Sekonder ve Tersiyer Hiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Dr.Orhan Demircan Çukurova Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Paratiroid Bezlerinin Oluşum um ve lokalizasyonu?
Embiryoloji Alt paratiroidler III.faringeal poş (Koyu mavi) Üst paratiroidler IV.fa faringeal poş (Açık mavi)
Lokalizayon Üst Paratiroid Trakeoözefageal oluk proksimalinde tiroid üst posteromediali %80 i inferiör tiroid arter rekürren rren sinir kesişme noktası etrafı Rekürren sinirin posteriorsüperior Ektopik Lokalizasyon Trakeo-özefageal oluk Retro-özefageal Karotis arkası Posterior mediasten Tiroid içerisinde
Lokalizayon Alt Paratiroid Tiroid bezi alt kutbu posterolateralinde- tirotimik ligaman Rekürren sinirin anteriorunda Ektopik Lokalizasyon Timus Karotis kılıfı, bifürkasyon Anterior mediasten Tiroid üst polü, lobu Perikard
Bulunamayan Paratiroid? + + + Özofago-trakeal oluk eksplore edilmeli Özofagus ve vertebra arası açılmalı Üst pol bağlan lanıp p arkası eksplore edilmeli Tiroid kapsülü açılmalı Karotis kılıfı açılmalı
Bulunamayan Paratiroid Timus içerisinde araştırılır + +? + Özofagus ve vertebra arası açılmalı Üst ve alt pol bağlan lanıp arkası eksplore edilmeli Tiroid kapsülü açılmalı Karotis kılıfı açılmalı
Bulunamayan Paratiroid + + +? Timus içerisinde araştırılır Üst pol düzeyi ve karotis çevresi araştırılmal lmalı
Bulunamayan Paratiroid + + + + 5. paratiroid büyük olasılıkla timus içerisindedir İki taraflı timektomi yapılır
902 PTx + Bilateral Timektomi 269/902 alt paratiroid timus içindeinde 62/902 ektopik bez timus içindeinde 78/902 alt bez ve ektopik bez timus içindeinde 409/902 intratimik bez oranı 140 ektopik bezin 129(%92,1) u timus içerisinde %50 timus içindeinde Timektomi ektopik gland için in önemli
SHPT de Sorunlar Erken Postop. Hipokalseminin yönetimi Tekrarlama Persistan HPT İlave bez sayısının n yüksekliy ksekliği i %30, Pattou FN, World J Surg 2002 Rekürrent HPT Remnanttaki nodüler hiperplazinin varlığı Kalıcı Hipoparatiroidi Saklama ve geç tx problemi Yapılan uygulamalardaki bilinmezlikler
Sekonder ve Tersiyer Hiperparatiroidide Cerrahi Strateji Preoperatif değerlendirme erlendirme ve görüntg ntüleme İntraoperatif Eksplorasyon Frozen örnekleme Servikal Timektomi Çıkartılan bezin saklanması İntraoperatif PTH Radioguide kullanımı
Sekonder HPT- Cerrahi Tedavi Standart Tedavi YöntemiY Subtotal Paratiroidektomi Total Paratiroidektomi + Ototransplantasyon Alternatif Seçenek enek Total Paratiroidektomi
Subtotal Paratiroidektomi Tüm paratiroidler bulunur En normal gözüken g (Nod( Nodüler hip.olmayan) bez, vasküler pedikül korunarak 40-80 (50) mg kalacak şekilde klipslenerek eksize edilir - Alt PT bırakb rakılır r kolay bulunabilmesi içini in Çıkartılacak diğer bezler klipslenen bez kontrol edilerek çıkartılır 3.5 Paratiroidektomi tamalanır Servikal timektomi yapılır Çıkartılan bezler frozenla konfirme edilerek saklanır
Total Paratiroidektomi + Ototx Tüm paratiroidler bulunur En normal gözüken g (Nod( Nodüler hip.olmayan) bez 1x2 mm 20-30 parça a halinde brakiyo-radial radial kas içerisine i implante edilir Total PTX tamamlanır Servikal timektomi yapılır Çıkartılan bezler frozenla konfirme edilerek saklanır
