Dr. Gültekin GENÇTOY
RRF = REZİDÜEL İDRAR?? GFD <10 ml/dk olduğu halde idrar miktarı normal olabilir. Rezidüel idrar miktarı GFD ile tubuler reabsorbsiyon arasındaki denge. GFD: 5ml/dk > GF: 7.2 L/ gün olsa da tubuler reabsorbsyonun azalması ile bunun 1.5 L si idrar olarak atılabilir. Sebep? Tübüler hasar Volum/solüt diürezi Üre ozmotik diürezi
RRF Hesaplanması KT/V total = KT/V diyaliz + KT/V renal KT/Vrenal = (KRU)/V V= total vücut suyu (Watson formülü) KRU (ml/dk)= 2 (UID.VID) / tid(cpost + Cpre) UID = interdiyalitik periyotta idrar üre konsantrasyonu VID = idrar volümü (ml) tid = interdiyalitik periyot (haftanın ilk diyalizi ile ikinci diyalizi arasındaki süre Cpost = diyaliz sonrası serum üre değeri Cpre= diyaliz öncesi serum üre değeri
RRF BELİRLEYEN NE? Diyaliz hastalarında solüt alımı nefron başına düşen solüt yükünü artırarak rezidüel idrar miktarını artırabilir. Ancak sıvı alımını artırmak diürezi etkilemez. Artan sıvı volumu ADH yı baskılar ancak SDBY hastalarında ADH a karşı direnç olup idrar osmolalitesi 200-300 mosm/kg-su düzeyinde stabildir.
RRF u BELİRLEYEN? Diyaliz tipi, alt tipi Diyaliz süresi-sıklığı Kullanılan diyalzör, diyalizat Kullanılan ilaçlar, yapılan tetkikler Kan basıncı, VA Co-morbid hastalıklar (DM,KAH, Vasküler hastalıklar) Altta yatan böbrek hastalığı (Glomerüler, Tİ,kistik,taş) Metabolik-iflamatuar durum
RRF NEDEN ÖNEMLİ? Rezidüel renal fonksyon kaybı hasta yaşam beklentisi ve sıvı denge korunmasını olumsuz etkiler. Diyaliz hastasında her ne kadar GFD<10 ml/dk potansiyel üremik toksinlerin devamlı uzaklaştırımı, haftada 12 saatlik HD e önemli bir destektir. Devam eden idrar çıkışının beslenme tablosu elektrolit dengesi ve hasta yaşam süresini olumlu etkiler (DOPPS Am J Kidney Dis 2007; 49:426.) (Suda T. et,al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:396)
Rezidüel idrar mevcudiyeti diyalizde uzaklaştırılması gereken sıvı miktarını azaltarak intradiyalitik hipotansiyonu azaltır. Azalan intradiyalitik hipotansiyon: miyokardiyal stunning, iskemi ve mortalite riskini azaltır. (Burton JO, et.al,clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:914.)
