mtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yay n Yönetmeni Dr. Levent ÇEL K Editör ve Sorumlu Yaz flleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN

mtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yay n Yönetmeni Dr. Levent ÇEL K Editör ve Sorumlu Yaz flleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN Yürütme Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRK, Dr. Berna HAL LO LU, Dr. Alper KARAO LAN Yay n Kurulu Dr. Oya UYGUR BAYRAM ÇL, Dr. Öner ÇEL K, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Berna HAL LO LU Dr. Canan HÜRDA, Dr. Alper KARAO LAN, Dr. Manuk MANUKYAN, Dr. Alpay ÖRK, Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI, Dr. fievki fiah N, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN T p Fakültesi Dergisi Dan flma Kurulu Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Osman AKDEM R Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Harun ARBATLI Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya UYGUR BAYRAM ÇL Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Melahat CENG Z Dr. Levent ÇEL K Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahad r DA DEV REN Dr. Kadir DEM R Dr. U ur DEVEC Dr. Gökmen ERCAN Dr. Sinan EK C Dr. Aynur EREN Dr. R fk EVRENKAYA Dr. Peykan GÖKALP Dr. Esen KASAPO LU GÜNAL Dr. Hakan GÜNDEfi Dr. Semih HALEZERO LU Dr. Berna HAL LO LU Dr. Canan HÜRDA Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAO LAN Dr. Kubilay KARfiIDA Dr. Sibel KARfiIDA Dr. fievket KAVUKÇU Dr. Abud KEBUD Dr. Öncel KOCA Dr. fieref KÖMÜRCÜ Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet M D Dr. Nil Molinas MANDEL Dr. lker ÖKTEM Dr. Alpay ÖRK Dr. Ümit ÖZEK C Dr. Melih ÖZEL Dr. Eflref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SA LAM Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇT Dr. Gülbüz SEZG N Dr. fievki fiah N Dr. Sad k fiencan Dr. Selçuk fi MfiEK Dr. Nuri TASALI Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaflar TÜLBEK Dr. Dilek YILMAZ T.C. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi, y lda 3 kez yay nlanan ve yay nland tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir. ISSN 1308-8661 Bask ve Cilt: Ege Bas m Ege Plaza Esatpafla Mah., Ziyapafla Cad., No:4 Ataflehir / STANBUL Tel: (0216) 472 84 01 www.egebasim.com.tr Tasar m: ATT Bas m Yay n Reklam Org. nfl. San. ve Tic. Ltd. fiti. Yal Mah. Küçükyal Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / STANBUL Tel: (0216) 371 17 37 (pbx) Faks: (0216) 371 50 71 www.attistanbul.com Yaz flma Adresi: T.C. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Feyzullah Cad. No: 39 34843 Maltepe / STANBUL Tel: (0216) 444 06 20 Faks: (0216) 399 00 60 www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr

çindekiler Contents Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 Koroner Anjiografi ile Efl Zamanl ntraarteriyel Bilgisayarl Tomografi ile......5 Intraarterial Computed Tomographic Imaging of Aortic Aneurysms... Es ve Arkadafllar Periferik Arter Hastalar n n Spinal Anestezisinde %0.5 Bupivacain ve %0.5 Levobupivacain nin......10 Comparison of 0,5% Bupivacain and 0,5% Levobupivacain... Gö ebakan ve Arkadafllar Benign Akci er Hastal klar nda Tamamlama Pnömonektomileri...15 Completion Pneumonectomy in Benign Pulmonary Diseases Tezel ve Arkadafllar Diabetes Mellitus ve Obezitenin Postmenopozal Dönemdeki Kad nlardaki Pelvik Organ...21 The Effects of Diabetes Mellitus and Obesity to Pelvic Organ Prolapse... Çoksüer ve Arkadafllar Perkütan Endoskopik Gastrostomi Deneyimimiz: Morbidite ve Mortalite Oranlar......28 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Application Experience: Morbidity and Mortality Manukyan ve Arkadafllar Renklerin Duygular Üzerine Etkisi...31 Effects of Colors on Emotion Aktekin ve Arkadafllar Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Asistanlar nda Mobbing (Psikolojik fiiddet) Alg s...34 Mobbing Perception of Research Assistants at Marmara University School of Medicine Lüleci ve Arkadafllar Halk Poliklini ine Baflvuran Hastalar n Hasta Haklar n Kullanma Tutumlar...41 Attitudes of Patients in Outpatient Clinics about Claiming Patient Rights Keskin ve Arkadafllar K562 Hücrelerinde Eritroid Farkl laflmay Uyaran Hemin, Siklik AMP Oluflumunu Bask lar...54 Erythroid Differentiation Inducer, Hemin Inhibits Cyclic AMP Production in K562 Cells Küçükkaya II. Trimester Gebelikte Ovaryan Torsiyon; Nadir Bir Olgu Sunumu...59 Ovarian Torsion in the Second Trimester of Pregnancy: A Rare Case Report Alanbay ve Arkadafllar Ultrasonografi Eflli inde Biopsi ile Tan Konulan, ntramural Yerleflimli Atipik...62 Intramural Atypical Trophoblastic Tumor Diagnosed by Ultrasound Guided Biopsy Alanbay ve Arkadafllar Sessiz Koledok Kisti Olgusu...65 A Case of Silent Choledochal Cyst Özel ve Arkadafllar Nadir Görülen Bir Akci er Tümörü: Alveolar Adenom...69 A Rare Benign Tumour of The Lung: Alveolar Adenoma Tezel ve Arkadafllar

YAZARLARA B LG 1) Maltepe T p Dergisi, sa l k alan ndaki bilimsel araflt rmalar, teknolojik geliflmeler, derlemeler, klinik çal flmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplant özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yay nlar. 2) Dergi y lda 3 say yay nlan r. 3) Derginin yaz dili Türkçe ve ngilizcedir. 4) Yay nlanmak üzere dergiye gönderilen yaz lar n dergiye kabul edildikten sonra her türlü yay n hakk dergiye aittir.yaz lar yay n kurulu taraf ndan incelendikten sonra gerekli görülen düzeltmelerin yap lmas için yazara geri gönderilir.editör ve yay n kurulu gerekli gördü- ünde yaz lar n bilimsel dan flma kurulu taraf ndan incelenmesini isteyebilir.yaz lar teslim tarihi göz önüne al narak yay n kurulunun belirledi i s raya göre yay nlan r. Yaz m Kurallar a) Dergiye gönderilen araflt rmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplant özetleri on, olgu bildirimleri befl, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfas n geçmemelidir. b) Yaz lar A4, beyaz birinci hamur ka d n bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boflluk kalacak flekilde 2 sat r aral k olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yaz c s kullanacaksa iyi kalite yaz m modu seçilmelidir. c) Gönderilen yaz lar s ra ile flu bölümlerden oluflmal d r.bafll k sayfas, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yaz metni, kaynaklar, tablolar, resim ve flekiller için alt yaz. Olgu bildirimlerinde ise girifl, bafll k, ingilizce bafll k, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olgular n sunumu, tart flma ve kaynaklardan oluflmal d r. d) Yaz n n tamam 3 kopya olarak kal n bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.ayr ca yaz n n Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmifl disket ya da Cd si de eklenmelidir. Yaz Düzeni a) Bafll k sayfas 1) Makalenin Türkçe ve ingilizce bafll 2) Yazarlar n tafl d en yüksek akademik ünvan, yazarlar n aç k ad ve ba l bulundu u kurum. 3) Çal flman n yap ld kurum veya kurumlar n ad. 4) Makale ile ilgili yaz flmalardan sorumlu yazar n isim, adres ve telefonu numaras. 5) Makale daha önce bir yerde sunulmufl ise bafll k sayfas n n en alt nda belirtilmelidir. b) Özet ve Anahtar Kelimeler Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek flekilde k sa literatür bilgisi, çal flmanan amac n, gereç ve yöntemi, var lan sonuçlar k sa ve aç k bir flekilde belirtilmelidir. c) Yaz Metni Klinik ve deneysel araflt rma yaz lar girifl, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tart flma bölümlerinden oluflturulmal d r. d) Kaynaklar Kaynaklar yaz da kullan ld s rayla numaralanmal, dergi isimleri Index Medicus taki stil ile k salt lmal d r. Alt dan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazar n ismi yaz ld ktan sonra di er isimler ve ark. (et al) k salt lmas ile gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadlar, adlar n n ilk harfleri, makalenin bafll, derginin ad, tarih, bölüm say s ve sayfa olarak s ralanmal d r. Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer.radiol Clin North Am 1990, 28: 631-46.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm ad, editör ismi, kitap ad, bas m, flehir, yay nevi, tarih ve sayfalar fleklinde s ralanmal d r. Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. n Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 260. e) Tablolar, Resimler ve Alt Yaz lar Tablolar ayr sayfalarda k sa bir bafll k içerecek flekilde metinde bahsedilifl s ras na göre numaraland r larak haz rlanmal d r. Foto raflar siyah beyaz ve net kalitede olmal d r. Foto raflar n arkalar nda metindeki kullan l fl s ras ve üst k sm n gösterir bir ok iflareti konulmal d r. Resim altyaz - lar ayr bir sayfada aral kl yaz lmal, resimler ayr bir zarf içerisinde gönderilmelidir. * Yay nlanan yaz lar n sorumllulu u yazarlara aittir. Gönderilen yaz lar iade edilemez.

