Akciğer Kanserinde PET/BT

Transkript

1 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln Rdyofrmsötiği Tnım Akciğer Knserinde Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Uygulmlrı Pozitron Emisyon Tomogrfi/ Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) de Tuzk Oluşturilecek Görünümler Dünyd her yıl yklşık 1,1 milyon kişiye kciğer knseri tnısı konulmkt ve unlrın üyük ir ölümü 2 yıl içinde ölmektedir. Yıld kciğer knserinden ölen insnlrın syısı 950,000 in üzerindedir. Tnı nınd hstlrın %35-45 inden fzlsınd uzk metstz vrdır ve rezekte edileilir tümör görülme ornı sdece %35-40 rsınddır. Lezyonlrın özellikleri, yygınlığı görüntüleme yöntemleriyle orty konmktdır [1]. Tnı koymk ve hstlığın yygınlığını rştırmk mcıyl göğüs röntgenogrmlrı (GR), Bilgisyrlı Tomogrfi (BT), Ultrsonogrfi (US), Mnyetik Rezonns(MR), Pozitron Emisyon Tomogrfi (PET) ve BT kominsyonu (PET-BT), kemik sintigrfisi gii yöntemler kullnılmktdır. Dh z olrk nöroendokrin tümörlere yönelik somtosttin reseptör sintigrfisi kullnılilir. Son yıllrd PET/BT, kciğer knserinde rutin olrk kullnılır hle gelmiştir. PET/BT, Pozitron Emisyon Tomogrfi ve Bilgisyrlı Tomogrfi cihzlrının irleşmesi ile oluşn hirid ir görüntüleme yöntemidir. PET, florodeoksiglukoz (FDG) gii rdyonüklidlerden slınn pozitronun doku içinde elektronl çrpışmsı sonucu orty çıkn iririne zıt iki gmm ışınının kristllerce lgılnmsı essın göre çlışn görüntüleme yöntemidir. Siklotron ünitelerinde; ypy olrk, çekirdeklerinde proton fzllığı oln rdyonüklidler oluşturulur (FDG). Bu rdyonüklidler krrlı hle geçmek için ozunur. Bozunm sırsınd pozitron fırltılır. Pozitron doku içinde elektronl çrpışır. Çrpışm sonucu gm ışını (foton) orty çıkr. Vücut dışın çıkn gm ışını hlk şeklinde dizilmiş PET kristllerinden krşılıklı iki tnesi trfındn tespit edilir ve ilgisyrlrc görüntü oluşturulur. PET, verilen rdyofrmsötik ile vücudun fonksiyonu hkkınd ilgi toplrken, BT vücuttki norml ve ptolojik dokulrın ntomik detyını vermektedir. Her iki cihzın irleşmesi ile elde edilen veriler; PET görüntüleri, BT görüntüleri ve her ikisinin iş istsyonund üst üste indirilmesi ile elde olunn füzyon görüntüleri şeklindedir. PET ve BT görüntüleri Tıpt Dijitl Görüntüleme ve İletişim (DICOM) formtınd iken, füzyon görüntüler DICOM formtınd değildir. PET/BT için idel inceleme hzırlığı ir gün öncesinden şlr. Hstlrın istirht etmesi Ege Üniversitesi Tıp Fkültesi, Rdyoloji Anilim Dlı, İzmir, Türkiye Recep Svş recepsvs@gmil.com 2014 Türk Rdyoloji Derneği. doi: /trs Tüm hklrı sklıdır. turkrdyolojiseminerleri.org

