ARKA HİPOFİZ HASTALIKLARI Dr.Nihal HATİPOĞLU
Arka Hipofiz Hormonları 1) Arjininovazopressin (AVP-ADH) a) Diabetes insipidus - santral (nörojenik Dİ) - nefrojenik Dİ b) Uygunsuz ADH salınması 2) Oksitosin
Plazma ozmolalitesinin düzenlenmesi; AVP (kazanılmış suyun korunması) susuzluk merkezi (kaybedilmiş suyun tekrar alınması) renin-anjotensin-aldosteron sistemi (sodyum alınımı ve atılımının kontrolü) natriüretik sistem (sodyum alımı ve atılımının kontrolü)
AVP paraventriküler nukleus HİPOTALAMUS supraoptik nukleus gece daha fazla olmak üzere diürnal ritmle salgılanır.
AVP nin görevi: ozmoregülasyon ve sıvı dengesini sağlamak ek olarak vasküler basıncı artırmak. ozmolalitedeki % 1 lik artış AVP salgılanmasını uyarır
Osmotik eşik 280 mosm/kgh2o 290 mosm/kg H2O > susama mekanizması harekete geçer 280 290
AVP salınımı; - plazma ozmolalitesi - hemodinamik değişiklikler - çeşitli fizyolojik koşullar (bulantı, intrasellüler hipoglisemi, akut hipoksi, asidoz, postür vs) - birçok ilaç ve madde
AVP salınımı; G proteinine bitişik hücre yüzeyi reseptörlerine (V1, V2, V3) bağlanır
V1 reseptörü -damar düz kası -karaciğer -trombositler vazokonstrüksiyon glikojenoliz trombosit agregasyonu ayrıca; böbrek medul damarlarında, hipokampus, amigdala, hipotalamus ve beyin sapı bölgelerinde de var
V2 reseptörü -böbrek distal tübülleri -toplayıcı kanal hücreleri geni X kromozomu kısa kolunda (Xq28) mutasyon: nefrojenik DI
sistemik vasküler dirençte artma kan volümünde artma arteryal basınçta artma
V3 reseptörü hipofiz ön lobunda ACTH salgılayan hücrelerde bulunur ACTH
Renal toplayıcı kanalda AVP nin etkisi
Toplayıcı kanallarda AVP etkisi AVP normalde su için çok az geçirgen olan hücrenin lümen tarafındaki membranında geçirgenlik, AQP2 su kanalının eklenmesi ile 100 kat artar AQP2 geni mutasyonları ile konjenital otozomal resesif nefrojenik Dİ gelişir.
toplayıcı kanal hücreleri bazolateral membranında; AQP3 ve AQP4 su kanalları (suyun hücreden hipertonik iç medüller interstisyuma geçiş yolları?)
Santral Diabetes İnsipidus (Nörojenik Dİ, Hipotalamik Dİ, Vazopressine duyarlı Dİ)
Santral Dİ nörohipofiz sisteminin yeterince AVP salgılayamaması hipotonik poliüri ve polidipsi ile karakterize sıvı alımı kısıtlansa bile idrar ozmolalitesi <300 mosm/kgh2o serum Na ve ozmolalitesi
Ciddi santral Dİ da lezyon: hipotalamik ozmoreseptörler supraoptik/paraventriküler nükleus supraoptikohipofizeal trakt Hafif vakalar; median eminens veya hipofiz sapı lezyonları idiopatik ve ailevi vakalar olabilir.
Etyoloji; AVP sentezi ve regülasyonunu sağlayan nükleus bilateral yerleşimli olup konjenital malformasyonlar veya massif travma, cerrahi veya infiltratif lezyonlara bağlı olarak hasara uğrayabilir.
Etyoloji; 1. Konjenital a) Ailevi otozomal dominant veya X e bağlı resesif b) DİDMOAD sendromu c) SSS defektleri (septaoptik displazi gibi)
Ailevi Dİ; Konjenital supraoptik ve paraventriküler hücrelerin sayısının azaldığı ailevi hipotalamus disgenezi veya dejenerasyonuna bağlı geliştiği düşünülüyor AVP yi kodlayan gende mutasyon otozomal dominant bir yaşından erken başlayabilir.
