Septik Şok Prof. Dr. Agop ÇITAK İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Yoğun Bakım BD
Tanım Şok: Dolaşım sistemindeki yetersizlik nedeniyle hücrelerin gereksinimi olan oksijen ve besin maddelerinin karşılanamaması. Global hipoksemi Hücre hasarı Ölüm
Sepsis/Septik Şok Tanım SIRS Sepsis Ağır Sepsis Septik Şok Sistemik Enflamatuar Yanıt + İNF 1. Vücut ısısı: < 36 yada > 38.5 C 2. Taşikardi: Yaşa göre > 2 SD (eksternal uyarı, kr. ilaç kullanımı, ağrı olmadan ve ½ -4 saat sürmesi Bradikardi < 1 yaş: (yaşa göre 10.per altında olması). Eksternal vagal uyarı, β agonist bloker ilaç, KKH olmadan ½ saatten uzun sürmesi 3. Taşipne: yaşa göre > 2 SD veya mekanik ventilasyona bağlı olması (Nöromüsküler hastalık veya genel anestezi yok) 4. Lökosit: < 4000 yada > 12000 veya band > 10%
SIRS Ağır Sepsis Septik Şok Sepsis + 2 Organ yetmezliği Kardiyovasküler Böbrek Karaciğer Akciğer MSS Hematolojik Açıklanmayan metabolik asidoz Solunum Yetersizliği PaO2/FiO2 < 300 (Kr AC hastalığı veya KKH yok) PaCO2 > 65 mmhg veya bazalden 20 mmhg yüksek SaO2 > % 92 tutmak için FiO2 > % 50 Mekanik ventilasyon ihtiyacı (İnvazif veya non invazif)
SIRS Septik Şok Sepsis ve sıvı tedavisine rağmen (> 40 ml/kg ilk 1 saat içinde) kardiyovasküler disfonkiyon Hipotansiyon ( Sistolik kan basıncı < 5 pers) veya Vazoaktif ilaç: Kan basıncını normal düzeyde tutmak için veya Yetersiz organ perfüzyonunu yansıtan 2 parametre Açıklanamayan metabolik asidoz: BE > 5 meq/l Arter laktat düzeyi normal değerin 2 katı yükselmesi Oligüri: < 0.5 ml/kg/saat KDZ > 5 sn Periferik ve vücut ısı farkı > 3 C
AĞIR SEPSİS İNSİDANSI Sepsis Olguları (x10 3 ) 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 800 Ağır Sepsis Olguları ABD Populasyonu 600 500 400 300 Total ABD Populasyonu (milyon) 2001 2025 2050 Yıl Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70. Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Epidemiology Sepsis İnsidansı [1993-2001]...a 75% increase in... severe sepsis... Sepsis mortalite [1993-2001]...a 17% reduction in mortality. Martin, G. S., Mannino, D. M., Eaton, S., & Moss, M. (2003). The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. New England Journal of Medicine, 348(16), 1546 1554. Brun-Buisson, C., Meshaka, P., Pinton, P., Vallet, B., EPISEPSIS Study Group. (2004). EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Medicine, 30(4), 580 588. Harrison, D. A., Welch, C. A., & Eddleston, J. M. (2006). The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Critical Care, 10(2), R42.
Çocukta Sepsis Hastane mortalitesi: % 10 (Gelişmekte olan ülkelerde % 10-50) Sütçocuğunda risk 10 Sepsis: Her sene % 1.5 artış 2020 yılında 1 milyon Sepis
SIRS/Sepsis/Septik şok Mediyator salınımı Kan akımının Maldistribusyonu Kardiak disfonksiyon Oksijen sunumu ve kullanımın bozulması Metabolizmada değişikliik
Septik Şok (Septik) Şok çocukluk yaş grubunun en önemli geri döndürülebilir ölüm nedenlerinden biri! Çocukta Septik Şokta mortalite Hipovolemi Kalp fonksiyonlarının bozulması
DO 2 = Arter Oksijen Miktarı Kalp Debisi DO 2 = (1.34 Hgb SaO 2 + 0.003 PaO 2 ) KD Talep DO2 Dokuya O 2 sunumu VO2 > DO2 Oksijen taşıma kapasitesi VO2 > DO2 Kalp Debisi Hb Sat O2 KTA Atım hacmi Havayolu Solunum Fi O 2 Önyük Ardyük Kasılma GLOBAL HİPOKSEMİ
Talep Arz Septik Şok Global doku hipoksisi Şok = ATP Eksikliği Başlangıçta vital bulgular normal olabilir
Sepsiste mikrosirkülasyonda disfonksiyon
Early-Goal Directed Therapy CVP 8-12 SIVI CVP 8-12 MAP > 65 VAZOPRESÖR MAP > 65 TRANSFÜZYON DOBUTAMİN ScvO2 > 70% % 49 mortalite % 33 mortalite DVO2 DO2 İlk 6 satte istenilen hedeflere ulaşılması mortaliteyi belirgin olarak azaltır Rivers N Engl J Med 2001
ScvO2 < % 60 (N:72) Oksijen Sunumu (DO 2 ) arz Oksijen tüketimi (VO 2 ) talep DO 2 < VO 2 DO 2 = (1.34 Hgb SaO 2 + 0.003 PaO 2 ) KD 1. Hg düşük 2. Arter oksijen satürasyonu düşük 3. KD düşük Oksijen tüketimi artmış
Erken Hedefe Yönelik Tedavini Amacı Sepsiste doku oksijen transporta bağlı organ disfonksiyonun en önemli nedeni mikrovasküler ağın hasarı veya bozulmasıdır. Yeterli kalp debisine rağmen mikrosirkülasyonda şantın olması nedeniyle oksijen ihtiyacı karşılanamaz. EHYT de yeterli sıvı tedavisi, vazopresörler, kan transfüzyonu, inotroplar ve vazodilatörler mikrosirkülasyon üzerinde olumlu etki yaratarak global oksijen sunumunu düzeltir Bu protokolde septik şoktaki hastalarda agresif tedavinin acil servise başlanarak istenilen hedefe ulaşması amaçlanmaktadır