2 PET/BT 327 EĞİTİCİ NOKTA ve ol su içmesi önerilir. İncelemeye gelmeden önce 4-6 stlik çlık mutlk gereklidir. Şeker hstlrının kn şeker düzeyleri normle ykın hle getirilmelidir. Açlık kn şeker düzeyi 150mg/dL ve dh düşük olmlıdır. PET incelemesi esnsınd Fludeoxyglucose (18F) vey fluorodeoxyglucose dı verilen ve kısc FDG diye tir edilen glukozun rdyoktif hle getirilmiş ir şekli kullnılır. En sık kullnıln rdyfrmsötik jndır. Yrılnm ömrü 110 dkikdır ve u nedenle üretildiği merkezlerden inceleme ypılck yerlere trnsfer edileilir. Birçok mddenin yrılnm ömrü irkç dkik olduğu için tşınmsı güçtür. Florodeoksiglukoz, hücrenin glukoz kullnımını gösterir ve kolylştırılmış diffüzyon ile hücre içine girer. Bu mdde hsty dmr yolu ile verilir. Knser hücrelerinin norml hücrelerden dh hızlı metolizmy ship olmsı nedeniyle, FDG u hücrelerde dh fzl tutulur ve tümör dokusunun yeri görüntüleneilir. Anck tümör hücreleri kdr ktif şeker kullnn eyin, klp gii orgnlr ynınd enfeksiyon ve enflmtuvr olylrd d FDG tutulumu görülmektedir. Frmsötiğin tılım yolu oln örek ve mesnede de yoğun FDG irikimi gözlenir [1-3]. Hsty dmrdn FDG enjekte edildikten sonr yklşık dkik skin ir ortmd ekletilir. İnceleme sırsınd önce BT, dh sonr PET görüntüleri elde olunur ve u işlem dkik kdr sürer. Bilgisyrlı tomogrfi incelemesi irçok merkezde kontrstsız ve düşük doz BT şeklinde ypılmktdır, nck kontrstlı ve stndrt dozd ypılırs iki tetkikin verimi elirgin rtr. İnceleme sonrsı kesit klınlığın ğlı yklşık ksiyel BT görüntüsü, PET görüntüsü oluşur. Bu görüntüler BT, PET ve PET/BT füzyonu ypilen iş istsyonund incelenir ve rporlmsı ypılır. Orgnlrın kendine hs temel FDG tutulum pterni vrdır. Lezyonlr, orgnlr göre dh yüksek değerde tutulum gösteriyors hipermetolik, dh düşük tutulum gösteriyors hipometolik ve hiç tutulum göstermiyors nonmetolik olrk isimlendirilir. İncelemeye eyinden pelvis itimine kdr vücut ölümü dhil edilir. Mlign melnom, multipl myelom ile lt ekstremite tümörlerinde eyinden yk ucun dek tüm vücut incelemesi ypılır. Onkoloji olgulrınd endiksyonlr çok geniştir ve kişiden kişiye değişeilir. Anck genel kul gören endiksyonlr şğıdki giidir: ) Tnı mçlı PET/BT incelemesi diğer yöntemlerle tespit edilen mlignite şüpheli kitlelerde metolik krkterizsyon mcıyl ypılır. Örneğin, kciğerde 1 sntimetre ve dh üyük tek nodül vey kitlelerde kullnılilir. Kitlenin metolik ktivitesi ynı sır eşlik eden lenfdenopti, orgn metstzlrı gii diğer lezyonlr sptnilir. PET/BT ynı zmnd invziv tnısl ir işlem için, örneğin heterojen ve üyük kitlelerde vey yeri elirlenemeyen tümörlerde iyopsi yerinin elirlenmesi için kullnılilir. ) Knserin yygınlığının yni evresinin elirlenmesi PET/BT nin en sık endiksyonlrındn irisidir. Ayrıc RT uygulnck tüm tümörlerde de RT plnlm endiksyonu olrk PET/BT ypılilir. c) Knserin ilk tedviden sonrki tkip şmsınd nüks lehine ulgulr olmsı durumund şk metstzlrın vrlığını rştırmk vey hstlığın yygınlığını göstermek yni yeniden evrelemek için PET/BT ypılilir. d) Tedviye ynıtın değerlendirilmesi, kemoterpi (KT) vey rdyoterpi (RT) nin tmmlnmsındn sonr tümörün verdiği ynıtı rştırmy yönelik ir ifdedir. Bu mçl ypılck PET/BT için KT tmmlndıktn sonr en erken iki hft, RT tmmlndıktn sonr ise en erken üç y geçmiş olmsı gereklidir. e) Kemosensitivitenin elirlenmesi, sdece KT ile tedvi edilen ve lterntif KT protokolleri uygulnilecek knserlerde, tümörün uygulnn KT protokolüne erken dönemde (1-3. kür sonrsı) verdiği ynıtı rştırmy yönelik ir uygulmdır. Bu mçl PET uygulnilmesi için tedviye şlnmdn önce PET ile evreleme çlışmsının d ypılmış olmsı gereklidir [2]. EĞİTİCİ NOKTA EĞİTİCİ NOKTA

