BRANKİAL ARKLARIN GELİŞİMİ ve BOYUN MESAFELERİ Dr. A.Yusuf Öner GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ A.D.
Suprahyoid Boyun Mesafeleri Boynun derin fasyaları Parafarangeal mesafeler Prestiloid Retrostiloid Parotid mesafe Retrofarengeal ve tehlike mesafesi Mastikatör mesafe
Servikal Fasya Yüzeysel fasya Derin fasya Yüzeysel katman( investing, envelopping) Orta katman (Pretrakeal) Derin katman (Prevertebral) Servikal fasya, anatomik yapılar arasında dağılan yoğunlaşmış bağ dokudan oluşur
Derin Fasya Yüzeysel Katmanı Sarmalayan katmandır. Bileşenleri: Kaslar Mastikatör SCM Trapezius Bezler Submandibüler Parotis
Derin Fasya Yüzeysel Katmanı Süperior İnion, Sup, nukal hat, mastoid pros. Zigomatik ark, mandibula alt sınırı İnferior Akromion, spina skapula, klavikula, manubrium Anterior Karşı taraf fasyası ile birleşir Posterior Ligamentum nuka
Derin Fasya Orta Katmanı Bileşenleri: Kaslar İnfrahyoid strap kaslar Organlar Farenks, Larenks Özefagus, trakea Tiroid Bukkofarengeal fasya
Derin Fasya Orta Katmanı Superior Tirokrikoid kartilaj, derin fasya iç yaprağından başlar ve SCM yi içine alır İnferior Toraksa uzanır, orta mediastende perikard ile karışır.
Derin Fasya Derin Katmanı Alar katman Derin fasya orta katman visseral yaprağı posteriorunda, prevertebral katman anteriorunda Prevertebral katman Vertebra korpusları Derin boyun kasları: longus colli, longus capitis, scalenius anterior, scalenius medius, scalenius posterior
Derin Fasya Derin Katmanı Kafa tabanından koksikse Superior Kafa tabanı Inferior Spinal kolon anterior longitidünal ligamanı Posterior Ligamentum Nuchae
Karotid Kılıf Derin servikal fasyanın özel bir uzanımıdır. Her 3 katmanı da içerir Kafatasından, lateral farengeal mesafeye ve toraksa uzanır İçeriği: -Karotid arter - İnt, Jug. Ven -IX-XII -Derin servikal lenf nodları
Karotid Kılıf
Derin Boyun Mesafeleri Hyoid kemiğe göre sınıflanır Tüm boyunda Retrofarengeal Tehlike mesafesi Prevertebral Karotid Suprahyoid Submandibular Parafarnegeal Mastikatör Parotid Farengeal İnfrahyoid
Parafarengeal Mesafe (Hyoid üstü) Kafa tabanından hyoide PRESTYLOİD Yağ, bağ doku, Venöz pleksus Parotid derin lobu Lenf nodu POSTSTYLOİD Carotid kılıf, IJV IX-XII kafa çiftleri Lenf nodları(subdigastrik halka)
Styloid kasları fasyası
PRESTYLOİD Yağ, bağ doku, Venöz pleksus Parotid derin lobu Lenf nodu POSTSTYLOİD Carotid kılıf, IJV IX-XII kafa çiftleri Lenf nodları(subdigastrik halka)
PRESTYLOİD TÜMÖRLER Lipom Hemangiom Tükrük Bezi tümörü POSTSTYLOİD TÜMÖRLER Nörinom, Nörofibrom Lenfadenopati Paragangliom Anevrizma
Parotid Mesafe Derin fasyanın yüzeysel katmanı Kapsülden bez içine dens septalar Retromandibular ven, Fasyal siniri, ECA Prestyloid parafarangeal mesafe ile ilişkilidir.
Parotid Tm. Parotid Mesafe Fasyal sinir retromandibular ven lateralindedir. Parotid mesafe kitleleri digastrik kas arka kesimi ve karotid kılıfı posteromediale iter Vertebral metastaz
Retrofarengeal Mesafe Visseral ve alar fasyanın arası. Tüm Boyunda. Farenks, özefagus arkasında. Alar fasya önü. Kafa tabanından T1-2 ye kadar. İki taraflı lenf nodları Retrofarengeal mesafe Tehlike Mesafesi fasya Prevertebral fasya
Retrofarengeal Mesafe fasya TBC lenfadenit Hematom
Retrofarengeal Lenf Nodları Kafa tabanına 2 cm mesafed Medial: Kafa tabanından Hipofarenkse Lateral: Kafa tabanından Orofarenkse fasya
Tehlike Mesafesi Alar ve prevertebral tabaka arası potansiyel boşluk Kafa tabanından diyafragma uzanır. Gevşek gözenekli doku içerir, bariyer yok. Retrofarengeal mesafe Tehlike Mesafesi fasya Prevertebral fasya
Tehlike Mesafesi fasya Alar Fasyanın Travmatik Perforasyonu Rovira et al 2010 E
Tehlike Mesafesi: Abse fasya
Mastikatör Mesafe Derin servikal fasya yüzeysel katmanı örter Masseter, pterigoid, temporalis, mandibula ramus ve korpus posterior kısmı, alveolar damar ve sinirler (V3) Bukkal mesafe, suprazigomatik, pterigopalatin fossa ile ilişkili.