Periton diyalizi RRF artış PD solusyon glukoz konsantrasyonunda azalma Glukoz tox. Azalma Kalori alımında azalma (Perit Dial Int 2003; 23 Suppl 2:S14)
RRF & HASTA SURVi RRF un periton diyaliz hastalarında yaşam beklentisi üzerine olumlu etkisi CANUSA çalışması ile gösterilmiştir. (CANUSA study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2158.) 1800 HD ve PD hastası ile yapılmış NECOSAD çalışması RRF un her iki diyaliz modalitesinde de survi olumlu etkilediğini göstermiştir. (NECOSAD Study Group. Kidney Int. 1999 Apr;55(4):1476-85)
CANUSA Çalışması: PD ne yeni başlayan 680 hasta İzlem süresi 2 yıl Mortalitenin Belirleyicileri: İleri yaş ABD de diyaliz Tip 1 DM KVH öyküsü Düşük albümin Kötü nütrisyonel durum Düşük total Kt/Vüre Düşük total kreatinin klirens ** Haftalık total Kt/Vüre de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmekte. ** Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalma relatif ölüm riskinde % 7 artış. (Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207)
CANUSA çalışmasının yeniden analizi!! RR % 95 CI Yaş 1.02 1.01-1.04 KV hastalık 2.42 1.50-3.90 Diyabet 1.25 0.77-2.04 Albümin 0.96 0.91-1.00 DO transport 1.66 0.38-7.22 YO transport 2.33 0.55-9.80 Y transport 2.01 0.43-9.36 SGA 0.74 0.65-0.84 Peritoneal CrCl 1.00 0.90-1.11 GFH 0.88 0.83-0.94 RR % 95 CI Yaş 1.02 1.00-1.04 KV hastalık 2.37 1.47-3.82 Diyabet 1.31 0.81-2.13 Albümin 0.96 0.91-1.00 DO transport 1.84 0.42-8.07 YO transport 2.71 0.63-11.6 Y transport 2.46 0.52-11.6 SGA 0.78 0.67-0.88 Peritoneal CrCl 0.93 0.90-1.08 GFH 0.99 0.94-1.04 İdrar volümü 0.64 0.51-0.80 (Bargman JM, et.al.jasn 2001;12:2158-62)
CANUSA Sonuç: Peritoneal küçük solüt klirensi ile sağkalım arasında bağımsız bir ilişki YOK. PD hastalarında mortalitenin yegane belirleyicisi RRF Prognozu belirleyen peritoneal klirens değil renal klirens. Renal klirens = peritoneal klirens!!
NECOSAD - 2 413 PD HASTASI 2 YILLIK İZLEM Hasta Sağkalımı (56 Olay) Hasta ve Teknik Sağkalım (141 Olay) RR % 95 CI P RR % 95 CI P Yaş 1.07 1.04-1.10 0.0001 1.03 1.01-1.04 0.0001 Davies skoru 8.99 3.53-22.9 0.0001 2.44 1.37-4.32 0.003 Bazal albümin 0.94 0.89-1.00 0.041 0.99 0.96-1.02 0.569 Bazal SGA 0.80 0.62-1.04 0.098 0.87 0.74-1.02 0.095 Bazal D/Pcre 1.26 0.18-8.84 0.817 0.92 0.28-3.03 0.893 Renal GFH 0.88 0.79-0.99 0.039 0.90 0.84-0.97 0.007 Peritoneal CrCl 0.91 0.71-1.17 0.472 1.08 0.94-1.23 0.275 Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302
ADEMEX çalışması (ADEquacy of PD in MEXico) TOPLAM 965 HASTA (% 42 si yeni) Kontrol grubu Tedavi grubu 484 481 4 x 2.0 L VYA 1.78 m 2 4 x 2.5 L VYA >1.78 m 2 4 x 3.0 L CrCl >60 L/hf Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20 2 ay VYA 1.78 m 2 5 x 2.5 L VYA >1.78 m 2 5 x 3.0 L
ADEMEX çalışması Kontrol Grubu Tedavi Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85.5 % 83.9 2 Yıllık Sağkalım % 68.3 % 69.3 Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
ADEMEX çalışması Mortalitenin bağımsız belirleyicileri Kreatinin Klirens Kt/Vüre RR P RR P Yaş 10 yıl 1.16 0.007 1.16 0.007 Cinsiyet erkek 1.09 0.465 1.10 0.495 Diyabet var 1.76 <0.001 1.77 <0.001 Albümin 0.1 gr/dl 0.91 <0.001 0.91 <0.001 npna 0.1 gr/kg/gün 0.95 0.067 0.95 0.094 Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m 2 1.03 0.558 Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m 2 0.89 0.013 Peritoneal Kt/V 0.1 ünite/hf 1.00 0.781 Renal Kt/V 0.1 ünite/hf 0.94 0.005 Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
Diyaliz Tipi & RRF?? Diyaliz tedavisine başladıktan sonra volüm ve solüt yükünün azalması RRF da azalmaya yol açar HD hastalarında RRF, PD hastalarına göre daha hızlı azalmaktadır. 279 HD ve 243 PD hastasını karşılaştıran prospektif çalışma: r GFR: üre ve kreatinin klerens ortalaması ile hesaplanmış. 3.-6. ve 12. ayda ölçümler tekrarlanmış. HD grubunda her aşamada rgfr daha hızlı azalmış. (Jansen MA, Hart AA, et al. Kidney Int 2002; 62:1046.)