3 328 Svş R. PET/BT incelemesi yukrıdki endiksyonlrl sınırlı değildir. Örneğin, tedvi edilemeyen yüksek teş olgulrınd odğın elirlenmesi, vskülit sendromlrınd tutuln dmrın yerinin ve ktivsyon kriterinin elirlenmesi, prneoplstik sendromlr ve ilede yüksek knser riski oln olgulrd erken tnı için trm mçlı kullnılilir. Anck u durumd ülkemizdeki sğlık otoriteleri trfındn üç hekim onyı istenmektedir. PET/BT değerlendirmesi yprken dikkt edilmesi gereken ir nokt eyin, klp, tonsil dokusu, tükrük ezleri, çekum gii vücudun zı ölgelerinde kendine hs FDG tutulumu ve örekler, üreter ile mesnede de tılım nedeniyle fizyolojik tutulum gözlenmesidir [3]. Norml ve ptolojik dokulrın rdyonüklid tutulumlrı rsındki frkı değerlendirmenin çeşitli metodlrı vrdır. Önce görsel değerlendirme ypılır, rdındn semikntittif değerlendirmeye geçilir. Gözle değerlendirmede, geri pln ve çevre doku ktivitesine göre rtmış tutulum gösteren odklr değerlendirilir. Semikntittif değerlendirmede cihz üzerinde ölçüm ypılır. Bilgisyrlı tomogrfide dnsite ölçümü Hounsfield Ünitesi (HU) ile değerlendirildiği gii PET görüntülerde de stndrt lım değeri (stndrt uptke vlue, SUV) değerinden söz edilir ve iş istsyonu üzerinde ölçümü enzerlikler gösterir. İlgili irim lndki ktivite miktrı enjekte edilen doz ve hstnın vücut ğırlığın göre normlize edilerek SUV olrk dlndırıln syısl ir indeks elde edilir. SUV= Dokudki ktivite konsntrsyonu Uygulnn rdyonüklid dozu / Hstnın ğırlığı SUV değeri minimum, mksimum ve ortlm olrk hesplnilir. Ortlm SUV değeri ROI (region of interest) deki tüm piksellerin mtemtiksel ortlm değeri iken, minimum ve mksimum değerler ROI içindeki en düşük ve en yüksek piksel değerlerini göstermektedir. Genel olrk rporlrd SUV değeri yzıldığınd mksimum SUV (SUV mx ) değerinden hsedilmektedir. SUV değerinin 2,5-3,0 üzerinde olmsı mlignite çısındn sensitif ve spesifik olrk kul edilmekteydi. Anck ypıln çlışmlr SUV değerinin mlign/ enign yırımınd fikir vermesine krşın kesin ir tnı değerinin olmdığını göstermektedir. Dh çok tkipte ve tedviye ynıtın değerlendirilmesinde kullnılmsı önerilmektedir [1-4]. Genel kul olrk glukoz metolizmsının semikntittif ir göstergesi oln SUV, yüksek değerlerde mligniteyi, düşük değerlerde ise enigniteyi göstermektedir (SUV:9,7±5,5 vs. 2,6±2,5; P < 0,01 ). Çok yüksek SUV değerleri, ynı zmnd hstnın yşm süresi ile ykındn ilişkilidir [1-6]. Akciğer Knserinde PET/BT Uygulmlrı 1. Akciğerde Nodül/Kitle Krkterizsyonu ve Evrelemede PET/BT: Tek kciğer nodülü (TAN): Bilgisyrlı tomogrfi, TAN ı sptm ve loklize etmede yüksek doğruluk değerine ship olmkl irlikte enign/mlign yrımınd şrısı düşüktür (sensitivitesi %98, spesifisitesi %50). PET/BT nin ise TAN ın enign/mlign yrımınd sensitivitesi %96,8, spesifisitesi %77 dir. Anck denoknserlerin zı tipleri, krsinoid ve 1 cm den küçük tümörlerde ylncı negtiflik, enfeksiyöz ve enflmtuvr durumlrd ylncı pozitiflik görüleilir [1, 5]. Tek kciğer nodülünün krkterizsyonu mçlı PET/BT kullnımı giderek rtmış ve nodülün kontrst tutulumunu değerlendiren dinmik BT nin yerini lmıştır. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Knserlerinde (KHDAK) Evreleme: Akciğer knserli olgulrd hstlığın yygınlığının ilinmesi, izlenecek tedvi strtejisinin seçilmesi ve prognozun thmini çısındn çok önemlidir. Beklenen yşm süresi düşük oln metstzlı olgulrd gereksiz invziv girişimlerden mümkün olduğunc kçınmk ve diğer tedvi seçeneklerini uygulmk kul edilen ir görüştür. Küçük hücreli dışı kciğer knserlerin-

4 PET/BT 329 Resim 1.,. () BT de sol n ronşu olitere eden kitle ve telektzi kompleksi ve sol trft plevrl sıvı izleniyor. () Füzyon PET/BT görüntüde hipermetolik kitle ile distlindeki telektzi net olrk yırt edileiliyor. de teşhis nınd hstlrın %65-80 inin inoperl olduğu thmin edilmektedir [1]. PET/BT ile primer tümör (T), medistinl lenf nodlrı (N) ve sistemik metstzlr (M) değerlendirileilir. Tümör (T): Tümör oyutu ve loklizsyonun değerlendirilmesinde kontrstlı PET/BT ypılmsı dh doğru ir evrelemeye yöneltir. Tümörün telektzi vey konsolidsyondn yrımınd kontrstlı PET/BT dh şrılıdır [7, 8]. Ayrıc yüksek SUV değerlerinde, PET görüntülerinde sçılım nedeniyle tümör gerçek oyutundn dh üyük görünür; göğüs duvrı, plevr, mediysten vey kemik invzyonu vrmış gii görüleilir. Bu durumd BT oyutlrı dh gerçekçidir. PET/BT nin, tümörün sptnmsınd BT ye göre doğruluk değeri dh yüksektir (%88 e krşı %58). PET/BT ise, tümör-telektzi yrımınd BT den üstündür (Resim 1). Tümörün SUV değerinin mediysten kn hvuzundn dh yüksek değerde olmsı (genelde SUV: 2,5 ve üzeri) durumund mlignite lehine değerlendirilir ve SUV değeri rttıkç mlignite olm olsılığı d rtr [7-9]. Lenf Nodu (N): N0 ve N1 lenf nodu vrlığınd hst doğrudn opere edileilir durumddır. N2 lenf nodu vrlığınd lokl ve sistemik tedvi irlikte ypılırken, N3 lenf nodu vrlığınd hst opersyon şnsını kyeder (Resim 2, 3). Bilgisyrlı tomogrfi ile genelde kıs ksı 1 cm den üyük lenf nodlrı metsttik kul edilir. Anck BT de oyut ölçümünün lenf nodlrının enign/ mlign yrımınd spesifisite ve sensitivitesi düşüktür (sensitivite: %60-83, spesifisite: %77-82) [1,10]. Bir KHDAK çlışmsınd 1 cm den küçük çpt %44 ornınd metsttik LAP sptnırken, 1 cm nin üzerinde %77 ornınd lenf ezinin enign olduğu gösterilmiştir [1]. PET/BT de lenf nodu sptm doğruluğu, BT den dh yüksektir. PET/BT de negtif prediktif değer (%90 üzeri) ve spesifisite ( %83-90) yüksek iken; pozitif prediktif değer (%56-80) düşüktür. Yni lenf nodu nonmetolik ise enign olm olsılığı çok yüksektir ve güvenilirdir. Anck hipermetolik ise mlign olileceği gii enflmtuvr, grnülomtöz ve enfeksiyöz lezyonlrın d hipermetolik olmsı nedeniyle doğruluk değeri düşer. Florodeoksiglukoz pozitif lenf nodlrının histolojik olrk mlign olduğu isptlnmlıdır. Bunun için mediystinoskopi vey endoronşiyl US (EBUS) ypılilir. Bir sntimetreden küçük lenf ezlerinin sptnmsınd sensitivite %32,4 iken, 1 sntimetreden üyük lenf nodund u değer %85,3 tür. Bilgisyrlı tomogrfi ile gözden kçilecek lenf nodlrının görüntülenmesinde de PET/BT üstündür [1, 10, 11]. Metstz (M): Yeni tnı konuln KHDAK olgulrınd %18-36 rsınd uzk metstz görülmektedir. En EĞİTİCİ NOKTA

