REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Yrd. Doç. Dr. Murat Uncu, Adem Aköl Sinan Özyavaş Hasta Değerlendirme Kurulu Kalite Konseyi Başkanı Kalite Koordinatörü 1/7
1. AMAÇ Bu talimatın amacı klinik biyokimya laboratuarında test edilecek klinik örneklerin uygun ve doğru şekilde alınması için gerekli standart yöntemleri belirlemektir. 2. KAPSAM Bu talimat klinik örneklerin uygun ve doğru şekilde alınma faaliyetlerini kapsamaktadır. 3. SORUMLULAR Hastanın hekimi, Biyokimya uzmanı, laboratuvar çalışanları ve hemşireler, klinik örneğin uygun ve doğru şekilde alınmasından sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. Spot İdrar Örneği: Günün herhangi bir saatinde alınan örnektir, idrar bardağına alınan örnek açık kahverengi tüplere transport edilir. 4.2. Venöz Kan Örneği Toplama Tüpleri: - Antikoagülansız (katkısız, kuru tüp) düz tüp; biyokimya, hormon, Elisa tetkikleri, BOS, plevra, perikard ve periton sıvısı örneği için kullanılır, sarı veya kırmızı kapaklıdır. - K3 EDTA lı tüp; hemogram, kan gruplama, Hb varyant analizi, Intact PTH, HbA1c gibi testler için kullanılır, mor kapaklıdır. - Lityum heparinli tüp; kan gazları ölçümünde kullanılmaktadır, yeşil kapaklıdır. - Sodyum sitratlı tüp; PT&INR, aptt, faktör analizleri gibi koagülasyon parametrelerinin analizinde kullanılır, mavi kapaklıdır. - Sodyum sitratlı tüp; sedimantasyon ölçümü için kullanılmaktadır, siyah kapaklıdır. 4.3. Arteryel Kan Örneği Toplama Tüpleri: - Özel güvenlik kapaklı heparinli kan alma enjektörü kan gazı analizleri için kullanılır. 4.4. Kapiller Kan Örneği Toplama: - Kapiller tüp (heparinli): hematokrit, total bilirubin, kan gazı analizleri, periferik yayma testleri için kullanılır, üzerinde mavi çizgisi bulunur. - Topuk testi filtre kağıdı: yenidoğan metabolik hastalıklarının taranmasında ve neonatal TSH testi için kullanılır. 5. UYGULAMA 5.1. Hekim tarafından test istemleri hastane yazılım programı üzerinden yapılır. Hasta ön hazırlığı veya örnek alımı ile ilgili özel bir bilgi varsa, programdan test istemleri yapıldıktan sonra hekimin, örnek alımı sırasında örneği alacak hemşirenin bilgi ekranında görüntülenir. Bu bilgiler istemi yapan hekim tarafından önceden hastaya açıklanır, örneği alacak hemşire tarafından da alım öncesi hastaya teyit ettirilir. 2/7
5.2. Hastadan uygun örnek uygun zamanda ve bu talimatın 4. maddesinde belirtilen uygun tüpe alınmalıdır. 5.3. Bilgileri tam ve hekim tarafından imzalanmış Klinik Laboratuvar Test Listesi nde örnek alımında özel şartlar gerektiren testlerin olup olmadığı dikkate alınır. Örneğin açlık gerektiren bir test varlığında hastanın aç olup olmadığı sorulmalıdır. Hasta tok ise acil bir durumu olmadığı sürece (hastanın hekiminin bilgisi dâhilinde) örnek alınmamalı ve bir sonraki güne çağrılmalıdır. 5.4. Açlık gerektiren testler için en son öğün saati önceki akşam 19:00-20:00 arası olmalı ve numune sabah saat 7:00-11:00 arası alınmalıdır. 5.5. Örnekleri alacak kişi istenen testlere göre hangi tüplere ve ne kadar kan alınacağını örneği almadan önce belirlemelidir. 