Dicle Tıp Dergisi / 2016; 43 (2): 279-284 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2016.02.0681 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE 279 Akut Apndisit Olgulrınd Nötrofil/Lenfosit Ornının Tnıd ve Hstlığın Şiddetini Belirlemedeki Prediktif Değeri Predictive vlue of Neutrophil/Lymphocyte Rtio for the Dignosis nd Severity of Disese in Acute Appendicitis Tunç Eren 1, Ercüment Tomblk 1, Buşr Burcu 1, İbrhim Ali Özemir 1, Metin Leblebici 1, Sedt Ziyde 2, Özgür Ekinci 1, Orhn Alimoğlu 1 ÖZET Amç: Akut pndisit olgulrınd meliyt öncesi rutin hemogrm tetkikinde sptnn nötrofil/lenfosit ornının (NLO) tnı koymd ve gngrene/perfore pndisiti ön görmedeki etkisini incelemeyi mçldık. Yöntemler: Ock 2013 ile Eylül 2014 rsınd pendektomi uygulnn 162 hstnın yş, cinsiyet, c-rektif protein (CRP), lökosit, nötrofil, lenfosit syısı ve NLO ile meliyt sonrsı histoptolojik inceleme sonuçlrını içeren verileri retrospektif olrk incelendi ve isttistiksel olrk değerlendirildi. Bulgulr: Çlışm grubundki hstlrın 97 si (%59,9) erkek ve 65 i (%40,1) kdındı. Ortlm yş 36,01 (18-90) hesplndı. Ameliyt sonrsı ptoloji sonuçlrın göre 21 (%12,96) hstd norml pendiks ve 141 (%87,04) hstd kut pndisit sptndı. 41 (%25,31) hstd ise gngrene/perfore pndisit vrlığı gözlendi. Akut pndisit olgulrınd lenfosit syısı nlmlı derecede düşük iken CRP düzeyleri, lökosit syısı, nötrofil syısı ve NLO nun nlmlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi (p< 0,05). NLO 4,0 oln olgulrd kut pndisit tnısı olsılığının 16,9 kt dh yüksek olduğu sptndı [p< 0,01; Odds ornı (Odds rtio - OR):16,864; %95 Güvenlik rlığı (Confidence intervl - CI): 4,696-60,568]. NLO 4,5 oln olgulrd ise pendisel gngren/perforsyon riskinin 3,2 kt dh yüksek olduğu sptndı [p<0,01; OR: 3,258; %95 CI: 1,468-7,228]. Sonuç: Nötrofil/lenfosit ornı (NLO); kut pndisit tnısı koymd ve gngrene/perfore pndisiti ön görmede fizik muyene ve diğer tnısl yöntemlere yrdımcı ve kullnışlı bir değişken olrk kbul edilebilir. Anhtr kelimeler: Nötrofil/lenfosit ornı, kut pndisit, pendisel gngren/perforsyon ABSTRACT Objective: Our im ws to investigte the vlue of neutrophil/lymphocyte rtio for the dignosis of cute ppendicitis, nd for the prediction of gngrenous/perforted ppendicitis. Methods: The medicl records of 162 ptients hving undergone ppendectomies between Jnury 2013 nd September 2014 including ge, gender, preopertively ssessed C-rective protein (CRP), white blood cell (WBC), neutrophil (NEU), lymphocyte, nd neutrophil/lymphocyte rtio (NLR) vlues were retrospectively evluted, compred with the postopertive histopthologicl findings, nd sttisticlly nlyzed. Results: The study group consisted of 97 (59.9%) men, nd 65 (40.1%) women with medin ge of 36.01 (18-90). Histopthologicl exmintions reveled norml ppendix in 21 (12.96%), nd cute ppendicitis in 141 (87.04%) ptients. Appendicel gngrene/perfortion rte ws 25.31%. Lymphocyte counts were decresed, while CRP, WBC, NEU, nd NLR vlues were incresed in cute ppendicitis (p<0.05). NLR 4.0 ws