FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon Diz Artroplastisi emin ulaş erdem
TANIM Artroplasti, herhangi bir eklemde ağrıyı dindirmek, stabilizasyonu ve hareket genişliğini sağlamak amacıyla eklemin yeniden yapılandırılmasıdır Artroplasti, hastalıklı ve fonksiyonlarını kaybetmiş bir eklemin cerrahi yolla yeniden şekillendirilmesi veya oluşturulmasıyla tekrar iş görebilir hale getirilmesidir. Bir anlamda biyolojik problemlere mekanik çözümdür. Artroplastide hastalıklı eklem dokuları eksize edilmekte, plastik ve metal materyaller ile ekleme replasman yapılmaktadır.
Modern anlamda artroplasti, 1960 yılında John Charnley in total kalça replasmanında femur başı için çelik, asetabuler komponent olarak yüksek dansiteli polietilen ve bu komponentleri kemiğe fikse etmek için de polimetil akrilat kullanması ile başlamıştır. Günümüze kadar implant dizaynı, kullanılan materyal ve fiksasyon tekniğinde bazı değişikliklerle birlikte, Charnley in temel prensipleri değerini korumuştur. Günümüzde artroplasti materyali olarak kullanılan en mükemmel metaller kobalt-krom ve titanyumalüminyumvanadium karışımlarıdır. Ağırlık taşıyan yüzeylerde genellikle çok dayanıklı olduğu için kobalt-krom karışımları kullanılırken, kalça implantları, kemiğe yakın esnekliğe sahip titanyumdan yapılmaktadır
Plastik yuvalar için ultra yüksek molekül ağırlıklı polietilen, fiksasyon için de polimetilakrilat kullanılmaktadır. Son yıllarda, daha iyi stabilite elde etmek için porlu metaller kullanılmakta, porların içine doğru büyüyen kemik nedeniyle mükemmel bir biyolojik fiksasyon sağlanmaktadır. Sementli protezlerde sistemdeki zayıf nokta, sement ile kemiğin sınır tabakası olup, aseptik protez gevşemesi riski mevcuttur. Biyolojik fiksasyon ile bunun önemli miktarda önüne geçilmiştir
ARTROPLASTİ ŞEKİLLERİ Bu amaçla yapılan artroplasti cerrahi tipleri şu şekildedir: 1) Rezeksiyon artroplastisi: Hastalıklı eklem yüzü yada yüzleri çıkarılır. Sarsak eklem pozisyonunda bırakılır. Örneğin, Keller ameliyatında Halluks Valgus yada Halluks Rigidusta birinci falanksın proksimali çıkarılır. 2) İnterpozisyon artroplastisi: Rezeksiyonla birlikte eklem yüzleri arasına yumuşak bir doku getirilir. Örneğin El bileği kemiklerinden lunatumun avasküler nekrozunda hastalıklı kemik çıkarılır ve yerine palmaris longus tendonu yumak yapılıp yerleştirilir.
ARTROPLASTİ ŞEKİLLERİ 3) Parsiyel endoprotez artroplastisi: Eklemin bir tarafı vücut içerisinde sürekli kalacak şekilde, eklem anatomi ve biyomekaniğine uygun malzemelerden yapılmış endoprotezle değiştirilir. Örneğin yaşlı hastaların Kalça kırıklarında femur üst ucunda kırılan kısım çıkarılır. Bunun yerine Femurun medullasına çimento ile veya çimentosuz protez kısmı yerleştirilir. Aynen femur başı büyüklüğündeki sferik kısmı kalça eklemine redükte edilir. Böylece yeni oluşturulan eklem üstte kemik asetabulum altta protezli femur başı arasında iş görmeye devam eder.
ARTROPLASTİ ŞEKİLLERİ 4) Total endoprotez artroplastisi: Hastalıklı deforme olmuş eklemin her iki tarafı da değiştirilir. Örneğin Kalça eklemi artrozlarında femur başı çıkarılır. Asetabulum tarafı derinleştirilir ve buraya asetabuler parça yerleştirilir. Daha sonra femura femoral parça takılır. Femur protez başı asetabuler yuva içine redükte edilir ve Total endoprotezli eklem meydana getirilmiş olur. Bu şekilde total endoprotezler en çok Kalça ve diz ekleminde uygulanmaktadır. Ancak Omuz, dirsek, ayak bileği ve elde de total protezler yapılmaktadır. Ayrıca son yıllarda intervertebral disk protezleri uygulanmaya başlamıştır.