5.6. Tüm örnek toplama kaplarına etiketleme yapılmalıdır. Bu işlemler bitmeden kan alınmamalıdır. Etiketlerde mutlaka bulunması gerekenler; Hastanın adı, soyadı Hasta ID No Doğum Tarihi İstem yapan bölüm Örnek alım tarih ve saati Özel örneklerde örnek cinsi (örneğin BOS, plevra sıvısı gibi) 5.7. Örnekler aşağıda belirtilen şekilde alınır. Örnek kaplarının üzerine barkodlar yapıştırılır ve laboratuara Numune Toplama ve Taşıma Talimatı na uygun olarak ulaştırılır. 5.8. BİYOKİMYASAL TESTLER İÇİN ÖRNEK ALIMI 5.8.1. VENÖZ KAN ALINMASI 5.8.1.1. Kan alırken hasta oturtulmalı veya sırtüstü yatırılmalıdır. 5.8.1.2. Özel kan alım pozisyonu gerektirmeyen bütün testler için kan alımları yatarak veya oturarak olmalıdır. 5.8.1.3. Kan alırken kol omuzdan bileğe kadar düz tutulmalıdır. 5.8.1.4. Mümkünse daha önce girilmiş damardan kan alınmamalıdır. 5.8.1.5. Geniş skarı olan yerlerin yakınındaki damardan kan alınmamalıdır. 5.8.1.6. Mastektomi olan taraftan kan alınmamalıdır. 5.8.1.7. Kan dirseğin ön yüzündeki yüzeyel büyük venlerden alınmalıdır. 5.8.1.8. Bazen el sırtı ve topuktaki venlerden de alınabilir. Ancak dolaşım bozukluğu veya diyabeti olan hastalarda bu yollar tercih edilmemelidir. 3/7
5.8.1.9. Ciddi hastalığı olan hastalarda tedavi sırasında kullanılabilecek damarlar kan almada öncelikle tercih edilmemelidir. 5.8.1.10. Port veya fistülü olan koldan hekimin bilgisi olmadan asla kan alınmamalıdır. 5.8.1.11. Kan alınacak damarın bölgesi önce palpe edilip, sonra izopropil alkol ile silinerek, hemolize neden olmaması için alkolün buharlaşması beklenir. 5.8.1.12. Povidon iyot birçok testi etkilediğinden kullanımından kaçınılmalıdır. (Sadece kan kültürü ve arter kanı alımı için kullanılmalıdır). 5.8.1.13. İlaç tedavisinin sürdüğü durumlarda, örneğin alınması sabah ilaç alımından önce yapılmalıdır. 5.8.1.14. Turnike kolda 1 dakikadan fazla sıkılı kalmamalıdır. 5.8.1.15. Damar maksimum 60 mmhg basınçla sıkılmalıdır. 5.8.1.16. Turnike iğnenin başarılı bir şekilde damara yerleştirilmesinden sonra çözülmelidir. 5.8.1.17. Yumruk açılıp kapatılmamalıdır. 5.8.1.18. Kan alımı şu sıra ile yapılmalıdır; 5.8.1.18.1. Vakumlu tüplerle alımda; Kan kültürü tüpleri Sodyum sitratlı tüpler (mavi veya siyah kapak) Serum tüpleri (kırmızı veya sarı kapak) Heparinli tüpler (yeşil kapaklı) EDTA'lı tüpler (mor kapaklı) 5.8.1.18.2. Enjektörle alımda; EDTA'lı tüpler (mor kapaklı) Sodyum sitratlı tüpler (mavi veya siyah kapak) Heparinli tüpler (yeşil kapaklı) Antikoagülansız kuru tüpler (kırmızı veya sarı kapak) 5.8.1.19. Antikoagülan içeren tüplere (örn, sitrat, EDTA vs) kan alımı esnasında kanın işaretli çizgiye kadar doldurulmasına özellikle dikkat edilmelidir. 5.8.1.20. Vacutainer li tüplerin içi negatif basınçlı olduğu için enjektör ile kan alınmışsa tüpe boşaltırken hemoliz oluşturmamak için piston itilmemeli kendi akışına bırakılmalıdır. 5.8.1.21. Tüm tüpler kan alındıktan hemen sonra yavaşça alt-üst edilerek özenle 8-10 kez karıştırılmalıdır. Çalkalamadan kesinlikle kaçınılmalıdır. Örneğin içerisinde pıhtı olmamasına dikkat edilmelidir. Eğer pıhtı oluşmuş ise yeni örnek alınmalıdır. 5.8.1.22. Serum ve plazma örneğinin hücrelerden ayrılması için laboratuvara en kısa zamanda 4/7
