İNSAN İMMUN YETMEZLİK VİRÜSÜ(HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS) ENFEKSİYONU; GENEL VE AĞIZ BULGULARI

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt l, Sayı I, 1998 İNSAN İMMUN YETMEZLİK VİRÜSÜ(HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS) ENFEKSİYONU; GENEL VE AĞIZ BULGULARI Dr. Süleyman BOZKAYA* Doç.Dr. İnci KARACA** ÖZET Kazanılmış immun yetmezlik Sendromu(Acquired Immunodeficiency Syndrome-AIDS) ilk kez 1981 yılında klinik olarak tespit edilmiş ve bu tarihten itibaren hızla yaygınlaşarak epidemik bir hastalık halini almıştır. Bu sendrom, insan immun yetmezlik virüsünün (Humarı Immuno-deficency Virus-HJV) neden olduğu ilerleyen immunosupresyon neticesinde tehlikeli fırsatçı enfeksiyonlar, neoplazmalar veya hayatı tehdit edici diğer rahatsızlıkların gelişmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu makalede HIV enfeksiyonunun şekli, patogenezi ve gelişmesi tartışılarak, genel ve ağız bulguları gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler:İnsan immun yetmezlik virüsü, kazanılmış immun yetmezlik sendromu, genel ve ağız bulguları. ABSTRACT Since the first patients with acguired immunodeficiency syndrome (AIDS) were seen in 1981, the disease has been recognizeds an epidemic, now considered a major health threat. This syndrome is defined by the development of serious opportunistic infections, neoplasms or other life-thereatening disorders resulting from progressive HlV-induced immunosuppression. In this article the pathogenesis, mode and course of infection are discussed and the general and oral manifestations of infection with this virüs are reviewed. Key Words: Human immunodeficiency virüs, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) general and oral manifestations. GİRİŞ Kazanılmış immun yetmezlik sendromu (Acquired immunodeficiency Syndrome-AIDS), insan immun yetmezlik virüsü (Human immunodeficiency Vırus-HIV) ile enfeksiyon sonucunda ortaya çıkan hastalığın klinik spektrumununun en şiddetli durumudur. Bu sendrom HlV'ın neden olduğu ilerleyen immunosupresyon neticesinde tehlikeli fırsatçı enfeksiyonlar, neoplazmalar veya hayatı tehdit edici diğer rahatsızlıkların gelişmesi olarak tanımlanmıştır 1. AIDS vakaları; ilk raporlardan en az iki yıl önce A.B.D.'de ilk kez görülmüştür. AIDS; ilk kez 1981 'in ortalarında New York, Los Angeles ve San Fransisco'daki genç, önceden sağlıklı homoseksüel erkeklerde pneumocystis carinii pneumonia ve Kaposi Sarkomu'nun alışılmamış bir kombinasyonu rapor edildiğinde tanımlanmıştır. AIDS için yüksek risk grubu oluşturan kişiler homoseksüel veya biseksüel erkekler, intravenöz ilaç kullananlar, hemofililer, kan tranfüzyonuna gerek duyan hastalar ve AIDS risk grubundaki kişilerin heteroseksüel seks partnerleridir. Bu sendromun hemofililileri, heteroseksüel intravenöz ilaç bağımlılarını, kan transfüzyonuna gerek duyan hastaları ve bunların seks partnerlerini etkilemesi, pek çok araştırıcıyı geçirilebilir bir ajanın AIDS'teki karakteristik immünolojik defektin esas sebebi olabileceğine inandırmıştır 4,20 İlk AIDS raporlarından 2 yıldan daha fazla bir süre sonra yani 1983'te bir cytopatic retrovirüs (HIV) AIDS'li ve kronik lenfadenopatili hastalardan izole edilmiştir 20,21. AIDS'ten iki farklı virüs populasyonu sorumludur. Bunlardan HIV Tip 1 (HIV-1) virüs grubu orta Afrika ve dünyanın diğer bölgesindeki AIDS'ten sorumlu iken HIV Tip 2(HIV-2) virüs grubu batı Afrikadaki AIDS'ten sorumludur (l). Her iki HIV grubunun genetik yapıları üç yapısal proteinden oluşur. Bunlardan zarf glikoproteini viral dış tabakayı oluşturur. Core proteini viral RNA'nın etrafını sarar. Üçüncü yapısal protein DNA polimeraz proteinidir 15. Enfeksiyonun Şekli: HIV, cinsel ilişkiyle mukozal membranlardan, virüsle kontamine olmuş kan ve kan ürünleriyle hematojen yoldan veya anneden fetusa ya da yeni doğana geçmektedir 1,18,20. Virüs vücuda girdikten sonra; virüs enfeksiyonunda ilk basamak virüsünün hedef hücrenin yüzeyine bağlanmasıdır 6. Bu olay zarf glikoproteini 120'ini (gp 120) T helper hücrelerinin yüzeyindeki CD4 yüzey proteinine bağlanması ile gerçekleşir. Hücre yüzeyine bağlanmasından sonra virüs alıcı hücre içine internalize olur ve burada dış kılıfını kaybeder 6,8. Viral RNA, viral DNA polimeraz yoluyla enfekte hücrelerin sitoplazmasında viral DNA'ya karşıt kopyasını çıkartır *Gazi Üni.Diş Hekimliği Fak. A.D.Ç.H. ve Cer. A.B.D. Doktora Öğrencisi ** Gazi Üni.Diş Hekimliği Fak. A.D.Ç.H. ve Cer. A.B.D. Öğretim Üyesi -18

