Alzheimer Hastalýðýnda Klinik Bulgular Uz. Dr. Þenay ÖZBAKIR*, Dr. Hülya AYDIN* Alzheimer hastalýðý (AD) demansif hastalýklar içinde en sýk rastlananýdýr (Evans 1990). Geri dönüþsüz ve ilerleyici biliþsel yýkýmýn yol açtýðý klinikle, hastanýn ve hasta yakýnlarýnýn uyumu ve idame edilmesi oldukça güçtür. Baþlangýçta erken bulgular genellikle normal yaþlanmanýn erken semptomlarý olarak algýlanýp ihmal edilebilirler. Ancak Alzheimer hastalýðý ve yaþlýlýk ayný þey deðildir. Ýlerleyen yaþ ile beklenen biliþsel deðiþiklikler örneðin informasyonlarýn iþlemlenmesi ve algýlanmasýndaki yavaþlama zararsýzdýr. Demansta ise ilerleyici bir yetmezlik vardýr ve bu yaþ ile uyumsuz olarak hýzla ilerler. Son yýllarda klinik çalýþma ve gözlemlerin artmasý ile AD tanýsý daha erken dönemde ve daha kesin bir þekilde konulup uygun tedavi ve bakým yöntemleri ile hem hasta hem de hasta yakýnlarýnýn yaþam kalitesinin daha uzun süre iyi olarak idame edilebilmesi saðlanmaktadýr. Alzheimer hastalýðý demansif hastalýklar içinde primer dejeneratif demanslar alt grubunda yer alýr ve primer dejeneratif demanslarýn 3/4 ünü oluþturur (Bachmann 1993). Ýlk kez 1907'de Alois Alzheimer tarafýndan tanýmlanmýþtýr. 51 yaþýnda, 5 yýllýk ilerleyici hafýza kaybý, disoryantasyon, paranoid delüzyonlar, konuþma bozukluðu kliniði * Saðlýk Bakanlýðý Numune Hastanesi Nöroloji Kliniði, ANKARA olan kadýn hastanýn otopsisinde gümüþ boyasý ile anormal boyanma örneði, yani senil plaklar, distrofik nöritler, nörofibriler tanglelar (yoðun perikaryal boyanma þeklinde görülür) ve serebral kortekste belirgin yaygýn atrofi ve hücre kaybý gözlenmiþtir. 1960'lara kadar çok nadir bir hastalýk olduðu ve sadece presenil yaþ grubunda görüldüðü düþünülmüþtür (Berios-Freeman 1991). 1960'da New Castle da Blessed ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan prospektif çalýþmada serebral korteksteki senil plaklarýn biliþsel bozukluk þiddeti ile birlikteliði gözlenmiþ ve senil ve presenil vakalarda hiç bir fark gözlenmemiþtir. Artýk AD çok nadir bir hastalýk olmaktan çýkýp, geliþmiþ ülkelerde yaþlý populasyonun en sýk görülen hastalýðý ve dördüncü en sýk ölüm nedeni haline gelmiþtir. Prevalansý 65 yaþýnda %6-8 iken 60 yaþtan sonraki her 5 yýlda prevalans 2 kat artar. Böylece 85 yaþýnda yaþlý populasyonun yaklaþýk %30'unda AD görülmektedir (Bachmann 1993). Alzheimer hastalýðý çoðunlukla orta ve ileri yaþlarda görülür. 45 yaþýndan önce nadirdir, ancak 26 yaþýnda bir vaka da bildirilmiþtir. Alzheimer hastalýðýnýn primer risk faktörleri yaþ ve aile öyküsüdür. Bazý çalýþmalarda 90 yaþýndan sonra ailede AD hikayesi olan bireylerin %50'sinde hastalýk geliþmiþtir (Mohs 1987). Nadir görülen kromozom 1, 14 ve 21 genetik mutasyonlarýnýn erken baþlangýçlý AD ile iliþkisi 73
ÖZBAKIR Þ, AYDIN H. saptanmýþtýr. Kromozom 12 mutasyonlarý (Stephenson 1997) ve kromozom 19'daki APOE- 4 (apolipo-protein E-4) allelinin bazý geç baþlangýçlý AD formlarýyla iliþkisi vardýr (Corder 1993). Buna ek olabilecek ancak henüz tanýmlanmamýþ genler, geçirilmiþ kafa travmasý öyküsü, kadýn cinsiyeti ve düþük eðitim düzeyi diðer olasý risk faktörleridir. Östrojen replasman tedavisinin ve non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanýmýnýn koruyucu faktörler olduðu düþünülüyorsa da bu henüz kanýtlanmamýþtýr. KLÝNÝK ÖZELLÝKLER Alzheimer hastalýðý motor ve duyusal iþlevlerin hastalýðýn geç dönemine kadar korunarak, biliþsel iþlevlerin yavaþ ilerleyici bir þekilde azalmasý þeklinde geliþir. Çoðu zaman baþlangýcý sinsidir ve erken dönemlerdeki detaylarý belirlemek zordur. Erken dönem bulgularý çok belirgin olmayýp subklinik kalýr ve yakýn aile bireyleri tarafýndan bile uzun süre farkedilmeyebilir. En çok rastlanan baþlangýç bulgularý; bellek bozukluðu, problem çözmede güçlük, günlük çevresel olaylara alýþýlmýþ hýz ve þekilde cevap verememe, konsantrasyon bozukluðu, dikkat eksikliði, konuþma ve algýlama bozukluklarý, vizüospatial oryantasyon bozukluðu, apraksi, aritmetik hesap yetisinde bozulma, davranýþ ve ruhsal durum deðiþikliðidir (özellikle depresyon, ajitasyon vb). Hasta zamanla kendi mental yýkýmýný farkettikçe depresyon geliþir. Depresyon ile birlikte