ulaştırılması gerekir. 5.8.1.23. Serum elde etmek için antikoagülansız kuru tüplere örnek alınır. Aynı örnekten birden fazla tetkik istenmesi halinde 3,5 ml serum yeterlidir. Bu miktar takriben 8 ml tam kandan sağlanır. Genellikle gereken serum miktarından 2-2,5 kat fazla kan alınması şeklinde formüle edilebilir. 5.8.1.24. Hemoliz, lipemi ve ikter (sarılık) birçok test sonucunu etkiler. Bu durumlardan sadece hemoliz örnek alım uygunsuzluğundan kaynaklanır. Kan alırken hemoliz yapmamak için azami dikkat gösterilmelidir. 5.8.1.25. Örnekler çok lipemikse bir çok biyokimyasal test etkilenir. Yeni örnek alımı hekimin bilgisi dahilinde 3 gün yağsız diyet uyguladıktan sonra 12-16 saat açlık sonrası sabah alınması tercih edilir. 5.8.1.26. Kanlar vakumlu tüplere holder e takılmış iğne ucu ile alınmalıdır. İğne mümkün olduğu kadar geniş seçilmelidir. Enjektörle alımda vakum yaparak kan almaktan kaçınılmalıdır. Alınan kan vakumlu tüpe boşaltacaksa mutlaka iğne ve tüpün kapağı çıkarılır ve kan tüpün kenarından işaretli çizgiye kadar yavaşça boşaltılır. Kan şırıngaya fazla basınçla çekilirse veya tüplere basınçla boşaltılırsa hemoliz olur. İğne deliği ne kadar küçük ise hemoliz riski de o kadar yüksektir. Uygun iğne seçilmelidir. En sık yeşil uçlu iğneler kullanılır. Yukarıdaki kurallara dikkat edilirse örneklerde hemoliz oluşması en aza indirilir. 5.8.1.27. Belirgin diürnal ritmi olan testler uygun saat aralığında alınmalıdır. (Kortizol, ALT ve Demir vb.) 5.8.1.28. Bir tüpten diğer tüpe asla kan aktarılmamalıdır. 5.8.1.29. Serum verilen koldan kan alınmamalı, alınması zorunlu ise mayi verilmesi 10 dakika süreyle kesilmelidir. 5.8.1.30. Hasta stresi, her yaşta test sonuçlarını etkiler. Örneğin kortizol, büyüme hormonunu arttırır. Çocuklarda aşırı harekete bağlı zor alımlarda iskelet kas enzimleri ve stres hormonları artışına bağlı glukoz düzeyleri artar. Bu nedenle hasta sakinleştikten sonra kan alınmalıdır. 5.8.1.31. Bebeklerden kan alma teknikleri de benzerdir. Yeşil veya siyah iğne ucu veya kelebek iğne ile kan alınır. 5.8.2. ARTERİYEL KAN ALINMASI 5.8.2.1. Kan gazı analizinde kullanılır. Radial, brakial ve femoral arterden sadece sırt üstü yatar pozisyonda alınmalıdır. 5.8.2.2. Yaşlılarda femoral arterden sızıntı olabilir. Diğer arterler tercih edilmelidir. 5.8.2.3. Küçük arterlerde 23-25 (siyah), büyük arterlerde 18-20 gauges (yeşil) çaplı iğneler kullanılmalıdır. 5/7
5.8.2.4. Hazır heparinli steril kan gazı enjektörler kullanılması tercih edilir. 5.8.2.5. Eğer arteriyal kan alınamaz ise kapiller kan alınabilir. PCO2 ve ph kabul edilebilir değerlerde olmasına rağmen, PO2 kabul edilemeyecek kadar etkilenir. 5.8.2.6. Örnek alımından sonraki 5 dakika içinde test çalışılmış olmalıdır. Bu nedenle örnek almadan önce yoğun bakım ünitesi veya klinik biyokimya laboratuarı ile irtibata geçilmelidir. Kan heparinli enjektörle alımdan sonra acilen çalışılacak birime ulaştırılmalıdır. 5.9. KAPİLLER KAN ALINMASI 5.9.1. Kanama zamanı, hematokrit, glukoz, neonatal TSH, fenilketonüri gibi testlerde sıklıkla kullanılır. 5.9.2. Büyük çocuklar ve erişkinlerde 3. ve 4. parmağın uç kısmından alınır. Alkol ile silinir. Alkolün tamamen buharlaşması beklenir. Lanset ile tek hamlede delinir. Birden fazla delmek gerekirse farklı parmak kullanmalıdır. 5.9.3. 1 yaşın altındaki çocuklarda ayak tabanının iç ve dış kanarlarından alınması tercih edilir. 