» Farenjit = ateş + boğaz ağrısı + farinkste yangı (kızarıklık, ödem)» Bademciklerde de belirgin iltihap Tonsillofarenjit» Virüsler 1. etken» Kendi kendini sınırlayan, iyi gidişli enfeksiyon» Bakteriyel tonsillofarenjitte komplikasyon!!! Birinci basamak hekiminin önemli bir görevi
Akut tonsillofarenjit, en sık yanlış antibiyotik yazma nedenlerinden biri
ICD-10 Kod Hastalık Adı J00 Akut nazofarenjit (nezle) J02 Akut farenjit J02.0 Streptokokkal farenjit J02.8 Akut farenjit, diğer tanımlanmamış organizmalara bağlı J02.9 Akut farenjit, tanımlanmamış J03 Akut tonsillit J03.0 Streptokokkal tonsillit J03.8 Akut tonsillit, diğer tanımlanmamış organizmalara bağlı J03.9 Akut tonsillit, tanımlanmamış http://medulamedula.com/icd-kodlari/icd-i-p
VİRÜS BAKTERİ ATİPİK BAKTERİ Adenovirus Herpes simplex virus 1 / 2 Coxsackievirus Rhinovirus Coronavirus İnfluenza A ve B Parainfluenza Respiratory syncytial virus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus Parvovirus B19 EN SIK HIV (insan immün yetmezlik virüsü) A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GAS) C ve G grubu streptokoklar Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Fusobacterium necrophorum Francisella tularensis Yersinia pestis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Leptospira interrogans Anaeroplar ÇOCUKLARDA %20-30 Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci «Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012» update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012.»den değiştirilerek alınmıştır.
Çocuk ve Ergenlerde Akut Farenjitin Sık Enfeksiyöz Nedenleri 1 Etken Klinik Sendrom Klinik İpuçları Virüsler Rhinovirus Nezle Nazal semptomlar Coronavirus Nezle Nazal semptomlar Respiratory syncytial virus Bronşiyolit, nezle Nazal semptomlar Adenovirus Faringokonjunktival ateş, akut solunum yolu hastalığı Konjonktivit, farenjit, eksuda Herpes simplex virus 1 / 2 Farenjit Seksüel aktif adölesanda farenjit, dudakta ülser Parainfluenza virus Nezle, krup Stridor, nazal semptomlar İnfluenza A ve B Grip Ateş, öksürük, farenjit, baş ağrısı, miyalji Enterovirus Herpanjina, el-ayak-ağız hastalığı Farinkste veziküller, el-ayak lezyonları Epstein-Barr virus Enfeksiyöz mononükleoz Ateş, farenjit, eksuda, servikal lenfadenomegali, splenomegali Cytomegalovirus Enfeksiyöz mononükleoz Ateş, farenjit, eksuda, servikal lenfadenomegali HIV (insan immün yetmezlik virüsü) Primer HIV enfeksiyonu Ateş, mononükleoz benzeri sendrom, kilo kaybı, yaygın lenfadenopati, döküntü, splenomegali, lenfopeni
Çocuk ve Ergenlerde Akut Farenjitin Sık Enfeksiyöz Nedenleri 2 Etken Klinik Sendrom Klinik İpuçları Bakteriler A grubu streptokok Tonsillofarenjit, kızıl Akut başlangıç, ateş, karın ağrısı, tonsil ve farinkste eritem, eksuda, ağrılı servikal lenfadenopati C ve G streptokok Arcanobacterium haemolyticum Tonsillofarenjit, kızıl benzeri döküntü Farenjit, kızıl benzeri döküntü Okul çağı çocuklar ve genç erişkinlerde sık Neisseria gonorrhoea Farenjit Seksüel aktif adölesan Ergenlerde sık, olguların yarısında döküntü var Corynebacterium diphteriae Farenjit Endemik bölgelerde Fusobacterium necrophorum Farenjit, bakteriyemi Lemierre sendromu, adölesan ve genç erişkinlerde daha sık Francisella tularensis Ülseratif-eksudatif farenjit Kontamine su veya iyi pişmemiş yaban hayvan eti yenmesi, penisiline cevapsız farenjit Anaeroplar Tonsillit, farenjit Vincent anjini Atipik bakteriler Mycoplasma pneumoniae Pnömoni, bronşit, farenjit Adölesanlar ve erişkinler
Circulation. 2009; 119: 1541-1551.