SPTX - TPTX SPTX Daha az radikal prosedür Kola ayrı bir insizyon yok İyi vaskülarize remnant Erken hipokalsemi daha az Rekürrens remnantta ise Rekürren sinir yaralanma riski yükseky Rekürrensin tedavisi zor TP Re-operasyon lokal anestezi altında Daha düşük d rekürrens rrens oranları Daha yüksek y kür k r oranları Re-operasyonlarda komplikasyon oranı daha düşük Erken hipokalsemi oranı daha yükseky
SPTX-TPTX TPTX Tekrarlama oranları %2,5-90 V %10,5-80 Tekrarlama oranları nedeniyle operasyon %8 V %2-6 Postop.Hiperkalsemi %10-16 16 V %5-38 Postop. Hipokalsemi %4-25 V %5-30 Coulston JE ve ark. Br J Surg 2010 Hacıyanlı M. Endokrinolojide diyalog 2010
53 yayın 501 Re-operatif prosedür r 1983-2004 TPTX + AT (%64) SPTX (%36) Persistan HPT %17 Rekürrent %83
Rekürrens Otogreft %49 Ektopik bez %20 Remnant Hiperplazi%17 Eksik çıkarılan %7 Negatif Exp %5
162 Hasta %60 4 paratiroid %7 4 bezden fazla
Preoperatif lokalizasyon çalışmalarının sınırlamaları Uygun olmayan birincil eksplorasyon Hiperplastik paratiroid dokusunun doğal oluşumu umu Birinci ameliyatta ilave bez araştırmas rmasının preoperatif ve intraoperatif olarak dikkatle yapılma lmaması
Total Paratiroidektomi
94 Hasta 44 TP (A) 50 TP+AT (B) Böbrek Tx planlanmayan hastalarda Düşük rekürrens rrens Daha kısa k operasyon Daha kısa k hastanede kalış Semptomatik HPT için i in uygun ameliyat prosedürü
43 Hasta TP Takip süresi s 8,8 yıly 5 Timektomi %7 Rekürrens rrens,, %7 Persistan Ciddi SHPT emniyetli ve başar arılı tedavi yöntemiy
115 hasta TP Ortalama 31 ay Hipokalsemi 15.7 Rekürrens %12,2 Re-operasyon %3,5 %28,7 Hasta PTH tanımlanamad mlanamadı Minimal morbidite Düşük rekürrens rrens oranı İyi orta - uzun dönem d sonuçlar
46 Hasta TP Takip süresis 63 ay Persistan ve rekürren rren HPT %26 Re-Operasyon 4 hasta %15 >4 gland PTH<20pg/ml %92 Dvit 0,5 mikkrogr. En yüksek y kür k r oranı Kolay yönetilebilir Uygun Vitamin D En ekonomik yöntemy Sekonder HPT tedavisi için in yeniden düşünülmesi gereken seçenek enek 15 hastaya böbrek b brek Tx Kemik hastalığı ve kırık k k yok
Total PTX Total Paratiroidektomi, partiroid bezinin uygun koşullarda saklanma imkanı varlığı ığında, uygun endikasyonlarla,, Böbrek B Tx u planlanmayan Kronik böbrek brek yetmezliği i bulunan hastalar için i in iyi bir tedavi seçene eneğidir Kalşiflaksi varlığı ığında öncelikle önerilmektedir Çalışmalar TPTX+OtoTx V TPX olarak planlanmaktadır
Tersiyer Hiperparatiroidi SPTX Multiglandüler ler Hastalık k nasıl l tedavi edilmeli < SPTX TPTX + Ototx TP
140 tersiyer HPT PTX Subtotal-Total PTX 111 Sınırlı PTX 29 Ortalama süres 71 ay Sınırlı PTX 12 1 bez 19 2 bez
69 Hasta Bütün n hasta grubunda greft böbrek brek fonksiyonunda bozulma 19 GFR %20 den fazla bozulma 10 Diyalize tekrar başlad ladı TP grubunda bozulma anlamlı olarak daha yükseky HPT yi düzeltirken greft böbrek brek fonksiyonunda bozulmaya neden olur HipoPT greft perf.. Azaltır TPTX yerine, SubTPTX
43 Hasta 36 Sekonder HPT 7 Tx Kemik mineral dansitesinde önemli düzelme sağlıyor
33 Hasta 17 TPTX 16 SPTX Takip SüresiS 31 ay Serum Ca ve Fosfor N Persistan hipokalsemi (-) TPTX SPTX TPTX SPTX Tekrarlama yok 2 PHPT, 3RHPT %71 İlave kalsiyum %19 ilave Kalsiyum TPTX, böbrek TPX yapılan hastalarada Emniyetli, persistan ve rekürren hastalığa karşı koruyan bir yöntem, SPTX Tercih edilirse remnant küçük olmalı