5.9.4. Kan akımını arttırmak için sıvazlama doku sıvısının ve dökülen hücrelerin plazmaya karışmasına neden olur. Bu nedenle ilk damla kullanılmaz. Gazlı bez ile silinir ve 2. damla kullanılır. 5.9.5. Kapiller tüpü hafif bir açı ile damlaya yaklaştırılır. Tek seferde doldurulmaya çalışılır. En az 3 tüp doldurulmalıdır. Kapiller tüpün içine hava girdiyse bu tüpler atılıp, yeni tüpe kan alınmalıdır. 5.9.6. Parmak, kan alımından 3-5 dakika önce ılık su ile ıslatılmış bez ile sarılırsa kan akımını arttırır ve alımı kolaylaştırır. Bu işlem kanama zamanında yapılmamalıdır. 5.9.7. Tarama testleri ( neonatal TSH, fenilketonüri gibi) için filtre kağıtlarına örnekleri alırken bir seferde bir daire tam doldurulmalıdır. En az iki daire doldurulmuş olmalıdır. 5.10. İDRAR ÖRNEĞİ ALINMASI 5.10.1. Her idrar örneği toplanırken (özellikle steril idrar örneği) genital bölge temizlenmelidir. 5.10.2. Küçük çocuklarda genital bölge temizlenir, kurutulur ve idrar torbası yapıştırılır. 5.10.3. Sabah aç iken yapılan idrar en konsantre idrardır. Bu nedenle mikrobik inceleme, protein miktarı ve gebelik testi için tercih edilir. 5.10.4. Uzun süreli idrar toplanacaksa gereğinde teste özgü idrar koruyucular da eklenerek laboratuvar tarafından hastaya idrar toplama kabı verilir. 5.10.5. Spot idrar örneği toplama: Tercihen sabah ilk veya ikinci idrardan orta akım idrarının toplanmasıdır. 5.10.6. Orta akım idrar toplama: Hasta idrarının başlangıcını tuvalete yapar. Orta kısmını idrar bardağına yapar. İdrarın kalan son kısmını yine tuvalete yapar. 6/7
5.11. 24 saatlik İdrar Toplanmasında Dikkat Edilecek Kurallar 5.11.1. Sabah ilk idrar atılarak mesane boşaltılır. Saate bakılır. 5.11.2. 24 saat süresince idrarın tamamı idrar toplama kabı içine toplanır. Bu süre içerisinde toplama kabı karanlık ve serin bir yerde saklanır. 5.11.3. Örnek kabulünde kreatinin klirensi isteminde hastadan serum kreatinini için kan alınır. 5.11.4. Ertesi sabah idrar toplamaya başladığı saatteki idrarı da toplama kabına alınarak en kısa zamanda laboratuvara ulaştırılır. 5.11.5. Laboratuvar, örnek kabulünde toplanan idrarı karıştırır, miktarı ölçerek çalışmaya alır. 5.11.6. Hastanın boy ve kilo bilgileri alınır, Kreatinin Klirensi İstem Formu na not edilir. 5.12. BOS, PLEVRA SIVISI, PERİKARD SIVISI, PERİTON SIVISI ÖRNEĞİ ALINMASI 5.12.1. Tüpler önceden etiketlenmeli ve numaralandırılmalıdır. 5.12.2. Örnek en az üç tüpe alınmalıdır. Her tüpe 1 er ml örnek konması yeterlidir. 1. tüpe biyokimyasal testler için alınan örnek Biyokimya laboratuarına gönderilir. 2. tüpe mikrobiyolojik testler (kültürler) için alınan örnek Mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir. 3. tüpe sitolojik incelemeler için alınan örnek, Patoloji birimine gönderilir. 5.13. Gaita (Dışkı) Numunesi Alımında Dikkat Edilecek Kurallar 5.13.1. GGK (Gaitada Gizli Kan) analizi, GIS Kanamaları ve malignite teşhis ve ayırıcı tanısında çok önemli bir testtir. Gaitada Gizli Kan Hasta Bilgilendirme Formu nda belirtilen şartları sağlayan örnek laboratuvara ulaştırılır. 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Numune Toplama ve Taşıma Talimatı 6.2. 24 Saatlik İdrar Toplama Talimatı 6.3. Gaitada Gizli Kan Hasta Bilgilendirme Formu 6.4. Klinik Laboratuvar Test Listesi 6.5. Numune Alımında Kullanılan Tüp Rehberi (Ek1) 6.6. Kreatinin Klirensi İstem Formu 7/7