ssocited with 16.9 times incresed possibility of cute ppendicitis [p<0.01, Odds rtio (OR):16.864, 95% Confidence intervl (CI):4.696-60.568]. In cses with NLR 4.5, it ws detected tht the risk of ppendicel gngrene/perfortion ws 3.2 times higher [p<0.01, OR:3.258, 95% CI: 1.468-7.228]. Conclusions: In ddition to physicl exmintion nd other dignostic methods, NLR cn be considered s useful uxiliry tool for the dignosis of cute ppendicitis, nd for the prediction of gngrenous/perforted ppendicitis. Key words: Neutophil/lymphocyte rtio, cute ppendicitis, pendicel gngrene/perfortion 1 İstnbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Genel Cerrhi AD, İstnbul, Türkiye 2 Bezmilem Vkıf Üniversitesi, Göğüs Cerrhisi AD, İstnbul, Türkiye Yzışm Adresi /Correspondence: Tunc Eren, İstnbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğit. ve Arş. Hst. Genel Cerrhi AD, İstnbul, Türkiye Emil: drtunceren@gmil.com Geliş Trihi / Received: 17.02.2016, Kbul Trihi / Accepted: 14.03.2016 Copyright Dicle Tıp Dergisi 2016, Her hkkı sklıdır / All rights reserved
280 T. Eren ve rk. Akut pndisitte nötrofil/lenfosit ornı GİRİŞ İleri derecede flegmonöz y d gngrenöz pendisel inflmsyon sonucu gelişebilen pendiks perforsyonunun kolylıkl peritonite neden olbilmesi, kut pndisit tnısı ln hstlrd cerrhi tedviyi kçınılmz kılmktdır [1,2]. Bu nedenle kut pndisit tnısının doğru konulmsı ve pndisitin şiddetinin doğru değerlendirilmesi hytı tehdit edebilecek peritonit ve sepsis riskinin zltılmsınd cerrh yol gösterici olcktır [3]. Sğ lt kdrn hsssiyeti mevcut oln hstlrd lökosit syısının tek bşın yetersiz bir değişken olbileceğini ve pndisit olgulrınd lenfosit değerinin düştüğünü bildiren yyınlr mevcuttur [4]. Çlışmmızd, kut pndisit olgulrınd meliyt öncesi ypıln rutin hemogrm tetkikinde sptnn nötrofil/lenfosit ornının tnı koymd ve gngrene/perfore pndisiti ön görmedeki etkisini incelemeyi mçldık. YÖNTEMLER Genel Cerrhi Kliniği mizde Ock 2013 ile Eylül 2014 rsınd pendektomi uygulnmış oln hstlrın tıbbi kyıtlrı retrospektif olrk incelendi. Kurumumuz Etik Kurulu trfındn onylnmış oln çlışmmızd tüm hstlrdn opersyon için yzılı ve imzlı onm lınmıştır. Akut pndisit tnısıyl pendektomi ypılmış ve ptoloji rporlrı mevcut oln tüm hstlr çlışmy dhil edilirken herhngi bir hemtolojik hstlık hikyesi vey tnısı oln, non-inflme, kut y d gngrene/perfore pndisit dışınd herhngi bşk bir histoptolojik bulgu rpor edilmiş oln hstlr (örn. mukosel, tümör, vd) çlışm grubundn dışlndı. Tüm hstlrın yş, cinsiyet, meliyt öncesi bkılmış oln c-rektif protein değeri (norml rlık: 0,0 0,5 mg/dl), lökosit syısı (norml rlık: 4000-10000 / mm 3 ), nötrofil syısı (norml rlık: 1400-6500 / mm 3 ), lenfosit syısı (norml rlık: 1000-4000 / mm 3 ) ve nötrofil/lenfosit ornlrı ile meliyt sonrsı histoptolojik inceleme sonuçlrını içeren verileri kyıt edilerek değerlendirildi. İsttistiksel nlizler için NCSS (Number Cruncher Sttisticl System) 2007 & PASS (Power Anlysis nd Smple Size) 2008 Sttisticl Softwre (Uth, Amerik Birleşik Devletleri) progrmı