RRF: HD vs PD 811 HD ve 1032 PD hastası 1 yıllık takip, retrospektif; PD hasta grubunda % 65 daha az oligüri. (Moist LM,et al.. J Am Soc Nephrol 2000; 11:556.) HD de RRF daha hızlı kaybı, hipotansif epizotlar veya tedaviyle açığa çıkan nefrotoksik inflamatuar mediatörler. (Jansen MA,et al. Kidney Int 2002; 62:1046.) 175 CAPD hastası, 300 biyouyumlu high-flux membran ve bikarbonatlı ultrapür diyalizat ile diyaliz yapılan HD hastası, başlangıç, 6-48. ay rezidüel üre klerensleride fark yok. (McKane W, et al. Kidney Int 2002; 61:256.)
RRF: PD & HD CAPD : Kronik volüm yükü RRF ve idrarın korunmasında rol oynamaktadır. 19 hipertansif HD hastası: antiht ajanlarla 3 ay KB kontrolü> idrar mik. %12, LVMI % 6 gerileme, Takiben HD ile sıkı volum kontrolü: 7 hasta anürik, 12 hasta idrar volümü< 200ml gerilemiş. (Gunal AI, et al. Ren Fail 2004; 26:405.) RRF KORUMA YAKLAŞIMI HASTAYI HİPERVOLEMİK BIRAKMA PAHASINA OLMAMALIDIR.
PD için relatif mortalite riski HD ve PD hastalarında mortalite sıklıklarının karşılaştırılması NECOSAD 2,5 *p<0.01 742 HD hastası 2 * * 480 PD hastası 1,5 1 1,45 1,68 4 yıllık izlem 0,5 0 0,68 0,94 3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay Termorshuizen F, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2851-60
RRF: HD &PD Yapılan çalışmalar her ne kadar PD de RRF un HD e göre daha iyi korunduğunu gösterse de Yapılmış çalışmalarda eski diyaliz tekniklerinin kullanılmış olması ve Her iki diyaliz tipinde de uzun dönem hasta mortalitesinin farklı olmaması; Diyaliz türü seçiminde gözönünde bulundurulmalıdır.
HEMODİYALİZ HD tedavisi başta fonksiyonel olan nefronlarda hasarlanma ve RRF da azalma oluşturur. (Ogata K. Kidney Int 1990; 37:1333 ;Misra M, Kidney Int 2001; 59:754) Biyouyumlu membranlarla yapılan HD uyumsuz olanlara kıyasla RRF daha fazla korur. (Mc Carthy JT.et al. AJKD 1997;29:576) (Hartman J. Et al. AJKD 1997;30:366) RRF kayıp hızı Biyouyumsuz HD > Biyouyumlu HD > CAPD (Lang SM,et.al,Perit Dial Int. 2001;21(1):52.)
(Am J Kidney Dis. 2010 Jan;55(1):77-87)
(Borges DL, et.al. Clin Exp.Nephrol 2016: Epub)
Gece sık (6/h) diyaliz grubunda RRF standart (3/h) diyaliz grubuna göre anlamlı olarak daha fazla azalma göstermiş..
SONUÇ; Gece sık diyaliz (6/h) grubunda 4. ve 12. aylarda bakılan RRF standart (3/h) gruba göre rezidü idrar miktarı, kreatinin klerensi, kreatinin ve üre klerensi ortalaması bazında daha fazla azalmış. Gün içi diyaliz grubunda sık diyaliz-standart diyaliz grupları arasında bu fark yok. Sık diyaliz gruplarında diyaliz esnasında SKB daki max. düşüş miktarı 12. ayda idrar volümündeki azalma ile koreleymiş. (Daguirdas JT et al. Kidney Int 2013 May;83(5):949-58.)