Amerikan Pediatri Akademisi nin 2015 tarihli RED BOOK yayını GAS tonsillofarenjitindeki son güncel rehberdir.
» Çocukluk çağının en sık bakteriyel enfeksiyon etkeni» Gram-pozitif kok Çiftler halinde veya farklı uzunluklardaki zincir şeklinde» Boğazda enfeksiyon yapan çok nadir bakteriler dışında, (difteri ve gonokok gibi) antibiyotiklerin tonsillofarenjit tedavisinde sadece A grubu streptokok (GAS) için yeri var Antibiyotik direnci! 11
» Viral tonsillofarenjit Solunum viruslarının sık görüldüğü kış aylarında yoğun» GAS tonsillofarenjiti Okul çağındaki çocuklar En sık okul çağı çocuklarda bir sezonda 1-3 kez Okul çağı çocuklarıyla temas eden küçük streptokokkal çocuklarda da olabilir tonsillofarenjit geçirebilir» Enfekte kişiye yakın temas edende GAS geçişi % 35» Ilıman iklimlerde kış ve erken baharda zirve» Enteroviral farenjit yaz ve erken sonbaharda sık
Grup A Streptokok (GAS)» Ani başlangıçlı boğaz ağrısı» 5-15 yaş» Ateş» Başağrısı» Bulantı, kusma, karın ağrısı» Tonsillofaringel inflamasyon» Tonsillofaringeal eksuda» Palatal peteşi» Anterior servikal adenitis (hassas nodlar)» Kış ve erken ilkbahar» Streptokok farenjit temas öyküsü» Kızıl döküntüsü Viral» Konjunktivit» Burun akıntısı» Öksürük» Diyare» Seste kalınlaşma» Ülseratif stomatit» Viral ekzantem Tonsillofarenjit etkeninin GAS olmadığını tahmin etmek, GAS olduğunu tahmin etmekten daha kolay
GAS tonsillofarenjitinde klinik tablo ani başlar Kızıl döküntüsü Çilek dili
» İnkübasyon süresi 2-5 gün» Ateş ve konstitüsyonel semptomlar antibiyotik kullanılmadığında bile birkaç gün içinde kaybolur» Penisilin alanlarda klinik düzelme 48 saatte gözlenir» Kendini sınırlayan tablonun antibiyotiklerle tedavi edilmesinin amacı Süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonların önlenmesi için
Adölesan ve büyük çocuklarda; Akut tonsillit Hassas servikal lenfadenopati Eşlik eden aksiller veya inguinal lenf nodu Splenomegali Halsizlik, isteksizlik Çok yüksek olmayan ateş Klinik seyir uzun Ateş Halsizlik Akut tonsillit Hassas servikal lenfadenopati
Streptokokkal enfeksiyonlar genelde nadir ve atipik Akut romatizmal ateş (ARA) nadiren gelişir GAS enfeksiyonlu büyük kardeşe temas varsa TEST YAP
Streptokokkal enfeksiyonlar genelde nadir ve atipik Akut romatizmal ateş (ARA) nadiren gelişir GAS enfeksiyonlu büyük kardeşe temas varsa TEST YAP Ateş, huysuzluk, iştahsızlık Mukopürülan rinit Burun deliklerinde kabuklanma ve derisinde soyulma Yaygın adenopati Rinofarenkste eksuda var Tonsil küçük, eksudatif farenjit nadir Streptokokkoz
Tonsillerde eksuda» 8 yaşında Mustafa, babası ile 39 C nin üzerinde ateş ve boğaz ağrısı ile getiriliyor,» Boğaz kültürü; Mutlaka alırım, Almam, boğaz kültürünün maliyeti tedaviden daha fazla 1 9