kullnıldı. Çlışm verileri değerlendirilirken tnımlyıcı isttistiksel metodlrın (ortlm, stndrt spm, medyn, frekns, orn, minimum, mksimum) ynı sır niceliksel verilerin krşılştırılmsınd Student s t test, norml dğılım göstermeyen nötrofil/lenfosit ornının değerlendirmesinde ise Mnn Whitney U test kullnıldı. Niteliksel verilerin krşılştırılmsınd Person s Chi-squred test ile Fisher s Exct test kullnılırken multivryns değerlendirmeler için ise lojistik regresyon kullnıldı. Nötrofil/lenfosit ornı için kesme noktsı sptmd ise receiver operting chrcteristic (ROC) eğrisi nlizi ve tnı trm testleri kullnıldı. Sonuçlrd p<0,05 değeri isttistiksel olrk nlmlı, p<0,01 değeri ise isttistiksel olrk ileri derecede nlmlı kbul edildi. BULGULAR Çlışm grubundki 162 hstnın 97 si (%59,9) erkek ve 65 i (%40,1) kdındı. Ortlm yş 36,01 (18-90) hesplndı. Ameliyt sonrsı ptoloji sonuçlrın göre 21 (%12,96) hstd norml pendiks (negtif pendektomi) ve 141 (%87,04) hstd kut pndisit sptndı. Akut pndisit grubund ise 41 (%25,31) hstd gngrene/perfore (komplike) pndisit sptndı. Akut pndisit olgulrınd lenfosit syısı nlmlı derecede dh düşük iken c-rektif protein (CRP) düzeyleri, lökosit syısı, nötrofil syısı ve nötrofil/lenfosit ornının nlmlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi (p<0.05). Ameliyt öncesi bkıln kn thlillerinin kut pndisit tnısı ile ilişkisi Tblo 1 de özetlenmiştir. Gngrene/perfore pndisit olgulrınd lenfosit syısı nlmlı derecede dh düşük iken nötrofil syısı ve nötrofil/lenfosit ornının nlmlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi (p<0,05). Ameliyt öncesi kn değerlerinin gngrene/perfore pndisit sptnmsı ile ilişkisi Tblo 2 de gösterilmektedir. Akut pndisit tnısı konulmsı çısındn nötrofil/lenfosit ornı için kesme değeri 4,0 olrk belirlendi. Kesme değerinin ltınd kut pndisit sıklığı %26,2 iken bu değerin üzerindeki olgulrd kut pndisit sıklığı %73,8 olrk hesplndı. Lojistik regresyon nlizi sonucund nötrofil/lenfosit ornının 4,0 olduğu olgulrd kut pndisit riskinin 16,9 kt dh yüksek olduğu sptndı [p<0,01;
T. Eren ve rk. Akut pndisitte nötrofil/lenfosit ornı 281 Odds ornı (Odds rtio - OR): 16,864; %95 Güvenlik rlığı (Confidence intervl - CI): 4,696-60,568] (Tblo 3). Apendisel gngren/perforsyon vrlığı çısındn nötrofil/lenfosit ornı için kesme değeri 4,5 olrk belirlendi. Kesme değerinin ltınd gngren/ perforsyon sıklığı % 24,4 iken bu değerin üzerindeki olgulrd gngren/perforsyon sıklığı % 75,6 olrk hesplndı. Lojistik regresyon nlizi sonucund nötrofil/lenfosit ornının 4,5 olduğu olgulrd gngren/perforsyon riskinin 3,2 kt dh yüksek olduğu sptndı [p< 0,01; Odds ornı (Odds rtio - OR): 3,258; %95 Güvenlik rlığı (Confidence intervl - CI): 1,468-7,228] (Tblo 4). Tblo 1. Ameliyt öncesi bkıln kn thlillerinin kut pndisit tnısı ile ilişkisi Postopertif Histoptolojik Bulgulr Norml pendiks Akut pndisit n = 21 (%12,96) n = 141 (%87,04) Preopertif Değişkenler n (%) n (%) p Lökositoz (> 10000/mm 3 ) 6 (28,6) 123 (87,2) 0,001 ** Nötrofili (> 6500/mm 3 ) 6 (28,6) 126 (89,4) 0,001 ** CRP yüksekliği (> 0,5 mg/dl) 10 (47,6) 107 (76,4) 0,006 b ** Medin (min - mks) Medin (min - mks) Nötrofil syısı (Norml rlık: 1400-6500/mm 3 ) 5080 (3200-10650) 10500 (3400-21700) 0,001 c ** Lenfosit syısı (Norml rlık: 1000-4000/mm 3 ) 8200 (5300-14500) 13400 (1400-23800) 0,038 c * Ort ± SD Ort ± SD Nötrofil / Lenfosit ornı 2,60 ± 1,35 7,35 ± 5,90 0,001 c ** Fisher s exct test; b Person s Chi-squre test; c Student s t test; *p < 0.05; **p < 0.01; n: Hst syısı; Ort ± SD: Ortlm ± stndrt spm; Medin (min - mks): Medin (minimum - mksimum) Tblo 2. Ameliyt öncesi bkıln kn thlillerinin gngrene/perfore pndisit sptnmsı ile ilişkisi Postopertif Histoptolojik bulgulr Apendisel gngren / perforsyon Yok Vr n = 121 (%74,69) n = 41 (%25,31) Preopertif Değişkenler Ort ± SD Ort ± SD p Nötrofil syısı 9908,60 ± 4000,25 12212,29 ± 4413,75 0,002 (Norml rlık: 1400-6500/mm 3 ) ** Lenfosit syısı 2100,10 ± 777,70 1795,10 ± 895,80 0,039 (Norml rlık: 1000-4000/mm 3 ) * Nötrofil / Lenfosit ornı 5,78 ± 4,20 9,55 ± 8,31 0,008 ** Student s t test ; *p < 0.05 ; **p < 0.01; Ort ± SD: Ortlm ± stndrt spm Tblo 3. Ameliyt öncesi bkıln nötrofil/lenfosit ornının kut pndisit tnısı ile ilişkisi Postopertif Histoptolojik Bulgulr Norml pendiks Akut pndisit n = 21 (%12,96) n = 141 (%87,04) Preopertif Değişkenler n (%) n (%) p Nötrofil / Lenfosit ornı < 4,0 18 (85,7) 37 (26,2) 4,0 3 (14,3) 104 (73,8) Person s Chi-squre test; **p<0.01; n: Hst syısı 0,001 **
282 T. Eren ve rk. Akut pndisitte nötrofil/lenfosit ornı Tblo 4. Ameliyt öncesi bkıln nötrofil/lenfosit ornının gngrene/perfore pndisit sptnmsı ile ilişkisi Postopertif Histoptolojik Bulgulr Apendisel gngren / perforsyon Yok Vr n = 121 (%74,69) n = 41 (%25,31) Preopertif Değişkenler n (%) n (%) p Nötrofil / Lenfosit ornı < 4,5 62 (51,2) 10 (24,4) 4,5 59 (48,8) 31 (75,6) 0,003 ** Person s Chi-squre test; **p<0,01; n: Hst syısı TARTIŞMA Akut pndisitin görülme ornı yklşık %7 dir [5]. Erkeklerde kdınlr ornl dh sık görülmektedir (1,4:1,0) [6]. Non-perfore kut pndisit bsitçe pendektomi ile tedvi edilebilse de gngrene y d perfore pndisit bzı olgulrd hytı tehdit edebilecek durumlrl sonuçlnbilecek çeşitli kompliksyonlr neden olbilmektedir [7,8]. Ultrsonogrfi, bilgisyrlı tomogrfi, lproskopi ve skorlm sistemleri gibi yöntemlerin rtn sıklıkt kullnımın rğmen kut pndisit ve/vey pendiks perforsyonu tnısının tlnm sıklığı değişmemiştir (%15) ve hlen bu tnılrın konulmsınd kullnılbilecek tek ve güvenilir bir klinik y d lbortuvr testi mevcut değildir [9,10]. Tnı için klsik olrk hikye, fizik muyene, lbortuvr testleri ve rdyolojik tetkiklerin kombinsyonu kullnılmktdır. Tipik semptom ve bulgulrı olmyn olgulrd birçok cerrh trfındn gözlem ve mükerrer klinik değerlendirme yöntemi uygulns d bu yklşım uzmış hstnede ytış süresi ve perforsyon ile sonuçlnbilecek gecikmiş tedvi ile sonuçlnbilmektedir [11]. Hemogrm, kut pndisitten şüphelenilen hstlrd hemen dim tnının önemli bir bileşeni olrk yer lmktdır. Lökosit syısı kut pndisit hstlrınd genel olrk yükselmekte ols d özgül