mental fonksiyonlardaki bozulma hýzlanacaktýr. Zaman içinde aile üyeleri ve iþ arkadaþlarý hastanýn günlük hayatýna müdahale eder duruma gelirler, hatýrlayamadýðý þeyleri hatýrlatmak zorunda kalýrlar. Bu durum çok farkedilmeden gözardý edilerek uzun süre devam edebilir; hafýza kaybý çok belirginleþince geriye dönüp bakýldýðýnda durum daha iyi farkedilebilir. Hekim ile görüþmede hasta sürekli eþine ve yanýndakilere bakar ve olaylarýn detaylarýný sorar. Bu altta yatan demans için iyi bir ipucudur. Bellek Bozukluðu Alzheimer hastalýðýnda ilk olarak kiþisel olmayan nesne ve objelerin hatýrlanmasý bozulur. Her ne kadar ilk olarak yakýn bellek zayýflasa da (test kelimelerini tekrar edemez); o kelimelerin bir kaç kez tekrarlanarak ezberlenmesi saðlanýrsa bellekte tutulduðu gözlenir. Hastalar uzak geçmiþteki olaylarý yakýn geçmiþtekilere göre daha iyi hatýrlayabilirler (Corkin 1984). Gerçekte tüm uzak belleðin bir bütün olarak korunmasý yerine bazý belirli olaylarýn kuvvetli bir þekilde hatýrlanmasý bu duruma yol açar. Ancak yapýlan ileri çalýþmalarda hatýrlanan olayýn oluþ süresine bakýlmaksýzýn uzak belleðin korunmasýnda ve hatýrlanmasýnda yaygýn bozukluk olduðu saptanmýþtýr. Hastalýðýn erken dönemlerinde bellek bozukluðu ön planda olsa da yapýlan psikometrik testlerle bir takým biliþsel iþlevlerin de gerilediði gösterilebilir. Orsini ve arkadaþlarý (1988) Alzheimer hastalýðýnda vizüospatial belleðin daha spesifik olarak etkilendiðini ve bu bozukluðun verbal belleðe oranla daha belirgin ve daha erken baþladýðýný belirtmiþlerdir. Lisan-Konuþma Alzheimer hastalýðýnda çeþitli formlarda konuþma bozukluðu ve afazi tiplerine çok sýklýkla rastlanýr. En sýk rastlanan ilk bulgu disnomidir. Bu konuþma bozukluðu genellikle fluent afaziye kadar ilerler. Gramer ve ahenk çoðunlukla korunur. Fakat zamanla konuþma içeriði bozulur, anlam bütünlüðü kalmaz (boþ konuþma). Daha ileri dönemlerde ise; tamamen anlamsýz konuþmalar haline gelir. Klinik olarak AD tanýsý almýþ vakalarýn %88'inde bir baþka konuþma bozukluðu ise intruzyon denilen, bir önceki sorunun cevabýný uygunsuz þekilde birkaç kez tekrarý þeklinde olan konuþma bozukluðudur (Fuld 1982). Ýntruzyon varlýðýnýn azalmýþ kolinasetiltransferaz (CAT) düzeyi ve artmýþ senil plak yoðunluðu ile güçlü bir korelasyon gösterdiði izlenmiþtir. Ýntruzyon ile kolinerjik disfonksiyon iliþkisi bir çok çalýþmacý tarafýndan bildirilmiþ ve genç yetiþkinlere antikolinerjik ilaç verilmesi ile intruzyonun ortaya çýktýðý gözlenmiþtir (Drachman 1972). Ancak spesifik bir bulgu deðildir; anksiyete, aðýr depresyonlar ve posterior kortikal lezyonlarý olan hastalarda da görüldüðü bildirilmiþtir (Fuld 1982). Erken baþlangýçlý Alzheimer hastalýðýnda ileri derecede konuþma bozukluðuna sýk rastlanýr (Chui 1985). Bu hastalarda daha önde gelen bir bulgudur ve daha aðýr seyreder. Vizuospatial Disoryantasyon - Apraksi (Hanin ve ark. 1995): Alzheimer hastalýðýnda en tipik klinik tablo 74
ALZHEÝMER HASTALIÐINDA KLÝNÝK BULGULAR bellek bozukluðunun yanýnda vizüospatial biliþsel disfonksiyonun olmasýdýr. Fakat bunu hastalýðýn erken dönemlerinde teþhis etmek zordur. Hastalarda erken dönemlerde görülen rekonstriktif apraksiden sorumludur. Bir çok çalýþma sonuçlarýna göre AD de parietooksipital loblarda, serebral kortekste ve assosiasyon bölgelerinde atrofi, vizüel assosiasyon bölgeleri ve inferior pariyetal kortekste azalmýþ glukoz metabolizmasý gözlemlenmiþtir. 1991'de Mishkin ve arkadaþlarý parietooksipital assosiasyon alanlarýndaki nöronlarýn fonksiyonunun vizüospatial biliþsel iþlevlerle ilgili olduðunu belirlemiþlerdir. Alzheimer hastalýðýnda sakkadik ve pursuit göz hareketleri incelenmiþ ve cevap zamaný uzamýþ olarak bulunmuþtur. Sinüzoidal hareketli bir nesnenin göz ile takibinde yumuþak pursuit göz hareketlerinin azaldýðý ve buna karþýn göz hareketlerinin motor kontrolünün hemen hemen tamamen intakt olduðu gözlenmiþtir (Fletcher ve Sharpe 1986, 1988). Alzheimer hastalýðýnýn erken dönemlerinde vizüspatial biliþsel bozukluðun varlýðý çok iyi bilinmektedir (Hof ve ark. 1989). Alzheimer hastalarý farklý derinliklerdeki hedefleri odaklamak için konverjans açýsýný