Koroner Anjiografi ile Efl Zamanl ntraarteriyel Bilgisayarl Tomografi ile Aort Anevrizmas ve Periferik Arter Hastal klar n n Görüntülenmesi Intraarterial Computed Tomographic Imaging of Aortic Aneurysms and Peripheral Vascular Disease and Comcomittant Coronary Angiography Dr. Mehmet U ur Es / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. U ur Filizcan / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. Lütfi Ça atay Onar / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. Benay Erden / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. Mustafa Serdar Y lmazer / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim dal Dr. Mehmet Atasoy / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim dal Dr. Rahmi Çubuk / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim dal Dr. Bahad r Da deviren / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim dal Dr. Harun Arbatl / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal ÖZET Amaç: Periferik arter hastal bulunan hastalarda koroner arter hastal s kl say ca oldukça yüksek bir orandad r [1]. Periferik arter hastal n n konjestif kalp yetmezli- i, kronik böbrek yetmezli i ve diabetes mellitus gibi komorbiditeleri göz önünde bulunduruldu unda yüksek kaliteli görüntülerin elde edilmesinde daha az kontrast kullan - m gereksinimi ortaya ç kmaktad r. Bu prospektif çal flma koroner anjiografi sonras desendan aortada b rak lan pigtail kateter yolu ile yap lan çok kesitli bilgisayarl tomografik görüntüleme (ÇKBT) tetkikinin etkinli ini ve güvenilirli- ini ortaya koymay amaçlamaktad r. Merkezimizde Aral k 2010 ile Ocak 2011 aras nda koroner anjiografi ve ÇKBT gereksinimi olan dört hasta mevcut idi. Aralar nda abdominal aort anevrizmas da bulunan periferik damar hastal öyküsü mevcut bu dört hastan n renal fonksiyonlar analiz edildi. Efl zamanl olarak koroner anjiografi ve ÇKBT yap ld. Uygulanan bu yeni kombine görüntüleme yönteminde kullan lan kontrast madde miktarlar de erlendirildi. Yöntemler: Aral k 2010 ile Ocak 2011 aras nda koroner anjiografi ve ÇKBT gereksinimi olan 4 hasta (ort. Yafl ABSTRACT Objective: The prevalance of coronary artery disease in peripheral vascular disease patients is very high in number [1]. Considering comorbidities of peripheral artery disease such as coronary artery disease, congestive heart failure, chronic renal failure, and diabetes mellitus, it is an obvious need to use less contrast agents for more high quality imaging methods. This prospective study aims to execute the efficacy and safety of multislice computed tomographic angiograpy (MSCTA), made via a pigtail catheter left in descending aorta following coronary angiograpy. We analyzed the renal functions of 4 patients who need peripheral MSCTA with a known history of peripheric arterial disease including the abdominal aortic aneurysm, and used amount of contrast dye in this new combined imaging technique. Methods: There were 4 patients (mean age 67 ±4.08 years) who underwent coronary angiography and multislice computed tomography between the dates of December 2010 and Janurary 2011. One of 4 patients had an abdominal ultrasonography which showed an abdominal aortic aneurysm whereas 3 of them had

67±4.08 y l) mevcut idi. Bu dört hastadan birine önceden abdominal aort anevrizmas n gösteren abdominal Doppler ultrasonografi (USG), di erlerine ise periferik arteriyel Doppler USG yap lm fl idi. Koroner anjiografi s ras nda kullan lan pigtail kateter desendan aortada b rak larak hemen sonras nda ÇKBT nin bu kateter yolu ile yap lmas sa land. Bulgular: Dört hastadan biri kad n idi. Üç hasta hemodiyaliz gereksinimi olmayan kronik böbrek yetmezli i bulunan hastalard. Ortalama plazma kreatinin de eri 1.8mg/dl ±0.4 idi. Hastalardan birinin plazma kreatinin de eri 2.4mg/dl iken bu hastan n bilinen jukstarenal aort anevrizmas mevcuttu. Bu hasta kontrasta ba l nefropati aç s ndan en riskli hasta olarak de erlendirildi. Bu kombine görüntüleme yönteminde koroner anjiografide kullan lan non-iyonik radyokontrast miktar (Iohexol; Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norveç) 97ml ±22.4 iken ÇKBT s ras nda kullan lan kontrast (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France) madde miktar 31,25ml±5.5 idi. Sonuç: Periferik ve koroner arter hastal n n birlikte oldu u hastalarda tedavinin erken zamanlamas hastal n do al seyri aç s ndan son derece önemlidir. Aort anevrizmalar n n tedavisindeki gecikme anevrizman n endoluminal tedaviye uygunsuz hale gelmesine ya da rüptüre olmas na neden olabilirken periferik arter hastal nda gecikmifl tedavi ilgili ekstremitenin kayb ile sonuçlanabilir. Periferik damar hastal klar n n ilerleyici karakteri göz önünde bulundu unda tedavideki zaman kayb telafisi mümkün olmayan sonuçlara yol açabilir. H zl sonuç veren bu yeni yöntem ile daha az kontrast madde kullan larak organ hasar azalt lm fl ve yüksek kaliteli görüntüler elde edilebilmifltir. Anahtar Kelimeler: koroner anjiografi, çok dedektörlü bilgisayarl tomografi, periferik arter hastal, kontrast madde nefropatisi. peripheral arterial Doppler ultrasonography previously. The pigtail catheter,used in the coronary angiography, had been left in the descending aorta and used for the intraarterial computed tomographic imaging of peripheral vascular diseases of the same patients. Results: There were 1 female 3 male patients. Three of our patients had non hemodialysis dependent chronic renal failure. The mean plasma creatinin value was 1.8mg/dl ±0.4. One patient whose plasma creatinin value was 2.6; had juxtarenal aortic aneurysm that carries the highest risk of contrast induced nephropathy. The mean amount of non ionic radiocontrast (Iohexol ;Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norway) used in coronary angiography was 97ml ±22.4 whereas the mean amount of radiocontrast (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France) was 31.25ml±5.5 Conclusions: In the patients with concurrent peripheral arterial and coronary artery disease early timing of treatment is extremely important because of the nature of these two diseases. Delay in treatment of aortic aneurysms may lead becoming unfit for endoluminal treatment or rupture of the aneurysm whereas peripheral arterial diseases may cause loss of the related limb. Considering the progressive nature of the peripheral vascular diseases, loss of any time can be intolerable. This new method provides fast access to the high quality images with lowered organ damage by using less radiocontrast agent in amount. Key Words: coronary angiography, multislice computed tomography, peripheral arterial disease,contrast induced nephropathy. 6 Es ve Arkadafllar G R fi Ateroskleroz, vazooklüzif hastal klar ve anevrizmal dilatasyonlar genellikle koroner arter hastal ile birlikte seyreden patolojilerdir (1). zole aorta-iliyak oklüzif hastal k ve femoro-popliteal hastal k normalde 60-80 yafl aras nda s kt r. Diabet ve kronik renal yetersizlik de aterosklerozu oldukça h zland ran hastal klar oldu undan efl zamanl koroner arter hastal n n da tetiklenmesi s kça rastlanan bir durumdur. Kronik vazooklüzif hastal klar kollateral geliflimine izin verecek kadar uzun zamanda geliflti inden iskemi nisbeten daha az semptomatiktir. Olgular semptomatik oldu unda cerrahi tedaviye karar vermede iki önemli durumun üzerinde durulmal d r. Bunlardan birincisi semptomlara sebep olan vasküler patolojinin saptanmas nda yüksek kaliteli ve en az nefrotoksik tetkikin kullan lmas iken di er önemli durum bu hastalarda koroner arter hastal n n varl n n da araflt r lmas d r. Bu çal flma bu iki önemli durumu göz önünde bulundurarak koroner anjiografi s ras nda kullan - lan pigtail kateterin desendan aortada b rak lmas ve hemen sonras nda çok dedektörlü bilgisayarl tomografinin bu kateter yolu ile intraarteriyel olarak daha az kontrastla çekilmesi metodunu incelemektedir. MATERYAL VE METOD: Aral k 2010 ile Ocak 2011 aras nda Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi ne baflvuran ve periferik arter hastal ön tan s ile alt ekstremite arteriyel Doppler Ultrasonografi yap lan üç hasta için vazooklüzif lezyonun yerinin tayini için ÇDBT planland. Ayn dönemde bir hastaya farkl bir nedenden dolay abdominal ultrasonografi yap lm fl ve 6.2cm çap nda abdominal aort anevrizmas saptanm flt. Bu hasta için operasyon karar vermede ÇDBT tetkiki gerekli görüldü. Bu hastalar n koroner arter hastal riski yüksek bulundu u için efl zamanl koroner patolojilerini araflt rma-

da koroner anjiografi tetkikinin kullan lmas düflünüldü. Bu 4 hastadan (ort. Yafl 67±4.08 y l) biri kad n di er 3 ü erkek idi. Hastalar n görüntüleme yöntemi öncesinde BUN ve kreatinin de erleri belirlendi. Kreatinin de eri beklenenden yüksek olan ve nefropati aç s ndan riskli görülen hastalara ifllem öncesi hidrasyon ve intravenöz asetilsistein uyguland. Koroner anjiografi (Shimadzu Scientific Instruments inc. C-arm Opescope OP-111) laboratuar nda radial arter fonksiyonunu takiben 5F 100cm pigtail kateter kullan larak yap lan koroner anjiografi sonras ; söz konusu kateter desendan aortada b rak ld. Bu katetere ba ml tromboz geliflmemesi için düflük doz sistemik heparin uyguland. Hastalar koroner anjiografi sonras nda radyoloji ünitesine al narak bu kateter yolu ile ÇDBT (64-detector row spiral CT scanner Aquilion 64 Slice, Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan, tube voltage 120 kv, 600-900mAs) kullan larak vasküler patolojileri görüntülendi. Koroner anjiografi (Iohexol ;Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norveç) ve ÇDBT (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France) s ras nda kullan lan kontrast madde miktarlar hesapland. Sonuçlar bu tetkikler ayr ayr yap ld nda kullan lmas olas miktarlar ile k yasland. Hastalar n görüntüleme yöntemi sonras nda plazma kreatinin de erleri incelendi. Hastalar n koroner ve periferik arteriyel patolojileri için uygun zamanda giriflimler planland. yonlu oldu undan femoropopliteal bypass için uygun bulunmad. Anti-hipertansif, antiagregan ve antihiperlipidemik tedaviye ek olarak insülin tedavisi düzenlenerek poliklinik flartlar ndan takip edilmek üzere taburcu edildi. Baflvuru s ras na göre ikinci s radaki 68 yafl nda kad n hastaya d fl merkezde iki gün önce torasik aort anevrizmas nedeni ile kontrastl ÇDBT yap lm fl idi. Ayr ca fizik muayenede bat nda ele gelen pulsatil kitle nedeni ile yap lan abdominal ultrasonografide jukstarenal abdominal aort anevrizmas saptand. Bu hastan n baflvuru an ndaki plazma kreatinin de eri 2.4mg/dl idi. Bu hasta interne edilerek nefroprotektif etkisi bilinen N-Asetilsistein (2,4) içeren hipotonik (%5dekstroz, %0.45 NaCl) solüsyon intravenöz olarak dört gün boyunca uyguland. Bu dört gün içerisinde plazma kreatinin de eri tedricen düflerek önce 1.8mg/dl ve ifllem günü 1.4mg/dl olarak ölçüldü. Sol radial arterden giriflimle 80ml iohexol kullan larak yap lan koroner anjiografide LAD proksimali plakl olarak gözlemlendi. fllemin hemen ard ndan 35ml iobitridol ile yap lan ÇDBT de jukstarenal seviyeden bafllayan ve bilateral iliak arter proksimallerine kadar ilerleyen en genifl yerinde 81mm çap na ulaflan abdominal aort anevrizmas saptand (resim1). Bu hastada tedavi gerektirecek ciddi koroner lezyon saptanmazken görüntüleme iflleminin ard ndan 4 gün hidrate edilen hasta 1.5mg/dl kreatinin de eri ile torakal ve abdominal aort BULGULAR Periferik arter hastal tan s bulunan ve görüntüleme yöntemi olarak yeni kombine konvansiyonel koroner ve efl zamanl ÇDBT anjiografi planlanan dört hastan n komorbid faktörleri, di er hastal klar, BUN, plazma kreatinin, total kolesterol, HDL, LDL ve HbA1C de erleri incelendi. Bu hastalar n dördünün de bilinen tip II diabetes mellitus hikayesi mevcuttu. Bunun yan nda üç hasta hipertansiyon nedeni ile anti hipertansif tedavi almakta idi. Anti hipertansif tedavi almayan bir hastan n baflvuru an ndaki sistolik arteriyel tansiyon de eri 180mmHg olarak ölçüldü. Baflvuru s ras nda göre birinci olan 61 yafl ndaki erkek hasta oral antidiabetik ve anti hipertansif tedavi almakta idi. Yaklafl k 30 metre yürümekle gelen kladikasyon flikayeti olan hastan n sol ayak 3., 4. ve 5. parmak nekrotik görünümde idi. Hastan n aktif kardiyak yak nmas yoktu. Bu hasta için yap lan plazma kreatinin ölçümü 1.5mg/dl ve HbA1C de eri %9.9 olarak bulundu. Sa radial arterden giriflimle yap lan koroner anjiografide LAD proksimali plakl, D1dal subtotal t kal, CX proksimalinde %70 darl k ve RCA distalinde %60 darl k saptand. Hemen arkas ndan yap lan ÇDBT de sol femoral arter proksimaline %60-70 darl a sebep olan plak formasyonu ile popliteal arter proksimalinden bafllayan yayg n plakl arteriyel sistem görüntülendi. Koroner anjiografi için 90ml iohexol, ÇDBT için 24ml iobitridol radyopak maddeleri kullan ld. fllem sonras yap lan ölçümlerde plazma kreatinin de- eri 1.5mg/dl olarak bulundu. Bu hastaya terapötik koroner giriflim düflünülmedi. Popliteal arter distali tandem lez- Resim 1: Intraarteriyel ÇKBT ile görüntülenmifl abdominal aort anevrizmas görüntülenmifl periferik lezyonlar Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 7

