Multitravmalı çocuğa yaklaşım Dr. Abdul Fettah BÜYÜK Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Epidemiyoloji Travma 1-18 yaş arası mortalitenin en sık sebebi %47 ile en sık sebep TK 13 yaş sonrası oran daha da yüksek Yüksekten düşme 5 yaş %67 E 3 metre ve üzeri yükseklikler mortalite açısından önemli Künt travma %90 Çocuklar ve adolesanlar erişkinlere göre sağkalımı ve tedaviye yanıtı daha iyi
Çocuklar farklıdır! Küçük vücut Yüksek VYA ısı kaybı Anterior KC, dalak Büyük böbrekler Elastik kemikler, epifiz Baş/gövde oranı Katekolamin Vazokonstruksuyon
Waddell triad
Baş vücüt oranı Kısa ekstremite Zayıf kas yapısı
Plastik deformasyon iç organlar için risk Yumuşak doku örtümü zayıf Total kan volumu daha az; hipovolemiye daha az tolerans Yuzey alan/ volum hipotermiye daha duyarlı
Kafa travması Mortalitenin en sık nedeni CT endikasyon? GKS 14 ve altı olan multitravma Şuur kaybı ve bulanıklığı Hipovolemi ve hipoksi mutlak düzeltilmeli Düşük oksijen saturasyonu 72. saat GKS
Anatomik Faktörler Kafa tası daha plastik, deformasyon Kuvveti kırık olmaksızın absorbe Açık sütür hatları IKB artışı olmaksızın hasar Kafa travma sonrası ciddi kanama kaybı
Doğumda beyin myelinizasyonu erişkine kıyasla daha az Myelinizasyon tamamlanana kadar su oranı azalır Yeni doğanda su oranı ~%89, erişkinde %77 Yumuşak beyin yapısı ivmelenme yaralanmalarına hassasiyet
doğumda, yüz/kranium 1:8, erişkinde 1:2.5 Çocuklarda kafatasına travma olasılığı artıyor Sinüslerde pnömonizasyon olmaması kuvvetlerin direkt beyine ulaşması için risk
omurga yaralanmaları %60-80 servikal seviyede Erişkinde %30-40 <8 yaş öncesi çocuklarda Üst seviye servikal yaralanma daha sık(c1- C3)
Torasik Travma Travmaya bağlı mortalitede en sık 2. neden Izole torasik tramalarda %5 25% abdominal travma 40% baş ve abdominal Kartilaj oranı yüksek Multiple kot; 1 ve 2. kot
Anatomik Faktörler Torasik yaralanma en sık kontüzyon, kot frakturu nadir!multiple kot kırığı, farklı iyileşme evresindeki kırıklar! Büyük damar yaralanması ve kardiak yaralanma nadir Euvolemia durumunda hemodinamik instablite devam ediyorsa miyokardial kontüzyon ve mediastinal yaralanma akılda olmalı
Abdominal Travma Travmaya bağlı mortalitede en sık 3. neden Künt travma 85%, penetre yaralanma 15% Künt abdominal travma TK 50% den Boogie board related injury..!
