RADİO-SKAFO-LUNAT ARTRODEZ PERİLUNAT KIRIK ve ÇIKIKLARI Doç. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD.
RSL ARTRODEZ
KRONİK EL BİLEĞİ AĞRISI Travma kırık, çıkık, bağ yaralanması, instabilite İnflamatuar hastalıklar Enfeksiyon Tümör
TEDAVİDE AMAÇ Stabilite Dizilim Ağrıdan kurtulmak HAREKET AÇIKLIĞI DEĞİL Günlük aktivite için gerekli ROM: 5 fleksiyon 30 ekstansiyon 10 radial deviasyon 15 ulnar deviasyon
KARAR VERME: TOTAL vs PARSİYEL ARTRODEZ Dejeneratif artritin %95 i skafoid çevresi %55 SLAC (Skafo-Lunat advanced collapse) %26 STT (Skafo-Trapezial-Trapezoid) %14 SLAC + STT Radyolojik görünüm Dizilim nasıl? Palmar Ulnar translasyon? RS, RL, STT, Midkarpal eklem (Kapitat, Trikuetrum)
FİZİK MUAYENE SL Eklemde hassasiyet: 3. MC dan proksimale El bileği pasif fleksiyonunda kısıtlılık
FİZİK MUAYENE Pasif fleksiyonda ağrı varsa, karpal patoloji düşünülmeli
FİZİK MUAYENE Parmak Ekstansiyon Testi: (SL eklem) Dirsek masa üstünde ve el bileği pasif fleksiyondayken, parmaklar dirence karşı ekstansiyon yapınca ağrının olması
WATSON SKAFOİD SHEAR TESTİ El bileği hafif pronasyondayken, ulnar deviasyon-ekstansiyondan, radial deviasyon fleksiyona getirilir. Başparmak Skafoidi sublukse etmeye çalışır.
Reagan testi (Trikuetrolunat Balotman): Lunat ve Trikuetrum tutulurken hareket ettirilir. İnstabilite veya ağrının olması pozitif sonuçtur.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Supinasyonda AP grafi Radiokarpal, midkarpal eklem yüzü Skafoid ve Lunat ile ilişki Lateral grafi Midkarpal ve SL dizilim Zero-rotasyon grafisi Trikuetral-Lunat eklem ilişkisi Ulna uzunluğu Radial Ulnar deviasyon grafileri RS ve STT eklem daralması
Bozentka DJ, UPOJ 12, 22-37,1999
Terry Thomas Sign, DISI Collapse, SL açı
Longitüdinal aksiyel dizilim: Lateral grafide, Radius - Lunat - Kapitat ve 3. Metakarp aynı çizgidedir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Midkarpal eklem artrozunu ayırt etmede BT faydalı olabilir
RSL ARTRODEZ: ENDİKASYON Midkarpal eklemin salim olduğu, Radioskafoid ve Radiolunat eklemleri tutan dejeneratif eklem hastalığı ve karpal kollapsın stabilizasyonu En çok eklem içi distal radius kırığına sekonder posttravmatik artroz Total el bileği artrodezine göre daha fazla hareket
RSL ARTRODEZ: TARİHÇE 1955: Watson-Jones RL 1961: Gordon LH, King D. Partial wrist arthrodesis for old ununited fractures of the carpal navicular. Am J Surg. 1961; 102:460464. Otogreft + Dirsek üstü alçı 1964: Campbell CJ, Keokarn T. Total and subtotal arthrodesis of the wrist: inlay technique. J Bone Joint Surg. 1964;46A: 1520-1533. İliak strüktürel inlay greft + K-telleri - pin 1997: Nagy L, Buchler U. Long-term results of radioscapholunate fusion following fractures of the distal radius. J Hand Surg. 1997;22B:705-710. 3.5 mm T-plak veya minikondiler blade plak
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
RSL ARTRODEZ: CERRAHİ TEKNİK
ÖNERİ Distal Skafoidektomi de eklenebilir. Skafoid-Trapezium-Trapezoid arası impigment engellenir
KOMPLİKASYON Kaynamama (%0-25) Larsen CF, Jacoby RA, McCabe SJ. Nonunion rates of limited carpal arthrodesis: a meta-analysis of the literature. J Hand Surg. 1997;22A:66-73. Midkarpal artroz Skafo-trapezium-trapezoid impingement Total artrodez
SONUÇ RSL artrodez, midkarpal eklemin salim olduğu, Radiokarpal artrozlarda etkin bir tedavi seçeneğidir. Rigid tespit ve greftlemeye önem verilmelidir.
PERİLUNAT KIRIK ve ÇIKIKLARI
YARALANMA MEKANİZMASI Direkt: Press yaralanması, patlama İndirekt: El bileği aşırı ekstansiyonda, ulnar deviasyon, radiokarpal / midkarpal supinasyon (motorsiklet kazası)
SL ayrışma, nötral grafide farkedilemeyebilirken, ulnar deviasyonda belirginleşir.
Perilunat Çıkık: Kapitat, Lunat ın dorsaline deplase = Longitüdinal dizilim bozuk, II ve III. arklar bozulmuş
Lunat Çıkığı: Lunat üçgen şeklinde görülür, longitüdinal dizilim bozulur
Transskafoid Perilunat Çıkık: Kapitat Lunat dorsaline çıkar. Lunat distal radius ile ilişkisini sürdürür
Transradial, Transskafoid, Transtrikuetral Lunat Çıkığı: Radial stiloid + Skafoid + Trikuetrum kırığı
İzole Skafoid Çıkığı
Aksiyel karpal bozulmayla beraber Skafoid çıkığı: Kapitat proksimale migre olur
OLGU ÖRNEĞİ
12 hasta (6 akut, 6 geç), AR+İF, iyi sonuç Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):535-40. 25 hasta (11 yıl içinde), az ağrılı, mukayeseli %91 güçte, iyi sonuç Knoll VD, Allan C, Trumble TE. Trans-scaphoid perilunate fracture dislocations: results of screw fixation of the scaphoid and lunotriquetral repair with a dorsal approach. J Hand Surg [Am]. 2005 Nov;30(6):1145-52.
SONUÇ Perilunat çıkıklar, acil serviste gözden kaçabilen yaralanmalardır. Erken redüksiyon önemlidir.
TEŞEKKÜR EDERİM
Karpal Halka Teorisi: Proksimal Karpal Sıra (interkaler segment) interosseöz bağlarla stabildir. Kontrollü hareket, Skafotrapezium (radial link) ve Trikuetrohamat (ulnar link) eklemlerde olur. Halka kırılırsa kontrolsüz mobilite başlar. = DISI: Dorsal Intercalated Segment Instability veya = VISI: Volar Intercalated Segment Instability (Lichtman DM, et al., 1981)
Karpal kemiklerin arkları: Proksimal ve distal sıralar, PA grafide ayırt edilebilir
El bileğinin zayıf bölgesi: Küçük ark = Dislokasyon alanı Büyük ark = Kırık-dislokasyon alanı (Yeager B, Dalinka M, 1985)
MAYFIELD Stage I: SL disasosiasyon / Skafoidin rotatuar subluksasyonu Stage II: Kapitolunat iflas ile Kapitat ın çıkığı = Perilunat çıkık Stage III: Trikuetrolunat iflas ile midkarpal dislokasyon Stage IV: Dorsal radiokarpal ligament iflası ile Komplet Lunat çıkığı (Yeager B, Dalinka M, 1985)