5 330 Svş R. Resim 2.,. () BT de sol üst lod periferik nodül ve sol lt prtrkel LAP (N2). () PET/BT de hem nodülün hem de LAP ın hipermetolik özellikte olmsı yüksek olsılıkl mlign olduğunu gösteriyor. Resim 3.,. () Akciğer knserli olgud, sol suprklviküler ölgede BT de yumuşk doku mevcut. () PET/BT ile iki det hipermetolik LAP (N3) olduğu görülüyor. Bu ölgedeki lezyonlr sıklıkl BT ile gözden kçilmektedir. sık metstz eyin, kemik, krciğer ve sürrenl ezlerde görülür. Rdikl olrk tedvi gören KHDAK olgulrınd tnı nınd sptnmyn mikrometstzlr nedeniyle %20 ornınd rölps görülür [1]. Torks ve üst domen BT incelemelerinde kciğer tümörü ynınd krciğer ve sürrenl ezler görüntüleneilir. Kemik sintigrfisi ile olsı kemik, eyin BT ve/vey MR ile eyin metstzlrı rştırılır. Metstz trmsı çısındn PET/BT nin en z güvenilir olduğu ölge eyindir. Beyin metstzlrının sptnmsınd PET/BT düşük doğruluk değerine ship olmkl irlikte özellikle 2 cm ve dh üyük lezyonlr kolyc görüleilir. Anck dh küçük lezyonlr, leptomeningel metstzlr PET/BT ile görülemez. Bu nedenle eyin metstzı rştırmsı için kontrstlı MR incelemesi dh yrrlıdır. Sürrenl ez kitlelerinde, BT nin mlign lezyonlrdn çok enign lezyonlrd dh yüksek tnı değeri vrdır. 0 HU ve dh düşük değere ship lezyonlr çok yüksek olsılıkl enigndir [1]. Anck dh yüksek HU değerlerinde enign/ mlign yrımı güçleşir. Sürrenl loklizsyond denomlrın sık görülmesi nedeniyle metstzlrdn yrım önemlidir. PET/BT ile %90 ın üzeri spesifisiteyle sürrenl kitlelerinde enign/mlign yrımı ypılilir (Resim 4). PET/BT de krciğerden dh yüksek SUV değere ship sürrenl kitleleri yüksek olsılıkl mlign olrk kul edilir (Sensitivite %93, spesifisite %90 ve doğruluk %92) [1]. Sürrenl kitlelerinde MR ile yüksek doğruluk değerleri sptmk mümkündür. Anck kuşkulu durumlrd iyopsi gerekeilir. Bilgisyrlı tomogrfi ile görülmesi güç oln yumuşk doku metstzlrının sptnmsınd PET/BT nin tnı değeri yüksektir (Resim 5). PET/BT kciğer knserine ğlı kemik metstzlrının sptnmsınd d kemik sintigrfisinden üstündür. PET ile spesifisite %99 EĞİTİCİ NOKTA EĞİTİCİ NOKTA

6 PET/BT 331 Resim 4.,. () Akciğer knseri oln olgud BT de, krciğerde yygın hipodens ln ve sğ sürrenl kitle. () PET/BT füzyon görüntüde, sğ sürrenl ezdeki ve krciğerdeki lezyonlrın hipermetolik olduğu görülüyor. Resim 5.,. () Küçük hücreli kciğer knseri oln olgud sol prverterl ks içi kitle, () BT de zor görülmekte, () PET/BT görüntülerde hipermetolik özellikte ve metstz ile uyumludur. sensitivite %92, kemik sintigrfisi ile spesifisite %50 sensitivite %92 dir [12]. Kemik lezyonlrı için kuşkud klınırs mutlk MR ile değerlendirmek gereklidir. Mnyetik rezonns erken dönem kemik ve kemik iliği metstzlrının sptnmsınd PET/BT den üstündür. Krciğer metstzlrınd d PET/BT duyrlıdır, nck kuşkud klınn durumlrd MR ile verifiye edilmelidir (Resim 6). PET/BT incelemesi ile tüm vücut trndığı için hstlrd ikincil primer tümörlere de rstlmk mümkündür. Küçük Hücreli Akciğer Knserlerinde (KHAK) PET/BT KHAK, dh gresif iyolojik dvrnışı ve klinik seyri ile KHDAK knserlerinden frklıdır. Evrelemede TNM sınıflmsı geçerli ols d, dh çok sınırlı hstlık ve yygın hstlık olrk ikili sınıflm kullnılmktdır. Sınırlı hstlık ir hemitorks (mediystinl, krşı hiler ve ynı trf suprklviküler lenf nodlrı dhil) sınırlı klışı ifde ederken, unun dışındki tutulumlr yygın hstlığı tnımlr. Hstlrın %60-80 inde ilk teşhis nınd yygın hstlık ulunur. Yygın hstlıkt en sık iskelet sistemi, krciğer, plevr, retroperitonel ölge, yumuşk doku, kemik iliği, eyin ve krşı kciğer tutulumlrı görülür. PET/BT u hstlığın evrelemesinde önemli rol oynr. KT vey RT sonrsı tedviye ynıt mçlı kullnılır [13]. 1. Akciğer Knserinde Tedvi Sonrsı PET/BT İle Değerlendirme ve RT Plnlmsı: Cerrhi ve RT sonrsı oluşn prnkiml skr dokusu vrlığınd en önemli sorun u

