Dr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16

Dr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16

AMAÇ Diabetes mellitus (DM) önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Tüm diyabetik hasta ölümlerinin %70-80 inden kardiyovasküler hastalıklar sorumludur ve bu ölümlerin dörtte üçü koroner arter hastalığına (KAH) bağlıdır (*). Aterosklerotik hastalıkların gelişiminde anahtar rol oynayan kronik inflamasyon ve oksidatif stress seviyeleri DM hastalarında yüksek saptanmıştır (#). Kırmızı kan hücresi dağılım genişliği (RDW) standart tam kan hücre sayımından ölçülebilen ve hasarlanmış eritropoezis, kronik inflamasyon ve oksidatif stress in göstergesi olan bir markerdır.(&) Yapılan çalışmalarda yüksek RDW seviyerlerinin KAH varlığı, yaygınlığı ve kompleksitesi ile olan ilişkiside rapor edilmiştir. *Johnstone MT, Nesto R. Diabetes mellitus and heart disease. In: Pickup JC, Williams G, editors. Joslin's Diabetes Mellitus. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 975-98. #Wellen KE, Hotamisligil GS. Inflammation, stress, and diabetes. J Clin Invest 2005; 115: 1111 1119. &Ferrucci L, Guralnik JM, Woodman RC, Bandinelli S, Lauretani F, Corsi AM, et al. Proinfammatory state and circulating erythropoietin in persons with and without anemia. Am J Med 2005; 118: 1288.

Malandrino ve ark. yapmış oldukları ve RDW ile DM hastalarında makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışmada, yüksek RDW seviyelerinin kardiyovasküler hastalıklar (myokard enfarktüsü, kalp yetmezliği, inme) ve nefropati ile olan ilişkisi saptanmış ve RDW nin vasküler komplikasyonlar için önemli bir klinik marker olabileceği vurgulanmıştır (*) Koroner bilgisayarlı tomografik anjiografi (CCTA) koroner darlık derecesi hakkında bilgi vermekle beraber ileride gelişebilecek koroner hadiselerin habercisi olabilecek plak morfolojisi hakkında da bilgi sağlamaktadır *Malandrino N, Wu WC, Taveira TH, Whitlatch HB, Smith RJ. Association between red blood cell distribution width and macrovascular and microvascular complications in diabetes. Diabetologia 2012; 55: 226 235.

DM hastalarında RDW seviyesinin kardiyovasküler hastalıklar ile olan ilişkisini gösteren sınırlı sayıda veri bulunmakla birlikte bu hastalarda RDW düzeyinin, ileride yaşanabilecek kardiyovasküler olaylar için öngörücü niteliği taşıyan koroner aterosklerotik plak morfolojisi ile olan ilişkisini inceleyen çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle biz bu çalışmamızda DM hastalarında RDW seviyesi ile koroner ateroskleroz, koroner plak yükü ve morfolojisi arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık.

MATERYAL VE METOD Ocak 2010 Mart 2015 tarihleri arasında Kardiyoloji kliniğimize başvuran ve KAH şüphesi ile 128 kesitli CCTA tetkiki istenen 681 hasta retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar içinden 147 DM hastası çalışmaya dahil edildi. CCTA değerlendirilmesi sonucunda koroner arteroskleroz varlığına göre hastalar iki gruba ayrıldı ( KAH olan grup ve KAH olmayan grup) Akut koroner sendrom hastaları, Perkütan koroner girişim yapılan hastalar, CABG operasyonu geçiren hastalar, Kalp yetmezliği, Karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği olan hastalar, aktif veya kronik inflamatuar hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

RDW düzeyleri, Hemoglobin, Platelet ve beyaz küre değerleri otomatik tam kan sayımından (Sysmex XE-2100 Automated Hematology Blood Analyzer System,Kobe, Japan ) CCTA prosedürü öncesinde hastane bilgi veri sisteminden elde edildi. CCTA plak değerlendirilmesinde koroner sistem anatomisi 17 ayrı segmente ayrıldı ve plak alt tipleri her koroner segmentte ayrı ayrı değerlendirildi. Koroner plaklar non kalsifik, kalsifik ve mix tip olmak üzere üç alt tipe ayrıldı. Plak alanında kalsifikasyon içermeyen plaklar non kalsifik, plak alanında %50 sinden fazla kalsifikasyon olan plaklar kalsifik ( dansitesi 130 HU in native scan), %50 den az kalsifikasyon içeren plaklar ise mix tip plak olarak kabul edildi.