Diyaliz Sıklığı Haftada 2 HD başlayan 351 hasta (median RRF:4.8 ml/dk;idrar vol:1150 ml) Haftada 3 hemodiyalize başlayan 8065 hastayı (median RRF:3.04 ml/dk; idrar vol:800 ml) karşılaştıran retrospektif çalışma. İlk 1 yıl haftada 2 diyaliz grubunda rezidüel üre klerensi (%16) ve idrar volumunde (%15) daha az düşüş. İlk 1 yıl 2/H ve 3/H diyaliz grupları arasında sürvi farkı yok. Ancak 2/H diyaliz grubunda başlangıç renal üre klerensi <3 ml/dk ise mortalite riskinde 1.6 kat artış. (Obi Y, Streja E, et.al Am J Kidney Dis 2016 Feb 8 [Epub ahead of print] )
PERİTON DİYALİZİ Nisbeten eski çalışmalar otomatik periton diyalizi (APD) hastalarında CAPD ye göre RRF kaybının hızlı olduğunu göstermiş. Prospektif non-randomize çalışma: 8 NIPD, 5 CCPD ve 5 CAPD: Ortalama bazal rezidüel kr.kl: 4 ml/dk. RRF kayıp hızı: ml/dk/ay CCPD (0.34) >NIPD(0.29) >CAPD (0.01) (Hiroshiqe K et al. Perit Dial Int. 1996 May-Jun;16(3):307-15)
PD & RRF Diyalize yeni başlayan 18 APD (12 CCPD, 6 NIPD) vs 18 CAPD karşılaştıran prospektif çalışma: Bazal Rezidüel CrCl:6 ml/dk Kreatinin klerensi düşüş hızı: APD (0.28 ml/dk/ay) > CAPD (0.1 ml/dk/ay) CCPD/ NIPD arası fark yok. (Hufnaqel G et.al Nephrol Dial Transplant 1999 May;14(5):1224-8.)
114 APD, 70 CAPD Hastası, Ortalama RRF (üre ve creat clerens ort.) kaybı 0.17 ml/ dk/ ay bulunmuş, İki grup arası RRF kayıp hızı farklı bulunmamış. ** Öyküde kardiyak hastalık mevcudiyeti RRF kaybını hızlandıran bir faktör.
* 179 CAPD ve 441 APD hastası Teknik / hasta sürvi ve RRF karşılaştırımı içeren Retrospektif çalışma. * Ortalama Tedavi altında sürvi CAPD:1407 gün ve APD: 1616 gün. ** Hasta sürvi 2 grup arasında farksız, teknik sürvi APD de daha yüksek RRF kaybı 450 günlük takipte benzer. (Cnossen TT et.al.,perit Dial Int. 2011;31(6):679-84)
** 148 yeni APD+CAPD hastası,23.8 ay: RRF( üre + kr klerens toplamı), SKB, inflamasyon, kilo alımı ve DM gelişimi açısından izlenmiş. ** Anlamlı kilo artışı: RRF kayıp hızı, DM gelişimi, proteinüri ve SKB artışı ile ilişkili. (Kim JK. Et.al, PLoS One.2015 Sep 25;10(9):e0139033)
** 405 PD hastası, 25.8 ay takip, RRF: üre/cre klerens ortalaması. ** TA-Bikarbonat düzeyi < 24 meq/l olanlarda RRF kaybı daha hızlı. (Chang TI et.al.medicine (Baltimore). 2015; 94(31):e1276)
REZİDÜEL RENAL FONKSİYONU ETKİLEYEN DİĞER FAKTÖRLER DİÜRETİK TEDAVİ RAAS BLOKERLERİ BİYOUYUMLU PD SOLÜSYONLARI AMİNOGLİKOZİTLER İYOTLU RADYOKONTRAST MADDELER N-ASETİL SİSTEİN DİĞER FAKTÖRLER