CİLT:1, SAYI : 1 ve çekirdeğe taşınır. Orada alıcı hücre içine integre olur. İntegre olan viral DNA, alıcı hücrenin RNA polimeraz II'si ile RNA'ya kopyasını çıkartır. Bu RNA kopyalan virüs genomu olarak görev yapabilirler ya da viral gen ürünlerinin sentezinde mrna gibi hizmet edebilirler 8. Enfeksiyonun Patogenezi: Klinik hastalığın ilerlemesinde esas proçes ilerlemiş HIV enfeksiyonunun karakteristiği olan ciddi immunosupresyona sebep olan, CD4 T lenfositlerin fonksiyon anomalileri ve sayısal olarak azalmasıdır 21,23 Genci kabul gören bir görüş de HlV'in kendisinin patojenik olayın başlama ve çoğalmasında esas rolü oynadığıdır 10. CD4 T lenfositler gittikçe azalırken bu sırada periferal kandaki monoküleer hücrelerde viral yükün son derece düşük olması bulgusu HIV enfeksiyonuyla ilgili ilave immun düzensizlik mekanizmaları olduğu görüşünü ortaya çıkarmıştır 22. Birçok araştırma sonuçlarına göre lenfoid organlarda periferal kandan daha çok viral yük ve viral çoğalmanın olması, lenfoid organların HIV enfeksiyonunun devamında ve ilerlemesinde rol oynadığını düşündürmektedir 22,23. Enfeksiyonun Gelişmesi: Primer HIV enfeksiyonlu hastaların % 50-70'inde ; enfeksiyonun başlangıcında yaklaşık 3-6 hafta sonra akut mononükleozis (akut relroviral sendrom) benzeri bir sedrom gelişir. Bu periodda yüksek düzeyde viremi ve 1 hafta-3 ay içinde bir immun cevap gözlenir. Virüs erken safha süresince yayılır. Bu safha sırasında başlayan HlV'e özgü bağışıklık, viremideki çarpıcı azalma ile birlikte görülür. Bu bağışıklık virüsün replikasyonunu tamamen baskılamak için yetersiz seviyededir. Çünkü plazmada vireminin zor tespit edilmesi ve HIV mrna'sının periferal mononükleer hücrelerde hiç tespit edilimemesine rağmen lenf nodüllerinde HlV'e ait bulgular vardır 23. Primer enfeksiyon ve HlV'e ait spesifik immünitenin ortaya çıkmasından sonra hastaların büyük bir bölümü ortalama 10 yıl süren bir klinik latent dönem yaşarlar. Bu latent dönemde hastalığın en belirgin bulgusu periferal kandaki CD4 T hücrelerinin azalmasıdır. Bu azalma katkıda bulunan diğer faktörler virüs tarafından direkt veya indirekt olarak başlatılan immünolojik olaylarla beraber lenfoid organlardaki viral replikasyondur. Bu bilgiler ışığında HTV enfeksiyonunun latent dönemde dahi progresiv olduğu görülmektedir 23. HIV enfeksiyonlu hastaların çoğunda immun sistemindeki progresiv bozukluğun kaçınılmaz sonu, klinik olarak görülen hastalıktır. Bu hastalık; ya ciddi ve inatçı belirtiler ve semptomlar ya da fırsat- çı enfeksiyon ve neoplazmalar olabilir 3. GENEL BULGULAR Erken Sendromlar: Akut retroviral sendrom. non-spesifik ve değişken klinik özelliklere sahiptir. Ateş, terleme, keyifsizlik, kas ağrısı, iştahsızlık, bulantı, diyare ve non-eksudatif faranjit önemli semptomlardır. 17 HIV enfeksiyonunda sıklıkla akut retroviral sendromla başlayan genel bir lenfadenopati görülebilir. Persiste generalize lenfadenopati(pgl) herhangi b i r açıklaması olmayan en az 3-6 hafta süren iki veya daha çok sayıda ekstra-inguinal alanın lenfadenopatisi şeklinde tanımlanır. Antikor oluşmasından sonra enfekte bireylerin %50-70'inde PGL gelişir. En çok etkilenen lenf düğümleri posterior ve anterior servikal, Submandibular, oksipital ve aksiller zincirlerdir. 21 Uzun süreli HIV enfeksiyonları sıklıkla asemptomatiktir. Bununla beraber hastaların küçük bir oranı primer enfeksiyondan sonraki aylar veya yıllar içinde non-sepesifik yapısal semptomlardan şikayet ederler. Hastalar çoğunlukla kolay yorulduklarını ve normal aktivitelerini azaltmaya ihtiyaç duyduklarını söylerler. Düşük derecede ateş, gece terlemeleri ve aralıklı diyare de rapor edilmiştir. Bunları sadece HIV enfeksiyonuna bağlamanın yanlış olacağı belirtilmektedir. 