ERKEN MOBİLİZASYON Prof.Dr. Necati GÖKMEN DOKUZ EYLÜL ÜÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD YOĞUN BAKIM BİLİM DALI İZMİR Dinlenme Doğal tedavi mekanizması Yatak istirahati Uyku ile bağlantılı Nörolojik İmmun fonksiyonu düzenler Hipokrat tüm ağrıların yatak istirahati ile tedavi edileceğini önermiştir. EPİDEMİYOLOJİ Yoğun bakım hastalarında nöromuskuler güçsüzlük %50 oranında görülmektedir. %25 i ise klinik bulgu vermektedir. Intensive Care Med. 2007;33:1876-1891 JAMA. 2002;288:2859-2867 Genç sağlıklı gönüllülerde 28 günlük yatak istirahati Bacak ekstansiyon gücünde %23 azalma J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4351 8 Çalışmanın izleminde kortizol tedavisi ve akut stres Bacak ekstansiyon gücünde %28 azalma Bacak kaslarında 3kat daha fazla kayıp saptanmış. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4836 41 20. yüzyılın başında tam yatak istirahatinin sekellere neden olduğu bildirilmiştir. Atelektazi Venöz tromboz Pulmoner ödem Kemik atrofileri-kas erimesi Vazomotor yetersizlik Kabızlık Sırt ağrısı JAMA 1944;125:1079 83 1
Kardiovasküler Kalb hastalıkları semptomlarında artma Azalmış kardiyak rezerv Ortostatik toleransta azalma ve ortostatik. hipotansiyon Venöz tromboembolizm Mikrovasküler disfonksiyon Solunumsal Ventilasyonda azalma Akc volüm kaybı Bölgesel V/P bozulma Öksürme gücünde azalma Atelektazi Solunum kası zayıflığı Muskuloskeletal Azalmış kas kuvveti ve atrofi Kontraktür Negatif Ca ++ dengesi Hiperkalsiüri Osteoporoz Endokrin & Renal Bazal metabolizmada azalma Negatif nitrojen dengesi Glukoz intoleransı Hiperkalsemi ve kalsiyum kaybı Renal taşlar Enfeksiyon Santral sinir sistemi Azalmış duyusal algılama Azalmış motor aktivite Otonomik instabilite Duygusal ve davranışsal etkilenimler Entellektüel bozukluk Oriyantasyon bozuklu Gastrointestinal Anoreksia Barsak motilitesinde azalma Konstipasyon Deri Basınç yaraları YAYGIN GÜÇSÜZLÜK NEDENLERİ K Kiritik hastalık miyopatisi, polinöropati İ S T K E S İlaçlar [steroidler,kasgevşeticiler (pankroniyum, vekuronyum) amiodarone] Spinal kord hastalıkları (İskemi, kompresyon, travma,vaskülit, demyelinizasyon) Tanı konmamış kas hastalıkları (Myasteni, Myastenik sendrom inflamatuvar miyopatiler, mitokondriyal miyopati, asid maltaz eksikliği Kas dokusu kaybı (Kaşektik myopati, rabdomiyplizis) Elektrolit bozuklukları (Hipokalemi, Hipofosfatemi, Hipermagnezemi) Sistemik hastalıklar (porfiriler, AİDS, toksinler, vaskülit, paraneoplastik sendromlar) 2
Dahili yoğun bakım hastaları için erken mobilizasyon; Çoğu hasta için uygulanabilir ve güvenilebilir Nadiren komplikasyon olduğu bildirilmiştir. Cerrahi yoğun bakım hastaları için; Yeterli veri yok Politravma hastaları (kalça protezi, spinal travma )ne yapalım??? Hasta seçimi Eğitim AVERT çalışması, 2015 Paralel grup tek kör, 5 ülke 56 akut inme ünitesi N:2104 18 yaş üstü iskemik ve hemorajik inme Olağan inme ünitesi tedavisi ve Erken mobilizasyon + olağan inme ünitesi tedavisi karşılaştırılmış İnme tedavisinden 3 ay sonra değerlendirilmiş Erken mobilizasyon grubunda sonuçlar daha kötü Mortalite fark yok İmmobiliteye bağlı komplikasyonlarda fark yok İnme hastalarında erken mobilizasyon zararlı Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):46-55 3
ERKEN MOBİLİZASYON ENGELLERİ GÜNLÜK MOBİLİTE DEĞERLENDİRİLMESİ Psikososyal engeller Lider eksikliği Bilgi ve eğitim eksikliği Güvenlik Hastaya ait faktörler Yandaş hastalıkları Fizyolojik stabilitenin olmaması Sedasyon düzeyi Delirium görülmesi İleri yaş Yoğun bakım koşulları Eleman ve malzeme eksikliği Hastanın fizik tedavi için konsülte edilmemesi Kanıt düzeyinin sınırlı olması Crit Care Med. 2013;41(9);S69-S80. Crit Care Clin 23 (2007) 35 53 Hodgson et al. Critical Care (2014) 18:658 Hodgson et al. Critical Care (2014) 18:658 Hodgson et al. Critical Care (2014) 18:658 4
Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S436-41 NMS: Avrupa Solunum Derneği ve Avrupa Yoğun Bakım Derneği Kritik hastalar için Fizyoterapi Kılavuzunda; Spontan hareketi olmayan Muskuloskleteal disfonksiyonu olan hastalarda C seviyesi önerisi vardır. Intensive Care Med 2008; 34:1188 99 Sonuç olarak; Erken mobilizasyon birçok yoğun bakım hastası için güvenilir ve uygulanabilir bir tedavidir ve tedavi sonuçları başarılıdır. (Sadece inme hastalarında dikkatli olunmalıdır) Kültür değişimi ve teknoloji yardımı ile erken mobilizasyon programının başlatılması hasta mortalitesi ve maliyet azaltılmasına yardımcı olabilir. 5