yapamazlar, fakat hedefi her iki göze ayný yönde sakkadik hareketler yaptýrarak görmeye çalýþýrlar. Bu hastalarda konverjans göz hareketinin motor kontrolünün büyük ölçüde normal olduðu kontrol gruplu çalýþmalarla gösterilmiþtir. Yani Alzheimer hastalýðýnda görülen, bir figürün kopyalanmasý sýrasýnda bakýþ ve göz hareketlerinin disorganize oluþu ve rekonstriktif apraksinin sebebi vizuospatial biliþsel bozukluktur; motor disfonksiyon deðildir (Murakami ve ark. 1991). Alzheimer hastalýðýnda pek çok tip kompleks vizüel bozukluk tanýmlanmýþtýr. Örneðin spatial agnozi, yüzleri tanýmada problem, Balint sendromu, kontrast sensivite fonksiyonlarýnda bozulma ve derinlik algýsýnda bozulma. Bu geniþ disfonksiyon spektrumunun primer görme yollarýndaki ve/veya assosiasyon korteksindeki patolojik deðiþikliklere baðlý olduðu düþünülmektedir. 1990 yýlýnda Mendez ve arkadaþlarý 30 vakalýk bir prospektif çalýþmada vakalarýnýn %57 sinde vizüel agnozi tesbit etmiþlerdir. 1982'de Rossor ve arkadaþlarý, 1983 de Cogle ve arkadaþlarý neokorteksteki kolinerjik sistem nöronlarýnda kayda deðer bir hücre kaybý olduðunu ve bunun görsel disfonksiyonlar ile iliþkili olabileceðini bildirmiþlerdir. 1986'da Hinton ve arkadaþlarý, 1989'da Sadun ve arkadaþlarý optik diskte patolojik deðiþiklik tanýmlarken; 1987'de Levis ve arkadaþlarý, 1990'da Armstrong ve arkadaþlarý ve 1992'de Levine ve arkadaþlarý ise primer vizüel kortekste ve vizüel assosiasyon kortekslerinde patolojik deðiþiklikler tanýmlamýþlardýr. 1989'da Trik ve arkadaþlarý ile Katz ve arkadaþlarý elektroretinogram örneklerinde deðiþiklik izlediklerini ve bunlarýn Alzheimer hastalýðýnda belirgin retinal ganglion hücre disfonksiyonuna iþaret ettiðini belirtmiþlerdir. 1989'da Katz ve arkadaþlarý Alzheimer hastalýðýndaki vizüel iþlemlerde ve algýdaki bozukluklarýn incelenmesinde, hastalarýn VEP paternlerini incelemiþler ve VEP paterninde ve flash VEP'de normal p-100 cevabý gözlemiþler ancak 2. pozitif komponentte gecikme saptamýþlar ve bunun da vizuel assosiasyon korteks disfonksiyonuna baðlý olduðu yorumunu yapmýþlardýr. Nöropsikiyatrik Bozukluklar Alzheimer hastalýðýnda görülen bu bozukluklar dört gruba ayýrýlabilir: Ruhsal durum bozukluklarý, delüzyonlar ve halüsinasyonlar, kiþilik bozukluklarý ve davranýþ bozukluklarý (Mega 1996). Demansýn hemen her tipinde en sýk depresyon görülür. Prevalansý demansýn tipine göre deðiþkenlik gösterir (Coreybloom 1993). Alzheimer hastalýðýnda vakalarýn 2/3 ünde depresyon belirtilerinin en az biri bulunur. Alzheimer hastalýðýnda görülen depresyonun hastalýða karþý psikolojik reaksiyon deðil, direk nörolojik hasara baðlý olduðunu gösteren güçlü deliller vardýr. Depresif hasta grubu depresif olmayanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda, depresif grupta anosognosia bulunmadýðý ve BT'sinde 3. ve 4. ventriküllerin nisbeten korunduðu ve interhemisferik fissürlerin daha az geniþlediði gözlenmiþtir. Nöropatolojik olarak da depresif hastalar grubunda lokus seruleusta daha fazla nöron kaybý ve buna baðlý olarak da katekolamin miktarýnda azalma olduðu saptanmýþtýr. Bunlarýn depresyonun klinik özelliklerini açýkladýðý düþünülmektedir. Diðer biliþsel bozukluklar da çoðunlukla depresyon ile birlikte görülürler. Hafif bir biliþsel bozuk- 75
ÖZBAKIR Þ, AYDIN H. luk ile birlikte olan depresif hastalar genellikle oryante ve öðrenebilir durumdadýrlar. Alzheimer hastalýðýnda ise depresif tablonun yanýnda oryantasyon ve öðrenme de bozuktur. Bu özellik ayýrýcý tanýda kullanýlabilir. Her ne kadar klinik bulgular benzerlik gösterse de depresif demanslý bir hastayý demanslý depresif bir hastadan ayýrmada birtakým klinik kriterler vardýr. Depresyonlu bir hastada bellek ve entellektüel kayýp genellikle daha yeni baþlangýçlýdýr ve daha hýzlý ilerler. Hasta genellikle bu yeti kaybýnýn çok kesin ve detaylý bir þekilde farkýndadýr ve ifade edebilir. Oryantasyon ve diðer biliþsel iþlevler göreceli olarak saðlamdýr. Yüksek biliþsel iþlevlerde fokal anormallikler (afazi, apraksi, jeografik disoryantasyon) depresyona baðlý demanslarda çok tipik deðildir. Bu hastalarda genellikle ruhsal durum fakirliði ve uyumsuzluðu; çoðunlukla da