21 Hastaların çoğunda periferik sinir sistemi de etkilenmekte ve %20-40 oranında semptomatik periferal sinir hastalığı görülmektedir. 20 HIV ile enfekte hastaların az bir kısmında polimyositis görülür. Klinik özellikleri; kas ağrıları, proksimal kaslarda güçsüzlük, kas gevşemesi, zayıflama ve yorgunluktur. Biyopsiler kas lifi nekrozu ve inflamatuvar infiltrasyonlar gösterir. 5 HIV enfeksiyonunun dermatolojik sonuçları primer kutanöz fırsatçı enfeksiyonlar ve malignansiler ile deriyi etkileyen sistemik fırsatçı enfeksiyonlardır. Kaposi sarkomu(ks) ve Herpes virüsü enfeksiyonları, ilerlemiş HIV enfeksiyonu hastalarda çok sık görülür. AIDS'li homoseksüel erkeklerin %90'ından fazlasında görülen fakat diğer AİDS risk gruplarında prevalansı daha düşük olan Herpes Simplex Virüsü Tip-2'yi (HSV-2) tespit etmek amacıyla serolojik testler kullanlabilir. HSV-2 enfeksiyonu immum sistemi baskılanmamış hastalarda sık nüks ederken, immum baskılı hastalarda daha sık nüks eder ve daha uzun periodlarda sürer, Varicella Zoster virüsü(vzv) ve Cytomcgalovirüs(CMV) retinitise sebep olur. Bir kutanöz su çiçeği virüsü enfeksiyonu olan molluskum kontagiosum da HIV ile enfekte insanlarda diğer populasyondan daha sık görülmektedir. 21

C.U. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 199S Geç Sendromlar: HIV enfeksiyonu ilerledikçe gastro-intestinal sistem hastalıklar daha sık olaraka ortaya çıkar. Bunun sebebi mide ve barsakların patolojik tutulumlar için potansiyel bir alan olmasıdır. AIDS'lı hastalarda, HlV'ın neden olduğu immun yetmezlik sonucunda ortaya çıkan fırsatçı hastalıkların yanında ilerlemiş sistemik hastalık sebebiyle şiddetlenen daha yaygın gastro-intestinal problemler görülür 21 AIDS hastalarında böbrek anomalileri olduğu da bildirilmekle birlikle AIDS'e bağlı spesifik bir nefropatinin oluşup oluşmadığı kesinlik kazanmıştır. Bazı hastalarda böbrek hastalıklarının oluşma riski yüksek olduğu için böbrek disfonksiyonunu sadece HIV enfeksiyonuna bağlamak çok doğru değildir. İntravenöz ilaç kullanımı, Hepatit B enfeksiyonu, sıvı ve elektrolik düzensizlikleri, nefrotoksik ilaç tedavileri, ciddi fırsatçı enfeksiyonlar ve malignansiler böbrek disfonksiyonuyla birlikte görülen durumlardır. 21 HIV enfeksiyonlarında fırsatçı akciğer hastalıkları, akut durumun ve ölümün en yaygın sebepleridir. Amerika'da AIDS'de görülen hastalıkların %65'i fırsatçı akciğer enfeksiyonları olup, bunların çoğu da pneumocystis carimi pneumonia'dır Pneumocystis carinii'ye ek olarak AIDS'te pneumonitise neden olan diğer enfeksiyöz ajanlar; mikrobakteriler (özellikle Mycobacterium tuberculosis), mantarlar(cryptoncoccus neoformans gibi), kapsüllü bakteriler, CMV ve muhtemelen HIV'in kendisidir. 16 HIV, santral sinir sistemindeki beyaz maddeyi (substantia alba) enfekte ettiği zaman bir progresiv nörolojik sendroma (HIV ensafalopatisi) sebep olabilir. AIDS'li hastaların %90'ı kavramaya ait, duyusal ve psikomolor anomalilere sahiptir. 21 KS, HIV ile enfekte olan hastalarda en çok görülen neoplazmadır. KS'nin kapiller ya da menfatik orjinli endotelyal bir neoplazma olduğu kabul edilmektedir. 21 HIV enfeksiyonunda ikinci en yaygın malignansi olan non-hodgkin lenfoma (NHL) ise bir B lenfosit neoplazmıdır. NHL'de lenfositler büyük, diferansiye olmamış şekilde veya immunoblastik tipte olup lezyonlar yüksek malignansi gösteren patolojik yapılarına uygun bir klinik görünüm sergiler. 19 AĞIZ BULGULARI 30'dan fazla değişik tip oral lezyonun HIV enfeksiyonu ile beraber görüldüğü bildirilmektedir(tablo 1). HIV enfeksiyonunda sık görülen oral lezyonlar ana hatlarıyla şu şekilde açıklanabilir. 