20 En tecrübeli doktor bile yanılabilir!
» Klinik hızlı düzelme» Genel aktivitelere hızla geri dönme» Bulaşıcılıkta hızlı azalma» Uygunsuz antibiyotik kullanımını azaltma» Süpüratif komplikasyonların önlenmesi (peritonsiller apse, servikal lenfadenit, mastoidit, invazif enf)» ARA nın önlenmesi
» Klinik ve epidemiyolojik özellikleri kuvvetle viral etiyoloji düşündürenlere (öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı, oral ülserler) önerilmez» < 3 yaş altında streptokok tonsillofarenjiti insidansı ve ARA nadir olduğundan önerilmez
1. Boğaz kültürü 2. Hızlı antijen tarama testleri (HATT) 3. Seroloji antikor tayini 4. Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) bazlı tanı testleri
Sürüntü kültürü % 5 koyun kanlı agara ekilir %90-95 Duyarlı» Yalancı negatif boğaz kültürü: Kültürün alım şekli + Her iki tonsilin yüzeyinden ve posterior farinks duvarından alınmalı, diğer orofarinks ve ağız alanları uygun değil Önceden antibiyotik kullanılması İnkübasyon süresi + Kültür plağı 35-37 o C de 18-24 saat sonra beta-hemoliz açısından değerlendirilir + Beta-hemoliz yoksa 48. saatte tekrar plak incelenir
» Boğaz kültüründe üreyen GAS miktarı ile taşıyıcılık veya enfeksiyon etkeni olma arasındaki farkı ayırt etmek mümkün değildir Circulation. 2009;119:1541-1551
» GAS hücre duvarında bulunan karbonhidrat antijenin enzim immün assay yöntemle saptanması %95 Özgül %70-90 Duyarlı
» Kısa sürede sonuç avantaj» Yanlış pozitif çok çok sıradışı» Pozitif sonuçlarına göre tedavi yapılabilir» Çocuk ve ergende negatif sonuç Boğaz kültürü al» Erişkinde negatif sonuç Boğaz kültürü şart değil
» Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) bazlı tanı testleri» Bakteri DNA sını tayin eder» Henüz rehberlerde rutin kullanımı önerilmemekle birlikte çalışmalarda duyarlı ve özgül olduğu bulunmuş
GAS tonsillofarenjit semptomlarının başlangıcını takiben 9 gün içinde başlanan antibiyotik tedavisi ARA yı önler
» Ali, annesi tarafından dışarıda bakılan ASO değeri 450 olduğu için getiriliyor» Bir hafta önce bakılan ASO değeri 480 ve boğaz kültürü negatif,» Hangi tetkikleri planlarsınız?» Ali nin annesi Aslı Hanım a ne önerirsiniz? 3 0
A. Hemen, çok acil Benzatin penisilin (im), B. 10 günlük bir kür amoksisilin, C. ASO ve boğaz kültürünün bir de sizin hastanenizde tekrarı, D. Boğaz kültürünün tekrarı E. Daha daha güçlü bir tedavi 3 1
» Rutin tanıda önerilmez» Sadece, ARA ve AGN düşünülen hastalarda geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu göstermek, veya prospektif epidemiyolojik çalışmalarda akut enfeksiyon ile taşıyıcıları ayırt etmekte kullanılmalı» En sık kullanılan iki test ASO ve anti-dnase B
Enfeksiyondan sonra 3-8 haftaya kadar en yüksek seviyeye ulaşabilir Aktif GAS enfeksiyon olmaksızın aylarca yüksek kalabilir Erken ve uygun tedavi ile antikor yanıtı genellikle engellenir 33
Modifiye Centor Skorlama Sistemi 2 özellik varsa test yapılmalı 1) Öksürük olmaması 2) Tonsiller eksuda veya şişliğin olması 3) Ateş 4) Büyümüş ve hassas ön servikal lenf nodlarının bulunması 5) < 15 yaş