depresif ruh hali vardýr. Primer demanslý hastalarda ise çoðunlukla geniþ bir ruh hali spektrumu vardýr. Depresyonlu hastadaki biliþsel bozukluðun ilerleyiþi, depresyonun ilerleyiþi ile uyumlu olarak deðiþkenlik gösterebilir. Alzheimer hastalýðýnda ise biliþsel bozukluk sürekli ve hýzlý bir ilerleme gösterir. Ekstrapiramidal Sistem Disfonksiyon Belirtileri Hastalýk ilerledikçe %60 vakada ekstrapiramidal sistem (EPS) disfonksiyonuna ait bulgularýn ortaya çýktýðý gözlenmiþtir (Moelsa 1984). Özellikle kas tonusunda artýþ olur. Bu hastalardaki tonus artýþýnýn ekstrapiramidal rijiditeyle paratoni arasýnda ayýrýcý tanýsý güçtür. Gözlenen diðer EPS bulgularý; hipokinezi, hipomimi, rijidite, spontan diskinezidir. Akinezi çoðunlukla Levy body (+) hasta grubunda tespit edilmiþtir. Tremor nadirdir. Ýlkel refleksler daha geç dönemde ortaya çýkabilir. EPS bulgularýnýn Alzheimer hastalýðýnda striatal sistemdeki hipofonksiyona baðlý olduðu düþünülmektedir (Prakash 1973). EPS disfonksiyon bulgularý olan hastalarda demans daha þiddetlidir (Chui 1985). Generalize epileptik nöbetler %10-20 sýklýkta görülür. Erken baþlangýçlý Alzheimer hastalýðýnda daha sýk görülür. Miyoklonus %10 sýklýkta görülür; çoðunlukla geç dönemde ortaya çýkar ancak bazý hastalarda nadiren erken dönemlerde önde gelen klinik bulgu olarak görülebilir (Mayeux 1980). Bu durumda Creutzfeldt-Jakob hastalýðýndan ayýrmak güçtür. Alzheimer hastalýðýnda görülen miyoklonus karakteristik periyodik EEG paterni ile birlikte deðildir. Diðer hastalýklarda görülen miyoklonusta ise karakteristik periyodik EEG paterni ile birliktelik sözkonusudur (Wilkins 1984). Piramidal bulgular da olabilir (artmýþ DTR, ekstensor plantar cevap vb); ancak bunlarýn yaþlý popülasyonda servikal spondilolik miyelo-patiden ve geçirilmiþ serebrovasküler olaydan (SVO) ayýrýmýný yapmak zordur. Terminal dönem Alzheimer hastalýðýnda mutizm, idrar ve gaita inkontinansý, yutma güçlüðü, kilo kaybý, ekstremitelerde fleksiyon kontraktürü ve yataða baðýmlýlýk geliþir. Alzheimer Hastalýðý Varyantlarý Deðiþik klinik tablolar görülebilir. Örneðin dil bozukluklarý ve diðer kortikal disfonksiyon fokal bozukluklarý (örneðin; apraksi ile birlikte sað paryetal sendrom) hafýza bozukluðu ortaya çýkmadan belirlenebilir. Alzheimer hastalýðý genellikle sinsi baþlamasýna ve aþama aþama ilerlemesine raðmen Victor, daha önce iyi durumda olan 84 yaþýndaki bir erkekte belirgin bir þekilde ani baþlangýçlý hafýza kaybý ve konfüzyon saptamýþtýr. Postmortem araþtýrmada vasküler lezyon saptanmamýþtýr. Bunun Alzheimer hastalýðýnýn bir varyantý olduðu düþünülmüþtür. Hollander ve Strich (1970) kafa travmasý, kardiyak cerrahi, subaraknoid kanama (SAK) gibi olaylar sonrasý ani demans geliþen altý hasta rapor etmiþlerdir. Bu hastalarda kongofilik anjiyopati ve kortikal nöritik plaklar görülmüþtür. Bazý hastalarda nörofibriler tanglelar da görülmüþtür. Diðer bir alýþýlmadýk Alzheimer hastalýðý kliniðinde 6-12 ay içinde hýzlý ilerleme ve bozulma olur. Hastalýðýn erken döneminde hemiparezi, kranial sinir palsileri, görme defisitleri, majör motor nöbetleri, inkontinans, psödobulbar palsi, yürüme bozukluklarý görülür. Demans oluþmadan önce nadiren geliþen bu belirtiler Alzheimer hastalýðý tanýsýndan þüphe duyulmasýna neden olur. Ara ara spontan bir þekilde veya ilaca baðlý olarak hafýza ve biliþsel fonksiyonlarýn düzelmesi de tanýnýn doðruluðu üzerinde þüphe yaratýr. Daha önce bahsedildiði gibi; minimal bir demans 76
ALZHEÝMER HASTALIÐINDA KLÝNÝK BULGULAR varlýðýnda depresyonun belirgin davranýþsal veya vejetatif bulgu ve belirtileri demansýn depresyonunu veya psödodemansý düþündürebilir. TANI Alzheimer hastalýðý þüphelenilen vakalarda çok ayrýntýlý bir öykü alýnmalýdýr. Çünkü tanýya öncelikle diðer sebepleri ekarte ederek deðil, bu tanýyý olasýlýklar arasýnda tutarak varýlabilir (Small ve ark. 1997). Yaklaþýk %90 vakada taný, genel týbbi ve psikriyatrik deðerlendirme ile konulabilir (Rasmusson 1996). Klinisyen hem hastayý hem de yakýnlarýný sorgulamalýdýr. Hastanýn eðitimi, kültürel, sosyoekonomik durumu ve mesleki baþarýsý detaylý sorgulanmalýdýr. Bu genellikle standart mental durum muayene