8 Es ve Arkadafllar anevrizmas n n endovasküler stent greft ile onar m operasyonu oldu. Hasta postoperatif 6. gün komplikasyonsuz taburcu edildi. Üçüncü hasta sol bacakta ani bafllayan so ukluk ve solukluk flikayeti ile baflvurmufl ve yap lan alt ekstremite arteriyel Doppler USG de ana femoral arter distalinde akut trombüs ile uyumlu oklüzyon saptanm fl idi. Bilinen diabetes mellitus ve hipertansiyon tan lar bulunan 70 yafl ndaki bu erkek hastaya uygulanan sistemik heparin ve hidrasyon tedavisinin ard ndan sa radial giriflimle 130ml iohexol kullan larak yap lan koroner anjiografide hastada darl klar kritik üç damar hastal saptand ve hastaya koroner bypass operasyonu önerildi. Bu ifllemin ard ndan 30ml iobitridol ile yap lan ÇDBT de saptanan iliak arter proksimali ve femoral arter distalindeki oklüzyon için CABG operasyonu s ras nda safen ven ç kar lacak bölgede yara komplikasyonu geliflebilece i düflünülerek öncelikle periferik perkütan anjioplasti ve stent implantasyonu ifllemine karar verildi (resim 2). Hastan n plazma kreatinin de eri s ras ile ifllem öncesi 1.7mg /dl ve ifllem sonras 1.8mg/dl olarak bulundu. Hasta perkütan anjioplastinin ard ndan elektif koroner bypass operasyonu olmak için yak n tarihte yeniden interne edilmek üzere tedavisi düzenlenerek taburcu edildi. Baflvuru s ras nda göre dördüncü ve son hasta 69 yafl nda erkek idi. Elli metre yol yürümekle kladikasyon flikayeti olan bu hastan n al nan anemnezinde hafif eforla gelen ve dinlenmekle geçen gö üs a r s oldu u ö renildi. fllem öncesi plazma kreatinin de eri 1.6 idi. Bir günlük hidrasyon tedavisinin ard ndan sa radial arterden giriflimle 88ml iohexol kullan larak yap lan koroner anjiografide LAD proksimaline %90 spot darl k saptand. Ard ndan 35ml iobitridol ile yap lan ÇDBT ile sa internal iliak ostiumunda %50 ve sa ana femoral arter proksimalinde %70-80 olmak üzere ard fl k iki darl k saptand. Bu hastada koroner patoloji için perkütan koroner anjioplasti, periferik arter hastal için ise medikal tedavi sonras nda perkütan anjioplasti ile tedavi karar al nd. Bu hastalarda koroner ve konvansiyonel yoldan periferik anjiografi yap lsayd ortalama 97ml iohexol e ilave olarak tek ekstremite için ortalama 40-65ml iohexol kullan lacakt. Bunun yan nda izole bir ifllem olarak intravenöz kontrastla periferik BT anjiografi yap lsa idi ortalama 80-20ml iobitridol kullan lacakt. Oysa bu yeni kombine yöntem ile ortalama 97±22.4 ml iohexol ve 31.25±5.5 ml iobitridol ile görüntüleme tamamland. Resim 2: Intraarteriyel ÇKBT ile görüntülenmifl abdominal aort anevrizmas, görüntülenmifl periferik lezyonlar TARTIfiMA Ateroskleroz, küçük yafllardan itibaren arter duvar nda ya l çizgilenme ile bafllayan ve aterosklerotik plaklar n oluflmas yla arter lümeninde daralma ile sonuçlanan patolojik bir süreçtir. Vasküler patolojilerin yerleflim yerlerine göre anjina pektoris, miyokard infarktüsü, iskemik inme ve periferik arter hastal gibi klinik tablolarla karfl m za ç kabilmektedir (5). Literatürde semptomatik periferik arter hastalar nda en az bir majör koroner arteri tutan hemodinamik olarak anlaml KAH insidans %77, üç damar tutan KAH insidans ise %44 olarak rapor edilmifltir (1). Erkeklerde 45 ve üstü, kad nlarda 55 ve üstü yafllarda, kardiyovasküler sistem hastal klar riskinin artt bilinmektedir (6). Kronik periferik arter hastal nda, erkek cinsiyet predominans vard r (6). Bununla birlikte son y llarda, kad nlarda sigara içme oran n n artmas, erken menopoz veya menopoz sonras dönemde, aorto-iliyak aterosklerotik hastal k görülme s kl n art ran etkenlerdir (7). Bizim çal flmam zda da periferik arter hastal bulunan üç hasta erkek olup anevrizma saptanan hasta kad nd r. Ayn zamanda bu hastalar n periferik ve koroner arter hastal na zemin haz rlay c faktörler olan diabetes mellitus, hipertansiyon ve hiperlipideminin ve bunlar n sonucu olarak da kronik böbrek yetmezli inin s kça rastlanan durumlar oldu u göz ard edilmemelidir. Bundan dolay bu hastalarda operasyona karar vermede tercih edilecek görüntüleme yöntemi etkin ve çabuk sonuç verebilen, az nefrotoksik ve güvenilir olmal d r. Bu gerekçelerle konvansiyonel anjiografide kontrast miktar mümkün oldu unca az tutulmaya çal fl lsa da istenilen görüntü kalitesi her zaman elde edilememektedir. Yüksek kalitede görüntü için çok miktarda kontrast kullan m gerektiren konvansiyonel periferik anjiografi yerine mümkün olan en az kontrast ile yaln zca koroner an-