7 332 Svş R. c Resim 6. -c. Akciğer knserli olgud, () BT de krciğer norml izleniyor, () PET görüntüde fokl hipermetolik odk vr. (c) Ypıln MR incelemede PET de izlenen hipermetolik ln görülüyor ve metstz ile uyumlu ulunuyor. Resim 7.,. () Sol pnömonektomili olgud () BT ve PET/BT görüntülerinde postopertif değişiklikler mevcut. () 1 yıl sonrki kontrol BT ve PET/BT görüntülerinde sol n ronş güdüğünde inen orty doğru uznn hipermetolik nüks kitle görülüyor. doku ile rezidü y d nüks tümör yrımının ypılmsıdır. Bilgisyrlı tomogrfide skr ve tümör dokusunun ynı dnsitede görüleilmesi nedeniyle yrım her zmn mümkün olmzken, PET/BT ile u yrım genellikle dh şrılı olrk ypılilmektedir. Cerrhi sonrsı erken dönemde yr iyileşmesine ğlı FDG tutulumu gözlenir ve u tutulum tipik olrk 6 hft içinde zlır. Cerrhi tedvi sonrsı nüks lezyonlrın sptnmsınd özellikle BT de kuşkud klınn olgulrd çok yrdımcıdır (Resim 7). Tedvi sonrsı değişiklikleri tümörden yırmd PET/BT nin sensitivitesi çok yüksektir. Opersyon sonrsı vey neodjuvn/djuvn kemordyoterpi sonrsı değişiklikleri ve tedvinin etkinliğini görmek için en uygun yöntemlerden iri yine PET/ BT dir. Tümör volümündeki değişikliklerden ziyde tümörün metolik durumunu ynsıtmsı nedeniyle dh yrrlıdır. Çünkü tümördeki metolik değişiklikler ntomik değişikliklerden önce olur. Tümörün içindeki cnlı

8 PET/BT 333 Resim 8.,. PET/BT de sğ üst lo ronşunu olitere eden hiler LAP ile konglomere hipermetolik sntrl kitle mevcut. () KT sonrsı kontrolde kitle küçülmüş ve metolik regresyon göstermiş. EĞİTİCİ NOKTA hücre syısı ile SUV rsınd doğru orntılı ir ilişki mevcuttur. Stndrt lım değerinin elirgin zlmsı tümördeki cnlı hücrelerin de zldığını gösterir. Florodeoksiglukoz tutulumunun norml doku kdr olduğu durumlrd d hücrelerin %95 ten dh fzlsının cnlı olmdığı söyleneilir. Anck neodjuvn KT sonrsı ypıln PET/BT de mediystinl lenf ezi için ylncı negtiflik ornı rtmkt ve %20-25 leri ulmktdır [14, 15]. PET/BT ile tedvi sonrsı diğer ir yklşım d erken dönemde kemoterpiye ynıtın rnmsıdır. Burd tedvi öncesi FDG tutulum yoğunluğu ile ilk vey sonrsı kemoterpi kürü itiminde FDG tutulumu krşılştırılır (Resim 8). Florodeoksiglukoz tutulumund zlm oln hstlrın tedviye iyi ynıt verdikleri ve dh uzun yşdıklrı gösterilmiştir. Son yıllrd RT plnlmsınd PET/BT giderek rtn sıklıkt kullnılmktdır. Rdyoterpi plnlmsınd mç, lezyonlrın vrlığını doğru göstereilmek, tümör dokusun yeterli rdysyonu vermek ve norml dokuyu korumktır. Rdysyon lnı ve tümör volümünün elirlenmesinde PET/BT kullnılmsı, tedvi plnlmsını BT verilerine göre yklşık %50 hstd değiştirmektedir. Özellikle tümör volümünün loklizsyonunu BT ye göre dh doğru tespit ederek dh z rdysyon lınmsını sğlr. Böylece klp, özofgus ve vsküler ypılr dh z rdysyon mruz klır [14]. Rdyoterpi sonrsı erken dönemde meydn gelen enflmtuvr değişiklikler FDG tutulumun neden olur. Bu nedenle özel ir durum yoks RT itiminden en z üç y sonr PET/ BT incelemesi ypılmsı önerilir. Rdyoterpinin geç döneminde FDG tutulumu elirgin zlcğı için, nüks ve rezidü yrımınd BT den dh etkilidir. Rdyoterpi sonrsı değişiklikler iki grupt özetleneilir: ) Akut dönemde (4-12 hft) rdysyon pnömonisi meydn gelir. Rdyolojik olrk elli ir sınır uyn nodüler vey fokl konsolidsyon, uzlu cm lnlrı, ynı trft plevrl sıvı, telektzi ve miniml perikrdiyl efüzyon görülmektedir (Resim 9). ) Geç dönem (6-12 y) RT ulgulrı ise firozis gelişmesi ile ilişkili volüm kyı ulgulrı, lineer skr, konsolidsyon, trksiyon ronşiyektzisi ve plevrl sıvı ile klınlşmdır (Resim 10). Akut dönemde rdyoterpi shsın uyn FDG tutulumu gözlenirken, geç dönemde FDG tutulumu homojen olrk elirgin şekilde zlır. Eğer u lnd FDG tutulumu vrs nüks vey rezidü tümör lehinedir [1, 2, 14]. Kemoterpi değişikliklerinde genelde enflmtuvr olylr söz konusu değildir. Bu nedenle ynıt vey kemosensitivite değerlendirme mçlı inceleme tedvi itiminden 15 gün sonr ile ypılilir [1, 2, 14]. Tedviye ynıtı değerlendirmek için BT ve MR gii konvnsiyonel yöntemler kullnılilir. Bu yöntemlerde WHO ve Solid Tümörlerde Cevp Değerlendirme Kriterleri (Response Evlution Criteri In Solid Tumors-RECIST) kullnıl-