7,24 : Fungal enfeksiyonlar: -Kandidiazis Pscudomembronöz Eritematöz Hiperplastik Angular chelitis -Hiptoplasmosis -Cryptococosis -Geotrichosis Viral enfeksiyonlar: -Herpes simplex virüsü -Cytomegalovirüs -Epstein-Barr virüsü "Hairy" lökoplaki -Varicella zoster virüs Varicella Herpes Zoster -Humarı papilloman virüs Verruca vulgaris Condyloma acuminaturn Fokal epitlyal hiperplazi Bakteriyel enfeksiyonlar: -HIV -nekrotizan gingivitis -HIV - gingivitis -HIV- periodontitis -Mycobacterium avium intracellullare -Klebsiella pneumoniae -Enterobacter cloacae -Escherichia coli -Anctinomycosis -Kedi tırmığı hastalığı (Cat serateh disease) -Sinüsit -Apikal periodontitisin alevlenmesi -Submandibulcr sellülit Neoplazmalar: -Kaposi sarkomu -Non-Hodgkin Lenfoma -Squamous cell carsinoma Nörolojik bozukluklar: -Trigeminal nöropati -Fasial felç Sebebi bilinmeyenler: -Rekürrent aftöz ülserler -Progresiv nekrotizan ülserler -Toksik epidermolizis -İdiopalik trombositopeni -Tükrük bezi genişlemeleri -Xerostomi -Melanotik hiperpigmentasyon Tablo I: HIV enfeksiyonu ile birlikte görülen ağız Iezyonlan (24). Kandidiazis: Oral mukozal kandidiazisin HIV enfeksiyonuyle bir arada görülmesinden AIDS ile ilgili ilk raporlarda söz edilmiş; bunu takip eden bir çok çalışmada bu hastalığı doğrulayan ve tartışan veriler sunulmuştur. Raporlara göre Amerika'daki AIDS hastalarının %45'inde oral kandidiazis mevcut olup enfeksiyonun ösefagusa yayılmasının önlen-

CİLT 1, SAYI 1 meşinde oral kandidiazisin tedavisi çok önemlidir. 1984 yılında oral kandidiazisin, hastalığın hızla yayıldığı ilk dönemler boyunca AIDS için uyarıcı bir işaret olduğu bildirilmiş ve bu tüm dünya klinisyenlerinin dikkatine bu hastalığın varlığı üzerinde toplanmıştır. Kısa bir zaman periodu içinde HIV ile enfekte olan bireylerde kandidal enfeksiyonun prevalansını doğrulayan çok fazla epidemiyolojik bilgi elde edilmiştir. 26 Epidemiyolojik verilere göre HIV enfeksiyonlu hastaların ortalama %45-50 sinde oral kandidiazis gelişmekte olup, bazı çalışmalarda bu oran %90'a kadar çıkmaktadır. 21,26 HIV ile enfekte olmuş hastalarda ortaya çıkan 4 tip kandidal enfeksiyonun görülme sıklığı farklı olup prevalans oranları kandidadan etkilenen bireylerin yaklaşık yarısında ortaya çıkan eritemöz kandidiazisin en sık oluşan tip olduğunu göstermektedir. Pseudomembranöz kandidiazis ve angular chelitis görülme sıklığı açısından ikinci sırada yer alırken hiperplastik kandidiazis en az oluşanıdır. 12-24 HIV ile enfekte hastalarda görülen kandida enfeksiyonunun sağlıklı hastalardaki kandida enfeksiyonundan farkı çok sayıda oral sahada etkisini göstermesidir 1. Oral kandidiazisin eritematöz (atrofik) formu klinik olarak kırmızı bir lezyon olarak izlenmektedir. Damak ve depapilasyonun da izlendiği (median rhomboid glossîtis) dil dorsumu en sık etkilenen bölgelerdir. 12-18 (Resim 1). Etkilenen diğer alanlar ise yumuşak damak ve yanak mukozasıdır. 12-18 AIDS vakalarının rapor edilmelerinden önce eritematöz kandidiazisin geniş spektrumlu antimikrobiyal medikasyon ve kortikostreoid tedavisini takiben ortaya çıktığı ve eritematöz kandidiazisin, primer olgu olduğu tahmin edilen pseudomembranöz kandidiazisin plaklarının dökülmesi sonucunda sekonder olarak meydana geldiği ileri sürülmüştür. 21 HIV ile enfekte bireylerde ise eritematöz formdaki kandidiazisin pseudomembranöz formdan önce meydana geldiği düşünülmekledir. 24 Resim 1: HIV pozitif bir hastada median rhomboid glossitis (18) Pseudomembranöz kandidiazis mukozadan ayrılabilen ve ardında kırmızı, hafif kanamalı yüzey bırakan yan-yapışkan, beyazımsı-sarı, yumuşak, kaymağımsı, damla benzeri veya bazen bunların biraraya geldiği membranlar şeklinde kendini gösterir. Hastalık genellikle akuttur fakat HIV ile enfekte kişilerde tedavi edilmezse kronik bir şekilde aylarca sürebilir. Oral mukozanın her bölgesi etkilenebilmekle birlikte en sık görüldüğü alanlar, dil, yumuşak ve sert damak ve yanak mukozasıdır. [218 (Resim 2). Resim 2: AIDS'li bir hastada pseudomembranöz kandidiasis(18) Kandidiazisin hiperplastik formu ise HIV ile enfekte kişilerde en çok bilateral olarak yanak mukozasında izlenmektedir. HIV negatif bireylerde sık etkilenen bir bölge olan retrokomissural alan HIV pozitif bireylerde nadiren etkilenmektedir. HIV ile enfekte olan hastalarda kandidal enfeksiyonlar histolojik olarak nispeten zayıf iltihabı reaksiyon gösterirler. Epitel, karakteristik yoğun polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu göstermezken çok sayıda mantar lifleri veya pseudo-lifler tarafından istila edilmiş olabilir. 