Adenoid Kistik Ca Schwannom
EMBRİYOLOJİ Brankial aparat 2-6. haftada gelişir Boyun, çevresinde tümsekler (ark) bulunan içi oyuk bir tüp şeklindedir. Arklar arasında yarık (cleft) ve keseler bulunur Cleft= dışarda Kese= İçerde Brankial (faringeal) aparat işlevi: Beslenme Solunum Endokrin (Tiroid, paratiroid)
FARİNGEAL APARAT Arklar: Mezodermal hücreleri çevreleyen nöral krest hücrelerinden oluşan mezankimal kor Dışta ektoderm, içte endoderm ile örtülü ve arklar arasında birbirleriyle devamlı. Graham A Am. J Med Gen 2003
FARİNGEAL APARAT Nöral Krest Hücreleri: Bağ ve iskelet dokuları Mezoderm: Kas Ark arterlerinin endotel hc. Endoderm: Epitelyal katman Endokrin bezler: tiroid, paratiroid, timus Ektoderm: Epidermal katman Duysal nöronlar Graham A Am. J Med Gen 2003
FARİNGEAL ARKLAR İnsanlarda arklar 1-4 ve 6 olarak numaralandırılan metamerik yapılardır 5 numara gelişemez Her ark, ventral ve dorsal aorta arasındaki aortik ark kafesi etrafında yapılanır. Graham A Am. J Med Gen 2003
FARİNGEAL KLEFT VE KESELER Kleftler, ark ve keselere ait yapıların örtülmesini sağlar. 4 Kleft ve 4 Kese 3. ve 4., 3. keseyi 5. ve 6., 4. keseyi oluşturur. Johnson et al AJNR 2011
FARİNGEAL APARAT GELİŞİMİ Oldukça karmaşık Farklı embriyonik hücreler arasında etkileşim söz konusu Eşgüdümü çok önemli Sapmalarda genellikle doğumsal anomalilere neden olur Pekçok kalıtsal anomali ile birlikteliği tanımlanmış
1. ARK ANOMALİLERİ Göz, kulak, damak ve mandibula malformasyonlarını içerir. İzole defektler: Fasyal kleft, auriküler atrezi, mikrognati 1.Ark Sendromları Treacher Collins Send. Pierre Robin Send, Hemfasyal Mikrosomia
YARIK DAMAK/DUDAK 6-7. Haftaya kadar dudak fizyolojik olarak yarıktır. Yarık damak/dudak Bazı toplumlarda daha sık Erkeklerde daha sık %20 300 genetik sendrom ile ilintili (ACS,TCS..) Damak 10. haftaya kadar fizyolojik olarak yarıktır İzole: 1/2000 doğum, ırksal özellik yok %50 sendromik
Johnson AJNR 201 YARIK DAMAK/DUDAK Maksiller prominensin filtrumla birleşememesi Med. Nazal Prominens Maksiller Prominens Mandibular Prominens
AURİKÜLER ATREZİ İzole auriküler malformasyondan, iç-orta-dış kulak anomalileri ile birlikte EAK yokluğunu içeren spektrum
MİKROGNATİ Hipoplastik mandibula (TME, Kondil, Koronoid proses) Kraniofasyal sendromlar ile birlikte (PRS, TCS) Ciddi olgularda glossopitoz
2. ARK ANOMALİLERİ Kemikçik malformasyonu Stapes Yüzde müsküler asimetri Hyoid malformasyonu Küçük horn ve gövde süp. Di Nunno et al 2004
3. ARK ANOMALİLERİ Hyoid anomalileri Büyük horn İnf. gövde Karotid anevrizma Sittel et al 1998
KAROTİD ANEVRİZMA 14 Yaş
4. ARK ANOMALİLERİ Laryngeal stenoz Laryngopitoz ( Düşük yerleşimli larenks) Kondromalazi Çift aortik ark Pulmoner arterial sling
Çift Aortik Ark Normal Çift AoA
Pulmoner Arterial Sling Sol Pulmoner arter, sağ pulmoner arterden köken alır. Sağ ana bronşu çevreler
1. KESE ANOMALİLERİ Atretik öztaki tüpü Rekürren OM Timpanik kavite, mastoid antrum yokluğu Perfore timpanik membran Bifid dil Brankiojenik nazofarengeal kist (çok nadir)
2. KESE ANOMALİLERİ Tiroglossal dukt kisti Popülasyonun %7 si (Tüm konjenital boyun patolojilerinin %70-90 ı) Normalde fetal hayatta geriler. Remnan sekretuar epitel kist meydana getirir. Dil tabanı (for. Caecum) tiroid lojuna kadar her yerde olabilir. Orta hatta hyoid altı, yutkunma ve dil hareketi ile mobil kistik lezyon