DİZ EKLEMİ Diz eklemi, insan vücudunun en büyük ve bir hayli kompleks ardışık hareketler dizisini içeren kondiler tipte bir eklemidir. Kondiler tip eklemlerde esas hareketin yanında ikinci bir eksen etrafında limitli olarak ikinci bir hareket de mümkündür. Bu nedenle diz eklemi hem transfer eksenli menteşe hem de longitudinal eksenli trokoid eklem özelliği taşır. Transfer eksen etrafında 0-140 fleksiyonekstansiyon şeklinde ana hareketin yanı sıra, 5-10 hiperekstansiyon hareketine ve 30 fleksiyondan sonra 5-25 rotasyon hareketlerine de izin verir. Dizde fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon sırasında biyomekanik yönden üç farklı hareket gözlenir.
1-Yuvarlanma: Bu hareket bir tekerleğin zemin üzerindeki yuvarlanma hareketine benzer. Tibia platosu ile femur kondili üzerindeki eşit uzaklıktaki noktaların temasını içeren hareket şeklidir. 2-Kayma: Tibia üzerindeki sabit bir noktanın femur üzerindeki her zaman değişen noktalarla temas ettiği hareket şeklidir. 3-Vida yuvası: Bir vidanın yuvasındaki dönme hareketine benzeyen bu hareket ilk 15 fleksiyon hareketi sırasında meydana gelir. Dize bu hareket kabiliyetini kazandıran anatomik yapı ise lateral kondilin medial kondile göre transfer planda daha geniş olması ve medial kondilin lateral kondile göre daha aşağıda yer almasıdır
DİZ EKLEMİ Diz fleksiyondan ekstansiyona gelirken son 15-20 sinde tibia eksternal rotasyona gelerek vidalama şeklinde bir hareketle tam ekstansiyon sırasında dizin kilitlenmesi sağlanır. Eğer ayak yerle temas halinde ise bu rotasyonel hareket femurun internal rotasyonu ile gerçekleştirilir. Hiçbir diz protezi bugüne kadar bu hareketi başaramamıştır. Bu nedenle protezde istenmeyen bazı yük ve kuvvetler ortaya çıkarak aşınmaya neden olurlar. Eğer dize sabit menteşe tipi protez uygulanacak olursa bu kez stres direkt olarak kemiğe yansır. Sonuç olarak gevşeme kaçınılmazdır. Bu nedenle günümüzde bütün protezler bir miktar rotasyona izin verecek şekilde dizayn edilmiştir.
Hemiartroplasti: Eklemin sadece bir parçası değiştirilir.
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Preoperatif Değerlendirme 1.Genel durumun değerlendirilmesi : Vital bulgular stabil olmalıdır Eklem patolojisi başka bir hastalığa bağlı olarak gelişmişse esas hastalık kontrol altında olmalıdır. tutulmalıdır Steroid tedavisi altındaki hastalara gerekirse ameliyat esnasında ek doz steroid verilmelidir
2-Kas iskelet sistemi değerlendirilmesi Bütün büyük eklemlerin eklem hareket açıklığı (EHA) değerleri Çeşitli kas gruplarının kuvveti Egzersiz toleransı değerlendirilir Hastanın operasyondan sonraki dönemde kullanabileceği yürüteç, koltuk değneği, baston gibi mekanik yardımcı cihazlar ve denge problemi olup olmayacağı önceden belirlenir
3-Hasta ve çevresinin eğitimi Hastaya yapılacak cerrahi işlemin amacı Ameliyattan neler beklendiği Ameliyat sonrası uygulanacak rehabilitasyonun önemi iyice anlatılmalıdır Rehabilitasyon çalışması bir ekip işidir Ekipte Ortopedist, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanı, Fizyoterapist, İş uğraşı terapisti, Psikolog veya Psikiyatrist, Hemşire, Protez-ortez teknisyeni ve Sosyal hizmet uzmanı yer almalıdır
B. Postoperatif değerlendirme Bu dönemde: Vital fonksiyonlar Yara enfeksiyonu Sistemik komplikasyonlar Dislokasyon olup olmadığı değerlendirilmelidir