Wolfram (DİDMOAD) sendromu; otozomal resesif Diabetes İnsipitus Diabetes Mellitus Optik Atrofi Deafness (sağırlık) mitokondriyal bozukluk (+) Konjenital
Etyoloji; 2. Kazanılmış 1. SSS tümörleri: disgerminom kraniofarenjiom pre-post operatif
2. İnfiltratif hastalıklar Langerhans hücreli histiositoz, Lökoz, Sarkoidoz 3. Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit) 4. Otoimmün olaylar 5. Kafa travmaları 6. Damar hastalıkları (anevrizma, tromboz) 7. Beyin ölümü 8. İdiopatik
3.ventrikül disgerminomu; Kazanılmış - Dİ e en sık neden olan tümör - erkeklerde erken puberte ile birlikte - BOS da tipik tümör hücreleri Kraniofarenjioma; - vakaların % 10-20 inde şiddetli Dİ - %35 inde kısmi Dİ
Kazanılmış İntrakraniyal tümöre bağlı Dİ; - tümör teşhisinden aylar-yıllar önce poliüri gelişebilir - ön-hipofiz hormon yetersizliği gelişebilir; - % 80 inde büyüme hormonu - % 36 sında diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri
Hipotalamus ve 3.ventrikül civarındaki kist ve konjenital malformasyonlarda; - erken infantil Dİ - adipsi sıklıkla eşlik eder
Histiositozisde; - Langerhans hücrelerinin anormal çoğalması - posterior hipofiz veya hipotalamusu tutabilir.
Diğer sebebler; Kazanılmış sarkoidozis, tüberküloz infantlarda anoksi, erişkinlerde vasküler anomaliler (anevrizma, tromboz) yenidoğanlarda asfiksi, intraventriküler kanama, şiddetli enfeksiyon kafa kaidesi kırığı (kafa travması) ensefalit, Reye sendromu
Kazanılmış üç fazlı durum Arka hipofizde depolanmış AVP 7 gün boyunca maksimum anti-diürez sağlayacak miktardadır
Cerrahiyi takiben üç fazlı durum gözlenir: Kazanılmış 1. cerrahiden hemen sonra Dİ (birkaç gün) 2. bunu ani bir antidiürez atağı izler (2-14 gün) hasarlı arka hipofizden depo AVP salınmasına bağlıdır ve hiponatremi gelişir 3. nörohipofizdeki kalıcı hasara bağlı kalıcı Dİ gelişir.
Klinik Bulgular
klinik bulgular yaşa etyolojiye diyete susuzluk duyusuna ön-hipofiz fonksiyonlarının korunmuş olmasına göre değişir.
konjenital olanlar; klinik bulgular - belirtiler genellikle ilk birkaç hafta içinde ortaya çıkar. - anne sütü aldığı sürece belirtiler gecikir.
çocuklarda; klinik bulgular - ilk bulgu poliüri ve polidipsi - daha önce tuvalet kontrolü olan çocukta noktüri ve enürezis - aşırı protein ve tuzlu yemekten kaçınma - büyüme geriliği
çocuklarda; klinik bulgular - poliüri mesane distansiyonu, hidronefroza yol açabilir - baş ağrısı, görme alanı defekti, optik atrofi, strabismus, nistagmus intrakraniyal lezyonlar!... - diğer hipofiz hormonlarının eksikliklerine ait bulgular da bulunabilir.
Tanı
hikaye ve fizik muayene idrarda; dansite, sodyum, ozmolalite serumda; elektrolitler, plazma ozmolalitesi plazma AVP düzeyi yan kafa grafisi 24 saatlik idrar miktarı su kısıtlama testi desmopressin testi Tanı
Tanı idrar sodyumu < 20 mmol/l idrar ozmolalitesi <300 mosm/kgh2o serum sodyumu > 145 mmol/l plazma ozmolalitesi >295 mosm/kgh2o Diabetes insipidus
Tanı Desmopressin (DDAVP- AVP analoğu) testi; Cevap; varsa santral Dİ yoksa nefrojenik Dİ
Tanı Etyolojiye yönelik; - hipofiz, hipotalamus MR, BT - hipofiz hormonları
Ayırıcı tanı psikolojik polidipsi organik polidipsi (hipotalamik hast) medüller kistik hastalık ilaçlar (Lityum, diüretikler) ozmotik diürez (DM) hiperkalsemi, hipokalemi post-obstrüktif diürezis (pyelonefrit, renal tübüler asidoz, orak hücre hastalığı) hipertiroidizm
TEDAVİ
Tedavi Amaç; noktüri olmaksızın normal sosyal yaşantı normal günlük idrar çıkışı normal su dengesinin sağlanması
Desmopressin (Minirin)(ampul, nazal solusyon-sprey) nazal doz (12 saat aralarla): -prematüre 1 µg -çocuklar 2.5 µg yan etki; baş ağrısı, nazal konjesyon, karın ağrısı yüksek dozda; su zehirlenmesi, hiponatremi, konfüzyon
Nefrojenik Diabetes İnsipidus
Nefrojenik Dİ AVP ye periferik cevapsızlık sporadik, ailevi, X e bağlı resessif