bir belirteç değildir ve yırıcı tnıd bulunn diğer birçok inflmtur durumd d yükselebilmektedir [12]. Akut pndisit ile lökositoz birçok çlışmd isttistiksel olrk nlmlı düzeyde ilişkili bulunmuştur [13-15]. Anck, lökositozun duyrlılığı yüksek ols d özgüllüğü dh zyıf olrk bildirilmiştir [16]. Toplm 3382 hstlık 14 çlışmyı inceleyen bir met-nlizde lökositozun (lökosit syısı > 10000/mm 3 ) kut pndisit tnısınd duyrlılığı %83 ve özgüllüğü %67, nötrofili (nötrofil syısı > 6500/mm 3 ) sptnmsının ise duyrlılığı %71-89 ve özgüllüğü %48-80 olrk bildirilmiştir [17]. Çlışmmızd kut pndisit sptnn hstlrın %87,2 sinde lökositoz ve %89,4 ünde nötrofili mevcut iken negtif pendektomi uygulnmış oln hstlrın ise sdece %28,6 sınd lökositoz ve nötrofili sptnmış olup bu iki hemogrm değerinin pndisit tnısındki duyrlılığı bir def dh orty koyulmuştur (Tblo 1). C-rektif protein (CRP) bir kut fz rektnıdır ve lökosit syısındn dh geç yükseldiği gösterilmiştir [18]. CRP, inflmtur proçesin 8-12. stlerinde yükselmeye bşlmkt ve 24-48. stlerinde en yüksek düzeylerine ulşmktdır [19]. Akut pndisit tnısı konulmsı ile CRP yüksekliği (CRP > 0,05 mg/dl) birçok çlışmd nlmlı düzeyde ilişkili bulunmuş olup yrıc pendiks perforsyonu vrlığınd CRP nin özgüllüğünün dh yüksek olduğu bildirilmiştir [14-16,20,21]. Apndisit tnısınd CRP düzeyleri ile ilgili 12 çlışmyı içeren bir met-nlizde yükselmiş CRP değerinin kut pndisit tnısı için duyrlılığı %65-85 ve özgüllüğü %59-73 olrk bildirilmiştir [12]. Serimizde kut pndisit sptnn hstlrın %76,4 ünde CRP yüksekliği mevcut iken negtif pendektomi uygulnmış oln hstlrın ise %47,6 sınd yükselmiş CRP değerleri sptnmıştır. CRP yüksekliği, kut pndisit tnısınd erken dönemde, hemogrm değişkenlerine göre nispeten dh zyıf ols d yine de yüksek duyrlılığ shiptir (Tblo 1). Akut pndisitte, nötrofili ve hemogrmd sol kym sıklıkl lenfopeni ile ilişkilidir ve kut infeksiyonun krkteristik bulgusu oln monositoz ile prezente olbilir [17,23]. Akut pndisitte nötrofil
T. Eren ve rk. Akut pndisitte nötrofil/lenfosit ornı 283 syısının rtrk lenfosit syısının düştüğünü ve dolyısıyl rtn nötrofil/lenfosit ornının (NLO) tnıd yüksek duyrlılığ ship olduğunu bildiren çok syıd çlışm mevcuttur [4,24]. Mrkr ve rk, pendektomi uygulnmış oln 1117 hstyı inceledikleri çlışmlrınd NLO nun lökosit ve CRP değerleri ile kıyslndığınd isttistiksel olrk dh yüksek tnısl hsssiyete ship olduğunu bildirmişlerdir [25]. Çlışmmızd kut pndisit sptnn olgulrın ortlm NLO değeri 7,35±5,90 olup negtif pendektomi uygulnmış oln hstlrd bu değer 2,60±1,35 sptnmış ve yüksek NLO değerinin kut pndisit tnısı ile ileri derecede nlmlı düzeyde ilişkili olduğu gösterilmiştir (p<0,01) (Tblo 1). Akut pndisit tnısı konulmsı çısındn NLO için kesme değeri 4,0 olrk belirlenmiş olup bu kesme değerinin ltınd kut pndisit sıklığı %26,2 iken bu değerin üzerindeki olgulrd kut pndisit sıklığı %73,8 sptnmış, NLO 4,0 oln olgulrd kut pndisit riskinin 16,9 kt dh yüksek olduğu orty konulmuştur [p<0,01; Odds ornı (Odds rtio - OR):16.864; %95 Güvenlik rlığı (Confidence intervl - CI): 4,696-60,568] (Tblo 3). Apendiks inflmsyonunun düzeyi ğırlştıkç nötrofiliye ek olrk lenfosit syısındki düşüşün de nlmlı derecede rttığı bildirilmiştir [14]. Sonuç olrk pndisit olgulrı, pendiks gngrenine ve sonrsınd perforsyon ilerledikçe NLO d yükselmektedir. Biłs ve rk, 469 hstlık çlışmlrınd NLO nun gngrene pndisitte yüksek duyrlılığ ve özgüllüğe ship olduğunu, pndisite benzer semptomlr neden oln ve intropertif olrk pndisit olmdığı sptnn klinik durumlrd NLO nun ndiren >3,5 düzeyinde sptndığını bildirmiştir [26]. Shimizu ve rk. ise 342 olguyu içeren çlışmlrınd preopertif ölçülen NLO <5 değerinin ktrl pndisit sptnmsı ile isttistiksel olrk nlmlı derecede ilişkili olduğunu belirtmişlerdir [27]. Mitsuru ve rk, pendektomi uyguldıklrı 222 hstd tnısl testleri inceledikleri çlışmlrınd yüksek NLO nun gngrene/perfore pndisiti ön görmede en etkin değişken olduğunu bildirmişlerdir [3]. Serimizde gngrene/perfore pndisit sptnn olgulrın ortlm NLO değeri 9,55±8,31 olup gngrene/perfore pndisit sptnmmış oln hstlrd bu değer 5,78±4,20 hesplnmış ve yüksek NLO değerinin pndiks gngreni y d perforsyonuyl ile ileri derecede nlmlı düzeyde ilişkili olduğu gösterilmiştir (Tblo 2). Apendisel gngren/perforsyon vrlığı çısındn NLO için kesme değeri 4,5 olrk belirlenmiş, bu değerin ltınd gngren/perforsyon sıklığı %24,4 iken bu değerin üzerindeki olgulrd gngren/perforsyon sıklığı %75,6 olrk hesplnmış, NLO 4,5 oln olgulrd gngren/perforsyon riskinin 3,2 kt dh yüksek olduğu gösterilmiştir (Tblo 4). Sonuç olrk, NLO, kut pndisit tnısı koymd ve gngrene/perfore pndisiti ön görmede fizik muyene ve diğer tnısl yöntemlere yrdımcı ve kullnışlı bir değişken olrk kbul edilebilir. Çıkr Çtışmsı Beynı: Yzrlr çıkr çtışmsı olmdığını bildirmişlerdir. Finnsl Destek: Bu çlışm herhngi bir fon trfındn desteklenmemiştir. Declrtion of Conflicting Interests: The uthors declre tht they hve no conflict of interest. Finncil Disclosure: No finncil support ws received. KAYNAKLAR 1. Fitzmurice GJ, McWillims B, Hurreiz H, Epnomeritkis E. Antibiotics versus ppendectomy in the mngement of cute ppendicitis: review of the current evidence. Cn J Surg 2011;54:307-314. 2. Vrdhn KK, Humes DJ, Nel KR, Lobo DN. Antibiotic therpy versus ppendectomy for cute ppendicitis: met-nlysis. World J Surg 2010;34:199-209. 3. Ishizuk M, Shimizu T, Kubot K. Neutrophil-to-lymphocyte rtio hs close ssocition with gngrenous ppendicitis in ptients undergoing ppendectomy. Int Surg 2012;97:299-304. 4. Goodmn DA, Goodmn CB, Monk JS. Use of the neutrophil:lymphocyte rtio in the dignosis of ppendicitis. Am Surg 1995;61:257-259. 5. Soce B, Crâp A, Rc-Albu M, Constntin V. The vlue of serum bilirubin level nd of white blood cell count s severity mrkers for cute ppendicitis. Chirurgi (Bucur) 2013;108:829-834. 6. Humes DJ, Simpson J. Acute ppendicitis. BMJ 2006;333:530-534. 7. Lee JH, Prk YS, Choi JS. The epidemiology of ppendicitis nd ppendectomy in South Kore: ntionl registry dt. J Epidemiol 2010;20:97-105. 8. Buckius MT, McGrth B, Monk J, et l. Chnging epidemiology of cute ppendicitis in the United Sttes: study period 1993-2008. J Surg Res 2012;175:185-190. 9. Fike FB, Mortellro VE, Jung D, et l. The impct of postopertive bscess formtion in perforted ppendicitis. J Surg Res 2011;170:24-26.