Uluslararası Diz Artroplastisi Sınıflandırma Sistemi 1-Tek Kompartmanlı (Uni-compartmental) İzole Patello-Femoral Femoral-Tibial 2-Çift Kompartmanlı (Bi-compartmental) Arka Çapraz Bağı Koruyan Ön ve Arka Çapraz Bağı Koruyan Arka Çapraz Bağı Kesen 3-Üç kompartmanlı (Tricompartmental) Arka Çapraz Bağı Koruyan Ön ve Arka Çapraz Bağı Koruyan Ön ve Arka Çapraz Bağ Kesen
Unikompartmantal diz protezi
Bugün ABD inde diz artroplastilerinin ancak %10 u unikompartmentaldir RA gibi tüm kompartmanları tutan hastalıklarda uygun bir seçim değildir Yaş sınırı konusunda da anlaşma yoktur. En iyi sonuçlar 60 yaş üstünde unikompartmental osteoartroz lularda ve osteonekroz lulardadır Tibial osteotominin başarısı lateral kompartman OA unda medial kadar iyi olmadığından 60 yaş altı lokalize lateral kompartman osteoartrozlarında bu tür artroplasti uygulanabilir
Bikompartmantal Artroplasti Tibia ve femurda medial ve lateral kompartmanlarda karşılıklı yüzeyler değiştirilir Patellofemoral ekleme dokunulmaz Bu eksikliğe ilaveten bikompartmantal implantlarda mekanik gevşemenin sık görülmesi bu yaklaşımın hemen hemen terkedilmesine neden olmuştur
Trikompartmantal Artroplasti Patellofemoral eklem de değiştirilir. Protezin mekanik sınırlamasına göre 3 e ayrılır 1.Unconstrained Protez : Eklem stabilitesini sağlayan büyük oranda yumuşak dokudur. Bu nedenle yumuşak doku dengelerinin iyi olması ve anatomik düzgünlük gerekmektedir 2.Semiconstrained Protez: Yumuşak doku dengeleri ve anatomik düzgünlük açısından daha deneyimsiz cerrahlar daha constrained tasarımları seçerler 3. Constrained Protez : Dize posterior, varus- valgus ve rotasyonel stabilite sağlar. Bu protez fleksiyon- ekstansiyona izin verir, ancak abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonları kısıtlar
Constrained Protezlerde implant, implant-sement ve kemik- sement yüzeylerindeki stres oldukça yüksektir. Bu da gevşeme, kırılma veya aşırı aşınmaya yol açar ve protezin kullanımını kısıtlar Özellikle 1) İnstabilite ve deformitesi fazla olan hastalarda 2) Semiconstrained protezler ile düzeltme sağlamayacak olgularda 3) Belirgin kemik kaybı olan, instabilite ve deformiteli revizyon artroplastilerinde bu tip protezler kullanılır
Diz protez komponentlerinin fiksasyonu için farklı metodlar uygulanmaktadır 1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri: Protezin kemikle fiksasyonu metilmetakrilat ile yapılmaktadır Polimetil metakrilat sıvı halde uygulanan ve doğal koşullarda 5-15 dakika içinde sertleşen bir maddedir Çimentolu protezler uzun yaşam beklentisi olmayan, daha çok yaşlı ve sedanter hastalarda uygulanmaktadır
2.Çimentosuz (sementsiz) Diz Protezleri: Yüzeyi 100-400 mikron çapında porlar içeren metalik protezler kullanılarak, kemiğin bu porlardan içeri doğru büyümesi ile biyolojik fiksasyon sağlanmaktadır Bu tip protezler daha çok genç ve aktif bir yaşam süren hastalar için endikedir 3.Hibrid protezler
Total Diz Artroplastileri Endikasyonları Osteoartrit Romatoid artrit Osteokondromatozis Pigmente villonodüler sinovit Sistemik Lupus Eritematozus Gut
Osteoartrit
Cerrahi öncesi gonartrozlu hastanın diz grafileri
Cerrahi sonrası gonartrozlu hastanın diz grafileri
Kesin kontrendikasyonlar: Yaygın sepsis veya sistemik enfeksiyon Cerrahi uygulanacak bölgede aktif enfeksiyon Stabil ve ağrısız bir artrodez Nöropatik artropati Ekstansör mekanizmanın ileri derecede bozukluğu Rölatif kontrendikasyonlar: Ciddi osteoporoz Bozuk fiziksel durum Belirgin periferik damar hastalığı