Table 1. High Risk Patients Concurrent diagnosis of rheumatic fever or a past history of rheumatic fever, especially with carditis or valvular disease Household contact with someone having a history of rheumatic fever Table: Signs and Symptoms Suggestive for GAS Fever > 38º C (100.4 F) Tender anterior cervical nodes Enlarged, red tonsils +/- purulent exudate Palate petechiae Headache Abdominal pain, nausea and/or vomiting Scarlet fever rash Age 5-15 years Presents in late autumn, winter or spring History of recent exposure Suggestive for viral etiology Cough and coryza Scleral conjunctival inflammation ("pink eye") Hoarseness Pharyngeal ulcerations Diarrhea Characteristic viral rash Most Recent Major Update, May, 2013
Tablo 1. Yüksek riskli hasta: Akut romatizmal ateş (ARA) geçiriyor / geçirmiş olma Ev içi ARA geçirmiş kişiyle temas Boğaz ağrısıyla başvuran hasta Yüksek riskli hasta? (Tablo 1) Hayır Evet Kültür al & antibiyotik başla. Kültür (-) : antibiyotiği kes Kültür (+) : tedavi bittikten 2-7 gün sonra kontrol et GAS şüphesi? (Tablo 2) Olası değil Olası Semptomatik tedavi Tablo 2. GAS semptom&bulgu: Ateş > 38 C Ağrılı ön servikal LAP Tonsil hipertrofisi, eksuda Damakta peteşi Baş ağrısı Karın ağrısı, bulantı±kusma Kızıl döküntüsü 5-15 yaş Sonbahar/kış dönemi Temas öyküsü Viral etiyoloji semptom&bulgu: Öksürük, burun akıntısı Göz de enflamasyon Ses kısıklığı, farinkste ülser İshal Viral döküntü Negatif Hasta <16 yaş ise boğaz kültürü al. Sonuç çıkana kadar tedavi verme. Tekrar değerlendir Pozitif Negatif Hayır Hızlı GAS antijen testi yap Pozitif Tedavi ver 48 saatte iyiye gidiş Evet Antibiyoterapiyi tamamla. Kontrol kültür gerekmez.
TONSİLLOFARENJİT Antibiyotik Başlama Kararının Verilmesi TONSİLLOFARENJİT Klinik: Viral? < 3 yaş Öksürük Ses kısıklığı Burun akıntısı Stomatit, oral ülser Klinik: GAS? Viral? Streptokok antijen testi yap Boğaz kültürü al Klinik: GAS? Kızıl Hastada ARA öyküsü Ailede yeni ARA öyküsü Ailede yeni GAS öyküsü ARA veya PSGN salgını Semptomatik Tedavi Semptomatik Tedavi Boğaz kültürü al Antibiyotik başla Kültür negatif Kültür pozitif Semptomatik Tedavi Antibiyotik başla
Klinik özellikler GAS düşündürüyor ve kültür olanağı yoksa antibiyotik başla
» 6 yaşında Selin, boğaz ağrısı ve ateş şikayeti ile size getiriliyor,» Fizik muayenede; a) Tonsiller hipertrofik ve beyaz kriptleri mevcut; b) HATT pozitif bulundu. Nasıl yaklaşırsınız? c) Streptokokal tonsillofarenjittir, penisilin başlarım, d) Evde trimetoprim-sulfametoksazol var, onu başlarım. 3 9
» Farinksten organizmayı eradike etmek için gereken sürede (genelde 10 gün), uygun antibiyotikle, uygun dozda tedavi edilmeli» İlk tedavi seçeneği 60 yıldan fazla bir süreden beri PENİSİLİN dir» Etki spektrumu dar, yan etkileri az, fiyatı uygun
Bugüne kadar penisiline dirençli GAS hiç bildirilmemiştir