284 T. Eren ve rk. Akut pndisitte nötrofil/lenfosit ornı 10. Noh H, Chng SJ, Hn A. The dignostic vlues of preopertive lbortory mrkers in children with complicted ppendicitis. J Koren Surg Soc 2012;83:237-241. 11. Jffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Brunicrdi FC (ed). Schwrtz s principles of surgery. 9th ed, New York: McGrwHill, 2010:1073-1089. 12. Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shpiro NI. Dignosing ppendicitis: evidence-bsed review of the dignostic pproch in 2014. West J Emerg Med 2014;15:859-871. 13. Siq M, Niz-Ud-Din, Jlil A, et l. Dignostic ccurcy of leukocytosis in prediction of cute ppendicitis. J Coll Physicins Surg Pk 2014;24:67-69. 14. Goulrt RN, Silvério G de S, Moreir MB, Frnzon O. Min findings in lbortory tests dignosis of cute ppendicitis: prospective evlution. Arq Brs Cir Dig 2012;25:88-90. 15. Xhrr S, Gshi-Luci L, Xhrr K, et l. Correltion of serum C-rective protein, white blood count nd neutrophil percentge with histopthology findings in cute ppendicitis. World J Emerg Surg 2012;7:27. 16. Schellekens DH, Hulsewé KW, vn Acker BA, et l. Evlution of the dignostic ccurcy of plsm mrkers for erly dignosis in ptients suspected for cute ppendicitis. Acd Emerg Med 2013;20:703-710. 17. Andersson RE. Met-nlysis of the clinicl nd lbortory dignosis of ppendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37. 18. Pjnen H, Mnsikk A, Lto M, et l. Novel serum inflmmtory mrkers in cute ppendicitis. Scnd J Clin Lb Invest 2002;62:579-584. 19. Wu HP, Lin CY, Chng CF, et l. Predictive vlue of C-rective protein t different cutoff levels in cute ppendicitis. Am J Emerg Med 2005;23:449-453. 20. Al-Abed YA, Alobid N, Myint F. Dignostic mrkers in cute ppendicitis. Am J Surg 2015;209:1043-1047. 21. Pngiotopoulou IG, Prshr D, Lin R, et l. The dignostic vlue of white cell count, C-rective protein nd bilirubin in cute ppendicitis nd its complictions. Ann R Coll Surg Engl 2013;95:215-221. 23. Kmrn H, Nveed D, Nzir A, et l. Role of totl leukocyte count in dignosis of cute ppendicitis. J Ayub Med Coll Abbottbd 2008;20:70-71. 24. Yzici M, Ozkiscik S, Oztn MO, Gürsoy H. Neutrophil/ lymphocyte rtio in the dignosis of childhood ppendicitis. Turk J Peditr 2010;52:400-403. 25. Mrkr SR, Krthikeslingm A, Flzon A, Kn Y. The dignostic vlue of neutrophil: lymphocyte rtio in dults with suspected cute ppendicitis. Act Chir Belg 2010;110:543-547. 26. Biłs M, Trn K, Gryszkiewicz M, Modzelewski B. Evlution of neutrophil-lymphocyte rtio usefulness in the dignosis of ppendicitis. Wid Lek 2006;59:601-606. 27. Shimizu T, Ishizuk M, Kubot K. A lower neutrophil to lymphocyte rtio is closely ssocited with ctrrhl ppendicitis versus severe ppendicitis. Surg Tody 2016;46:84-89.