GENEL PRENSİPLER KOL, EL ve TIRNAK YARALANMALARI M. Murat ÖZGENÇ Vasküler yapılar, sinirler ve tendonlar derinin hemen altında seyreder ve yaralanmaya müsaittir Üst ekstiremite fonksiyonları itibari ile günlük kullanımı daha değerlidir ve bu tip yaralanmaların tedavisi sürecinde yasal sorumluluk fazladır Tintinalli 7. Baskı 1 2 Basit kesi Kapalı ezilme Açık ezilme Parsiyel ampütasyon Tam ampütasyon KESİ SINIFLAMASI Tedaviyi Etkileyen Faktörler Yaralanma mekanizması Yaralanmanın yeri Yaş, Cinsiyet Eşlik eden damar sinir tendon yaralanması El yaralanmasının olması Mesleği ve kullandığı eli Komorbid hastalıklar 3 4 FİZİK MUAYENE El kol ve parmakların pozisyonu belirlenmeli Yaralanmanın yeri tespit edilip eşlik eden damar sinir ve tendon kesileri belirlenmeli Açık kırık, kemik fragmanları ve açığa çıkmış tendonlar belirlenmeli Yara yeri yabancı cisimler ve kontaminasyon açısından değerlendirilmeli Doku kaybı varsa değerlendirilmeli MOTOR MUAYENE Kasların aktif hareketi ve pasif direnci değerlendirilir Yaralanma nedeni ile işlem ağrılı olacaksa önce duyu muayenesi yapılıp sonrasında uygun analjezi sonrası motor muayene tekrarlanır Zayıf, kısıtlı ve ağrılı hareket parsiyel kesileri akla getirmelidir 5 6
SİNİR RADİAL ULNAR MEDİAN MOTOR FONKSİYON Parmak, el bilek extansiyonu Parmak abduksiyon/adduksiyonu Başparmak adduksiyon Başparmak fleksiyon, oppozisyon, abduksiyonu TENDON MUAYENESİ Flexor digitorum profundus (FDP) muayenesi DİP aktif fleksiyonu ve ekstansiyona zorlamaya direnç; Flexor digitorum superficialis (FDS) muayenesi PİP aktif fleksiyonu; Extensor digitorum muayenesi PİP, DİP ve MCP ekstansiyonu değerlendirilerek yapılır 7 8 DUYU MUAYENESİ İKİ NOKTA DUYARLILIĞI Parmak kesilerinde dijital sinir, diğer kesilerde ana sinir dermatomları değerlendirilir Rutin duyu muayenesi yapılabilir Mutlak yapılması gereken objektif muayene iki nokta diskriminasyondur Parmak ucunda gençlerde 2mm yaş arttıkça 5mm ye kadar çıkabilir NORMAL KABULEDİLEBİLİR ŞÜPHELİ AZALMIŞ 0 6mm 6 10mm 11 15mm 15mm den fazla 9 10 SİNİR DUYU FONKSİYON RADİAL El ayası sırtı ULNAR 5. Parmağın volar kısmı MEDİAN 2. Parmağın volar kısmı 11 12
VASKÜLER MUAYENE Öncelikle radial, ulnar nabızlar ve kapiller geri dolum değerlendirilir El bileği proksimalinde olan radial ve ulnar arter yaralanmaları tanımak kollateral dolaşım nedeniyle zorlaşır Bu durumlarda Allen Testi yapılır Geri dolum 3 sn den uzun sürerse vasküler yaralanma düşünülür 13 14 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME A P, lateral ve oblik filmler çekilmeli Yabancı cisimler ve kemik kırıkları araştırılır 1 mm ve daha büyük radyo opak cisimler direk grafide görülebilir Radyolüsent yabancı cisim şüphesi olduğunda USG, CT veya MR ile değerlendirme yapılabilir YARA DEĞERLENDİRMESİ Major kanamalı durumlarda turnike uygulaması yapılmalıdır Kanamasız yara lojunda tendonlar, tendon kılıfları ve kaslar daha optimal değerlendirilebilir Turnike süresi optimal olarak 30 dk tutulmalıdır 15 16 YARA DEĞERLENDİRMESİ Eklem kapsülü değerlendirmesinde intraartiküler enjeksiyon yapılabilir Bilek eklemine 5cc, parmak eklemlerine 1 2cc enjeksiyon yapılır Eklem yaralanmasında kapsülden sıvı damlar Çok küçük eklemlere fluoresceinli sıvı verilip wood ışığıyla bakılabilir YARA BAKIMI Tedavi sonrası antibiyotikli krem sürülmesi uygundur Yapışkan olmayan malzemelerle sarılmalı Kapiller geri dolum takibi için mümkünse tırnaklar görünür olmalı Ağrı medikasyonu unutulmamalı Memeli ısırıkları dışında profilaktik ab. gereksizdir 17 18