Total Diz Artroplasti Komplikasyonları Enfeksiyon (% 2) Derin ven trombozu (profilaksi almayanda % 84) Akciğer embolisi (% 0.5-% 3) Damar-sinir zedelenmesi (% 0.05) Kan kaybı, protez çevresinde fraktürler (% 0.6-%1.6) Yağ embolisi (% 3) Yara iyileşmesinin gecikmesi Ekstansör mekanizma sorunları Artrofibrozis Artroplasti komponentlerinin yırtılması Polietilen aşınması Osteoliz
Total diz artroplastisinde rehabilitasyonun amaçları İmmobilizasyon sonrası gelişebilecek derin ven trombozu, pulmoner emboli, inaktivasyon atrofisi gibi komplikasyonları önlemek Fonksiyonel bir eklem hareket açıklığı sağlamak Diz eklemi stabilitesini sağlayan diz çevresi kaslarını güçlendirmek Hastanın bağımsız olmasını sağlayarak yaşam kalitesini yükseltmek
Total Diz Artroplastisi Sonrası Rehabilitasyon Operasyon sonrasında: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonunda immobilize edilir ve bir kompresyon bandajı ile sarılır Ağrı ve kanamayı azaltmak amacıyla lokal soğuk uygulama yapılabilir Ameliyat sonrası ilk günden itibaren eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanır
Diz için sürekli pasif hareket cihazı
Rehabilitasyon planlanmasında önemli nokta uygulanan protezin cinsidir Çimentolu protezlerde yürüteç (walker) ile postoperatif birinci günden itibaren tolere edilebildiği oranda yük vermeye izin verilebilir Çimentosuz ve hibrit protezlerde tam yük vermeye genellikle 6. haftadan sonra başlanır
Operasyon sonrasında, hastanın hospitalizasyon dönemi içinde bazı hedeflere ulaşılmalıdır a. Operasyondan sonraki birinci haftanın sonunda 90 aktif diz fleksiyonu sağlanmalıdır. Eğer bu açı aktif olarak gerçekleştirilemiyorsa, en azından pasif 90 fleksiyon açıklığına ulaşılması hedeflenir b. 0 ekstansiyonu korumak, önceden mevcut ekstansiyon limitasyonu mevcut ise 0 ekstansiyon açısını sağlamak c.güçlendirici egzersizler ile kuadriseps kontrolü d.yürüteç veya koltuk değnekleri ile emniyetli bir ambulasyon gerçekleştirmek e.immobilizasyon komplikasyonlarını önlemek için en kısa sürede hastanın mobilizasyonunu sağlamak
İlk 4 gün (mümkünse postoperatif 1. günden başlayarak): İzometrik kuadriseps egzersizleri (setting ve düz bacak kaldırma) Ayak bileği pompalama egzersizleri Cerrahın önerdiği, protezin ve hastanın özelliklerine göre belirlenen ayak ucunu yere basma oranında yürüteç ile ambulasyon Transferler (yataktan iskemleye ve tersi) Sürekli pasif hareket cihazı ile eklem hareket açıklığı egzersizleri: 0 ekstansiyon ile ilk üç günde en fazla 40 fleksiyon Hasta tolere edebildiği oranda günde 5-10 fleksiyon artışı yapılmalıdır
Aktif asistif ve aktif diz fleksiyonu 3-14. Gün: Patellar mobilizasyon (insizyonda bir sorun yok ise) Önceki egzersizlerin sürdürülmesi 3-6. Hafta: İlk haftada basmalarına izin verilen hastalarda mini-squat/wall slide gibi hafif kapalı kinetik zincir egzersizleri Transferlerin progresyonu (banyoya transfer)
wall slide
Patellar mobilizasyon
6. Haftadan sonra: Önceki egzersizlerin sürdürülmesi Yürüteç veya çift koltuk değneği ile tolere edilebilen ağırlıkla basma Basma derecesinin tam ağırlığa kadar progresyonu Takip eden haftalarda yardımcı cihazsız yürüme eğitimi, çeşitli nedenlerden dolayı bu mümkün olamıyorsa tek bastonla yürüme Kapalı kinetik zincir egzersizlerinin progresyonu Egzersiz bisikleti (özellikle obezite, kardiyovasküler, ek kas iskelet sorunu olmayan hastalarda)