Bariatrik Cerrahide Preoperatif Hazırlık Doç.Dr. Özgür FIRAT Ege Üniversitesi Genel Cerrahi AD
Bariatrik Cerrahi Baros Ağırlık İatros Hekim
Cerrahi Kimlere??? Bariatrik cerrahi adayları Konvansiyonel kilo kaybı girişimleri başarısız, cerrahi için yeterli eğitim ve motivasyona sahip BMI 40 hastalar BMI 35 40 ve beraberinde yaşamını kısıtlayan / tehdit eden obesite ile ilişkili bir hastalık NIH. Gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH Consensus Statement. 1991;9(1):1 20
Kontrendikasyonlar Kabul edilemez medikal risk! Operasyonları mental olarak anlayamama Gerçekçi olmayan beklentiler Aktif psikopatoloji Madde bağımlılığı / alkolizm
Amaç Operasyonun getirebileceği riskleri belirlemek Postoperatif potansiyel komplikasyonları öngörmek & hastayı bilgilendirmek Tanı konmamış mevcut medikal sorunları ortaya çıkarmak Preoperatif medikal durumu düzeltmek Operasyonu hasta ve cerrah için daha kolay ve güvenli hale getirmek Hasta için en uygun prosedürü seçmek
Bariatrik Cerrahi Operasyonlar Kısıtlayıcı Ayarlanabilir gastrik band Sleeve gastrektomi Vertikal band gastroplasti** Emilim bozukluğu oluşturanlar BPD Jejunoileal bypass** Kombinasyonlar Roux en Y Gastrik Bypass BPD / DS
Diğer yöntemler Duodenojejunal bypass SADI-S Mini gastrik bypass Ileal interpozisyon Gastrik plikasyon
Endoluminal Endobariyer Stomaphyx» Gastrik pacing
Hasta /operasyon seçimi Multidisipliner medikal değerlendirme Diyet / yeme alışkanlıkları Psikopatoloji? Tek bir en iyi operasyon yok Hastaya uygun prosedür seçilmeli
Preoperatif hazırlık Cerrahi Endokrinoloji Psikiatri Gastroenteroloji Endoskopi, Patoloji, Intragastrik balon Göğüs hastalıkları PA akciğer grafisi, SFT Kardiyoloj Ekokardiografi, Efor testi, Myokard sintigrafisi Radyoloji: Batın + pelvik USG Alt extremite venöz Doppler USG Rutin kan testleri, hormonal incelemeler Anestezi
Cerrahi İlk görüşme & dosya oluşturulması Demografik veriler, anamnez Dahili hastalıklar / alışkanlıklar / medikasyonlar / allerjiler Eski operasyonlar Geçmişteki kilo verme deneyimleri
Cerrahi Fizik muayene, antropometrik ölçümler Beklentilerin öğrenilmesi Operasyon tiplerinin anlatılması ± seçimi Operasyon sonrası hakkında bilgilendirme Operasyona uygun olmayan hastaların yönlendirilmesi
Cerrahi Gebelik Ailenin bebek isteği sorgulanmalı Reprodüktif dönem kadınlarda preoperatif β- HCG İlk 1-2 yıl gebe kalmaması tavsiye edilmeli Kilo kaybı ile fertilizasyon olasılığı artabilir!
Endokrinoloji Doğumdan itibaren kilo durumunun belirlenmesi Diyet uzmanı ile birlikte beslenme özelliklerinin / yeme alışkanlığının değerlendirilmesi Hiperglisemi / hipoglisemi / insülin direnci durumlarının saptanması Menstrüel durumun sorgulanması Aile öyküsü
Prediyabet ve diyabet varlığı, tipi, süresi, kontrol durumu, insülin ya da oral antidiyabetik kullanma durumu Gerekli ya da uygun hastalarda operasyon öncesi kilo kontrolünü sağlamada yardımcı olabilecek GLP-1 reseptör agonistleri tedaviye eklenebilir. DM tedavisi, preop mutlaka gözden geçirilerek düzenlenmelidir.