ÇOCUK YARALANMALARI İnsidansı yaşla artar Kırık hatları epifiz plağı ile karışır Cerrahi prosedürler için sedo analjezi yapmak gerekebilir Kooperasyon azlığından dolayı immobilizasyon sağlamak için uzun kol atel yapmak gerekebilir DORSAL EL VE KOL KESİLERİ Extansör bölge altı kompartmandan oluşur ve radial sinirle inerve edilir Bu bölgede cilt altı yağ dokusu azdır Kesilerin 5 0 prolenle dikilmesi uygundur Daha derin kesilerde 4 0 prolenle sütürasyon yapılabilir Çok uzun kesilerde pull through subcuticular sütürü yapılabilir 19 20 Kompartman Kas Fonksiyon 1 Abductor pollicis longus Extensor pollicis brevis 2 Extensor carpi radialis longus brevis Baş parmak abdüksyon ve ekstansiyonu Bilek ekstansiyonu ve radial deviasyon 3 Extensor pollicis longus İnterfalangial baş parmak ekstansiyonu 4 Extensor digitorum communis Extensor indicis proprius 2. 5. parmakların ekstansiyonu 5 Extensor digiti minimi 5. parmak ekstansiyonu 6 Extensor carpi ulnaris Bilek ekstansiyonu ve ulnar deviasyon 21 22 DİŞE YUMRUK YARALANMASI Dorsal MCP ekleminde 3 5 mmlik kesi oluşur Bu tip yaralanmanın özelliği enfeksiyondur Ağızda milimetrede 10 milyar mikroorg. vardır Staphylococcus aureus çoğunlukta olmak üzere streptococcus spp, corynebacterium spp, eikenella corrodens, actinomyces türleri, tryhpenoma pallidum, clostridium tetani, HSV, HBV ve HCV ağız mukozasında bulunur DİŞE YUMRUK YARALANMASI Radyolojik görüntüleme kırık ve yabancı cisim (diş) ayrımı için yapılmalıdır Yara temizliğine dikkat edilmelidir Ext. Tendon ve eklem kapsülü yaralanması açısından inceleme yapılmalıdır Yara dudakları yakın olan kesiler sekonder iyileşmeye bırakılabilir 23 24
DİŞE YUMRUK YARALANMASI Atele alırken özel nötral pozisyon göz önünde bulundurulur Yara takibi için sık pansumana çağırılmalı Profilaktik amoksisilin klavunat başlanabilir Komorbid hastalığı olanlara IV ampisilin sulbaktam veya sefoksitin önerilir 25 26 EXTENSOR TENDON KESİLERİ Elin dorsal derisi ince ve hareketlidir Bu yüzden ext. tendonlar yaralanmaya müsaittir 1.parmak ve komplike yaralanmalar el cerrahisi ile konsülte edilmelidir El bileği ile MCP arasındaki kesiler deneyimli acil uzmanı tarafından onarılabilir EXTENSOR TENDON KESİLERİ Küçük parsiyel tendon kesileri absorbe olabilen iplerle (vikril) dikilebilir Geniş parsiyel tendon kesileri ve tam kesiler 4 0 yada 5 0 prolenle onarılması daha uygundur Onarım sonrası atele alıp, elevasyon önerip, 7 gün içinde el cerrahisi tarafında görülmesi sağlanmalıdır 27 28 MALLET (ÇEKİÇ) PARMAK DİP ekleminin distal bağının inaktive olması ile oluşan dip fleksiyonu 29 30