9 334 Svş R. Resim 9.,. Sğ kciğerde kitle nedeniyle RT uygulnn ve 3 y sonr PET/BT incelemesi ypıln olgunun, () BT prnkim penceresinde sğd dh elirgin ilterl prmedistinl pnömoni ulgulrı, () PET/BT füzyon görüntüde RT lnı oyunc pnömoniye ğlı elirgin FDG tutulumu izleniyor. Resim 10.,. RT itiminden 1 yıl sonr sğ kciğerde, () BT de prnkiml firozis ulgulrı ve miniml plevrl sıvı görülüyor. () PET/BT görüntüde nüks/rezidü lezyon yok, FDG tutulum pterni norml. mktdır. PET/BT nin giderek rtn sıklıkt kullnılmsı ile PERCIST (PET Response Criteri in Solid Tumors) kriterleri de kullnım girmiştir. Burd SUV değerlerinden ziyde SUL değeri kullnılmktdır ki cihz u değerde tüm vücut ğırlığı yerine yğsız vücut ornını kullnmktdır [16, 17]. Tedvi sonrsı SUV yerine SUL değerleri krşılştırılır, un göre tümörün stil, regrese vey progrese olduğu söyleneilir. Bu kıyslmnın en önemli dezvntjı BT deki ntomik verilerin kullnılmmsı nedeniyle özellikle üyüyen m nekrotik krkter kznn tümörlerin regrese olmuş gii değerlendirileilmesidir. Yeni çıkn m nonmetolik metsttik ir lezyon d u kıyslmd rporlnmyilmektedir. Aslınd inceleme sırsınd hem PET hem de BT verileri mevcut iken, PERCIST kriterlerinde BT verilerine yer verilmemiştir. Gelecekte RECIST ve PERCIST irleştirilerek yeni ir kıyslm kriteri geliştirilecektir. 3. Tümör Tromüsü ve PET/BT: Tümör tromüsü özellikle örek tümörleri şt olmk üzere Wilms tümörü, testiküler tümörler, heptosellüler krsinom ve drenl kortikl krsinomd görülmekle irlikte kciğer knserinde de görüleilir. Tromüs ven kv içinde olileceği gii klp içi oşluklrd, pulmoner rter vey ven içinde de görüleilir. Venöz tromoemolizmden yırt edilmesi önemlidir. Çünkü tedvisinde ntikogüln tedvi gerekli değildir. Tedvide tümör tedvisi uygulnmlıdır. Tümör tromüsünün en önemli özelliği FDG tutmsıdır

10 PET/BT 335 Resim 11.,. Sğ kciğer lt lod kciğer knseri. () BT görüntüsünde, sğ kciğerdeki kitleyi ve sğ inferior pulmoner venden sol triyum uznn tromüs izleniyor. () PET/BT görüntüsünde ise, hipermetolik kitle ve sğ hiler LAP ynı sır inferior pulmoner vendeki tromüsün de hipermetolik olduğu görülüyor. Sol triyum içinde FDG tutmyn komponenti ise nontümörl tromüs ile uyumludur. (Resim 11). Venöz tromoemoli de ise FDG tutulumu olmz. Tümör tromüsü dışınd septik tromüsler de FDG tutilir. Tümör tromüsü vey tromoemoli tnısınd kontrstlı BT nin önemi üyüktür. Kontrstlı PET/BT incelemelerinin rtmsı ile tümör tromüslerinin tnınilme olsılığı rtmktdır. Çünkü u lezyonlr kontrstsız PET/BT incelemelerinde gözden kçmkt, LAP ve enzeri diğer lezyonlr olrk yorumlnmktdır. Tuzklr: PET/BT de, fizyolojik olylr, mligniteyi tklit eden lezyonlr, FDG tutmyn lezyonlr, tedvi sonrsı değişiklikler, teknik htlr en önemli tuzklrdır. PET/BT İle Ylncı Negtiflikler: Yüksek kn şekeri, yetersiz trm rezolüsyonu (1 cm den küçük lezyonlr), neoplzmın ktivitesi (nekrotik tümörler vey zı denokrsinom ve nöroendokrin tümörler, metstzlr) nedeniyle lezyonlr nonmetolik görüleilir. PET/BT İle Ynlış Pozitiflikler: Fizyolojik tutulumlr (klp, eyin, üriner sistem, tonsiller, khverengi yğ dokusu, ks spzmı v.), kteriyel ve fungl pnömoni, se (Resim 12), tüerküloz, orgnize pnömoni, mpiyem gii enfeksiyonlr ve srkoidozis (Resim 13), Wegener grnülomtozu, miloidoz, pulmoner emoliye ğlı enfrkt lnı gii enflmtuvr lezyonlr PET/BT de ynlış pozitiflik yrtilir. İytrojenik nedenler (iyopsi, cerrhi girişim, mediystinoskopi sonrsı, RT vey KT sonrsı, tlk plöredezi, v.) ve diğer enign lezyonlr (hmrtom, frktürler, dejenertif değişiklikler, v.) ve FDG emolisi FDG tutulumlrı ile mlign lezyonlrı tklit edeilir [3, 18]. Sonuç olrk, PET/BT, kciğer knseri tnısı vey şüphesi oln olgulrd tetkikin norml olup olmdığını, norml değilse lezyonun enign/ mlign yrımını, hstnın operl olup olmdığını, tedvi edilmişse hstnın durumunu (norml, regrese, progrese, stil vey RT plnlmsın uygun) izlere en iyi sunn inceleme yöntemlerinden iridir. Her modlitenin kendine hs üstünlüğü vrdır. Beyin için kontrstlı MR üstündür, nck 2 sntimetre ve üzeri eyin metstzlrı kontrstlı PET/BT ile sptnilir. Kemik metstzlrı için PET/BT sintigrfiden üstün olmkl irlikte, PET/BT de kuşkud oln olgulrd MR incelemesi mutlk ypılmlıdır. İkinci primer tümör y d uzk orgn metstzlrın sptnmsınd PET/BT oldukç şrılıdır. PET/BT nin kullnımı rttıkç evreleme ve tedvi protokolleri değişmektedir. Olmsı gereken kontrstlı norml doz BT ile