12 Ösefagus kandidiazisi AIDS'in kesin tanı kriterlerinden biri olan fırsatçı bir enfeksiyondur. Halbuki oral kandidiazis bu kriterler arasında değildir. Oral kandidiazis sıklıkla AIDS'in prodromal safhalarında klinik olarak izlenir ve ileride ösefagus kandidiazisi gelişimi olabileceğinin düşündürür. Oral kandidiazis lezyonlarınm odaklan immum baskılı hastada, hastalığın lokal yayılımı için potansiyel rezervuarlar olarak rol oynayabilmektedir. Ancak yayılım şekli bilinmemektedir. 21 Oral kandidiazisin alışılmış tedavisi topikal antifungal ajanlarla yapılır. HIV ile enfekte hastalarda bu ilaçların kullanımı ancak geçici bir rahatlık sağlar ve kandidiazis sık sık nüks eder. Bu nedenle HIV ile ilgili oral kandidiazis olgularında sistemik antifungal ajanlar önerilmektedir. İmadazole grubundan olan ketoconazole ile bistriazole grubu- 51

C.Ü. DİŞHEKIMLIĞI FAKÜLTESİ DERGİSİ na ait fluconazole ve İtraconazole bu amaçla kullanılmakta olan ilaçlardır. 12-28 Viral Enfeksiyonlar: Oral hairy lökoplaki (HL); ağız mukozasının bir lezyonu olup ilk kez Greenspan ve arkadaşları 11 tarafından homoseksüel erkeklerde rapor edilmiştir. HL daha sonraları immum sistem baskılanmış HIV negatif bireylerde de görülmüştür. 9 HL,HIV enfeksiyonunun erken işaretlerinden biri olup, HL'li hastalarda AIDS'in gelişme olasılığı 16 ay içinde %48,31 ay içinde %83'tür. 9-12 İlk HL vakaları homoseksüel erkeklerde gözlemlenirken, günümüzde HIV enfkesiyonunun tanımlanan bütün risk kategorilerinde görülebileceği bildirilmektedir. Bu ristk kategorileri HIV pozitif bireylerin partnerleri, intravenöz ilaç bağımlıları, transfüzyon hastaları, hemofildiler ve HIV seropozitif çocuklardır. 9 HL en çok dilin lateral yüzeyinde gelişmekte olup dorsal ve vcntral yüzeylere de yayılabilmektedir. 12-13 (Resim 3). Bazı olgularda yanak mukozası, yumuşak damak, farinks ve ösefagusta da gözlemlenmiştir. Dilin lateral yüzeyindeki HL'nin klinik özellikleri değişiklik gösterebilmektedir. Lezyonlar farklı boyutlarda olabilmekte, beyaz vertikal çizgiler, buruşuklar, düz, plaklar veya saç benzeri keratin çıkınlıları olan kabarık, düzensiz plaklar şeklinde görülebilmektedir. HL genellikle bilateral ve asemptomatik olup, ağrıyla birlikle görülüyorsa çoğunlukla kandidal enfeksiyon da olaya iştirak etmiştir. HL'nin etkeninin Ebstein Barr Virüsü (EBV) olduğu bilinmektedir. HL'nin klinik seyri; hastanın immum durumuna bağlı olarak spontan gerileme veya ilerleme göstermektedir. 12-13 Çoğunlukla asemptomatik olan HL genellikle tedavi gerektirmez. 21 HIV pozitif hastalarda, Herpes virüslerinin Resim 3: Hairy lökoplaki (21). neden olduğu enfeksiyonlar sık ve şiddetli olmaktadır. Oral mokozadaki primer ve rekürrent enfeksiyonlardan HSV sorumludur. 12 HIV pozitif hastalarda primer herpetik gingivostomatit çok nadir olmakta, şayet oluşursa da çok şiddetli geçmektedir. Semptomlar ve tanı HIV negatif hastalardakine benzemektedir. Rekürrent HSV enfeksiyonları, HIV negatif hastalarda keratinize oral mukozada çok sık ortaya çıkar. Bununla beraber diğer immum baskılı hasta gruplarında olduğu gibi HIV seropozitif bireylerde geniş yayılımlı ağız içi rekürrent HSV lezyonları bulunmakta ve bu lezyonlar haftalarca sürebilmektedir. 12,21,28 Varicella-zoster virüsü ile olan temas, primer enfeksiyon olarak varicella (su çiçeği) ve reaktif enfeksiyon olarak herpes zoster ile sonuçlanabilmektedir. 12 HIV seropozitif hastalarda her iki form da görülebilmekledir. Geniş yayılımlar gösterebilen Varicella'da oral lezyonlar da gözlenmektedir. HIV enfeksiyonlarında herpes zoster sıklıkla kranial sinirlerle ilişkili olmaktadır. 12-28 CMV enfeksiyonu sık görülen bir viral enfeksiyon olup hayatın her döneminde görülebilmektedir. Yetişkin nüfusun %50-100'ünün CMV için seropozitif olabileceği ile sürülmüştür. Klinik hastalık geliştiğinde bu genellikle enfeksiyöz mononükleozis benzeri bir sendromdur. Primer enfeksiyondan sonra CMV konakçıda latent kalmakta ve virüs pek çok yoldan örneğin tükürük, gözyaşı, idrar, semen, servikal salgılar ve süt ile atılmaktadır. Bu atılma yıllarca sürebilmektedir. İmmum baskılı hastalarda latent virüs reaktive olabilmekte ve pneumonia, kolit, ensefalit, koreorinit gibi pek çok hastalık meydana getirebilmektedir. HIV seropozitif hastalarda CMV reaktivasyonu sık görülen bir bulgu olup çalışmalar; AIDS'Ii hastaların %90'ında hastalık boyunca aktif CMV enfeksiyonu geliştiğini göstermektedir. CMV'e bağlı olarak geliştiği bildirilen oral ülserasyonlar klinik görünüş itibariyle non-spesifik ve genellikle ağrılı olup rekürrent aftöz stomatit ile karıştırılabilmektedir. CMV'ün tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar olan intravenöz gancielovir ve foseamet gancielovir'in aynı zamanda HSV ve VZV'de de etkili olduğu gösterilmiştir. 