpalfractures. Clin Plast Surg Jul;41(3): doi: /j.cps Review. 94. Culp RW, Johnson JW. Arthroscopically assisted percutaneous fixation of Bennett fractures. J Hand Surg Am Jan;35(1): doi: /j.jhsa Review. 95. Carlsen BT, Moran SL. Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. J Hand Surg Am May-Jun;34(5): doi: /j.jhsa Review. 96. Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL, Slade JF. Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracturedislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am Jan;33(1): doi: /j.jhsa Derman Tıbbi Yayıncılık 257