testlerinden daha deðerli bilgi verir. Semptomlarýn baþlama þekli, zamaný, ilerleyiþ hýzý, natürü ayrýntýlý not edilmeli, hastanýn davranýþlarý dikkatle izlenmelidir. Alkol ve sigara kullanýmý ve geçmiþ medikal öyküsü öðrenilmelidir. Kullanýlan ilaçlara ait öykü alýnmalý ve özellikle bellek bozukluðuna neden olan veya arttýran ilaçlar sorgulanmalýdýr. Örneðin digoksin, barbitüratlar, benzodiazepinler, trisiklik antidepresanlar antihistaminikler, diüretikler, indometazin, naproksen, ibuprofen, simetidin, levodopa, bromokriptin, benzheksol ve trankilizanlar bunlardandýr. Klinisyen nörolojik ve mental durum muayenesini de içeren tamamlayýcý bir fizik muayene yapmalýdýr. Muayenede özellikle fokal anormallikler, ekstrapiramidal bulgular ve yürüyüþ bozukluklarýnýn varlýðýna dikkat edilmelidir. Teþhis amaçlý testler hastalýðýn teþhisinde metabolik ve yapýsal nedenleri ekarte etmek için gereklidir. Laboratuvar deðerlendirmede tam kan sayýmý, kan biyokimyasý, karaciðer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, sifilis serolojisi, vitamin B 12 düzeyi bakýlmalýdýr. Diðer laboratuvar testleri hastanýn hikayesi ve fizik muayenesine göre belirlenebilir. Görüntüleme çalýþmalarý isteðe baðlýdýr. Ancak bir çok klinisyen tarafýndan tümör, subdural hematom, hidrosefalus ve inme gibi demansla iliþkili olabilecek ve potansiyel olarak tedavi edilebilir durumlarý gözden kaçýrmamak için istenmektedir. Genellikle pek gerekmemesine raðmen nöropsikolojik testler yardýmcý olabilir (Tablo 1). Tablo 1. Alzheimer hastalýðýnda bozulan baþlýca biliþsel yetiler ve bu fonksiyonlarýn deðerlendirilmesinde kullanýlan testlere örnekler Yer ve zaman oryantasyonu: Mini mental durum muayenesiyle derecelendirilebilir. Bellek: Serbest isimlerin hatýrlanmasý testi. Tanýma paradigmalarý kullanýlarak verbal ve non verbal 3'lü veya 4'lü öðrenme testi. Recognition Spon Test, Brown-Peterson Distractor Test Lisan ile ilgili yetenekler: Serentik düzende verbal akýcýlýk muayenesi. Örneðin, Boston Naming Test, Boston Diagnostic Aphasic Examination, Western Aphasia Test, Token Test, Reporter's Test. El becerilerinde bozulma: Apraksi deðerlendirmesinde hastaya kaðýt üzerinde bir þekil veya resim çizmesi söylenir (örneðin, küp, saat, ev..) veya Wechsler Adult Intelligence Skalasý'nýn bir parçasý olan bloklarla bir bütün oluþturmasý istenebilir. Dikkat: Reaction Time Task veya Continious Performance Test ile monitorize edilebilir. Görme algý bozukluðu-agnozi: Göllin Incomplete Pictures Test, Hooper Test. Problem çözme yeteneðinde (muhakeme) bozukluk: Wisconsin Card Sorting Test, Poisoned food Problem Task of Arenberg. Sosyal fonksiyon: Philadelphia Geriatrics Center formlarýnda belirtilen günlük aktiviteleri, günlük hayat içindeki instrumental aktiviteler sorgulanýp deðerlendirilebilir. (Örneðin, yeme, içme, giyinme, traþ olma, tuvalet ihtiyacýný giderme, alýþveriþ, banyo, telefon kullanma, yemek yapma, ev iþleri, ilaçlarý tanýma, para çekme vb) Kiþilik deðiþikliði-ruhsal durum deðiþikliði-davranýþ bozukluðu: Çoðu hastada apati, disinhibisyon, hezeyanlar, halüsinasyonlar, uygunsuz veya tekrarlayýcý hareketler (sürekli dolaþma, açýp kapatma, doldurup boþaltma, toplama vb.) depresyon veya öfori olabilir. Blessed testi, Cornell Demansta Depresyon Ölçeði kullanýlabilir. Hareket bozukluklarý: Fokal defisitler olabilir. Örneðin; inkontinans, yürüyüþ bozukluklarý, diðer hareket bozukluklarý (Parkinsonizm, kore, distoni) Biliþsel yýkým: Global Bozulma Ölçeði (GDS). Baþlangýç ani olmaz, sinsidir. Beraberinde herhangi bir hastalýk yoktur. Ýlerleyicidir. Nöropsikolojik testler: 1. Ýlk deðerlendirme sonucu þüpheli veya sýnýrda olarak belirlenen hastalarda biliþsel iþlev bozukluðunu belirler. 77