Bariatrik Cerrahi Öncesi ve Sonrasında İzlenmesi Gereken Biyokimyasal Parametreler Preop 1. ay 3. ay 6. ay 12. ay 18. ay 24. ay Yıllık Hemogram * * * * * * * * KCFT * * * * * * * * Glukoz, HbA1c * * * * * * * * BFT, elektrolitler * * * * * * * * Lipid paneli * * * * * * * * Ferritin * *a *a *a *a *a Vitamin B12 * *a *a *a *a *a Folat * *a *a *a *a *a Kalsiyum * *a *a *a *a *a PTH * *a *a *a *a *a D vitamini * *a *a *a *a *a Albumin * *a *a *a *a *a A ve E vitaminleri * opsiyonel Çinko * opsiyonel Vitamin B1 opsiyonel DEXA * *a *a *a Β-HCG *
Hormonal Başlıca DM İnsülin, OGTT, HbA 1 c Cushing sendromu Bazal ACTH-kortizol, 1 mg deksametazon supresyon testi, 24 saatlik idrar kortizolü veya gece tükrük kortizolü Hipotiroidi TSH, FT3, FT4 PKOS testosteron, DHEAS muayene bulguları ve bazı kan testleri ile saptanır/dışlanır.
Psikiyatri Ayırıcı tanı Yeme bozuklukları Psikopatolojik hastalıklar Tedavi Farmakoterapi Yaşam Tarzı Değişiklikleri Uyku Sorunları Davranışçı Tedaviler Bilişsel Davranışçı Tedaviler Grup Terapileri Mentalizasyon, Psikoeğitim, Farkındalık
Neden Psikiatri konsultasyonu? Kilo almanın altında yatan ruhsal sorunları, çatışmaları anlama ya da operasyonu engellemek için değil çıkabilecek sorunları öngörebilmek için Psikiyatrik tanı operasyon için kesin kontrendikasyon değildir ama post op hastanın kendine bakmasını bozabilir Operasyon sonrası psikiatrik izlem sorunları öngörme / çözme şansı sağlar Operasyon başarısızlığını öngörebilecek tanımlanmış bir ruhsal profil yoktur Depresyon, bipolar bozukluk, çocuklukta cinsel taciz, şiddetli psikiyatrik hastalık hatta yeme bozukluğu operasyon sonrası hedef kiloya ulaşamama konusunda olası risk göstergeleridir
Gastroenteroloji Endoskopi GERD Helicobacter pylori / eradikasyon İnsidental lezyonlar Operasyon seçiminin tekrar gözden geçirilmesi! Kr. Karaciğer hastalığı, NASH IBS, Crohn hastalığı İntragastrik balon Preoperatif köprü tedavisi
Göğüs Hastalıkları Solunum fonksiyon testleri Sigara bırakma polikliniği Uyku apnesi, CPAP Obezite hipoventilasyon sendromu
Kardiyoloji Kardiovasküler HT, Kalp yetmezliği, Tromboembolik, serobrovasküler h. EKG, Efor EKG, EKO, Holter, MPS
Radyoloji Tüm karın USG Eş zamanlı kolesistektomi? PA Akciğer grafisi Alt ekstremite venöz Doppler USG Venöz yetmezlik Derin ven trombozu VCI filtresi???
VCI filtresi Preoperatif VCI filtresi yerleştirilmesine aday hastalar: Pulmoner emboli öyküsü DVT öyküsü Venöz staz bulguları Bilinen hiperkoagülabilite durumu
DVT Profilaksisi Elastik bandaj / varis çorabı Aralıklı pnömotik kompresyon cihazı IPC Düşük doz unfraksiyone Heparin Düşük molekül ağırlıklı Heparin Postoperatif erken mobilizasyon
Preoperatif Diyet Preoperatif 2 hafta Düşük kalorili, Düşük karbonhidratlı, Protein içeriği yüksek sıvı diyet. Peri-operatif kan şeker kontrolünü kolaylaştırır Karaciğer boyutunu azaltabilir
Anestezi Tüm konsultasyonların gözden geçirilmesi Solunum sisteminin; Değerlendirilmesi Güvence altına alınması Perioperatif: Hiperkoagülabilite izlemi Tromboelastogram Sıvı dengesi Kan şekeri vital fonksiyonların takibi
Onam
Ege Obezite Grubu 1992 Obezite Okulu_2000 Obezite Halk Kongresi_2005 / 2013
Ege Obezite Grubu Ağustos 2014 Nisan 2015 # Konseyde görüşülen hasta : 58 # Operasyon için uygun : 31 # Op. a kadar psikiatri desteği : 6 # Op. a kadar endokrinoloji takibi : 4 # IG balon sonrası operasyon : 2 # End. takibi + tekrar konsey : 9 # Psikiatrik açıdan uygun değil : 3 # Genel sağlık durumu uygun değil : 3
Doğru hasta Doğru Ekip Doğru merkez Doğru Operasyon