jiografinin konvansiyonel yap lmas ve radial arter girifli ile desendan aortada b rak lan pigtail kateter yolu ile intra arteriyel ÇDBT ik görüntülemenin sa lanmas uygun bir alternatif olarak tasarlanm flt r. Ayr ca saptanan vasküler patolojiler için yap lacak cerrahi giriflimlerden sonra da akut böbrek yetmezli i geliflme ihtimali bulunmaktad r. Desendan aortaya ait akut diseksiyon ve anevrizmalar n cerrahi tedavisinden önce önemli nörolojik yap lar n kanlanmas n sa layan arteriyel sistemlerin görüntülenmesi operatif strateji aç s ndan önem tafl maktad r. Intraarteriyel ÇKBT ik anjiografi, bu amaçla preoperatif görüntülenmesi gereklilik arz eden önemli nörolojik yap lar n de erlendirilmesinde kullan lm flt r. Bu sayede postoperatif nörolojik disfonksiyon s kl nda önemli azalmalar sa lanm flt r (8). Bunun yan s ra intrakranial anevrizmalar n cerrahi tedavisinden önce yap lan intraarteriyel ÇKBT operatif planlamay kolaylaflt rmakta ve kullan lan kontrast madde miktar n ciddi flekilde azaltmaktad r (8,9). Bu amaçla Hirai ve ark. taraf ndan yap lan araflt rmada konvansiyonel anjiografiyi takip eden intraarteriyel ÇKBT ik üç boyutlu görütülemenin yeni ve kullan labilir bir yöntem oldu u ilk kez vurgulanm flt r (9). Takip eden dönemde ise Nojiri ve ark. arteria radikülaris magna (Adamkiewicz arteri) n n, radikülomedüller, anterior spinal arterlerin preoperatif olarak intrarteriyel ÇKBT ile görüntülenmesinin önemini rapor etmifllerdir (8). Intraarteriyel ÇKBT nin yan s ra intraarteriyel kontrast ile zenginlefltirilmifl dinamik magnetik rezonans görüntülemede aort cerrahisi öncesinde etkinli i rapor edilmifl bir baflka görüntüleme yöntemidir (10). SONUÇ: Koroner arter hastal ve periferik arter hastal n n birlikte bulundu u durumlarda anjiografi ve ÇDBT gibi görüntüleme yöntemlerinin bir arada ya da ayr ayr dönemlerde yap lmas gerekmektedir. Ayr ca takip eden dönemde vasküler patolojilere perkütan giriflimlerle tedavi takip eden dönemlerde gerekebilmektedir. Bu nedenle anjio ve intraarteriyel ÇDB nin bir arada kullan lmas hem tan sürecini k saltmakta hem de kontrast nefropatisi riskini en aza indirmektedir. Sonuç olarak radial giriflimle koroner anjiografi yap lan merkezlerde kombine intraarteriyel ÇDBT ve koroner anjiografinin periferik arter ve koroner arter hastal n n bir arada bulundu u hasta grubunda kolay uygulanabilir ve yararl bir yöntem oldu u görüflü ortaya ç km flt r. Bu yeni kombine görüntüleme modalitesinin, olgu say s ve klinik tecrübelerin artmas ile daha yayg n kullan lan bir yöntem olaca düflünülmektedir. KAYNAKLAR 1) Rutherford RB. Cardiac complications. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 4th ed. Vol. I, Chapter 31, Philadelphia: W. B. Saunders; 1995. p. 528-9 2) Briguori C, Airoldi F, Andrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, et al.: Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL) A Randomized Comparison of Preventive Strategies. Circulation 2007; 115:1211-1217. 3) Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M, Caglar K, Oz BS, et al.: Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg 2004;19:17-20. 4) Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A et al.: N-acetylsysteine for the prevention of radio contrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 761-769. 5) Akgül E, Aydemir K. nflamasyon ve ateroskleroz. Türk Kardiyoloji Seminerleri 2003;5:492-505. 6) Kozan Ö. Klinik epidemiyoloji, koroner risk faktörleri. In: Kozan Ö, editör. Akut koroner sendromlar el kitab. zmir: Erciyes Üniversitesi Yay nlar ; 2002. s. 7-29. 7) H. Ali Tünel, Manduz fi, Katranc o lu N, Karahan O, Berkan Ö.: Determining the risk and frequecy of coronary artery disease in patients who have peripheric vascular occlusive disease and who will have vascular surgery Türk Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2009, 17: 261-266. 8) Junichi Nojiri, Koichi Matsumoto, Akira Kato, Takahiro Miho, Koujiro Furukawa, et al.: The Adamkiewicz artery: demonstration by intra-arterial computed tomographic angiography European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 31: 2007; 249-255. 9) Hirai T, Korogi Y, Ono K, et al. Preoperative evaluation of intracranial aneurysms: usefulness of intraarterial 3D CT angiography and conventional angiography with a combined unit-initial experience. Radiology 2001: 220; 499 505. 10) Hyodoh H, Kawaharada N, Akiba H, Tamakawa M, Hyodoh K, et al.: Usefulness of preoperative detection of artery of Adamkiewicz with dynamic contrast-enhanced MR angiography. Radiology 2005; 236:1004-1009. Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 9

Periferik Arter Hastalar n n Spinal Anestezisinde %0.5 Bupivacain ve %0.5 Levobupivacain nin Anestezik ve Hemodinamik Parametreler Yönünden Karfl laflt r lmas Comparison of 0,5% Bupivacain and 0,5% Levobupivacain in Terms of Anesthetic and Hemodynamic Parameters in Spinal Anesthesia for The Peripheral Artery Disease Patients Dr. Nuh Gö ebakan/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Tülay Kayacan Örki/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Füsun Güzelmeriç/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Halide O ufl/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Fahriye Güler/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Tuncer Koçak/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul ÖZET Amaç: Bu çal flmada, Kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl yan periferik arter hastalar n n spinal anestezisinde %0,5 bupivikain ve %0,5 levobupivakain in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karfl laflt r lmas amaçland. Yöntemler: ASA II-III grubu 40 hasta randomize olarak 2 gruba ayr ld ; Grup B de 3.5 ml %0,5 lik bupivakain, Grup L de 3.5 ml %0.5 lik levobupivakain intratekal yoldan uyguland. Sempatik blok so uk sprey, duyusal blok düzeyi pinprick test ve motor blok derecesi Bromage skala ile de erlendirildi. Motor blok, sempatik blok ve duyusal blok bafllama, üst segment yükselme süreleri kaydedildi. Duyusal blo- un en üst segmentten iki segment gerilemesi iki segment gerileme süresi, motor blo un bir derece azalmas blo un geri dönüfl zaman, Bromega skala 0 motor blok kalkma zaman olarak kaydedildi. Ortalama arter bas nc (OAB), kalp at m h z (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) de erleri spinal anestezi öncesi ölçülerek bafllang ç de erleri olarak kabul edildi ve ifllem sonras 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45, ve 60. dakikalarda de erlendirildi. Postoperatif a r düzeyleri vizüel anolog skala (VAS) ile de erlendirildi. Bulgular: statistiksel De erlendirmelerde, gruplar ara- ABSTRACT Objective: In this study, it is aimed to compare 0,5% bupivacain and 0,5% levobupivacain in spinal anesthesia for the peripheral arterial disease patients who have a probability of cardiovascular diseases in terms of anesthetic and hemodynamic parameters. Methods: 40 patients in ASA class II or III are randomly separated into 2 groups; in Group B 3,5 ml of bupivacain and in Group L 3,5 ml of levobupivacain have injected intrathecally. Symphatetic blockage is evaluated by cold spray, sensorial blockage is evaluated by pinprick test and the motor blockage is evaluated by Bromage Scale. The beginning and the ascencion to a higher level times of the motor, sympathetic and the sensorial blockages are noted down. 2 levels of regression from the highest level of the sensorial blokcage time is noted as the 2 levels regression time, 1 grade decrease of the motor blockage time is noted as the reversion of the motor blockage and Bromage Scale grade 0 time is noted as the end of the motor blockage time. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and peripheral oxygen saturation (SpO 2 ) values are measured before the spinal anesthesia and noted as the beginning values and datas at 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45 and 60 minutes after the

ra hastalar bafl yukar da olacak flekilde supine pozisyonda yat r ld. Hastalarda oluflan sempatik blok so uk sprey, sensorial blok düzeyi pinprick test ve motor blok derecesi Bromage skala ile de erlendirildi. So uk sprey ile s cak hissin oluflmas sempatik blok bafllama süresi, pinprick testi ile T 10 düzeyi sensorial blok bafllama süresi olarak kabul edildi. Üst segment yükselme süreleri kaydedildi. Sensorial blo un en üst segmentten iki segment gerilemesi, iki segment gerileme süresi olarak kabul edildi. Motor blok bafllama zaman kaydedildi. Motor blo un bir derece azalmas motor blok geri dönüfl süresi, Bromega skala 0 ise motor blok kalkma zaman olarak kaydedildi. Bu testler spinal anesteziden sonra 1, 5, 10,15 ve 20.dakikada yap ld. Ameliyat bafllad ktan sonra 15 dakikada bir motor ve sensoriyel blok testleri tekrarland. Ameliyat sonras yo un bak mda motor ve sensoriyel blok normale dönene kadar 30 dakikada bir de erlendirildi. Cerrahi prosedür spinal anestezinin yerleflmesinden 20 dakika sonra bafllad. E er spinal anestezi seviyesi yetersiz ise genel anesteziye geçildi. OAB, KAH ve SpO 2 de erleri spinal anestezi öncesi ölçülerek bafllang ç de erleri olarak kabul edildi ve ifllem sonras 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45 ve 60. dakikalarda da de erlendirildi. ntraoperatif dönemde OAB<60 mmhg hipotansiyon, KAH<45 at m dk -1 bradikardi olarak kabul edildi. Hipotansiyon geliflti inde iv 2mg efedrin, bradikardi geliflti- inde iv. 0.5 mg atropin yap lmas planland. SpO 2 <%90 desatürasyon olarak kabul edildi ve 3 Ldk -1 O 2 ile desteklendi. Tüm hastalar hipotansiyon, bradikardi, dispne, bulant ve kusma gibi uyan etkiler aç s ndan takip edildi. Hastalar n tümüne operasyon bitiminde im. 75 mg Diks nda demografik özellikler, SpO 2, VAS de erleri benzer bulundu. OAB ve KAH n n; bafllang ç de erine göre tüm ölçüm zamanlar nda her iki grupta da anlaml olarak azald, ancak gruplar aras nda bir fark olmad saptand (p>0,05). Sempatik, duyusal ve motor blok bafllama, üst dermatomlara ulaflma, motor blok gerileme ve motor blok kalkma süreleri iki gruptada benzer bulundu (p>0,05). ki segment gerileme süresi grup B deki olgularda grup L e göre ileri düzeyde anlaml olarak düflük saptand (p<0,01). Sonuç: Kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl yan periferik arter hastalar nda levobupivakain güvenle kullan labilecek bir lokal anestezik oldu unu kan s na var ld. Anahtar Kelimeler: bupivikain, levobupivakain, kardiyovasküler hastal k, hemodinami. spinal anesthesia are noted. Postoperative pain levels are evaluated with visual analog scale (VAS). Results: Statistical evaluations of the demographic characteristics, SpO 2 and VAS values between the two groups are found similar. MAP and HR are found statistically significantly lower in all of the measurement times in both groups but there is no statistically difference between the two groups (p>0,05). The times of the beginning and the reach to the higher dermatomes of the sympathetic, sensorial and motor blockages, decrease and the end times of the motor blockage are found similar in both groups (p>0,05). 2 levels regression times in Group B are found extremely lower than Grop L (p<0,01). Conclusions: It is convinced that levobupivacain is a local anesthetic substance which is safe to use for the peripheral arterial disease patients who have a probability of cardiovascular diseases. Key Words: bupivacain, levobupivacain, cardiovascular disease, hemodynamic G R fi Günümüzde periferik arter hastal klar nda preoperatif kardiyak morbidite ve mortalite insidans giderek artmaktad r (1). Bu nedenle rejyonel anestezide kullan lan lokal anestezikler, kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinden dolay daha bir önem kazanmaktad r. Çal flmam zda kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl - yan periferik arter hastalar n n spinal anestezisinde %0,5 bupivikain ve %0,5 levobupivakain in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karfl laflt r lmas amaçland. GEREÇ VE YÖNTEMLER Hastanemiz etik kurul onay ve hastalar n izni al nd ktan sonra, spinal anestezi alt nda periferik arter cerrahisi planlanan, 35-75 yafl aras, ASA II-III grubu, 40 hasta çal flmaya dahil edildi. Morbid obez olanlar, spinal anestezi kontrendikasyonu, ve lokal anestezi e duyarl l olan hastalar çal flma grubuna dahil edilmedi. Hastalar operasyondan önceki gün spinal anestezi hakk nda bilgilendirildi ve rastgele iki gruba ayr ld. Haz rl k odas nda periferik damar yolu aç larak 10 mlkg-1st- Laktatl Ringer infüzyonu baflland. Premedikasyonda iv. 2 mg midazolam yap ld. Operasyon odas na al nan tüm hastalara EKG, radiyal arter kateteri, dijital puls oksimetri ve lokal anestezi ile santral ven kateteri tak ld. Hastalar n tümüne oturur pozisyonda L 4-5 aral ndan 24 G. spinocan ile spinal anestezi tekni i uyguland. B grubundaki hastalara intratekal 3,5 ml (17,5 mg) %0.5 lik Bupivakain, L grubundaki hastalara ise 3,5 ml (17,5 mg) %0.5 lik Levobupivikain verildi. fllem tamamland ktan son- Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 11