ÖZBAKIR Þ, AYDIN H. Tablo 2. McKhann ve arkadaþlarý (1984) tarafýndan modifiye edilmiþ Alzheimer hastalýðý taný kriterleri (NINCSD-ADRDA kriterleri) 1. Muhtemel Alzheimer hastalýðý klinik taný kriterleri þunlardýr: Klinik muayene ile saptanan Mini Mental Test, Blessed Demans Ölçeði ya da benzer bir test ile belgelenen ve nöropsikolojik testlerle de doðrulanan demans tablosu, Ýki ya da daha fazla biliþsel fonksiyonda bozulma, Bellek ya da diðer biliþsel fonksiyonlarda ilerleyici bozulma, Bilinç bozukluðu olmamasý, Baþlangýç 40-90 yaþlarý arasýnda olur (çoðunlukla 65 yaþýndan sonra...), Ýlerleyici bellek ve diðer biliþsel fonksiyon bozukluklarýna yol açabilecek sistemik hastalýk veya diðer organik beyin hastalýklarýnýn olmamasý. 2. Muhtmel Alzheimer hastalýðý þunlarla desteklenir: Spesifik biliþsel iþlevlerde ilerleyici bozulma (örneðin: dilafazi, motor yetiler-apraksi, algý-agnozi), Günlük yaþam aktivitelerinde bozulma ve davranýþ biçiminde deðiþme. Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanýtlanmýþsa). Laboratuvarda standart tetkiklerde; Normal lomber ponksiyon, EEG nin normal olmasý veya yavaþ dalga aktivitesinde artýþ gibi non spesifik deðiþiklikler, BT'de serebral atrofiye ait bulgular ve seri incelemelerde bu belirtilerin ilerlemesi. 3. Alzheimer hastalýðý dýþýndaki nedenler ekarte edildikten sonra muhtemel Alzheimer hastalýðý tanýsý ile uyumlu olabilecek diðer klinik özellikler þunlardýr: Hastalýðýn seyrinde platolar, Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, hezeyan, illüzyon ve halüsinasyonlar, verbal, emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar, cinsel bozukluk ve kilo kaybý gibi eþlik eden bulgular, Bazý hastalarda özellikle hastalýðýn ileri dönemlerinde birtakým nörolojik anormallikler ortaya çýkabilir. Örneðin; Kas tonusunda artýþ, miyoklonus, yürüme bozukluðu gibi motor bozukluklar vb, Hastalýðýn ileri evresinde epileptik nöbetler, Yaþ için normal BT. 4. Muhtemel AD tanýsýný belirsizleþtiren ya da ihtimal dýþý býrakan özellikler þunlardýr: Ýnme tarzýnda ani baþlangýç, Hemiparezi, duyusal kayýp, görme alaný defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulgularýn hastalýðýn erken evresinde bulunmasý, Nöbetler ve yürüme bozukluklarýnýn hastalýðýn baþlangýcýnda veya erken dönemlerinde bulunmasý. 5. Mümkün Alzheimer hastalýðý taný kriterleri þunlardýr: Demansa neden olabilecek diðer nörolojik, psikriyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksýzýn baþlangýç, prezentasyon ya da klinik seyirde varyasyonlarýn varlýðýnda demansif tabloda bu taný konulabilir, Demansa neden olabilecek ancak demansýn nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da beyin hastalýðýnýn bulunmasý durumunda konulabilir, Diðer belirlenebilir nedenlerin dýþlandýðý tek, yavaþ, ilerleyici aðýr bir biliþsel bozukluðun bulunmasý durumunda araþtýrma çalýþmalarýnda kullanýlabilir. 6. Kesin Alzheimer hastalýðý taný kriterleri þunlardýr: Muhtemel Alzheimer hastalýðý taný kriterleri ile birlikte biyopsi veya otopsiyle edinilmiþ histopatolojik destekleyici bulgular. 7. Alzheimer hastalýðýnýn araþtýrma amaçlý sýnýflamalarýnda, hastalýðýn alt tiplerini biribirinden ayýrmada aþaðýdaki gibi özellikler belirlenmelidir: Aile öyküsü, 65 yaþýnda önce baþlangýç, 21 trizomi varlýðý, Parkinson hastalýðý gibi diðer iliþkili durumlarýn varlýðý. 2. Depresyon ve demans ayrýmýna yardýmcý olur. 3. Kanuni iþlemler için hastanýn yeterliliðini gösterir. 4. Erken demans bulgularýnýn deðerlendirilmesine yardýmcý olur (özellikle mesleki ve sosyal boyutlardaki disabilitesi yönünden). Bu testler özellikle biliþsel gerilemenin belirgin olmadýðý vakalarda demansýn retrospektif karþýlaþtýrmalý deðerlendirmesinde en deðerli yöntemdir. Altý ay aralýklý yapýlan test tekrarlarýnda biliþsel yýkým daha belirgin olarak gözlenir (özellikle sosyokültürel seviyesi yüksek olanlarda, mental retardelerde ve çok az eðitimli kiþilerde yardýmcýdýr. 78
ALZHEÝMER HASTALIÐINDA KLÝNÝK BULGULAR Lumbar ponksiyon demans deðerlendirmesinde rutin bir tetkik deðildir, ancak metastatik kanser, santral sinir sistemi (SSS) infeksiyon þüphesi, reaktif serum sifiliz serolojisi, hidrosefalus, immün supresyon, atipik demans, çabuk progresyonlu demans gibi durumlarda, 55 yaþ altýndaki demansiflerde ve SSS vasküliti þüphesi olduðu durumlarda endikedir. EEG de rutin deðildir ancak demansýn depresyon ve Deliryumdan ayýrtedilmesinde yardýmcý olabilir. Epileptik nöbet ve miyoklonus varlýðýnda; ensefalit, Creutzfeldt-Jakob hastalýðý (CJH), metabolik ensefalopati ve Alzheimer hastalýðý arasýnda ayýrýcý tanýda fikir verici