Septik Şokta Prognozu Etkileyen Faktörler Tanıda gecikme: her saat başı mortalite % 40 artar Antibiyotik tedavisinde gecikme her saat mortalite % 12 artar İnotrop başlanmasında gecikme mortaliteyi 2 kat artırır Hemodinamik bozukluğu düzeltmede protokole bağlı kalınması mortaliteyi % 40 azaltır Erken hedefe yönelik tedavi mortaliteyi % 16 azaltır
Clinical guidelines for pediatric septic shock Crit Care Med 2002; 30: 1365-78 Crit Care Med. 2004; 32: 858-73. Ped Crit Care Med 2005; 6: S1-164 Crit Care Med.2008; 36: 296 327 Crit Care Med 2009; 37: 666-688 Crit Care Med 2013; 41: 580 637
TEDAVİ Zaman en önemli belirleyici faktörlerden biri İlk 1 saat: Resusitasyon İlk 6 saat: Resusitasyon İlk 24 saat : İdame Zaman = Yaşam
Sepsis Sorunlar 1. Erken tanı 2. Erken entübasyon 3. Erken damar yolunun açılması 4. Erken agresif sıvı tedavisi 5. Erken antibiyotik tedavisi 6. Erken ve uygun inotrop başlanması
0. dk A C İ L S E R V İ S 5. dk Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun fark edilmesi (Monitorize et) Yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraossöz damar yolun açılması Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Oksijen Tedavisi
DO 2 = Arter Oksijen Miktarı Kalp Debisi DO 2 = (1.34 Hgb SaO 2 + 0.003 PaO 2 ) KD Çocuklarda FRK düşüktür Entübasyon kararı: Solunum işinin artması Solunum kaslarında yorgunluk Bilinç değişikliği Oksijene rağmen ağır hipoksi Sıvı 40-60 ml/kg verilen hastada öncelikle düşünülmeli Kan gazı? Septik şoktaki çocukların % 80 i mekanik ventilatöre bağlanır.
Entübasyon Erken entübasyon Kalp debisinin % 40 ı solunum işi için tüketilir Oksijen tüketimi azalır Havayolu güvenliği sağlanır Hastanın monitorizasyonu kolaylaşır Sedasyon için; Septik şokta: Ketamin+atropin Etomidat adrenal supresyon! Brierley j, Crit Care Med 2009
Damar Yolu: 2 damar yolu Intraossöz Yol Her yaş Kolay Yüksek volüm verilebilir Direnç yüksek
5. dk A C İ L S E R V SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver (Akciğerde raller ve hepatomegali? ) Hedefler: Kapiller dolum zamanı < 2 sn Normal nabız Sıcak ekstremiteler Normal mental durum Normal kan basıncı İdrar miktarı > 1ml/kg/hr İ S 15. dk Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Sıvı yanıtlılığı kardiak yanıtlılıkla ilişkilidir Atım volümü Sıvı yanıtsızlığı Sıvı yanıtlılığı Önyük
Pediatrik septik şokta mortalite ilk saat verilen sıvı miktarıyla ilişkili 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% İlk 1 saatte verilen sıvı miktarı: < 20 ml/kg (11 ml/kg) 20-40 ml/kg (32 ml/kg) > 40 ml/kg (69 ml/kg) 0% Mortalite Carcillo JA, et al. JAMA 1991
5. dk A C İ L S E R V İ S 15. dk SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver (Akciğerde raller ve hepatomegali? ) Hipoglisemi ve Hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik Başla Hemodinami Düzelmedi: % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver (Akciğerde raller ve hepatomegali? ) Hemodinami Düzelmedi: % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver (Akciğerde raller ve hepatomegali? ) YANIT VERDİ: Çocuk Yoğun Bakım Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
15. dk A C İ L S E R V İ S Sıvıya dirençli şok Havayolunu güvenceye alınmadı ise (ENTÜBE ET!) İV(periferik)/ İO inotrop başla Dopamin 5-10 mcg/ kg/ dk Adrenalin 0,05-0,3 mcg/kg/dk Sedasyon: İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral vene kateter tak! Soğuk şok: Santral dopamin-adrenalin Sıcak şok: Santral noradrenalin 60. dk Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Vazopresör İlaçların Ektravazasyonu
60. dk A C İ L Katekolaminlere dirençli şok Mutlak adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başla 1-4 mg/kg/24 saat 3x S E R V İ S Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