12-21 Human papilloma virüs (HPV); oral papillomalar, verruca vulgaris, fokal epitelyal hiperplazi ve kondiloma akuminatum gibi pek çok oral lezyonun etkenidir. Bu lezyonlar ekzofitik olma eğiliminde olup büyüklük ve papiller konfigürasyon bakımından değişim gösterebilmektedir. HIV ile enfekte olan hastalarda oral HPV ile ilgili lezyonlar saplı veya sapsız papillamatöz bir görünüşe sahip olup sıklıkla damak, yanak mukozası ve dudak komissuralarında lokalizedir. 12 Bakteriyel Enfeksiyonlar Oral kavitedeki en yaygın bakteriyel enfeksiyon periodontal hastalıktır ve HIV enfeksiyonu ile

birlikle üç önemli lezyon tanımlanmıştır. Bunlar lineargingival eritem, nekrotizan ülseratif gingivilis ve nekrotizan ülseratif periodontitistir. 7, 24 Linear gingival eritem, gingival marjın boyunca parlak kırımızı eritematöz bir band veya daha genaralize bir gingivitis şeklinde olup HIV ile enfekte hastaların %25'inde görülmektedir. Eritemin miktarı, plak miktarına göre büyük oransızlık gösterir. Linear gingival erkemde, ülserasyon, cep oluşumu veya ataşman kaybının olmadığı bildirilmektedir. Lezyonların özelliği oral hijyenin düzeltilmesine ve dental plak ve kalkulusun uzaklaştırılmasına iyi cevap vermemesidir. 7 Nekrotizan ülseratif gingivitisde bir ya da daha çok sayıda interdental papilin destrüksiyonu söz konusudur. Ülserasyon proçesinin akut fazında spontan kanama ve karakteristik ağız kokusu ile birlikle nekroz ve dökülme görülebilir. 7 HIV enfeksiyonunda görülen nektorizan ülseratif periodontitis; ülserasyon veya nekroz sonucunda yumuşak doku kaybı ile karakterizedir'. Kemiğin açığa çıkması, yıkımı veya sekestrasyonu görülebilir ve bunun sonucunda dişlerde lüksasyon başlayabilir. Ağrı belirgin bir özellik olabilir 7 (Resim 4). HIV'e bağlı periodontitiste, klasik periodontitislerdekine benzer patojenik mikroorganizmalar bulunmuştur. 29 Akut ağrılı periodontal lezyonların tedavisin- Resim 4: AIDS'li bir hastada nekrotizan ülseratif periodontitis(21) de metronizdazol önerilmekle birlikte uzun süreli antibiyotik kullanımından, oral kandidiazisin alevlenmesine neden olabileceğinden dolayı kaçınılması gerekliği bildirilmektedir. HlV'e bağlı periodontitisin tedavisinde plak, diştaşı, nekrotik dişeti ve kemiğin uzaklaştırılmasına ilave olarak periodontal ceplerin povidone-iodine ile temizlenmesi, klorheksidine gluconate gibi preparatlar ile ağız gargarası önerilmektedir. 29 Oral mukozal lezyonların eşlik ettiği sık rastlanan bakteriyel enfeksiyonlardan biri de epiteloid anjiomatozis'dir. Bu, basillus enfeksiyonunun ne- den olduğu kedi tırmığı hastalığının alışılmamış bir formudur. Dişetinde kırmızı, mavi veya mor lezyonlar vardır ve bu lezyonlar periodontal ligament ve alveol kemiğinde yıkıma neden olurlar. Kesin etyolojisi belirsiz olan epileloid anjimatozis'in AIDS hastalarında görülen geniş vasküller proliferatif kompleksin bir parçası olabileceği bildirilmiştir.' AIDS'li hastalarda Mycobacterium avium intracellularenin neden olduğu oral mukoza lezyonlarının da yaygın olduğu rapor edilmiştir. Lezyonlar genellikle palatal ve gingival mukozayı içeren nekrotik ülserler şeklinde ortaya çıkmaktadır. 12,26 Neoplazmalar: KS, ilk kez 1872 yılında Akdeniz halkı ile Polonya, Rus ve Alman yahudilerinde tanımlanmıştır 21. KS önceleri homoseksüel erkeklerde görülen bir durum olarak tanımlanmış sonraları ise AIDS'e etfedilmiştir 13. KS homoseksüel AIDS hastalarında sık meydana gelirken (%19,8) diğer risk gruplarında özellikle de intravenüz ilaç kullananlarda daha az sıklıkla görülmektedir(%2,3).bu durum KS'nin gelişmesinde seksüel yolla taşman bir yardımcı virüsün rolü olduğuna dair spekülasyonlara neden olmuştur.' 