KUĞU BOYNU Tedavi edilmemiş çekiç parmak deformitesi sonrası lateral bantların etkisi ile oluşan PİP hiperekstansiyonu DÜĞME İLİĞİ (BOUTONNİERE) PİP ekleminin dorsal bandında zedelenme sonucu PİP hiperfleksiyonu ve DİP hiperekstansiyonu 31 32 VOLAR KOL EL BİLEK YARALANMASI Volar bilek yaralanması; suisidal girişimi akla getirmelidir Psikiyatrik değerlendirme optimal düzeyde yapılmalıdır Volar bölge kompartmanlarla değil, tendonlar olarak değerlendirilir Tendon Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Palmaris longus Flexor pollicis longus Flexor digitorum superficialis Flexor digitorum profundus Fonksiyon El bileği fleksiyonu ve radial deviasyonu El bileği fleksiyonu ve ulnar deviasyonu Bilek fleksiyonu ve aponöroz gerimi Başparmak fleksiyonu 2. 5. parmaklara PİP den fleksiyon 2. 5. parmaklara DİP den fleksiyon 33 34 VOLAR KOL EL BİLEK YARALANMASI Dirsek bölgesi yaralanmalarında lateral epikondil arkasından geçen radial sinir ve medial epikondil arkasından geçen ulnar sinir hasarlanmaya açıktır; kırık, dislokasyon, yumuşak doku yaralanması Dirsek seviyesinde median sinir daha derin komşulukta brakiel artere eşlik eder hasrlanmaya karşı korunaklıdır VOLAR KOL EL BİLEK YARALANMASI Basit kesilerin onarımında 4 0 yada 5 0 prolen sütürler uygundur Ayrık kesiler ve yüksek dirençli bölgelerde cilt altı sütürler veya matris sütür denenebilir Kas ve fascia kesilerinin 4 0 vikrille dikilmesi gerekir 35 36
VOLAR KOL EL BİLEK YARALANMASI Paralel çoklu yaralanma yani klasik suisidal bilek kesilerinde; Tüm kesi adalarını içeren alan horizontal matris tipi sütürler daha iyi düzelme ve kozmetik açıdan fayda sağlar Bu yaralarda doku yapıştıracıları yada yapışkan bantlar kullanılabilir 37 38 AVUÇ İÇİ YARALANMASI Cisimlerle teması çok olduğundan kesilerine sık rastlanır Derisi ve fasyası kalındır Özellikle tenar bölgede cilt altı yağ dokusu az olduğundan; tendon sinir yaralanması fazladır Gerim yüksek olduğunda matress sütürler ve sonrasında atelizasyon önerilir FLEKSOR TENDON KESİLERİ Anatomik olarak kompleks bir bölge olduğu için genellikle cerrahi onarım gerektirir İlk 24 saat içinde onarılması optimaldir Cerrahi müdahale gecikecekse; yara temizlenip cilt onarılmalı, MCP fleksiyon PİP ve DİP ekstansiyonu posizyonunda atele alınmalıdır 39 40 FLEKSOR TENDON KESİLERİ Böyle bir durumda hastanın 7 gün içinde el cerrahisine ulaşması sağlanmalıdır Tedavi gecikirse skarlaşma sebebiyle onarım zorlaşır Parsiyel kesi şüphesi olanlarda erken dönemde konsülte edilmelidir; çünkü onarılmamış FDS kesileri sonucunda trigger parmak oluşabilir 41 42
PARMAK KESİLERİ Genellikle izole parmak yaralanmaları basit kesilerdir ve primer sütüre edilebilir Muaynede kapiller geri dolum, parmak duyusu, tendonlar dikkatle incelenmelidir; Çünkü kesi boyutu ile eşlik eden yaralanmalar uyumsuz olabilir Sıklıkla tendonlar, tendonlardanda ekstansör olanlar daha çok hasarlanır PARMAK KESİLERİ 5 0 prolenle primer kapatma önerilir 2cm den küçük, temiz, komplike olmayan kesiler konservatif takip edilebilir Yapılan bir çalışmada bu tip kesilerin sütüre