olabilir. AYIRICI TANI Yukarýda bahsedilen taný çalýþmalarý ile vakalarýn küçük bir kýsmýnda (ortalama %15'ten az) özel tedavi edilebilir ve geriye dönüþümü olan demans nedenleri saptanýr. En önemli örnekler; ilaca baðlý ensefalopati, depresyon, tiroid hastalýðý, SSS infeksiyonlarý (nörosifiliz, kriptokokkal menenjit), vitamin eksiklikleri (özellikle vitamin B 12 eksikliði), yapýsal beyin lezyonlarýdýr (tümör, subdural hematom ve hidrosefalus). Bu durumlar ekarte edildikten sonra geriye demansa neden olabilecek iki önemli neden kalýr: Alzheimer hastalýðý ve vasküler demans. Alzheimer hastalýðý þunlarla desteklenir: 1. Demansýn sinsi baþlamasý ve aþama aþama kötüye gitmesi, 2. Hastalýðýn baþlangýcýnda bellek ile ilgili belirgin zorluklarýn (özellikle yakýn zamanda oluþmuþ þahsi olmayan oluþumlarýn hatýrlanamamasý) olmasý, 3. Nörolojik muayenede özellikle erken dönemde fokal belirtilerin ve yürüyüþ bozukluklarýnýn olmamasý, 4. Diðer tedavi edilebilir nedenlerin ekarte edilmesi. Alzheimer hastalýðý tanýsýný koymak için kullanýlan yararlý ve deðerli çok çeþitli klinik kriterler bulunmaktadýr (Tablo 2, Tablo 3) Küçük ve büyük bir veya birden fazla beyin enfarktý sonucu oluþan vasküler demans demanslarýn %5-10 unu oluþturur. Semptomlar Tablo 3. Alzheimer tipi demans için taný ölçütleri (DSM-IV) A. Aþaðýdakilerden her ikisinin bulunmasý ile belirli çoðul biliþsel defisit geliþmesi. (1) Bellek bozukluðu (yeni bilgiler öðrenme ya da daha önceden öðrenilmiþ bilgileri anýmsama yetisinde bozulma) (2) Aþaðýdaki biliþsel bozukluklardan en az birinin bulunmasý. a) Afazi (dil bozukluðu) b) Apraksi (motor iþlevlerde bozukluk olmamasýna raðmen motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma) c) Agnozi (duyu iþlevlerinde bozukluk olmamasýna raðmen nesneleri tanýyamama ya da tanýmlayamama) d) Yönetsel iþlevlerde bozukluk (tasarlama, organize etme, sýraya koyma, soyutlama..) B. A-1 ve A-2 taný ölçütlerinde sözü edilen biliþsel bozukluklarýn her biri toplumsal ya da mesleki iþlevsellikte belirgin bozukluða neden olur ve önceki iþlevsellik düzeyinde belirgin bir düþme olur. C. Aþama aþama baþlar ve sürekli bir biliþsel düþme olur. D. Aþaðýdakilere baðlý deðildir: 1) SSS hastalýklarý: SVO Parkinson hastalýðý Huntington koresi Subdural hematom Normal basýnçlý hidrosefalus Beyin tümörleri 2) Sistemik hastalýklar: Hipotiroidizm B 12 vitamini eksikliði Folat eksikliði Niasin eksikliði Hiperkalsemi Nörosifiliz enfarkt dokularý belli hacime ulaþtýðýnda veya küçük lezyonlar önemli yerleri etkilediðinde ortaya çýkar. Ancak demans oluþturmak için gerekli vasküler lezyon sayýsý, boyutu ve daðýlýmý bilinmemektedir. Tanýda vasküler demans þunlarla desteklenir: 1. Bir veya daha fazla biliþsel fonksiyonda ani bozulma, 2. Aþama aþama bozulma süreci, 3. Fokal nörolojik belirtiler: ekstremite zayýflýðý, DTR artmasý, ekstensor plantar yanýtlar ve yürüyüþ bozukluklarý. 79
ÖZBAKIR Þ, AYDIN H. 4. Önceki inme ataklarýnýn hikayesi veya görüntüleme yöntemleri ile belirlenmesi 5. Sistemik vasküler hastalýðý ve inme risk faktörlerinin olmasý. Vasküler demans için halihazýrda geniþ kabul görmüþ taný kriterleri bulunmamaktadýr. Vasküler demansý; SVO eklenmiþ AD'den veya mixt vasküler demans ve AD'den ayýrdetmek zordur. Parkinson belirtileri, özellikle tesbih çekme tremoru ile birlikte biliþsel fonksiyonlarýn yýllar içinde bozulmasý Parkinson hastalýðýný akla getirmelidir. Demansýn baþlangýcý ile birlikte parkinsonien rijitide ve bradikinezinin olmasý DLB'yi (Dementia Associated Lewy Bodies) akla getirir. Bu yeni belirlenmiþ olgunun tanýsýnýn konabilmesi için demansla birlikte 3 çekirdek semptomdan en az biri bulunmalýdýr: detaylý görsel halüsinasyonlar, parkinsonien belirtiler, dikkat ve algýda farklýlýklar. DLB, Alzheimer hastalýðý ve Parkinson hastalýðý ile iliþkili demans ile karýþabilmesine raðmen otopsi serilerinde demanslarýn %25 inin DLB olduðu gösterilmiþtir. KAYNAKLAR Armstrong RA, Nocklin D ve ark. (1990) Neuropathological changes in visual cortex in AD. Neurosci Res Com, 163-71. Bachmann DI (1993) Incidence of dementia and probable AD in general population; The Framingham Study. Neurology, 