60. dk Y O Ğ U N B A K I M Katekolaminlere dirençli şok Mutlak adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başla 1-4mg/kg/24 saat 3x CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScvVO 2 > %70 hedefle Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Katekolamine Dirençli Septik Şok KD, SVD Soğuk şok (% 58) Kan Basıncı N 1.Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2.ScvO2 < %70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün KD, SVD Soğuk şok (% 22) Kan Basıncı 1.Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2.Hipotansifse noradrenalini düşün 3.ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veya levosimendan eklemeyi düşün KD, SVD Sıcak şok (% 20) Kan Basıncı 1.Sıvı&noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2.Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensini düşün 3.ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün
0.dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla 5.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 ml/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, 60 ml/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla Şok geri dönmüyor 2.PIV ile birlikte inotrop başla 15.dk 60.dk Y O Ğ U N B A K I M N Kan Basınçlı Soğuk Şok 1.Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2.ScvO2 <%70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün Sıvı dirençli şok: İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla.soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin Şok geri dönmüyor Katekolamin dirençli şok: mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2 >%70 e ulaş Şok geri dönmüyor Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2. Hipotansifse norepinefrin düşün 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veya levosimendan eklemeyi düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok 1.Sıvı & Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2.Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensin düşün 3.ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk Israrlı katekolamine dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO
PERFÜZYON BASINCI OAB CVP (IAH)
Han YY et al Pediatrics 2003
Septik Şoktaki Hastanın Transportu Transport sırasında septik şoklu hastaların % 30 dan daha azına uygun tedavi yapılmaktadır.
6.saat Y O Ğ U N Destek Tedavisi Mekanik Ventilasyon Kan şekeri kontrolü Düşük TV, düşük PIP < 180 mg/dl B A K I M Sedasyon/analjezi Ketamin, fentanil Stres ülseri GIS kanama riski, H2 blokeri? Renal replasman CVVH Kan ürünleri Optimal Hg? IVIG Ağır sepsis? DVT profilaksi Puberte 24 saat
Sepsiste Erken Tanı 1. Sepsis tanısı az konuluyor 2. Tedavi yapılıyor ama sepsisin adı yok 3. Septik şok tanısı yerine hastanın genel durumu bozuldu
0.dk Mental durum ve perfüzyon bozukluğunu tanı, yüksek akımlı oksijen desteği ver İv/ io damar yolu sağla 5.dk Başlangıç: %0.9 NaCl/ kolloid ile 20 ml/ kg iv puşe Perfüzyon düzelene dek devam et, 60 ml/kg, (akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece) Hipoglisemi/ hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla Şok geri dönmüyor 2.PIV ile birlikte inotrop başla 15.dk 60.dk Y O Ğ U N B A K I M N Kan Basınçlı Soğuk Şok 1.Sıvı& adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2.ScvO2 <%70 ise Sıvı yükle ve Vazodilatator ekle (nitrovazodilatorler, milrinon, imrinon & diğer) ver Levosimendan düşün Sıvı dirençli şok: İV/ İO inotrop başla, Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin kullanarak santral yolu aç, gerekiyorsa havayolu sağla.soğuk şok: Santral yolla dopamin, dirençliyse epinefrin. Sıcak şok: Santral nörepinefrin Şok geri dönmüyor Katekolamin dirençli şok: mutlak adrenal yetmezlik riski varsa hidrokortizon başla CVP izle, normal (MAP-CVP) ve ScVO2 >%70 e ulaş Şok geri dönmüyor Kan Basınçlı Soğuk Şok 1. Sıvı & adrenalin titre et ScVO2>% 70, Hb > 10 g/ dl tut 2. Hipotansifse norepinefrin düşün 3. ScVO2 <%70 ise Dobutamin, Milrinon, enoksimon veya levosimendan eklemeyi düşün Kan Basınçlı Sıcak Şok 1.Sıvı & Noradrenalin titre et ScVO2>% 70 tut 2.Hipotansifse vazopressin/ terlipressin veya anjiotensin düşün 3.ScVO2 <%70 ise düşük doz adrenalin düşün Dopamin: 10mcg/kg/dk Epinefrin: 0.05-0.3mcg/kg/ dk Israrlı katekolamine dirençli şok: Perikard effüzyonu, pnömotoraks ve karın içi basıncı >12 mm/hg varlığını değerlendir, varsa düzelt. Pulmoner arter, PICCO, FATD kateteri tak, Doppler US ile sıvı, inotrop, vazopressor,ve vazodilatator, hormonal tedavileri düzenle Hedef CI>3.3 &<6 ml/ m2/ dk Şok geri dönmüyor Refrakter şok: ECMO