Hastalığı ığın n Yinelemesi ve önlemler
1110 TP+ATx >60 pg/ml persistan 44 (%4) 15 (%1,4) re-operasyon Görüntüleme 16/16 Rekürrens 15 (%1,4) re-operasyon Görüntüleme 17/19 81 greftektomi Persistan-Ektopik bez 7 Mediasten 4 Anterior mediasten 4 Boyun Rekürrens 3 İntratiroideal 12 Boyun
Tekrarlama Nasıl l Azaltılabilir labilir Preoperatif görüntüleme ektopik ve ileve bezlerin bulunmasına na yardımc mcı olabilir Birincil eksplorasyon standart olarak yapılmal lmalı,, en az 4 bez bulunmaya çalışılmalı, ektopik bezlerin büyük b bir bölümümnün timus içerisinde olabileceği unutulmamalı İntraoperatif PTH ölçümü Radioguide kullanımı
İntraoperatif PTH Ölçümü
95 Hasta 78 TP+AT 5 TP 14 P-RP Takip 1 Rekürrent HPT 3 Persistan HPT % 90 dan daha fazla düşüş önemli belirleyici
42 hasta Paratiroidektomi Total PTX 10 Dak % 50 DüşüşD Duy:%95 Öz: %8 %70 DüşüşD Özg.. %50 düzelmed Kriterin %70 olması belirliyor kürü
Ç.Ü.T.F.T.F 2005-2010 2010 SHPT 45 Hasta 25 K, 20 E Yaş O: 41 Takip Süresi S :36 ay Tedavi Tipi 24 TPTX +ST Ortalama Diyaliz veya APD süresi: 2 Böbrek B Tx 6,5 yıly 4 hasta kontrollere gelmedi Nefroloji tarafından izleniyor Mortalite yok Postop.1 hastada kanama Tıbbi Tedavi 21SPTX +ST
45 SHPT Preop. Postop Geç Takip PTH 1949,8 23,7 124,1 Ca 10,6 6,5 9,8 P 6,7 5,1 4,9 ALP 848,4 801,5 201,4
Sonuç -1 TPTX Bir hastada 3 bez bulundu PTH düşmedi d Re-opere (%4) 2 hastada greft rekürrensi rrensi (%8) PTH 101,4 Ca 9,4 SPTX 3 hastada remnat da rekürrens rrens (%15) 138,8 9,9
Sonuç-2 TPTX sonuçlar ları SPTX ye göre daha iyi, ancak aralarında anlamlı fark bulunmadı Bu verilerle SPTX bırakb rakıldı.. Hastalara TPTX+Ototx yapılıyor yor 4 Hastaya sadece Total paratiroidektomi yapıld ldı.. Problemsiz olarak yaşam amını sürdürüyor
SHPT Kanıt t Düzeyleri D ve Öneriler TPTX+OtoTx ve SPTX, etki ve tekrarlama Fark yok Kanıt t düzeyi d II, öneri düzeyi d B Her iki yöntemde, y preop lok. da sınırlamalar, s uygun olmayan eksplorasyon operatif yetmezlikle sonuçlan lanıyor Kanıt t düzeyi d I, öneri düzeyi d A Graft ve remnant nodüler olmayan hiperplastik dokudan seçilmeli, nodüler yapıda tekrarlama riski yüksek Kanıt t düzeyi d IV, öneri düzeyi d C Tominaga Y ve ark. World J Surg 2009
SHPT Kanıt t Düzeyleri D ve Öneriler Böbrek trans. Listesindeki hastalara TPTX yapılmamas lmaması Kanıt t düzeyi d IV, öneri düzeyi d C TP rekürrensin rrensin önlenmesinde daha iyi yöntemy Kanıt t düzeyi d V, öneri Düzeyi D C (TOPA çalışması) STX sonrası boyundaki rezidüel el dokudan tekrarlama sık s olmakta (%20). Ameliyatta rekürren rren sinir yaralanması ve paratiromatozis riski yüksek, y bu nedenle TPTX+Ototx rezidüel el dokunun yönetimi y daha kolay, son yıllarda y %90 oaranında nda seçilmekte Kanıt t düzeyi d V, öneri düzeyi d C Tominaga Y ve ark. World J Surg 2009
Diyaliz tekniklerinde ve farmakolojik tedavilerde ilerlemelere karşı şın n PTX gerektiren kronik böbrek b brek yetmezliği i hastalarında değişiklik iklik yaratmadı Paratiroid patofizyolojisi tamamen anlaşı şılabilmiş değil, tıbbi t tedavi optimal yapılam lamıyor Bu nedenlerle semptomatik SHPT de PTX seçenek enek olmaya devam ediyor