BULGULAR

TARTIŞMA Biz çalışmamızda KAH olan DM hastalarında KAH olmayan DM hastalarına göre daha yüksek RDW düzeyleri saptadık. Dahası RDW düzeyi DM hastalarında plak morfolojisi ile ilişkili olup, total plak yükü, mix plak ve non kalsifik plak sayısı ile de anlamlı korelasyon göstermekte idi. Yüksek RDW düzeylerinin KAH olan hastalarda hastane içi ve uzun dönem kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir prediktör olabileceği gösterilmiştir. Aynı zamanda anjiografik olarak koroner arter hastalığı kompleksitesi ile olan ilişkisi de rapor edilmiştir. RDW düzeyleri ile DM hastalarındaki kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki son zamanlarda yapılan çalışmalarda ortaya konmaya çalışılmıştır. Tsuboi ve ark. yapmış oldukları çalışmada stabil angina pektoris hastası olan ve PCI uygulanan DM hastalarında artmış RDW düzeylerinin uzun dönem tüm nedenlere bağlı ölümler ile anlamlı derecede ilişkili olduğunu saptamışlardır

Malandrino ve ark. yapmış oldukları çalışmada RDW nin vasküler komplikasyonlar için önemli bir klinik marker olabileceği vurgulanmıştır. Heba ve ark. nın sunmuş oldukları bir çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş ve yüksek RDW seviyelerinin artmış makrovasküler komplikasyon ( coronary artery disease, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease) riski ile ilişkisi gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda inflamasyonun eritropoietin ile indüklenen eritrosit maturasyonunu ve demir metabolizmasını engelleyerek ve juvenil eritrositlerin dolaşıma geçmesine neden olarak RDW düzeyinde artışa neden olduğu gösterilmiştir. İnflamasyonun aterosklerosis gelişiminde anahtar rol oynadığı göz önüne alındığında, çalışmamızda KAH grubunda saptanan yüksek RDW seviyelerinde bu hastalarda gözlenen artmış inflamatuar süreç rol oynuyor olabilir.

Koroner plak morfolojisi KAH klinik progresyon ve advers olaylar için önermli bir belirleyicidir. AKS hastalarında stabil KAH hastalarına göre daha yaygın olarak non kalsifik ve mix plak saptanmıştır. Yine KAH hastalarının incelendiği çalışmalarda ise non kalsifik ve mix plak ı olan hastaların kardiyak olay gelişiminin kalsifik plak ı olan hastalara göre daha sık olduğu rapor edilmiştir. Plak alt tipleri ile inflamasyon derecesi arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda non kalsifik plak ı olan hastalarda kalsifik plak ı olanlara göre daha yüksek CRP seviyesi saptanmıştır. Plak vulnerabilitesini gösteren thin-cap fibroatheroma ların CRP seviyesi ile anlamlı korelasyon gösterdiği ve mix plaklarda daha fazla saptandığı gösterilmiştir.

Bu bilgiler ışığında; çalışmamızda saptadığımız RDW düzeylerinin non kalsifik ve mix plak ile olan anlamlı korelasyonunun, bu plak alttiplerinde gözlenen artmış inflamatuar aktivite ile ilişkili olabileceği kanaatindeyiz

SONUÇ Biz çalışmamızda RDW düzeyinin, DM hastalarında KAH varlığı için bağımsız bir prediktör olduğunu saptadık. Dahası RDW düzeyi total plak yükü, non kalsifik plak ve mix plak sayısı ile anlamlı korelasyon göstermekte idi. RDW, DM hastalarında KAH varlığının değerlendirilmesinde potansiyel ve ucuz bir marker olabileceği gibi bu hastalarda artmış koroner olay riskinin değerlendirilmesine ve uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesine de katkıda bulunabilir. TEŞEKKÜRLER