lofenak sodyum yap ld. Yo un bak m ünitesinde postoperatif a r düzeyi Visüel Anolog Skala (VAS) ile de erlendirildi. A r tedavisi yetersiz kald nda im. 10 mg morfin uyguland. Hastalar 12 saat takip edildikten sonra odalar na gönderildi. statistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 program kullan ld. Sonuçlar Student t-testi, Mann Whitney U testi, Ki-Kare testi ile de erlendirildi. p<0,05 anlaml olarak kabul edildi. BULGULAR Her iki grup aras nda yafl, boy, kilo, ASA fiziksel durum aç s ndan fark saptanmad (p>0,05). Cinsiyet da l m aç - s ndan fark bulundu (p<0,05) (Tablo 1). Tablo1: Demografik özellikler Grup B (n= 20) Grup L (n=20) Yafl (y l) 44,9±16,5 46,7±13,7 ASA (II/III) 14/6 13/7 Boy (cm) 174,4±7,8 167,3±6,0 Kilo (kg) 79,1±11,3 76,9±25,5 Cinsiyet (K/E) 3/17 9/11* *p<0,05 OAB grup içi karfl laflt r ld nda; her iki grupta da OAB bafllang ç de erine göre 5.dk. da istatistiksel olarak anlaml derecede düflük saptand (p<0,05). Operasyon boyunca da bafllang ç de erlerine göre düflük kald. Gruplar aras karfl laflt rmada istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptanmad (p>0,05) (fiekil 1). KAH grup içi karfl laflt r ld nda; KAH ölçümü Grup B de bafllang ç de erine göre 1. ve 10 dk. d fl ndaki ölçüm zamanlar nda istatistiksel olarak anlaml derecede düflük saptand (p<0,05). Grup L de 1.dk da istatistiksel olarak anlaml derecede düflük saptand (p<0,05). Oksijen satürasyonu aç s ndan de erlendirildi inde gruplar aras ve grup içi karfl laflt r lmalar nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k bulunmad (p>0,05) (fiekil 1). Sempatik, sensoriyel ve motor blok bafllama, üst dermatomlara ulaflma, motor blok gerileme, motor blok kalkma süreleri aç s ndan iki grup aras nda anlaml bir farkl l k bulunmad (p>0,05). ki segment gerileme süresi grup B de grup L ye göre istatistiksel olarak anlaml derecede k sa saptand (p<0,05) (Tablo 2). Gruplar aras nda VAS de erleri ve ek morfin ihtiyac olan hasta say s benzer bulundu (p>0,05). Yan etki insidans karfl laflt r ld nda, hipotansiyon, dispne ve bulant, kusma hiçbir hastada gözlenmedi. Her iki grupta birer hastada bradikardi görüldü. TARTIfiMA Vasküler cerrahi hastalar nda preoperatif kardiyak morbidite ve mortalite insidans vasküler olmayan cerrahi türlerinden 10 kat daha fazlad r (1). Periferik arter hastal klar nda (PAH) koroner arter, serebrovasküler ve anevrizmal hastal klar gibi yayg n ateroskleroz görülebilir (2-7). Bu nedenle rejyonel anestezide lokal anestezikler kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinden dolay daha bir önem kazanmaktad r. Bupivacaine günümüzde s k kullan lan uzun etkili bir lokal anesteziktir. Güvenilirli i oldukça yüksek olmas na karfl l k yanl fll kla intravasküler verildi inde fatal kardiyotoksisite ile sonuçland bildirilmifltir (8,9). Levobupivacain klinik olarak bupivakain ile benzer etkinli e sahip olmakla birlikte kardiyovasküler ve santral sinir sistemi toksisitesi azalt lm fl bir lokal anestezik olarak kullan ma sunulmufltur (8,10). Cook ve ark. (11); yüz hasta ile yapt klar bir çal flmada PAH n n cerrahi tedavisinde genel ya da spinal anestezi uygulamas n n perioperatif miyokardiyal infarktüs riskini de- ifltirmedi ini göstermifllerdir. Miyokard infarktüs riskinin artmas hemodinamik de ifliklik sonucu kardiyak perfüzyonun bozulmas ile iliflkilidir. Chirstoherson ve ark. (15); yapt klar bir çal flmada alt ekstremitenin vasküler cerrahisinde genel ya da rejiyonel Gö ebakan ve Arkadafllar 12 fiekil 1: Operasyon Boyunca Ortalama Kan Bas nc ve Kalp H z De erleri

Tablo 2: Sempatik, Duyusal ve Motor blok ölçümleri Grup B Grup L Sempatik blok bafllama (dk) 3,9±1,3 4,2±1,9 Duyusal blok bafllama (dk) 5,3±1,7 5,0±2,6 Motor blok bafllama (dk) 8,1±2,8 9,0±4,5 Üst dermatoma ulaflma (dk) 12,6±4,4 11,8±6,3 ki segment gerileme (dk) 90,5±15,9* 105,0±14,7 Motor blok gerileme (dk) 126,4±41,0 142,9±33,9 Motor blok kalkma (dk) 161,3±44,1 177,3±33,7 *p<0,05 anestezi tekniklerinin kullan m göz önüne al nmaks z n kan bas nc ve kalp h z kontrolünün intraoperatif miyokardiyal iskemi insidans n azaltt n, intraoperatif miyokardiyal iskemi incelendi inde, hastalarda kan bas nc nda üst limit de erinde % 10 fazla art fl veya kalp h z nda ani art fllarda miyokardiyal iskemi s kl n n artt n göstermifllerdir. Hem hipotansiyon hem de hipertansiyon miyokardiyal iskemiye neden olabilir. Bu nedenle hem kullan lan anestezi tekni i, hem de uygulanacak ilaçlar bu tür ameliyatlarda dikkatle gözden geçirilmelidir. Çal flmam zda operasyon boyunca ortalama arter bas nç de erleri iki grup aras nda anlaml farkl l k göstermedi. Bununla birlikte her iki grupta da ortalama arter bas nc bafllang ç de erine göre 5.dk.da anlaml olarak azald ve intraoperatif dönem boyunca bafllang ç de erinin alt nda seyretti. Ancak her iki grupta da ortalama arter bas nçlar hiçbir hastada kritik düzeylere inmedi ve vazopressör ajan kullan m gerekmedi. Hiçbir hastada miyokardiyal iskemi veya aritmi gibi EKG de bir de iflikli e rastlanmad. Nöroaksiyal bloklar n kardiyovasküler etkileri iv ve adrenerjik blokerlerin kombine kullan m na benzer. Yani kalp h z ve arteriyel kan bas nc azal r. Blo un yüksekli ine ba l olarak oluflan sempatektomi venöz ve arteriyel vazodilatasyona neden olur. Dolafl mdaki kan n büyük bir miktar venöz sistemde oldu undan (total kan volümünün yaklafl k % 75 i) venodilatasyon daha belirgindir. Arteriyel alanda vasküler yap daha çok düz kas içerdi inden otonom tonus kontrolü daha belirgindir. Nöroaksiyel bloktan sonra sempatektomi olufltu undan e er kalp debisi normal olarak sürdürülebiliyorsa, total sempatektomi olsa bile total periferik direnç normovolemik sa l kl kiflilerde % 15-18 oran nda azalmaktad r. Kalp hastal bulunan yafll hastalarda spinal anestezi sonras sistemik vasküler direnç yaklafl k % 25 oran nda azal rken, kalp debisinin sadece % 10 oran nda azald gösterilmifltir (11). Bardsley ve ark.; sa l kl gönüllülerde iv. levobupivacin ve bupivacain ile yapt klar çal flmada bafllang ç de erleriyle k yasland nda levobupivacin ile strok indeks ve ejeksiyon fraksiyonunda daha az azalma oldu unu bildirmifllerdir (13). Çal flmam zda hemodinamik veriler k yasland nda her iki ajan n da benzer klinik hemodinamik özellikler gösterdi- ini saptad k. Kalp h z grup B de 20. dk.dan sonra azalma gösterirken, grup L de 1. dk.dan bafllayarak kalp h z azalm fl ancak daha sonra sabit bir seyir izlemifltir. ki grup aras nda kalp h z azalmalar anlaml farkl l k göstermemekle birlikte kalp h z ndaki azalma yüzdesi bupivacain kullan lan grupta daha fazla saptand. Bardsley ve ark. (13) çal flmalar nda; levobupivacain ile EKG de PR intervalinde uzaman n daha az oldu unu, ancak istatistiksel olarak anlaml fark saptamad klar n bildirmifllerdir. Bu çal flma bizim bulgular m z destekler niteliktedir (12). Çal flmam zda levobupivacain ve bupivakainin spinal anestezi potansiyeli karfl laflt r ld nda; her iki ajan n sempatik, sensoriyel ve motor blok bafllama süreleri aç s ndan benzer etkinlikte bulundu. Glaser ve ark. lar n n (14); intratekal levobupivacain ve bupivacainin blok özelliklerini k yaslad klar çal flman n aksine çal flmam zda motor ve sensoriyel blok bafllama süreleri her iki gruptada çok daha k sa olarak saptand. Glaseri in çal flmas nda sensoriyel/motor blok bafllama zaman 11±6/10±7 dk olarak, bizim çal flmam zda ise Grup B de sensoriyel blok bafllama zaman 3.95 ± 1.35 dk, grup L de 4.25 ± 1.91 dk olarak saptand. Bu farkl l n nedenini bizim sensoriyel blok ile motor blo u ayn anda de erlendirmememiz olabilir. Yüksek spinal anestezi s ras nda vital kapasite hafifçe azal rken tidal volüm de iflmeden kal r. Vital kapasitedeki bu azalma frenik sinir ya da diyafragmatik fonksiyonlar n azalmas ndan ziyade zorlu ekshalasyon için gerekli olan abdominal kaslar n paralizisine ba l d r. Spinal anestezi s ras nda solunum durmas ya da inspiratuvar disfonksiyon sonucu beyindeki solunum merkezlerinin hipoperfüzyonuyla geliflir. Çal flmam zda her iki grupta da normal solunum fonksiyonlar korunmufl, oksijen satürasyonu perioperatif dönem boyunca normal s n rlarda kald. Rejyonel anestezi teknikleri, özellikle de spinal anestezi hemodinamik stabilitenin korunmas kayg s yla özellikle kardiyovasküler hastal olanlarda pek tercih edilmeyen bir yöntem olarak görülmektedir. Kullan lan lokal anesteziklerin özellikleri uygulanan teknik kadar önem tafl maktad r. Sonuç olarak; biz çal flmam zda kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl yan periferik arter hastalar nda levobupivicain güvenle kullan labilecek bir lokal anestezik oldu unu kan s na vard k. Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 13