edilmesi ile edilmemesi arasında kozmetik açıdan anlamlı fark bulunamamış 43 44 PARMAK AMPÜTASYONU Replantasyon açısından acil konst. gerekir. Replantasyonun kesin kriterleri yoktur Relatif endikasyonlar; Çocuk hasta Başparmak ampt. Çoklu parmak ampt. FDS insersiosunun medialinden ampt. PARMAK AMPÜTASYONU Kesin kontrendikasyonlar; Crush ve Avülsiyon yaralanması Relatif kontrendikasyonlar; Ampt. parmağın çoklu kesilmiş olması 24 saatten uzun iskemi süresi Komorbit hastalıklar ve sigara içimi MCP ile orta falanks arasınaki ampt. (FDS ve FDP adezyonu sonucu immobil.) 45 46 DİJİTAL SİNİR YARALANMASI İki nokta diskriminasyonu 10mm den fazla ise dijital sinir yaralanması düşündürür 7 gün içinde mikrocerrahi yöntemle onarılabilir Prognozu yaşla orantılıdır Tam kesilerin prognozu crush yaralanmalara göre daha iyidir PARMAK UCU YARALANMASI Parmakta tendonların distalinde kalan; anatomik olarak lunula hizasının önündeki bölgedir Sık yaralanır Deri, pulpa, distal falanks, perionişyumu içerir Bu bölge fonksiyonları açısından özelliklidir 47 48
Deri ve Pulpa Kaybı 1cm 2 den küçük ve kemik yapı içermeyen parmak ucu amputasyonları konservatif izlenebilir Sağlam dokuyu zedelemeyecek şekilde yapışmayan malzeme kullanılmalı 2 günde bir kontrole çağırılmalı Antibiyotikli sabun ve sıcak suyla pansuman önerilmeli 49 50 Deri ve Pulpa Kaybı Alternatif olarak ampütat iyice debride edilip prolen sütürlerle dikilebilir Sıkı bir şekilde kapatılmalı gerekirse atele alınmalıdır 7 12 gün kapalı izlem sonrasında optimal iyileşme 4 8 hafta sürebilir 1cm 2 den büyük ampütatlar mümkünse konsülte edilmeli 51 52 Kemik Parçası Eşlik Edenler Kemik revaskülarizasyonu zor olduğu için bu tip ampütasyonların prognozu daha kötüdür Tedavide parmağın boyunu korumak, duyu ve motor fonksyonlarını düzeltmek hedeflenir Tedavi için yaranın şekli, yaralanma açısı ve ampütatın canlılığı göz önünde bulundurulur Kemik Parçası Eşlik Edenler Ampütattaki kemik parçası 0.5 cm den; parçanın toplam boyutu 1cm 2 den küçükse sıkı kapama ve konservatif izlem yapılabilir Dorsale, oblik açılanmış kesiler primer sütüre edilebilir Yara gerimini azaltmak içi araya giren yağ doku parçalarının alınması gerekir 53 54
Kemik Parçası Eşlik Edenler Ampütatın açılanması volare yada transvers şekilde ise primer onarım zorlaşır; konsültasyon gerektirir Vasküler bütünlük sağlanıp, redüksiyon ve internal fiksasiyon yapıldıktan sonra yumuşak doku onarımı yapılır Tam ampüte parmak; genç hastada yada 1. veya 2. parmakta olduğunda; replante edilmelidir Kemik Parçası Eşlik Edenler Çocuklarda oluşan ampütasyonlar konservatif tedaviye iyi yanıt verir Replantasyon gerektiğinde absorbe olabilen malzemeler kullanılmalıdır Aileye parmağın nekroza gidebileceği hakkında bilgi verilmelidir 55 56 TIRNAK VE TIRNAK YATAĞI Perionychium: Tırnak, tırnak yatağı ve çevre yumuşak dokuların tümü Eponychium: Tırnak yatağının üzerinde bulan tırnağın yüzeyden görünen kısmının arkasındaki yumuşak doku Hyponychium: Tırnak yatağının altındaki yumuşak doku TIRNAK VE TIRNAK YATAĞI Yaralanmalar; basit tırnak