43:515-519. Berios GE, Freeman HL (1991) Alzheimer disease and the dementias. London Royal Society Medical Service. Bradley WG (1996) The dementias. Neurology in Clinical Practice, 2. Cilt, 71. Bölüm, Butterworth- Heinemann, s.1586-1600. Corder EH, Saunders AM ve ark. (1993) Gene dose of apo E type 4 allele and risk of AD in late onset families. Science, 261:1627-1269. Coreybloom J, Galasko D ve ark. (1993) Clinical feature distinguishing large cohorts with possible AD, probable AD and mixed dementia. J Am Geriatr Soc, 41:31-37. Corkin SH (1984) Recent advances in neuropsychological study of AD, Advances in Basic Research and Treatment. Proceeding of the 3rd meeting of memory disorders associated with aging, Zurich. Coyle JT, Price DT, Delong MR (1983) AD: a disorder of cortical cholinergic innervation. Science, 219:1184-1190. Drachman DA, Leavitt J (1972) Memory impairment in the aged: storage versus retrievel deficit. Exp Psych, 93: 302. Evans DA (1990) Determined prevalence of AD in US. Milbank Q, 68:267-89. Fletcher WA, Sharpe JA (1986) Saccadic eye movement dysfunction in AD. Ann Neurol, 20:462-71. Fuld PA, Katzman R, Davies P ve ark. (1982) Intrusions as signs of Alzheimer's dementia, Chemical - pathological verification. Ann Neurol, 1:155. Hanin ve ark. (1995) Alzheimer and Parkinson Disease. New York, Plenum Press. Hinton DR, Sadun AA, Blanks JC ve ark. (1986) Opticnerve degeneration in Alzheimer's disease. N Eng J Med; 315: 485-487. Hof PR, Bouras C ve ark. (1989) Balint syndrome in AD: a specific dysfunction of occipitoparietal visual pathway. Brain Res, 493:368-375. Hollander, Strich (1970) Atypical AD with congophilic angiopathy presenting with dementia of acute onset. AD and related conditions. GEW Wolstenholme, M O'Connor (Ed), London, Churchill. s.105. Joynt RJ (1992) Dementia in adults. Clinical Neurology, 3. Cilt, 32. Bölüm, Philadelphia, JB Lippincott, s.11-37. Katz B, Rimer S ve ark. (1989) Abnormal pattern electroretinogram in AD. Ann Neurol, 26:221-225. Levine DN, Lee JM, Fisher CM ve ark. (1993) The visual variation of AD; a CPC case study. Neurology, 43(2):305-313. Lewis DA, Campbell MJ, Terry RD ve ark. (1987) Laminar and regional distribution of neurofibrillary tangles and neuritic plaques. J Neurosci, 7:1799-1808. Mayeux R, Hunter S, Fahn S (1980) More on myoclonus in AD. Ann Neurol, 8:200. Mega M, Cummings JL, Fiorello T ve ark. (1996) The spectrum of behavioral changes in AD. Neurology, 46:130-135. Mendez MF, Mendez MA, Martin R ve ark. (1990) Complex visual disturbances in AD. Neurology, 40:439-443. McKhann G, Drachman D, Folstein M ve ark. (1984) Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology, 34:939-944. Mölsä PK, Marttila RJ, Rinne UK ve ark. (1984) EPS signs in AD. Neurology, 34: 1114. Mohs RC, Breitner JCS, Silverman JM (1987) AD: A 80
ALZHEÝMER HASTALIÐINDA KLÝNÝK BULGULAR morbid risk among primary relatives approximates %50 by 90 years of age. Arch Gen Psychiatry, 44:405-408. Murakami S, Fujii M ve ark. (1991) Visuomotor control in AD: relation to parietal association cortex. Soc Neurosci, 697:273-277. Orsini A, Trojano L, Chiacchio L ve ark. (1988) Immediate memory spans in dementia. Percept Motc Skills, 67:267-272. Prakash C, Stern G (1973) Neurological signs in the elderly. Age Aging, 2:24. Rasmusson DX, Brandt J, Steele C ve ark. (1996) Accuracy of clinical diagnosis of AD and clinical features of patients with non-alzheimer pathology. AD associated disorders, 10:180-188. Rossor NM (1982) Neurotransmitters and CNS diseases; Dementia. Lancet, 2:1200. Sadun AA (1989) The optic neuropathy of ADS. Met Ped Syst Ophthal, 12:64-68. Small GW, Rabins PV, Barry PP ve ark. (1997) Diagnosis and treatment of AD and related disorders (Consensus statement). JAMA, 278:1363-1371. Summary Statement of American Academy of Neurology (1994) Practice parameter for diagnosis and evaluation of dementia. Neurol Nov, 44:2203-2206. Stephenson ve ark. (1997) Researchers find evidence of a new gene related late onset AD. JAMA, 347:275-277. Wilkins DE, Hallett M ve ark. (1984) Physiological analysis of the myoclonus of AD. Neurology, 24:898. 81