KAYNAKLAR 1) Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990, 72:153-184. 2) McKenna M, Wolfson S, Kuller L: The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991, 87:119-128. 3) Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al: Mortality over a period of 10 yeras in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992, 326:381-386. 4) Smith GD, Shipley MJ, Rose G: Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990, 82:1925-1931. 5) Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Vogt MT, Kuller LH: Morbidity and mortality in hypertensive adults with low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993, 270:487-489. 6) Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, et al: Outcome events in patients with claudication: A 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001, 33:251-257. 7) Dormandy JA, Rutherfort RB: Management of peripheral arterial disease(pad). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus(TASC). J Vasc Surg 2000, 31: 1-296. 8) Groban L, Deal DD, Vernon JC, James RL, Butterworth J. Ventricular arrhythmias with or without programmed electrical stimulation after incremental overdosege with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2001; 93: 743-748. 9) Cassar K, Bachoo P, Ford I, et al.: Platelet activation is increased in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2003, 38:99-103. 10) Curi MA, Skelly CL, Baldwin ZK, et al: Long-term outcome of infrainguinal bypass grafting in patients with serologically proven hypercoagulability. J Vasc Surg 2003: 37; 301-306. 11) Cook PT, Davies MJ, Cronin KD, Moran P: A prospective randomized trial comparing spinal anaesthesia using hyperbaric cinchocaine with general anesthesia for lower lim. Vascular surgery. Anaesth Intensive Care 1986, 14:373-380. 12) Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al: Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986, 1:211-219. 13) Bardsley H, Gristwood R, Baker H, et al: A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998, 46: 245-249. 14) Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al: Levobupivacain versus racemic bupivacain for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002, 94:194-198. 15) ChristophersonR, Glavan NJ, Norris EJ, Beattie C, Rock P, et al.: Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group: Control of blood pressure and heart rate in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vasculer surgery. J Clin Anesth. 1996 ; 8: 578-584. Gö ebakan ve Arkadafllar 14

Benign Akci er Hastal klar nda Tamamlama Pnömonektomileri Completion Pneumonectomy in Benign Pulmonary Diseases Dr. Ça atay Tezel/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Hakan K ral/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Altu Koflar/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Alpay Örki/ Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Ana Bilim Dal, stanbul, Türkiye Dr. fienol Ürek/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Murat Kelefl/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Bülent Arman/ Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Ana Bilim Dal, stanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Benign akci er hastal klar nda cerrahi müdahale peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar da beraberinde getirmektedir. Çal flman n amac, bu grup hastalarda uygulanm fl tamamlama pnömonektomilerinin; endikasyon, komplikasyon ve postoperatif sonuçlar n incelemektir. Yöntemler: 16 y ll k bir süreçte benign akci er hastal - nedeniyle tamamlama pnömonektomisi gerektiren toplam 27 hasta geriye dönük incelendi. Benign etiyoloji nedeniyle 23 hastada tamamlama pnömonektomisi uyguland. Bu hasta grubunda etiyoloji, ameliyat tekni i ve komplikasyonlar etkileyen faktörler araflt r ld. Bulgular: Tamamlay c pnömonektomi endikasyonlar ; 23 hastada benign (bronflektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akci er nekrozu:2) hastal klar idi. Ameliyat sonras bronkoplevral fistül ve ampiyem 6 olguda geliflti. Bronkoplevral fistül geliflimi aç s ndan; tüberküloz, sa /sol fark ve güdük kapama teknikleri aras nda istatistiksel bir fark tespit edilemedi. Otuz günlük operatif mortalite %8.69 (2/23) idi. Mortalite görülen olgularda BPF oran anlaml düzeyde yüksek bulundu (p<0.01). Bu grupta 5 y ll k hastal ks z sa kal m oran %78.9 olarak gerçekleflti. Sonuç: Tamamlay c pnömonektomleri standart pnömonektomiden daha yüksek mortalite oranlar na sahiptir. Benign inflamatuar hastal klarda ve özellikle de tüberkülozlu hastalarda komplikasyon oranlar n n daha yüksek oldu- u gösterilmifltir. Anahtar Kelimeler: tamamlama pnömonektomisi, benign akci er hastal klar, komplikasyon ABSTRACT Objective: It is certain that surgical management in an infectious disease unavoidable come up with pre and postoperative complications. We aimed to investigate completion pneumonectomies due to benign pulmonary diseases according to indications, complications and overall postoperative outcomes. Methods: The medical records of 27 patients who were underwent completion pneumonectomy in 16 years period were retrospectively analyzed. The primary etiology of those patients was benign pulmonary diseases in 23 patients. Among that group of patients, the etiology, operative techniques and complications were analyzed. Results: The indications for completion pneumonectomies in 23 benign pulmonary disease were; bronchiectasis in 14, tuberculosis in 5, bronchopleural fistula in 2 and parenchymal necrosis in 2 patients. Bronchopleural fistula and empyema occurred in 6 of the patients. No statistical difference was found between tuberculosis, lateralization the disease, and stump coverage in order to create bronchopleural fistula. Thirty day operative mortality was 8.69% (2/23). Mortality rate was statistically higher in patients with bronchopleural fistula (p<0.01). The actuarial 5-year survival was 78.9%. Conclusions: Completion pneumonectomy has higher mortality rates than standard pneumonectomy. The complication rates were found to be greater in patients with benign inflammatory diseases especially with tuberculosis. Key Words: completion pneumonectomy; benign pulmonary disease, complications

16 Tezel ve Arkadafllar G R fi Benign akci er hastal klar nda cerrahi müdahale peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar da beraberinde getirmektedir. Medikal tedaviye dirençli parankim hastal klar, hemoptizi, bronkoplevral fistül oluflumu, bu hastal k grubunda cerrahi müdahaleyi gerekli k lmaktad r. Tamamlama pnömonektomi (TP) si ameliyat, daha önceki bir operasyonla parsiyel olarak rezeke edilmifl bir akci erin kalan k sm n n ç kar lmas d r (1,2). Son yap lan çal flmalarda TP nin özellikle enfeksiyon hastal klarda komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmas na ra men kabul edilebilir bir morbidite ve mortalite ile uygulanabilece i rapor edilmektedir (3,4). Çal flmam zda, klini imizde benign parankimal hastal k nedeniyle uygulanm fl olan TP ler tüberküloz ve bronflektazi gruplar alt nda geriye dönük de erlendirilip, endikasyon, komplikasyon ve postoperatif sonuçlar literatür bilgileri ile karfl laflt r lm flt r. MATERYAL VE METOD Ocak 1987-Aral k 2003 tarihleri aras nda Gö üs Cerrahisi Merkezi mizde toplam 27 hastaya TP uyguland. Bu say ayn tarihler aras nda yap lan 290 pnömonektomi ameliyat n n %9.3 ünü oluflturmaktayd. Tamamlay c pnömonektomi endikasyonlar ; 23 hastada benign (bronflektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akci er nekrozu:2) hastal klar idi. TAR F VE KR TERLER lk ameliyat, ayn tarafa daha önce cerrahi rezeksiyon uygulanm fl ameliyat tarif eder. Tüm intraoperatif, hastanede yat fl s ras nda ve taburcu edildikten 30 gün içinde gerçekleflen ölümler hastane mortalitesi olarak kaydedildi. Tüm hastalarda preoperatif de erlendirme ve ameliyata haz rl k, standart pnömonektomi aday olgularda yap ld gibi planland. Bu amaçla British Thoracic Society- 2001 hasta seçimi adl k lavuz kullan ld (5). Rutin laboratuar testler, EKG, solunum fonksiyon testleri sonuçlar na göre hastalar de erlendirildi. Gerekli görüldü ü durumlarda risk faktörleri de erlendirildi. Radyolojik tetkiklerde bilgisayarl toraks tomografisi kullan ld. Solunum sistemine yönelik olarak; bronkodilatatör tedavi ile FEV1>2 lt olan hastalarda ek bir ileri test yap lmad. FEV1<2 lt ise DLCO, istirahat O 2 satürasyonu ve kantitatif perfüzyon sintigrafisi incelemeleri yap ld. HASTALAR VE LK AMEL YAT Enfeksiyöz hastal k nedeniyle 23 olguya tamamlama pnömonektomisi uyguland. Hastalar n 11 i erkek (%47.8), 12 si kad n (%52.2) yafl ortalamas ise 22.2 y l (10 32) idi. lk ameliyat olarak 14 hastada bronflektazi nedeniyle, 9 hastada ise tüberküloz nedeniyle harap olmufl lob/loblara yönelik cerrahi rezeksiyon uyguland. AMEL YAT TEKN Tüm olgular n ilk ameliyatlar klini imizde yap ld. Tamamlay c pnömonektomi endikasyonlar Tablo 1 de görülmektedir. Tamamlama pnömonektomisi karar verilmeden önce hastan n ameliyata uygunlu u de erlendirildi. Birinci ameliyata ait raporlar; ameliyat n ekstraplevral olarak yap - l p yap lmad, teknik problemler, peroperatif ve postoperatif yo un bak m özellikleri incelendi. Hastalar n tümünde karfl akci ere kontaminasyonu önlemek amac yla çift lümenli tüp kullan ld. Torakotomi, standart posterolateral yaklafl mla, ilk ameliyattaki insizyon kullan larak yap ld. Hiler yap fl kl n yo un oldu u vakalarda vasküler diseksiyon ve ligasyonda intraperikardiyal yol tercih edildi. Vasküler diseksiyonun güç oldu u durumlarda önce bronfl dönülüp retrograd rezeksiyon yap ld. Bronfl güdü ü k sa b rak l p, afl r peribronfliyal diseksiyondan kaç n ld. Bronfl absorbable polyglactin sütürlerle iki s ra horizontal matriks ve tek tek interrupted sütür tekni i ile kapat ld. Güdük; plevra ve/veya interkostal kas flebi ile desteklendi. Hastalar n tümü ameliyathanede ekstübe edildi. Tablo 1. Tamamlama pnömonektomisi endikasyonlar lk ameliyat Tüberküloz Bronflektazi n 9 14 Tamamlay c pnömonektomi Tüberküloz Bronflektazi Bronkoplevral fistül Bronflektazi Akci er nekrozu Bronkoplevral fistül STAT ST KSEL ANAL Z Çal flmada elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program kullan ld. Çal flma verileri de erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (Ortalama, Standart sapma) yan s ra niceliksel verilerin karfl laflt r lmas nda t Student testi kullan ld. Niteliksel verilerin karfl laflt r lmas nda ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullan ld. Sonuçlar %95 lik güven aral nda, anlaml - l k p<0.05 düzeyinde de erlendirildi. BULGULAR lk ameliyat ile tamamlay c pnömonektomi aras nda geçen süre ortalama 4.6 y l (6 gün 11 y l) idi. lk 20 gün içindeki tamamlama pnömonektomilerinin sebebi ilk ameliyat komplikasyonlar olup, pulmoner arter ve ven ligasyonlar yd. Hastalardan 18 inde (%78) ciddi plevral ve perihiler yap fl kl klarla karfl lafl ld. Hiçbir vakada majör vasküler yara- n 5 3 1 11 2 (pulmoner ven ve arter ligasyonu sonucu) 1