» Allerjisi olmayanlara penisilin veya amoksisilin Amoksisilin küçük çocuklarda tat avantajı Benzatin penisilin 10 gün boyunca ağızdan antibiyotik içemeyecek hastalara kas içi tek doz» Penisilin alerjisi olanlara dar spektrumlu sefalosporinler (sefaleksin, sefadroksil)» Anafilaktik tip (immediate) penisilin alerjisi olanlara klindamisin, klaritromisin, azitromisin» Trimetoprim-sulfometoksazol, florokinolonlar ve tetrasiklinde yüksek direnç KULLANMA
İlaç, Veriliş Yolu Doz Süre Penisilin alerjisi yok Penisilin V, ağızdan Amoksisilin, ağızdan Çocuk: 250 mg günde 2-3 kez Adölesan ve yetişkin: 250 mg günde 4 kez ya da 500 mg günde 2 kez 50 mg/kg günde bir kez (maks. 1000 mg); alternatif 25 mg/kg (maks. 500 mg) günde 2 kez 10 gün 10 gün Benzatin penisilin G, kas içi < 27 kg: 600,000 Ü; 27 kg: 1,200,000 Ü 1 doz Penisilin alerjisi var Sefaleksin a, ağızdan 20 mg/kg/doz (maks. 500 mg) günde 2 kez 10 gün Sefadroksil a, ağızdan 30 mg/kg (maks. 1 g) günde tek doz 10 gün Klindamisin, ağızdan 7 mg/kg/doz (maks. 300 mg) günde 3 kez 10 gün Azitromisin b, ağızdan 1. gün 12 mg/kg (maks. 500 mg), sonraki 4 gün 6 mg/kg (maks. 250 mg), günde 1 kez 5 gün Klaritromisin b, ağızdan 7.5 mg/kg/doz (maks. 250 mg) günde 2 kez 10 gün Maks: maksimum. a Tip 1 penisilin alerjisi olanlarda kullanılmaz. b GAS bu ajanlara dirençli olabilir.
» 11 randomize kontrollü çalışma, 1607 hasta (çoğu çocuk ve adölesan)» Penisilin V / oral sefalosporinler / seftriakson / klindamisin» Tedaviyi 3 gün / 5 gün / 7 gün süreyle uygulamak 10 gün süreyle uygulamaya göre bakteri eradikasyonunu tam olarak sağlayamaz
» Antibiyotikle 24 saat sonra hasta bulaştırıcı değil» Tedavi sonrası kontrol boğaz kültürü veya HATT rutin önerilmez Özel durumlarda düşünülebilir + Semptomatik kalanlar + Semptomları tekrarlayanlar + Romatizmal ateş geçirmiş ve tekrarlama riski yüksek olanlar Ne zaman?: Tedavi tamamladıktan 2-7 gün sonra
Tedaviden sonra boğazda GAS var ve semptomatik NE YAPMALIYIM? 1. Aynı antibiyotik ile tedavi 2. Alternatif oral antibiyotik ile tedavi 3. Kas içi benzatin penisilin G Penisilin tedavisi başarısızsa dar spektrumlu sefalosporin, klindamisin veya amoksisilin-klavulanat veya penisilinin rifampisinle kombinasyonu
* Epidemiyolojik faktörler (kalabalık yaşam koşulları, kapalı yaşam alanları vb.) * Klinik faktörler Hasta yaşı + Bakteriyolojik ve klinik kür, küçük yaşlarda daha düşük Tedavi öncesi hastalık süresi + Erken tedavi immünite gelişimini süprese edebilir + Antibiyotik tedavisi semptom başlangıcının 2 gün başlananlarda, ilk 2 günü içinde başlananlara göre daha başarılı Antibiyotik formülasyonu Hasta uyumu
* Mikrobiyolojik faktörler» Ko-patojenlerin varlığı» Beta-laktamaz üreten bakterilerin penisilini inaktive etmesi» Mikrobiyal ekolojinin değişmesi» Antibiyotik tedavisinin bakteriyel florayı ortadan kaldırabilmesi veya baskılayabilmesi» Streptokok taşıyıcılığı
» GAS tanılı hastanın asemptomatik ev içi temaslıları için tanısal test veya ampirik tedavi rutin önerilmez» Temaslılar ARA veya AGN gelişimi açısından riskli ise test edilmeli ve test sonuçları pozitif olan temaslılar tedavi edilmelidir