V2 reseptör fonksiyon bozukluğu Vazopressine böbrek cevabı için, reseptöre bağlanması, G proteini-reseptör bileşiminin aktivasyonu, su kanalları oluşumu ve fonksiyonu gerekli geni X kromozomu uzun kolu distalinde (q28 bölgesinde)
Etyoloji A. Konjenital X e bağlı (V2 reseptör gen mutasyonu) otozomal resesif (AQP2 gen mutasyonu) B. Kazanılmış kronik böbrek hast (polikistik böbrek hast) elektrolit bozukukları (hiperkalsemi, hipokalemi) orak hücre anemisi ilaçlar (lityum) ozmotik diürezis primer polidipsi diyet (kronik az proteinli, az tuzlu)
santral Dİ e benzer Klinik Bulguları erkek infantlarda hayatın ilk haftasında kabızlık, aralıklı ateş, huzursuzluk, polidipsi ve kilo alamama mental retardasyon çocukluk döneminde asemptomatik mesane distansiyonu ileri yaşlarda poliüri, polidipsi (en sık bulgu) öğrenme güçlükleri
Tanı Dİ tanısı almış bir hastada su kısıtlama testinden sonra yapılan desmopressin testine cevap alınamaması
Tedavi hipernatremik dehidratasyon düzeltilir. serum Na ve K düzeyleri kontrol edilir uygun beslenme büyüme takibi
hidroklorotiazid: Tedavi - tiazid grubundan bir diüretik - paradoks olarak idrar konsantrasyonunu artırıyor - Na reabsorbsiyonunu toplama kanallarının daha proksimaline kaydırıyor ve böylece distalde solüt yük miktarı azalıyor - antihipertansif etkili (plazma renin aktivitesi ve aldosteron sekresyonunda artma) indometazin: - PG inhibitörü - proksimal kanal Na ve su reabsorbsiyonunu artırıyor.. amilorid: - toplayıcı tubüllerde K tutar desmopressin
Tedavi küçük infantlarda anne sütüne devam... en iyi tedavi; uygun diyet (solüt yükü düşük) diüretikler (hidroklorotiazid + amilorid) indometazinle
Uygunsuz AVP Salgılanması Sendromu
baroreseptörlerden gelen inhibitör uyarımların kaybolması?... bir çok lezyon bu yolu etkileyerek inhibitör girişleri azaltır ve nörohipofizden aşırı AVP salınmasına neden olur.
Etyoloji 1.Santral sinir sistemi bozuklukları menenjit, ensefalit, apse, travma hipoksik iskemik durum, tümör Guillain Barre sendromu ventrikülo- atriyal şant obstrüksiyonu akut intermittan porfiriya sinüs trombozu kanama (intraserebral, subaraknoid)
2. Solunum sistemi hastalığı; Etyoloji pnömoni (bakteriyel-viral), aspergilloz, tbc pozitif basınçlı ventilasyon pnömotoraks atelektazi astma kistik fibrozis
3. Malignansiler; Etyoloji timoma, lenfoma, Ewing sarkomu, duedonum, pankreas, üreter, prostat, mesane ve bronkojenik karsinomlar.. 4. İlaçlar (vinkristin) 5. Miksödem 6. İdiopatik
AVP AVP AVP AVP nin aşırı salgılanması; AVP
Klinik seyir AVP nin aşırı salgılanması; övolemik hiponatremi anormal susamaya yol açarak aşırı su alınması vücutta suyun birikmesi dilüsyonel hiponatremi
Klinik seyir Sonuç; serum Na idrar Na idrar dansite idrar ozmolalitesi
esas bulgular; SSS ve nöromusküler sistemle ilgili Klinik seyir anoreksi apati konfüzyon baş ağrısı zayıflık karın ve ekstremite adelelerinde kramplar bulantı kusma karın şişliği
Klinik seyir Nörolojik olarak; DTR de yavaşlama patolojik refleksler şiddetli vakalarda konvulsiyon ve koma
Tedavi hafif vakalarda su kısıtlama şiddetli hiponatremi; yavaş %3 NaCl kronik vakalarda; lityum veya demeklosiklin (anti-adh etki) vazopressin antagonistleri faydalı olabilir
OKSİTOSİN
supraoptik ve paraventriküler nükleuslardaki nöronlardan epizodik salgılanır. düzeyleri erkeklerde ve gebe olmayan kadınlarda düşük
Oksitosin serum düzeyleri vajinal doğum sezeryan en yüksek düşük
oksitosin salınmasını stimüle edenler östrojen (menstruel siklusun ortasında ve gebelikte ) ozmolalite değişiklikleri dopamin çeşitli intestinal peptidler kolesistokinin prostaglandin meme ucunun ve alt genital yoldaki reseptörlerin uyarılması oksitosin salınmasını inhibe edenler alkol opiodlar
oksitosin meme alveolleri etrafındaki myoepitelial hücrelerde kontraksiyon yaptırarak meme içi basıncı artırıp süt salgılanması yokluğunda süt salgılanamaz
Oksitosin tedavisi; doğumu stimule etmede yan etkileri; - tonik uterus kasılmaları - kanama - kalpde aritmi - su retansiyonu