1 Hastalık nedeninin herpes virüsleri grubundan CMV olduğu düşünülmüş ancak lezyonlardan izole edilememiştir. 27 Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda KS'de yeni bir insan herpes virüsü (KSHV/HHV-8) tanımlanmıştır. KSHV/HHV-8, AIDS'li hastaların serumunda, periferal kandaki mononücleer hücrelerinde, bronşiyal sıvılarında, semen ve tükrüklerinde saptanmıştır. HIV enfeksiyonunun olduğu veya olmadığı kadın, erkek ve çocuklardaki KS Iezyonlardan saptanan KSHV/HHV- 8'in HIV'den bağımsız olarak geçiş gösteren bir enfeksiyöz ajan olduğu düşünülmektedir. 10 Intraoral lezyonlar eritematöz, hafif mavi veya mor makul veya nodülllerden ibarettir 14 (Resim5). Bunlar en çok damakta ortaya çıkar ve ülsere olabilirler. Tek veya çok sayıda oluşan lezyonlar simetrik olarak yayılabilirler, büyük veya küçük olabilirler ve genellikle ağrısızdırlar. Kandida eklendiğinde lezyonlar ağrılı olabilir. İntraoral olarak damaktan başka dişeti, yanak mukozası, dil dorsumu ve dudaklarda da lokalize olabilirler 14 KS lezyonlarının tedavisi, hastaların semptomlarına bağlı olarak lokal veya sistemik olarak yapılabilir. Sistemik tedavi vinblastine, adriamyein, bleomycin, taxol, vincristine ve interferon gibi ajanlar ile yapılırken; lokal tedavi, düşük doz radyoterapiden intralezyonel olarak uygulanan kemoterapotik ajanlar ve sklerozan ajanlara (sodium tetradecly sulphate) kadar çeşitlilik gösterir. 10 Kriocerrahi ve lazerleri içeren cer- 53

C.Ü. DIŞHEKİMÜĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998 rahi müdahaleler büyük lezyonların, estetik ve fonksiyonu bozan diğer lezyonların kontrol altına alınmasına yardımcı olabilirler. 21 HIV hastalarında oral mokozal squamous celi bilir. 0.2-0.5 cm çapında olan bu lezyonların sınırları belirgin olup bu tip ülserler sık sık tekrarlar ve ağrılıdırlar. Genellikle non-keratinize mukozada yerleşirler. 14 Majör aftöz ülserlerin çapları 0.5 cm'den büyük olup tek veya çok sayıda bulunabilirler. Lezyonlar geç iyileşir ve yerlerini skar dokusuna bırakırlar. Çok ağrılı olduklarından hastaların konuşma ve yutkunma fonksiyonlarını engellerler. 14 (Resim7) Herpetiform aftöz ülserler, non-keratinize mukozada yerleşim gösterir; sık sık tekrarlar ve ağrılı- Resim 5: Anterior maxiller diş etini içeren Kaposi sarkomu (21) carsinoma (SCC) vakaları rapor edilmiş fakat tüm dünya verilerine göre insidanstaki artış umulduğu kadar olmamıştır. SCC'nin oluşması için HIV ile enfekte hastalar, normal hastalardan daha yüksek risk altında değildirler. 21 AIDS hastalarının %4-10'unda non-hodgkin lenfoma gelişebileceği ve hastaların %14-46'sında bunun HIV enfeksiyonunun ilk belirtisi olduğu bildirilmektedir in (Resim 6). HIV'e bağlı nonhodgin lenfoma yerleşir.yayılım histopatoloji hikaye ve cevap açısından konjenital veya kazanılmış immun yetmezlik sendromlarında görülenlere benzerlik göstermektedir 19. Rekürrent Aftöz Ülserler: Resim 6: AIDS'li bir hastada non-hodgkin lenfoma (18) HIV enfeksiyonu sırasında görülen ülserasyonların klinik olarak üç lipi mevcuttur. Bunlar minör aftöz, majör aftöz ülser ve herpetiform aftöz ülserlerdir. HIV ile enfekte hastalardaki klinik görünüm, immum sistemi baskılanmamış hastalarda bulunanlardan farklı olup lezyonlar daha geniş ve daha uzun periodlarda devam etme eğilimindedir. Minör aftöz ülserler, tek veya çok sayıda ola- Resim 7: AIDS'li bir hastada üst dudakta majör aftöz ülser (21) dırlar. Çapları 0.2 cm'den küçük olan ve çok sayıda bulunan bu ülserler daha sonra birleşebilirler. 14 Diğer nedenlerden dolayı oluşan ülserasyonlar majör aftların klinik görünüşüne sahip olabilirler. Bu nedenle inatçı oral ülserasyonlarda viral kültür yapılması önerilmekledir. 21 Aftöz ülserlerin tedavisinde hastaların semptomlarını azaltmak için topikal steroidler kullanılabilir. Acyclovir ve thalidomide gibi sistemik ajanların da olumlu etkileri olduğu bildirilmektedir. 28 Sekonder enfeksiyonlar nistatin/tetrasiklin ağız gargarası ile tedavi edilebilir. 