yatağı yaralanması, yıldız benzeri kesi, ezici yaralanma, total avülsiyon; olarak sınıflanır Genellikle sıkışma mekanizması ile yaralanır (kapı arkası vb.) Görüntüleme gerekir; %50 sine kırık eşlik eder Prognozu belirleyen ana etmen tırnağın büyüme kabiliyetinin devamıdır 57 58 SUBUNGAL HEMATOM Tırnak altı damarların tırnak kırılması olmadan yaralanması ile olur Hematom tırnağın %50 sinden fazlasına yayılmışsa delinip derene etmek gerekir İşlem koter, kateter iğnesi, bistüri yada ısıtılımış toplu iğne ile yapılabilir Drenaj sonrası hastalara 7 gün antibiyotikli sabunla günde 3 kez yıkama önerilir TIRNAK ÇEKME Tırnak avülsiyonu ya da tırnağı çevreleyen kesi eşlik ediyorsa tırnak çekme gerekebilir Uygun anestezi sonrası (digital blok) parmak turnikeye alınır İris makası ile tırnak eponychium dan kaldırılarak longitüdinal olarak çekilir Çekim sonrasında alttaki doku 6 0 vikrille onarılır 59 60
TIRNAK ÇEKME Alttaki dokuların tamirinde doku yapıştırıcıları da kullanılabilir Doku yapıştırıcıları kanama miktarını azaltır Yaralanma, crush mekanizmayla olmuşsa; tamir sırasında görüntüyü büyüten cihazlar kullanmak tedavi başarısını arttırır Çekilen tırnak germinal matriksine zarar vermeden serum fizyolojikle yıkanır TIRNAK ÇEKME Tırnak ortadan delinir ve anatomik pozisyonuna uygun olarak yerleştirilir 5 0 prolenle lunulanın önünden girip eponychiumdan çıkarak sütüre edilir Yara kapatılıp atele alınır 5 gün sonra kontrole çağırılı. Sütürler 3 hafta sonra alınır Kemik kırığı eşlik ediyorsa tırnak çekildiği sırada redükte edilir 61 62 TIRNAK YATAĞI AVÜLZYONLARI Genellikle crush yaralanma sonucu oluşur Sıklıkla germinal matrikse ait fragmanlarda ayrılır Avülsiye tırnak 6 0 veya 7 0 vikrille horizontal matris sütürüyle eponychiumun arkasına bağlanır Avülsiye fragmanlar çok büyük ve düzensizse greft yapılabilir (El cerrahisi konsült.) 63 64 YÜZÜK TURNİKE SENDROMU Sıkı yüzüklerin turnike etkisi yapması sonucu gelişen distal ödemle karakterizedir Ayrıcı tanısında travma, infeksiyon ve allerji sorgulanmalıdır Venöz geri dönüşün azalması sonucu biriken ödem kompartman sendromu etkisi yapar; sonuçta duyu kaybı, kangren ve nekroz gelişir 65 66
YÜZÜK TURNİKE SENDROMU Duyu kaybı ve nekroz geliştiğinde yüzük acilen kesilmelidir Duyu kaybı ve nekroz gelişmediyse yüzük korunarak çıkarılabilir Elastik bir bant, tel ya da sıfır ipek gibi sütür ipleriyle parmak distalden proksimale sarılır ve ödem dekomprese edilir 67 68 YÜZÜK TURNİKE SENDROMU Sarılan ip yüzüğün altından geçirilir ve ip saat yönünün tersine çekilerek çözülür Aynı zamanda yüzükte distale doğru çekilir İşlem çok ağrılıdır ve mümkünse dijital blok yapılarak uygulanmalıdır İşlem sonrasında parmağın kanlanması kontrol edilmelidir 69 70 YÜZÜK TURNİKE SENDROMU Yüzüğükesmek gerektiğinde manüel veya elektrikli yüzük kesme testereleri kullanılır Bu testerelerin kesici aparatları yüzüğün altından geçer ve deriye temas eden kısmı kesici değildir Lakin bazı metal yüzüklerde bunları da kullanmak mümkün olmaz O durumlarda sanayi tipi testereler kullanılır 71 72
73 74