DİÜRETİKLER Diüretikler idrar volüm ve sodyum atılımını artırmada etkili ancak RRF kaybı üzerine etkisiz. 61 PD hastası random olarak furosemid 250 mg/gün verilen (n:30) ve furosemid almayan (n:31) gruplara ayrıldığı bir çalışma, 6-12. aylarda İdrar volümü diüretik alan grupta daha fazla ancak RRF (üre ve kreatinin klerensi) kaybı iki grup arasında farklı değil. (Medcalf JF et,al. Kidney Int.2001; 59(3): 1128-33) 13 HD hastası 250-1000 mg/gün furosemid: ilk 7 gün idrar vol %100, Na atılımı %200, K atılımı %65 artış -->1 yıl içinde dereceli olarak azalmış. Ototoksisite saptanmamış ancak 3 hastada porfiria tarzı büllöz deri döküntüleri saptanmış. (Van Olden RW et al. Am J Nephrol.1992 ;12(5) : 351-6)
(Van Olden RW et al. Am J Nephrol.1992 ;12(5): 351-6)
Diüretikler-2 Diüretik tedavi idrar volümünü artırarak, PD de yüksek konsantre glukoz solusyon kullanımını, HD de interdiyalitik kilo alımını azaltır. Diüretik tipi ve dozu ile ilgili kontrollü çalışma yok. DOPPS: Diüretik kullanım sıklığı merkezler arası farklı (%9-83) ancak interdiyalitik kilo alımı, hiperkalemide azalma, ve tüm sebeplere bağlı mortalitede %7 azalma sağlamış. (Bragg-Gresham JL. et.al, Am J Kidney Dis. 2007 Mar;49(3):426-31)
(DOPPS,Bragg-Gresham JL. et.al, Am J Kidney Dis. 2007 Mar;49(3):426-31)
RAAS BLOKÖRLERİ RAAS blokerleri diyaliz hastalarında RRF korunmasında etkili. 60 PD hastası, randomize olarak ramipril 5mg ve kontrol grupları: 12 ay takip: Ramipril kolu RRF azalma: 2.07 ml/dk iken kontrol grubunda 3 ml/dk. (Li PK. et.al, Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):105-12) Aynı etki PD hastalarında AT2 blokörü valsartan ile de görülmüş. (Suzuki H et.al.am J Kidney Dis. 2004 Jun;43(6):1056-64)
RAAS BLOKÖRLERİ-2: Bu bulgulara dayanarak RRF korumak için Hipertansif PD ve HD hastalarında RAAS blokerleri öneriliyor. Normotansif hastada kullanım? (K/DOQI Clinical Practice Guidelines for P.D. Ad. AJKD 2006; 47(Supp 4):S1) (Hemodialysis Adequacy 2006,Am J Kidney Dis 2006; 48 Suppl 1:2)
AMİNOGLİKOZİTLER Nefrotoksik olduklarından kullanımı önerilmez ancak RRF üzerine etki? PD hastaları 70 peritonit: Cefazolin+gentamisin, 60 peritonit: Vancomycin+ciprofloxacin 74 peritonitsiz kontrol. Atak sonrası aylık e-gfr ve idrar volümü takibinde 3 grup arası fark yok. (Baker RJ. et,.al. Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3):670-5)
Aminoglikozitli peritonit tedavisi alan 1075 PD vs Aminoglikozitsiz tedavi alan 339 PD (Nephrol Dial Transplant. 2012;27(1):381-7)
ISPD 2000 guideline, RRF mevcut PD hastalarında ampirik peritonit tedavisi olarak sefazolin+seftazidim kullanımını önermiş. Randomize Çalışma: Sefazol+ seftazidim vs Sefazol+ netilmisin 102 CAPD hastası: 42 günlük takip, antibiyotik etkinliği ve RRF üzerine etki benzer. (Kidney Int. 2005;68(5):2375-80)
BİYOUYUMLU PD SOLÜSYON KULLANIMI Bazı çalışmalarda RRF koruyucu etkisi saptanmış. Laktat tamponlu PD solüsyonu (n=43) karşın (Balance) Nötral PH lı dengeli düşük glukoz yıkım ürünü (GDP) içeren PD solusyonu (n=48) kullanılan 2 grup, 1 yıl takip.