Anatomik Faktörler Oransal olarak daha geniş solid organ Daha az subkutanöz yağ Abdominal kas daha zayıf ve az koruyucu Relatif daha büyük böbrek
Anatomik Faktörler Splenik yaralanma en sık KC 2. en sık Emniyet kemeri yaralanması Ani karın içi basıncı artışı Lomber omurganın chance kırığı
Nadir Plastisite, SP ve SI elastisite Non deplase mortalite düşük Triradiate kartilaj Pubik rami, iliak kanat Asetabular, SI ayrışma Deplase kırık diğer yaralanmalara dikkat GI, Uretral, rektum Retrograd uretrogram Sakral kırıklarda nörolojik Pelvik travma
Pelvik kırık durumunda klasik infraumblikal peritoneal lavaj yerine supra umblikal yaklaşım Geçici kolestomi Retroperitoneal kanama hipovolemik şok Erişkinlerden daha az; hızlı vazokonstriksuyon
Emniyet kemeri yaralanmaları 4-8 yaş arası risk 145 cm den kısa çocuklara destek Ekimoz
Emniyet kemeri yaralanmaları Omuz desteksiz kullanımda sendrom Lomber vertebra chance kırığı Bağırsak rüptürü Travmatik pankreatit
Obezite ve pediatrik travma USA %17 obezite Alt ekstremite kırık, omurga yaralanma oranlarında artış ISS da belirgin artış Yoğun bakım gerekliliği, hastane yatış DVT dekubit
Travma skorlama sistemleri Yaralanma ciddiyetini değerlendirme hem travmanin yönetimi hemde sonuçları öngörme En sık kullanılan MISS ve PTS
Puani en yüksek 3 bölgenin karelerinin toplamı 24 puan altı %1 kalıcı özür oranı 25 puan üzeri kalıcı hasar %40 mortalite -%30 40 puan üzeri mortalite %50 -%100 e yakın 50 puan %75
Pediatrik Travma Skoru +2 +1-1 0% mortality 8 Ağırlık(Kg) >20 10-20 <10 45% = 2 KB Havayolu SSS Açık yara >90 N uyanık yok 50-90 güvenli bulanık minor <50 kritik koma major 100% = 0 PTS <8 pediatrik travma merkezi sevk Kırık yok kapalı açık
ABCDE Hava yolu açıklığı, servikal yaralanma dışlanana kadar dikkat! In-line servikal traksiyon, çeneyi öne çekme
Havayolu açıklığı sağlanamassa Airway Bilinci açık olanlarda kullanma Endotrakheal entubasyon Ciddi beyin hasarı Solunum yetmezliği Cerrahi gerektiren hipovolemi Cuff basıncı 30mmHg krikotroidotomi
Acil krikotroidotomi Larnygeal kırık Major yabancı cisim Ciddi orofarangeal kanama Glottis ödemi Fasial ve mandibular kırıklar Subglottik trakeal stenoz Krikoid kartilaj hasarı, <12 AKG, puls oksimetre, simetrik solunum sesleri, göğüs kafesinin eşit genişlemesi, AC grafisi
Gastrik distansiyon diafragmatik ekskürsiyon NG ile dekompresyon
Şoku erken tanı Çocuklar %20-30 kaybı tolere edebilir taşikardi ve periferik vazokonstruksuyon Bilinç, ağrıya cevap, ciltte beneklenme, soğuk ekstremite Normal KB sistolik 90 + cocuk yaşı 2 katı Diastolik sistoliğin 2/3
Kardiak tamponat Beck triad; azalmış kalp sesleri, juguler venoz dolgunluk, pulsus paradoksus perikardiosentez Klemp kullanma; baskı yada turnike Şok tedavisi ile sebep arama aynı anda
2 damar yolu ust ekstremite 2 defa dene intraosseoz T.tibia distali, distal femur tercih edilebilir Kompartman sendromu ve iatrojenik kırık 80 ml/kg 20ml/kg bolus kristalloid sivi Pozitif cevap; kalp hizinda azalma, kan basıncında artış, perifer dolaşımda artış 3 kez tekrarlanabilir 10 ml /kg eritrosit
En sık respiratuar asidoz Ventilasyon olmadan sodyum bikarbonat yüklenmesi daha ileri hiperkapni ve asidoz Idrar çıkışı 2ml/kg/h sıvı resusitasyonu değerlendir Vücut yuzey/ sıvı hipotermi Sıvıları ısıt ortamı ısıt Katekolamin salgılanması artış metabolik asidos Koagulasyon bozuklugu
Sekonder değerlendirme ABCDEs tamamlandıktan sonra hasta stabil olmalı Lateral servikal grafi, AP akciger ve pelvis grafileri CT
Kırık tedavisi Eklem çıkıkları Açık eklem yaralanmaları Açık kırıklar Vaskuler yaralanmaların eşlik ettiği kırıklar Unstabil pelvis kırıkları Uzun kemik kırıkları, özellikle femur
Kırık tedavisinin zamanlaması En iyi fizyolozik durum resüsitasyon sonrası Definitif tedavinin geciktirilmesi komplikasyonlarla beraber Atelektazi, emboli, kontaminasyon, elektrolit dengesizligi, DVT.. Kapalı kırık + diğer branşlarca cerrahi planlanlanmıyor + kritik hasta kapalı red. Cerrahi planlanıyorsa eş zamanlı cerrahi
Hasar kontrollü cerrahi erişkinlerde iyi tanımlanmışken çocuklarda yeterli değil Çocuklarda ilk 48 saat içinde multiorgan sistem yetmezliği düşük risk Ciddi yanıklarda erken cerrahi stabilizasyon
Teşekkürler