21 KAYNAKLAR 1- Anderson RM, May RM. Epidemioiogical parameters of HIV transmission. Nature 1988:333:514-9. 2- Blattner W, Gallo RC. Tenin HM. H I V causes AIDS. Science l988;241:516-6. 3-Cockerell CS, Whitlow MA. Webester GF.Epilhelial angiomatosis: a distinct vascular disorder in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Lancet 1987:2:654-6 4- Curron JW.AIDS-two years later. Editorial J.N Engl J Med 1983:309:609-11 5- Dalakas MCPezashkpour G, Gnavall M. Polymyositis associated with AIDS retrovirus. J Am Med Assoc 1986:256:2381-3 6- Dalgleish AG, Beverlev PC, Clapham PR. The CD4 (T4). antigen is an essential component of the receptor for the AIDS restrovırus. Nature 1985:312:763-7. 7- EC Clearinghouse. Classification and diagnostic enteria for oral lesions in HIV ınfection. J Oral pathol Med I993;22:289-91. 8-Fauci AS. The human immunodeficieney virus: infectivity and mechanisms of pathogenesis. Sicence 1988:239:6i 7-22 9-Ficarra G. Barone R. Goglioii D, el al. Oral hair, leukoplakia among 54

CİLT: 1, SAYI : 1 HIV-pozitive intravenous drug abusers:a clinicopathologic and ultrastructural study. Oral Surg Oral Med Oral Palhol 1988:65:421-6 10- Flaitz CM. Jın YT, Hicks MJ, et al. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus-like DNA sequences (KSHV\HHV-8) in oral AIDS-Kaposi's sareoma. Oral Surg Oral Med. Oraİ Palhol. 1997; 83:259-64. 11- Greenspan D, Greenspan JS. Conont M, et all. Oral "hairy" leukopakia in male homosexuals: evidence of association with both papillomaviruses and a herpes group viruses. Lancet l984;2:83l-4 12-Greenspan D. Greenspan JS, Schiodt M. el al. eds. AIDS and the dental team. Copenhangen: Munsgaard. 1986. 13- Greenspan JS, Greenspan D. Oral hairy leukoplakia: diagnosis and management. Oral Surg Oral Mcd Oral Pathol 1989;67:396-403. 14- Greunspan JS, Greenspan D. Oral manifestation ot HIV ınfection. Oral Surg Oral Med Oral Palhol 1992;73:142-4 15- Hasekine WA. Molecular biology of ıha human immunodefıciency virüs type I.FasebJ 1991:5:2349-60 16- Hopewell PC. Luce JM. Pulmonary involvement in the acquircd immunodeficiency syndrome. Clıesl 1984;87:!04-12 17- Kesslcr HA. Blaauw B, Spear J. Diagnosis of human ımmımodeficiency virüs in seronegative homoscmials prestenting with and acute viral syhrnomc. J Am Med Assoc 1987;25K: 1196-9 18- Longlais RP, Miller CS. Color atlas of common oral dıseases, Malvem.1992. 19-Levine AM, Gill PS, Meyer PR. Retroviral and malignant lymphoma in homosexual men. J Am Med Assoc 1995:254:1921-5 20- Levy RM. Brcdcscn DE, Rosenblum ML. Neurological manifestations of the acquired immunodeficieney syndrome (AIDS): experience at UCSF and reviw of literatüre, J Neurosurg 1985;62:475-95, 21- McCullough MJ, Firth NA, Readc PC. Human ımmunodeficiency vırus infection: A review of the mode of enfection. pathogenesis. disease course. and the general and clinical manifestalions. Aust Dem J l997;42:l;30-7 22- Pantalco G, Grasiosi C, Butini L. Lymphoid organs function as major reservoirs for human immunodeficieney vırus. Proc Natl Acad Sci Usa 1991:88:9838-12 23- Pantaleo G, Oraziosi C. Faııci AS. The immunopathogenesis of human immunodeficiency vırus infection. N. Engl Med 1993:328:327-35 24-PindborgJJ. Classificacion of oral lesions associated with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol [989;67:292-5 25-Tavitian A.Raufman J.Rosethal LE. Oral candidiasis as a marker for esophageal candidiasis in the acqired immunodeficieney syndrome. Ann inlem Med 1986:104:54-5 26- Torssander J. Morfeldt-Manson L, Biberfled G, et al. Oral candida albicans in HıV infection. Scand infect Dis 1987:19:291-5 27- Unnacher C, Myskowski P, Ochoa M,: Outbreak of Kaposi's sar coma with cytomegalovirus in yonng homosexual men. Am J Med 1982:72:569-75 28- Weinert M. Grimes RM, Lynch DR Oral manifestations of HIV ınfection. Ann Intern Med 1996;! 25:485- L )6 29-Winkler JR, Robertson PB. Periodontal disease associaled with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992:73:145-50. YAZIŞMA ADRESİ: Dt.Süleyman Bozkaya Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. A.D.Ç.H. ve Cer. A.B.D. 06510 EMEK/ANKARA