(Kim S. et. Al, Nephrol Dial Transplant. 2009 Sep;24(9):2899-908) ** Aynı çalışma 2 yıllık takip sonu dengeli solusyon grubunda RRF 2 kat yüksek bulunmuş (33.5 vs 16.5 ml/dk). (Am J Nephrol. 2012;36(4):305-16)
6 randomize klinik çalışma içeren metaanaliz: Nötral Ph, düşük GDP PD solüsyonlarının RRF üzerine etkisini araştıran çalışma verileri Biyouyumlu solüsyon grubunda RRF düşüş hızında azalma, Haftalık Kt/V ve idrar volümünde artış saptanmış. Peritoneal UF Kan basıncı Tüm sebeplere bağlı mortalite 2 grup arasında benzer. (Wang J et.al. Nephron. 2015;129(3):155-63)
İYOTLU RADYOKONTRAST MADDE KULLANIMI İyotlu radyokontrast maddeler teorik olarak ATN ve sonuçta RRF kaybına neden olabilir. Yapılan 3 prospektif çalışma RRF da iyotlu radyokontrast madde kullanımı sonrası anlamlı kayıp olmadığını göstermiş. 36 PD hastası 104 ml iyotlu kontrast bazal ve 2 hafta sonrası 36 kontrol PD hastası : RRF ve idrar volumu farklı değil (Moranne O,et.al, Nephrol Dial Transplant 2006; 21:1040)
RADYOKONTRAST & HD 42 HD hastası 100 ml iodixanol (290 mosm) kullanılarak yapılan endovasküler işlem, 45 kontrol hastası, bazal ve 6. ay 24 saatlik idrar miktarı ve kreatinin klerensi ile takip. Rezidüel idrar volümü ve kreatinin klerenslerinde anlamlı fark bulunmamış. (Janousek R, Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33:61.) İyotlu kontrastın potansiyel nefrotoksisitesi nedeniyle Gadolinum bazlı kontrast ile MRI tercih edilebilir ancak diyaliz hastaları ve egfr<30 ml/dk olan hastalarda nefrojenik sistemik fibroziz riski vardır.
*10 periton diyalizi hastası, en az 3 aydır PD alıyor. *2x1200 mg NAC 4 hafta boyunca veriliyor *Bazal ve 4. hafta rezidüel kreatinin klerensi, idrar volumu ve peritoneal klerens hesaplanıyor. RRF ve idrar volümünde anlamlı artış. Hasta sayısı az ve kontrol grubu yok (Perit Dial Int 2011 Sep-Oct;31(5):545-50)
RRF u etkilediği gösterilmiş diğer faktörler: Kardiyak hastalık Bazal ÜA düzeyinin yüksek olması Tekrarlayan peritonit atakları? Periferik vasküler hastalık Vücut Kitle indeksinin yüksek olması Diyabet İleri yaş Bazal GFR ın yüksek olması Hipertansiyon Proteinüri Böbrek nakli reddi sonrası diyalize başlanması NSAID ler (COX1-2) Hiperkalsemi, kontrolsüz sekonder hiperpth. Altta yatan böbrek hastalığı: glomeruler > tübülointersitisyel
SONUÇ: RRF her iki diyaliz modelinde de volüm ve solüt yükünün azalması sonucu belli derecede zaman içinde azalma gösterir. Diyaliz hastalarında rezidüel renal fonksyon kaybı volüm kontrol bozukluğu ve beklenen hasta yaşam süresinde kısalmaya yol açar. RRF korumaya yönelik önlemler periton diyaliz hastaları (Grade 2B) ve hemodiyaliz hastalarında (Grade 2C) sürvi uzatmada etkili olabilir. Modern diyaliz yöntemleri: biyouyumlu membran, dengeli PD solusyonları, volumetrik kontrol, ultrapür diyalizat kullanımı RRF kaybını azaltabilir. Diüretik kullanımı RRF üzerinde etkisi olmasada volüm kontrolü ve UF ihtiyacını azaltma- K kontrolü bakımından yararlıdır. ACEİ özellikle KMP olan hastalarda RRF korumada etkilidir.