» Yüksek ateşin kontrolü için parasetamol veya ibuprofen yararlı» Çocuklarda aspirin kullanımından kaçınılmalı» Kortikosteroidlerle ek tedavi önerilmez
» Sağlıkla ilgili bir yakınması bulunmayan Fulya nın kreşte alınan boğaz kültüründe yoğun A grubu beta-hemolitik streptokok ürediğini için annesi tarafından size getirilirse ne yaparsınız? 53
A. Hemen amoksisilin başlarım, B. Hemen Benzatin penisilin yaparım, C. Hemen boğaz kültürünü tekrarlarım, D. Hemen ASO bakarım, E. Hemen eve gönderirim. 54
» Klinik bulgular olmadığında boğazda GAS saptanması» Streptokok antikor yanıtı yok» Taşıyıcılar yakın temaslılarına GAS farenjitini yaymazlar» Süpüratif / nonsüpüratif komplikasyon gelişim riski yok / çok az
» Klinik bulgular olmadığında boğazda GAS saptanması» Streptokok antikor yanıtı yok» Taşıyıcılar yakın temaslılarına GAS farenjitini yaymazlar» Süpüratif / nonsüpüratif komplikasyon gelişim riski yok / çok az Kış/ilkbahar döneminde okul çocuklarının %20 si asemptomatik GAS taşıyıcısı olabilir
Ne hızlı antijen tanı testleri ne de boğaz kültürü streptokok taşıyıcılığını gerçek enfeksiyondan ayırt edemez
» Taşıyıcılığı eradike etmek güç» Rutin tarama yapılması veya tedavisi gerekmez» Viral ÜSYE geçiren streptokok taşıyıcılarını gerçek enfekte kişilerden ayırmak mümkün olmadığından antibiyotik tedavisi verilmeli
1. ARA veya AGN salgını 2. Kapalı veya yarı kapalı topluluklarda GAS tonsillofarenjit salgını 3. Ailede ARA öyküsü 4. Taşıyıcılığı sona erdirmek için tonsillektomi planı 5. Uygun tedaviye rağmen aile içinde haftalarca süren kanıtlanmış tekrarlayan GAS farenjit atakları «pingpong enfeksiyon»
İlaç, Veriliş Yolu Doz Süre Ağızdan Klindamisin 20-30 mg/kg/gün 3 dozda (maks. 300 mg/doz) Penisilin V + Rifampisin Amoksisilin-klavulanat Kas içi ve ağızdan Benzatin penisilin G (kas içi) + Rifampisin Maks: maksimum. 50 mg/kg/gün 4 dozda (maks. 2000 mg/gün) + 20 mg/kg/gün tek doz (maks. 600 mg/gün) 40 mg amoksisilin/kg/gün 3 dozda (maks. 2000 mg amoksisilin/gün) < 27 kg: 600,000 Ü, 27 kg: 1,200,000 Ü + 20 mg/kg/gün 2 dozda (maks. 600 mg/gün) 10 gün 10 gün + Tedavinin son 4 günü (6-10. günlerde) 10 gün 1 doz + 4 gün
» Genellikle hastalar hastane ortamında izlenmeli» Fusobacterium enfeksiyonu ampisilin/sulbaktam + metronidazol» C. diphtheriae penisilin, eritromisin, azitromisin» A. haemolyticum β-laktam, makrolid» N. gonorrhoeae seftriakson + azitromisin, tedavi sonunda kültür tekrarlanmalı
1. Akut GAS enfeksiyonu/kronik taşıyıcılık durumları ileri tanı yöntemlerinin geliştirilmesiyle birbirinden ayrılabilmeli 2. GAS tonsillofarenjiti için daha basit ve daha kısa sürede tedavi olanakları geliştirilmeli 3. Etkin ve güvenilir bir GAS aşısının geliştirilmesiyle enfeksiyon tümden önlenebilmeli
Prof. Dr. Serhat ÜNAL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD. Doç. Dr. Nevin HATİPOĞLU Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Behice KURTARAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
w w w. t i t c k. g o v. t r TEŞEKKÜRLER