Suprahyoid %20-25 Orta Hat Hyoid-İnfrahyoid %75 Orta Hat- Lateral
TDK ve Papiller Karsinom TDK %7 si Genellikle doku tanısı Erişkinde daha sık Kist içi kontrastlanan solid doku, nodül Küçük kalsifik odak Glastonbury AJNR 2000
2. KESE ANOMALİLERİ Lingual Tiroid Tiroid desensusu olmaz %90 dil kökünde (lingual Tiroid) Kadınlarda daha sık Erişkin adolesan döneme kadar farkedilmez Çoğu asemptomatik, disfaji, hava yolu obstr. Dil tabanında kırmızı renkte kitle
LİNGUAL TİROİD Hipotiroid (%70) Olguların 2/3ünde tek işlevsel tiroid dokusudur. Tedavi öncesi TFT Tedavi Asemptomatik: Takip Semptomatik: Eksiyon ±kas içi transplant Radyonüklid tedavi Ömür boyu tiroid hormon replasmanı
3. ve 4. KESE ANOMALİLERİ Aksesuar ve inmemiş paratiroid bezi. Timik kistler 3. brankial kesenin nadir anomalisi Mandibular açıdan üst mediastene kadar Timofarengeal dukt ın tüm trasesinde olabilir.
TİMİK KİSTLER Koch Bl Pediatr Radiol 2005
TİMİK KİSTLER
TİMİK KİSTLER
Brankial Kleft Anomalileri 2. Ark inferiora doğru prolifere olur. 7. haftada: Kleft küçülür His sinüsü kapanır Gerilemezse Kist Sinüs Fistül 2. ARK His Sinüsü
Brankial Kleft Kistleri Benign konjenital epitelyal kistler Çocukta boyun kitlelerinin %20 si Neden Br. Kleft gerileme yetersiliği, epitelyal hc tıkacı Yerleşim Lateral, %2-3 bilateral. En sık 2. kleft kisti (%95) Morbidite Kitle etkisi, süperenfeksiyon Yaş Adolesan, genç adült
1. Brankial Kleft Kisti Brankial defektlerin %1 i Orta yaş kadın Rekürren otore veya parotid abse Yerleşim: EAK yakını, genellikle posterior ve inferior Parotis bezi veya mandibular açı Submandibüler bez Klasifikasyon: Tip 1 Tip 2
1. Brankial Kleft Kisti-Tip 1 Preauriküler kitle veya sinüs Ektoderm Sinüs traktı EAK anterior ve medialinde CN VII lateralinde, EAK ya paralel seyreder, EAK içinde veya orta kulakta sonlanır.
1. Brankial Kleft Kisti-Tip 2 Tip 1 den daha sık Mandibülar açı veya submandibüler bölgede yerleşir CN VII lateral veya medialinde, konka veya EAK nın osteokartilajinoz birleşiminde sonlanır.
1. Brankial Kleft Kisti
2. Brankial Kleft Kisti Brankial defektlerin %95 i 10-40 yaş SCM anteromedialinde ağrısız şişlik (enfekte ise ağrılı) Karotis kılıfı boyunca, ECA-ICA arasında CN IX ve XII yüzeyinde, tonsillar fossaya açılır. Tonsil, supraklaviküler fossa arası olabilir. Balley Sınıflaması
2. Brankial Kleft Kisti Balley Sınıflaması 1. SCM anterioru, platisma altı 2. ICA yanı, IJV ye yapışık 3. ICA-ECA arası 4. Farenks
2. Brankial Kleft Kisti
2. Brankial Kleft Kisti
2. Brankial Kleft Kisti
3. Brankial Kleft Kisti Arka boyun boşluğunun en sık 2. konjenital lezyonu Karotid arter posteriorunda üniloküle kist 3. BKK dan ayırt etmek güç Genellikle solda %96 Lateralde, karotis derininde, CN IX derininde, XII ve sup. Laryngeal n. Yüzeyselinde, Tirohyoid membranı deler, Piriform sinüs apeksine açılır.
3. Brankial Kleft Kisti
1. BKK Kisti 2. BKK Kisti 3. BKK Kisti
SONUÇ Tanı için farengeal aparat embriyolojisi şart Tanı için US, BT, MR; Cerrahi plan 3D BT Boyun Kistik Kitlesi: Orta hat: Tiroglossal kanal kisti Lateral BKK: -EAK/parotis yanı: 1.BKK -SCM ant/smg post: 2.BKK -Arka üçgen: 3. BKK Mediastinal uzanım: Timik kist Tekrarlayan Tiroid enf./kisti: 3-4.BKK