lanma olmamas na karfl n, akci erin serbestlefltirilmesi hem altta yatan akci er hastal hem de geçirilmifl rezeksiyon sebebiyle zor ve vakit al c yd. Özellikle tüberküloz vakalar nda apikal yap fl kl n endotorasik fasyaya kadar ulaflt gözlendi. Hiler yap fl kl k nedeniyle vakalar n 7 sinde intraperikardiyal ligasyona gerek duyuldu. Extraplevral diseksiyon yap lan olgularda istatistiksel olarak anlaml derecede fazla kan transüzyonu gereksimi oldu. (p=0.02) (Tablo 2). Mortalite ve komplikasyon oranlar Tablo 3 te görülmektedir. BPF ve ampiyem 4 olguda sa, 2 olguda sol tarafta gözlenirken, sa lokalizasyonlu bronkoplevral fistül ve ampiyemli bir olgu bu komplikasyona ba l solunum yetmezli i sonucu eksitus oldu. BPF geliflimi aç s ndan; tüberküloz, sa /sol fark ve güdük kapama teknikleri aras nda olgu say s n n azl nedeniyle istatistiksel bir fark tesbit edilememekle birlikte sa TP yap lanlarda BPF geliflme oran % 66.7; olup solda bu oran %33.3 olarak tesbit edildi. Geçirilmifl tüberküloz hastal olan olgularla (%66.7), güdü ün desteklenmesinde plevran n kullan ld olgularda BPF oluflma insidans daha yüksek bulunmas na ra men (%83.3) fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p>0.05) (Tablo 4). Otuz günlük operatif mortalite %8.69 (2/23) olarak gerçekleflti. Bronflektazi nedeniyle tamamlay c pnömonektomi yap lan bir olgu intraoperatif geliflen kardiyak arrest nedeniyle eksitus oldu. Di er olgu ise ilk ameliyat nda tüberküloza ba l rezeksiyon uygulanan ancak BPF nedeniyle re-opere edilen hastam zd. Bu hastam zda erken postoperatif dönemde bronkoplevral fistül ve ampiyeme ba l solunum yetmezli i sebebiyle eksitus oldu. Mortaliteyi etkileyen faktörlerden (Tablo 5); BPF eksitus olan olgular n % 80 inde görülürken; bu oran eksitus olmayan olgularda %11.1 dir. Mortalite görülen olgularda BPF oran anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (p<0.01). Sa taraftaki olgular n mortalite oran sol tarafa göre anlaml düzeyde yüksek olarak saptanm flt r (p<0.05). Güdük kapama flekli kas flebi ve plevra olmas durumunda mortalite oranlar istatistiksel olarak anlaml farkl l k göstermemektedir (p>0.05). Tablo 2. Ekstaplevral diseksiyon ile kan transfüzyonu iliflkisi Ekstraplevral diseksiyon (n=14) ntraplevral diseksiyon (n=9) n % n % Kan Transfüzyonu <3 ünite 3 ünite 2 12 14.3 85.7 7 2 77.8 22.2 χ 2 :9.272 p:0,002* *p<0,05 düzeyinde anlaml, p<0,01 ileri düzeyde anlaml Tablo 3. Mortalite ve komplikasyon oranlar Tamamlama pnömonektomisi endikasyonu n Sa /Sol Operatif mortalite Tüm komplikasyonlar BPF ve ampiyem Genel Bronflektazi Tüberküloz 1.ameliyat komplikasyonu BPF (tb) BPF (tb) AC nekrozu AC nekrozu 23 13 1 4 1 1 1 1 1 8/15 Sol Sa Sa Sol Sa Sa Sol Sa 2 (%8.69) 0 1 0 0 1 0 0 9 (%39.1) 4 0 3 0 1 1 0 0 6 (%26) 2 0 3 0 1 0 0 0 Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 17

Tablo 4. Tüberküloz, sa /sol, güdük kapama ile BPF iliflkisi BPF (n=6) n % Sa -sol Sa 4 66,7 χ 2: 0,667 Sol 2 33,3 p:0,414 Tüberküloz Var 4 66,7 χ 2 :0,667 Yok 2 33,3 p:0,414 Güdük kapama Kas flebi 1 16,7 χ 2 :2,667 Plevra 5 83,3 p:0,102 Tablo 5. Mortaliteyi etkileyen faktörler Var(n=5) Mortalite Yok (n=18) p Yafl 25,4±4,66 21,3±4,49 0,090 n % n % Cinsiyet Taraf Güdük kapama Kas flebi Güdük kapama Plevra Kan transfüzyonu Ekstraplevral Intraperikardiyal ligasyon Kad n 2 40,0 10 55,6 Erkek 3 60,0 8 44,4 Sa 4 80,0 4 22,2 Sol 1 20,0 14 77,8 Var 1 20,0 6 33,3 Yok 4 80,0 12 66,7 Var 4 80,0 8 44,4 Yok 1 20,0 10 55,6 <3 ünite - - 9 50,0 3 ünite 5 100,0 9 50,0 Var 4 80,0 10 55,6 Yok 1 20,0 8 44,4 Var 3 60,0 4 22,2 Yok 2 40,0 14 77,8 0,033* 1,000 0,317 0,116 0,611 0,142 18 Tezel ve Arkadafllar < 500 - - 1 5,6 Drenaj (ml) 500-1000 1 20,0 10 55,6 > 1000 4 80,0 7 38,9 Var 4 80,0 2 11,1 BPF Yok 1 20,0 16 88,9 *p<0,05 düzeyinde anlaml, **p<0,01 ileri düzeyde anlaml 0,260 0,008**