11 336 Svş R. Resim 12.,. Akciğer sesi, () BT de sol kciğer lt posterior zl segmentte plevry yslnn ort ölümü nekrotik lezyon, () PET/BT de u ln dh çok periferik olmkl irlikte FDG tutulumu gösteriyor. Kitle ile krışilecek ir görünüm. Resim 13.,. Srkoidoz, () BT mediysten penceresinde,mediystinl ve hiler LAP lr görülüyor. () Koronl PET/BT füzyon görüntüde mediystinl ve hiler hipermetolik LAP lr ynı sır prnkimde üst ort zon tutulumu ypn nodül ve uzlu cm lnlrınd d FDG tutulumu izleniyor. irlikte PET ypılmsı, onkolojik görüntüleme deneyimi oln rdyolog-nükleer tıp uzmnınc ortk rporlnmsıdır. Hstnelerde her ir tetkik için eklenen rndevu süresi, hstnın ytış süresi, tedviye şlm, gereksiz mediystinoskopi ve torkotomi gii nedenler düşünülürse PET/BT ekonomik olrk değerlendirileilir. Kynklr [1]. Shrm P, Singh H, Bsul S, Kumr R. Positron emission tomogrphy computed tomogrphy in the mngement of lung cncer: An updte. South Asin Journl of Cncer 2013; 3: [2]. Svş R. PET/BT Nedir, Endiksyonlrı Nelerdir? Klinik Gelişim 2010; 23: [3]. Cook GJR, Wegne EA, Fogelmn I. Pitflls nd rtifcts in 18FDG PET nd PET/CT oncologic imging. Seminrs in Nucler Medicine 2004; 34: [CrossRef] [4]. Amrosini V, Nicolini S, Croli P, Nnni C, Mssro A, Mrzol MC, et l. PET/CT imging in different types of lung cncer: An overview. Europen Journl of Rdiology 2012; 81: [CrossRef] [5]. Sim YT, Poon FW. Imging of solitry pulmonry nodüle- clinicl review. Qunt Imging Med Surg 2013; 3: [6]. Ulger S, Demirci NY, Eroglu FN, Cengiz HH, Tunc M, Ttci E, et l. High FDG uptke predicts poorer survivl in loclly dvnced nonsmll cell lung cncer ptients undergoing curtive rdiotherpy, inde-

12 PET/BT 337 pendently of tumor size. J Cncer Res Clin Oncol 2014; 140: [CrossRef] [7]. Ceyln N, Doğn S, Kocçelei K, Svş R, Çğrici U. Contrst enhnced CT versus integrted PET- CT in pre-opertive nodl stging of non-smll cell lung cncer. Dign Interv Rdiol : [8]. Nnni C, Rossetti V, Zomptori M, Amrosini V, Montesi V, Mscherini D, et l. Performnce of FDG PET/ceCT in the evlution of ptients with lung cncer. Biomedicine & Phrmcotherpy 2014; 64: [CrossRef] [9]. Mrom EM, McAdms HP, Ersmus JJ, Goodmn PC, Culhne DK et l. Stging non-smll cell lung cncer with whole-ody PET. Rdiology 1999; 212: [CrossRef] [10]. Kim D-W, Kim WH, Kim CG. Dul-time-point FDG PET/CT: Is it useful for lymph node stging in ptients with non-smll-cell lung cncer? Nucl Med Mol Imging 2012; 46: [CrossRef] [11]. Verhgen AF, Bulten J, Shirngo H, Thunnissen FB, Vn der Drift MA, vn der Bruggen W, et l. The clinicl vlue of lymphtic micrometstses in ptients with non-smll cell lung cncer. J Thorc Oncol 2010; 5: [CrossRef] [12]. Chern SK, Herndon JE, Ptz EF. Comprison of whole-ody FDG-PET to one scn for detection of one metstses in ptients with new dignosis of lung cncer. Lung Cncer 2004; 44: [CrossRef] [13]. Yu-Yu Lu YY, Jin-Hu Chene JH, Ling JA, Chu S, Lin WY, Ko CH. 18F-FDG PET or PET/CT for detecting extensive disese in smll-cell lung cncer: systemtic review nd met-nlysis Nucler Medicine Communictions 2014; 35: [CrossRef] [14]. Hnn GG, Koste RN, Crson KJ, Crson KJ, Osullivn JM, Hounsell AR, et l. Conventionl 3D stging PET/CT in CT simultion for lung cncer: impct of rigid nd deformle trget volume lignments for rdiotherpy tretment plnning. The British Journl of Rdiology 2011; 84: [CrossRef] [15]. Cndel DC, Dettereck FC. A systemtic review of restging fter induction therpy for stge III lung cncer: prediction of pthologic stge. J Thorc Oncol 2010; 5: [CrossRef] [16]. Whl RL, Jcene H, Ksmon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: Evolving Considertions for PET response criteri in solid tumors. J Nucl Med 2009; 50 Suppl 1: 122S-50S. [CrossRef] [17]. Tuhrdt E, Reissig A, Winkens T, Freesmeyer M. Erly detection of disese progression fter pllitive chemotherpy in NSCLC ptients y 18F-FDG- PET. Nuklermedizin 2014; 1: [18]. Long NM, Smith CS. Cuses nd imging fetures of flse positives nd flse negtives on F-PET/CT in oncologic imging. 2011; 6:

13 338 Eğitici Nokt Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş Syf 327 PET incelemesi esnsınd Fludeoxyglucose (18F) vey fluorodeoxyglucose dı verilen ve kısc FDG diye tir edilen glukozun rdyoktif hle getirilmiş ir şekli kullnılır. Syf 327 Tnı mçlı PET/BT incelemesi diğer yöntemlerle tespit edilen mlignite şüpheli kitlelerde metolik krkterizsyon mcıyl ypılır. Örneğin, kciğerde 1 sntimetre ve dh üyük tek nodül vey kitlelerde kullnılilir. Syf 327 PET/BT için KT tmmlndıktn sonr en erken iki hft, RT tmmlndıktn sonr ise en erken üç y geçmiş olmsı gereklidir. Syf 329 PET/BT de negtif prediktif değer (%90 üzeri) ve spesifisite (%83-90) yüksek iken; pozitif prediktif değer (%56-80) düşüktür. Yni lenf nodu nonmetolik ise enign olm olsılığı çok yüksektir ve güvenilirdir. Anck hipermetolik ise mlign olileceği gii enflmtuvr, grnülomtöz ve enfeksiyöz lezyonlrın d hipermetolik olmsı nedeniyle doğruluk değeri düşer. Florodeoksiglukoz pozitif lenf nodlrının histolojik olrk mlign olduğu isptlnmlıdır. Syf 330 PET/BT ile %90 ın üzeri spesifisiteyle sürrenl kitlelerinde enign/mlign yrımı ypılilir. Syf 330 PET/BT kciğer knserine ğlı kemik metstzlrının sptnmsınd d kemik sintigrfisinden üstündür. Syf 333 Rdyoterpi sonrsı erken dönemde meydn gelen enflmtuvr değişiklikler FDG tutulumun neden olur. Bu nedenle özel ir durum yoks RT itiminden en z üç y sonr PET/BT incelemesi ypılmsı önerilir. Rdyoterpinin geç döneminde FDG tutulumu elirgin zlcğı için, nüks ve rezidü yrımınd BT den dh etkilidir.

14 Çlışm Sorulrı 339 Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş 1. PET/BT incelemesinde hst hzırlığı için ynlış ynıtı ulunuz? ) Hst çlık kn şekeri 150 mg/ dl ltınd olmlıdır. ) Hst iyi dinlenmiş olmlıdır. c) Hst tok olmlıdır. d) Hst ol su içmelidir. e) Hst FDG enjeksiyonu sonrsı 1 ste ykın dinlendirilmelidir. 2. FDG rdyofrmsötiği için doğru ynıtı ulunuz? ) Yrılnm ömrü 1-2 dkikdır. ) Orl yoll verilir. c) Hücrenin glukoz kullnımını gösterir. d) Vücutt ozunm sonrsı negtif yüklü elektron fırltır. e) Vücutt çrpışm sonucu orty çıkn ışınlr lf ışınlrıdır. 3. PET/BT kullnım endiksyonlrı şğıdkilerden hngisini içermez? ) Tek kciğer nodülü ) Pnömoni-telektzi yrımı c) Kitle krkterizsyonu d) Tedvi sonrsı ynıt değerlendirme e) Rdyoterpi sonrsı nüks tespiti 4. Hngisi mediystinl lenf nodu değerlendirilmesinde PET/BT nin üstünlüğüdür? ) 1 sntimetreden küçük lenf ezi krkterize edeilmesi ) Pozitif prediktif değerinin yüksek olmsı c) Neodjuvn KT sonrsı yüksek doğrulukl tespit etmesi d) Metsttik/ enflmtuvr yrımını iyi ypmsı e) Negtif prediktif değerinin yüksek olmsı 5. Akciğer knserine ğlı metstzlrın sptnmsınd PET/BT nin en z güvenilir olduğu loklizsyon neresidir? ) Beyin ) Sürrenl c) Krciğer d) Kemik e) Yumuşk doku metstzlrı Cevplr: 1c, 2c, 3, 4e, 5