Uzun dönem takipte geliflen BPF lü 5 olgunun; 2 sine miyoplasti, 3 üne torakoplasti uyguland. Torakoplasti uygulanan iki hasta fistülün tekrar oluflmas sonucu, bir hastada tüberküloz reaktivasyonu neticesinde eksitus oldu. Uzun dönem takipte 3 hasta eksitus oldu. kisi torakoplasti sonras fistülün tekrar oluflmas sonucu, biri ise torakoplasti sonras tüberküloz reaktivasyonu sonucuydu. lk ameliyat komplikasyonu sonucu yap lan TP ler hariç tutuldu unda opere olan (n=19) 4 olguda takip süresi içerisinde eksitus görüldü. Ortalama hastal ks z sa kal m süresi 165,26±19,43 ayd r. lk ameliyat n komplikasyonu sonucu TP yap lan 4 olgunun 1 i (%25) eksitus olup ortalama hastal ks z sa kal m süresi 108,88±31,29 ayd r. TARTIfiMA Tamamlay c pnömonektomi daha önce k smen rezeke edilmifl bir akci erin kalan k sm n n ç kar lmas ameliyat olup teknik olarak zordur (2). May s 2005 tarihine kadar Pubmed (National Library of Medicine) te yer alan 156 adet completion pneumonectomy bafll n içeren veya özetinde yer verilen makaleye rastlan lm flt r. Serilerde TP lerinin standart pnömonektomiler içindeki oranlar %5 ile %16.4 aras nda de iflmektedir (4,6,7). Çal flmam z da bu oran literatür ile uyumlu olarak %9.3 idi. Enfeksiyöz endikasyonlar nedeniyle yap lan TP leri azalmakla birlikle, bronkoplastik giriflimler sonucu oluflan striktürler, özellikle tüberküloza ba l enfeksiyöz hastal klar n n prevelans nda artma, immün yetmezlikli hastalarda artan mantar enfeksiyonlar ile oluflan multiple akci er abseleri ve harap olmufl parankim dokusu TP lerin enfeksiyöz endikasyonlar d r. Ekstraplevral diseksiyon, enfeksiyon kontrolü ve plevral bofllu unun kontaminasyonun önlenmesi için bir bariyer görevi görmektedir. ntraplevral kontaminasyon transplevral (intraplevral) pnömonektomi yap lan olgularda postoperatif ampiyem ve BPF insidans n iki kat na ç karmaktad r (3). Tüberküloz gibi kronik enfeksiyon sonucu harab olmufl bir akci erin rezeksiyonu pek çok yazar nda belirtti i gibi yüksek morbidite oranlar na sahiptir. Serimizde tüberküloza ba l nedenlerle TP si uygulanan olgularda yo un hiler ve plevral yap fl kl klar mevcuttu. Bu hastalar n ço unda ekstraplevral diseksiyon uyguland. Afl r kanaman n gözlendi i durumlarda ise akci er mobilizasyonu mümkün oldu unca intraplevral plandan yap lmaya çal fl ld. Hastan n ilk ameliyat n n ekstraplevral yap ld özellikle plöropulmoner tüberkülozda teknik uygulamak di er serilerde de belirtildi i gibi oldukça zor idi. Japon literatüründe yo un plevral yap fl kl olan olgularda ekstraplevral diseksiyon yerine un-blok gö üs duvar rezeksiyonu da önerilmifltir. Böylece kontaminasyonun önlenmesi yan nda postpnömonektomik boflluk küçültülmüfl, enfeksiyon ihtimali azalt lm flt r (8,9). Yap fl kl n yo unlu u nedeniyle diseksiyon zorlu u ile iliflkili olarak peroperatif kan transfüzyonu ekstraplevral diseksiyon yap lan grupta daha fazla idi. S k plöral ve perihiler yap fl kl lar Massard n (10) çal flmas nda 31 (%84.5) vakada görülmüfl ve 22 (%59.5) sine intraperikardiyak diseksiyon yap lm flt r. Yap fl kl bölgesel olarak tan mlayan bir çal flmada; plevral yap fl kl klar %49.3 olguda gözlenirken, %19.6 hiler, %13 diafragma, %3.6 perikard, bir hastada (%0.7) da özofagiyal yap fl kl k gözlenmifltir (11). Olgular - m z n 18 inde ciddi plevral ve perihiler yap fl kl klarla karfl lafl ld ancak majör vasküler yaralanma hiçbir olguda geliflmedi. Tüberküloz etiyolojili olgularda apikal yap fl kl n endotorasik fasyaya kadar ulaflt gözlendi. Fujimato ve ark. lar n n (12) çal flmas nda ana damar yaralanmas %7.6 ve peroperatif drenaj ortalama 805 ml olarak bildirilmifltir. Di er serilerde damar yaralanma oran %3,8-16,2, peroperatif drenaj 950-2019 ml dir (11,12,14). Bu fark iki ameliyat aras geçen sürenin çeflitli serilerde TP endikasyonuna ba l olarak de iflmesinden kaynaklanmaktad r (1,9,10,13). Genelde ilk ameliyat nda ekstraplevral diseksiyon uygulanm fl olgularda superior vena cava, diafragma, özofagus ve duktus torasikus yaralanmalar gözlenmifltir. Preoperatif radyoterapi, inflamatuar hastal klara ba l harap olmufl parankim, immün yetmezlik, diabet, steroid tedavisi gibi altta yatan hastal a ba l sebeplerle birlikte bronfl güdü ünün kapat lmas nda kullan lan cerrahi teknikler, güdü ün uzun b rak lmas gibi operatif sebepler fistül geliflme insidans n artt r r. Pomerantz ve ark. lar n n (14) rezistan tüberküloz vakalar nda uygulad klar pnömonektomilerde %22.5 (9/40) oran nda BPF geliflmifltir (15). Buna karfl n Al-Kattan ve ark. lar n n (13) benign endikasyonlarla opere edilen ve BPF saptanmayan 12 olgunun yer ald çal flmada, bronfl kapama tekni ini öne ç karm fllar, nonabsorbable materyal ile horizontal matrix ve over-over kontinyu tekni inin üstünlü ünü göstermifllerdir. Ancak bu çal flmada tüberküloz hastalar n n say ca çok az oldu u da belirtilmelidir Sa pnömonektomilerde artm fl operatif mortalite ve morbidite bildirilmifltir. Bunun bir sorumlusu da sa fistül gelifliminin sola k yasla 3 kat fazla olmas d r (15,16). Serimizde BPF ler daha çok sa tarafta (4 sa, 2 sol) ve genellikle tüberküloza ba l endikasyonlarla opere edilen hastalarda görülmüfl olup sa pnömonektomilerin mortalite üzerine etkisi gösterilmifltir. Mortalite oranlar n n düflük, morbidite oranlar n n yüksek olmas Reed ve ark.lar (17) taraf ndan kronik enfeksiyonlar nedeniyle pnömonektomi yap lan olgular n sonuçlar yla korelasyon göstermektedir. Bu çal flmas nda Reed, %8 mortalite, %39 erken ve geç morbidite ve %23 BPF bildirmifltir. Çal flmam zda BPF olan olgularda tüberküloz varl %66.7 olmas na ra men istatistiksel bir anlama ulaflamad. Fujimoto ve ark. lar n n (12) çal flmas nda da bu fark istatistiksel bir de ere ulaflmazken, di er serilerde BPF nin benign grupta geliflmesine daha s k olarak rastlan lm flt r (4,14). Klepetko ve ark. perikardiyal flep ile desteklenen bronfl güdü ünün fistülden korunmada iyi bir metod oldu unu göstermifltir (18). Perikardiyal flepler, plevradan daha kal n Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 19

Tezel ve Arkadafllar olmalar ve yeterli kan damarlar içerdi i için tercih edilmektedir. Çal flmam zda bronfl güdü ü 12 vakada plevra ile desteklenmifl oluflan 5 BPF nedeniyle yeterli bir destek sa lamad görülmüfltür. 7 vakada kas flebi kullan lm fl olup yaln zca birinde BPF geliflmifltir. nrekostal kas febinin kullan lmas n n ise güvenli, zarars z ve etkin bir yöntem oldu u Maniwa ve ark. lar n n 168 olguluk çal flmas nda gösterilmifltir (19). TP gibi komplikasyon oluflturmaya daha yatk n bir grupta, bronfl güdü ün desteklenmesi gereklidir. Ancak Guggino ve ark. lar n n (15) çal flmas BPF oluflumu aç s ndan bronfl güdü ünün desteklenip desteklenmemesi aras nda istatistiksel anlaml fark bulamam flt r (p=0.69). Ayn çal flmada bronfl kapama tekni i (manuel/stapler) aras nda da anlaml fark bulunmam flt r (p=0.34). Akci er Kanseri Çal flma Grubu taraf ndan 1979 1981 y llar aras ndaki 2200 hastay içeren çal flmada 569 standart pnömonektomi için 30 günlük modern postoperatif mortalite %6,2 olarak bulunmufltur (20). Çal flmam zda; TP nin operatif ve 30 günlük hastane mortalitesi %8.69 (2/23) olup literatürle uyumludur. 1994 y l nda yay mlanan TP serimizde (21) mortalite oran m z %11 olup çal flmam zda geçen süre 10 y ll k süre içinde benign hastal k nedeniyle TP yap lan olgularla mortalite oran ve BPF oran kas flebi kullan m ile azalm flt r. Sonuç olarak tamamlay c pnömonektomiler, standart pnömonektomiden daha yüksek mortalite oranlar na sahiptir. Benign inflamatuar hastal klarda ve özellikle de tüberkülozlu hastalarda major komplikasyon oranlar n daha yüksek oldu u gösterilmifltir. Bu olgularda operatif risk ve postoperatif major komplikasyonlar n önlenmesi aç s ndan dikkatli operatif haz rl k ve iyi bir cerrahi teknik kullan lmas yla birlikte komplikasyonlar n tedavisi ço u olguda baflar l d r. KAYNAKLAR 1) Mc Govern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne S.: Completion pneumonectomy: Indications, complications, and results. Ann Thorac Surg 1988;46:141-146. 2) Deslauriers J. Indications for completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1988;46:133. 3) Conlan AA, Lukanich JM, Shutz J, Hurwitz SS.: Elective pneumonectomy for benign lung disease: modernday mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1118-1124. 4) Miller DL, Deschamps C, Jenkins GD, et al.: Completion pneumonectomy: factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity. Ann Thorac Surg. 2002;74:876-884. 5) Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:89-108. 6) Jungraithmayr W, Hasse J, Olschewski M, Stoelben E.: Indications and results of completion pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:189-196. 7) Verhagen AF, Lacquet LK.: Completion pneumonectomy: a retrospective analysis of indications and results. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:238-241. 8) Shiraishi Y, Katsuragi N, Kurai M, Takahashi N.: Extrapleural completion pneumonectomy combined with chest wall resetion for complex aspergilloma. Kyobu Geka 2004;57:1039-1042. 9) Nishimura Y, Fukai S, Hashizume T.: An operative approach of extrapleural pneumonectomy. Kyobu Geka 2004;57:1043-1049. 10) Massard G, Lyons G, Wihlm JM, Fernoux P, et al.: Early and long term results after completion pneumonectomy Ann Thorac Surg 1995;59:196-200. 11) Muysoms FE, de la Riviere AB, Defauw JJ et al.: Completion pneumonectomy: analysis of operative mortality and survival. Ann Thorac 1998;66:1165-1169. 12) Fujimoto T, Zaboura G, Fechner S, Hillejan L, Schoder T, Marra A, et al.: Completion pneumonectomy: current indications, complications and results. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:484-490. 13) Al-kattan K, Goldstraw P.: Completion pneumonectomy: indications and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1225-1229. 14) Pomerantz M, Madsen L, gobble M, Iseman M.: Surgical management of resistant mycobacterial pulmonary infections. Ann Thorac Surg 1991;52:1108-1112. 15) Guggino G, Doddoli C, Barlesi F, Acri P, Giudicelli R.: Completion pneumonectomy in cancer patients: experience with 55 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:449-455. 16) Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, et al.: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456-1464. 17) Reed CE.: Pneumonectomy for chronic infection: fraught with danger? Ann Thorac Surg 1995;59:408-411. 18) Klepetko W, Taghavi S, Pereszlenyi A, Birsan T.: Impact of different coverage techniques on incidence of postpneumonectomy stump fistula. Eur J Cardiovasc Surg 1999;15:758-763. 19) Maniwa T, Saito Y, Kaneda H, Imamura H.: Bronchial stump reinforcement with the intercostal muscle flap without adverse effects. Eur J Cardiovasc Surg 2006;30:652-656. 20) Ginsberg RJ, Hill LD, Eagen RT, et al.: Modern thirty day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;86:654-658. 21) K ral H, Koflar A, Örki A, Temurtürkan K, Ürek fi, ve ark.: Tamamlay c Pnömonektomiler: Endikasyonlar, Komplikasyonlar ve Sonuçlar. Tuberk Toraks 2004; 52: 56-62. 20