T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 2495 AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1466 TIBBİ DÖKÜMANTASYON Yazarlar Prof.Dr. Demet ÖZBABALIK (Ünite 1, 2) Doç.Dr. Didem ARSLANTAŞ (Ünite 3) Prof.Dr. Ali ARSLANTAŞ (Ünite 4) Prof.Dr. Baki ADAPINAR (Ünite 5, 8) Prof.Dr. Emine DÜNDAR (Ünite 6) Prof.Dr. Fevziye ÇETİNKAYA (Ünite 7) Editör Prof.Dr. Demet ÖZBABALIK ANADOLU ÜNİVERSİTESİ i
Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Anadolu Üniversitesine aittir. Uzaktan Öğretim tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır. İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz. Copyright 2012 by Anadolu University All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic, tape or otherwise, without permission in writing from the University. UZAKTAN ÖĞRETİM TASARIM BİRİMİ Genel Koordinatör Doç.Dr. Müjgan Bozkaya Genel Koordinatör Yardımcısı Doç.Dr. Hasan Çalışkan Öğretim Tasarımcıları Yrd.Doç.Dr. Seçil Banar Öğr.Gör.Dr. Mediha Tezcan Grafik Tasarım Yönetmenleri Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Öğr.Gör. Nilgün Salur Kitap Koordinasyon Birimi Uzm. Nermin Özgür Kapak Düzeni Prof. Tevfik Fikret Uçar Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Dizgi Açıköğretim Fakültesi Dizgi Ekibi Tıbbi Dökümantasyon ISBN 978-975-06-1171-1 1. Baskı Bu kitap ANADOLU ÜNİVERSİTESİ Web-Ofset Tesislerinde 18.600 adet basılmıştır. ESKİŞEHİR, Mayıs 2012 ii
İçindekiler Önsöz... iv 1.Tıbbi Döküman ve Dökümantasyon Tanımı ve Tarihçesi. 2 2. Tıbbi Dökümanların Temel Özellikleri. 10 3. Hasta Dosyaları. 18 4. Tıbbi Dökümantasyonun Hukuksal Yönü.. 38 5. Dosya Saklama Yöntemleri, Arşivleme Otomasyon 58 6. Hastalıkların Uluslararası Dökümantasyon Sistemi 72 7. Tıbbi Yazışmalar 88 8. Dökümantasyonda Kalite 120 iii
Önsöz Değerli Öğrenciler Çağımız bilişim çağıdır. Zamanın çok hızlı aktığı bu çağda bazı önemli ve gerekli verileri kaybetmemek için bunları sürekli olarak kaydedilmesi ve kaydedilen verilerin ise bir arada tutulması gereklidir. Bugün tıp alanında hasta ve hastalıklara ilişkin veriler hasta dosyası adı verilen dökümanlar arşiv veya elektronik ortam içinde saklanmakta olup, tüm sağlık çalışanları hastaları ile ilgili en doğru ve kesintisiz bilgiyi bu dökümanlar içinden alabilmektedirler. Kişisel gizlilik esasına dayalı olarak hastane arşiv veya otomasyon sistemleri içinde saklanan bu veriler, tıptan hukuka, istatistikten ülkenin veri tabanına kadar pek çok alan için zengin veri kaynaklarını oluşturmaktadır. Bu ders kitabı ile sizlere tıbbi verilerin dökümantasyonunun tarihçesi ve önemini anlatmak, verilerin saklanma şekillerini sunmak, kalite ve hukuk esaslarını belirlemek hedeflerini güdüyoruz. Saygılarımla Editör Prof.Dr. Demet ÖZBABALIK iv
1 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Tıbbi dökümantasyonu tanımlayabilecek, Tıbbi dökümantasyonun tarihçesini açıklayabilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Döküman Dökümantasyon Mısır papirüsleri Heredot Aesculapia İçindekiler Tıbbi Dökümantasyonun Tanımı Tıbbi Dökümantasyonun Tarihçesi 2
Tıbbi Döküman ve Dökümantasyon Tanımı ve Tarihçesi TIBBİ DÖKÜMAN VE DOKÜMANTASYONUN TANIMI Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler gibi ) insan sağlığını izlemekten sorumlu yerlerdir. Buralara başvuran sağlıklı veya hasta bireyler kendileri için gereken işlemlerden geçirilirler. Bu işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar. Her sağlık kuruluşu tedavi ettiği tüm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadır. Verileri saklamak hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon açısından da gereklidir. İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi döküman denir. Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dökümantasyon adı verilir. Bu şekilde düzenlenen ve kaydedilen tıbbi dokümanlara gerektiğinde ulaşılabilir ve hizmete sunulabilir. Bireysel sağlık kayıtları; sağlık kurumundan yararlanan birey, hekim ve diğer sağlık personeli arasında bir iletişim ortamı yaratır. Bireyin kayıtlarını inceleyen herkes diğerlerinin bu bireye neler yaptığını bilir. Bireysel sağlık kayıtları aynı zamanda bireye sağlık kurumlarınca verilen hizmetlerin kalitesinin değerlendirilmesi, araştırmalar ve eğitim için de kullanılabilir. Kısaca tıbbi dökümanlar; 1. Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler 2. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar 3. Hastayı daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir. 4. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. 5. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. 6. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır. 7. Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır. 8. Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağıdır. 9. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır. TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ Tıbbi dökümantasyonun tarihçesi, tıp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldiği ilk çağlara kadar uzanır. Bu belgeler sayesinde günümüzün bazı hastalıkları ile ilgili en eski tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilmekteyiz. Yazılı belgelere dayanmayan tıp olarak tanımlanan tarih öncesi dönem yazının bulunduğu (I.Ö. 4000) tarihe kadar olan yaklaşık otuz altı bin yılı kapsamaktadır. Bu dönemin tıbbı hakkında bilgileri, tek hücreli canlıların var olduğu dönemden, ilk insan olarak kabul edilen Homosapiens e kadar uzanan dilimde varolan hastalıklardan edinmekteyiz. Bu hastalıklarla ilgili bilgiler; hayvanların ve ilk insanların iskelet fosillerinden elde edilmektedir. Bunlar dışında efsaneler, hikayeler çizimler ve inanışlar en fazla bilginin alındığı kaynaklardır. Örneğin bazı mağara çizimleri organ veya diğer vücut parçalarının yerlerinden çıkarılması (ampütasyon) hakkında bilgi vermektedir. Bu bilgiler zamanla ilk yazılı materyallere dönüşmüştür. 3
Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır. Ünlü Babil kralı Hamurabi kanunları (MÖ 2250) arasında tıp pratiği ile ilgili cezalara da rastlanmaktadır. Daha sonra, Asur Krallığı döneminde (MÖ 7.yy) rastlanılan sağlıkla ilgili kil tabletlerdeki bilgilerin kendilerinden önceki dönemlere ait bilgilerin kopyası olduğu zannedilmektedir. Süryanice yazılmış olan Asur belgelerinde; Asurlu hekimlerin, Sümer formüllerinden ve reçetelerinden yararlandıkları görülmektedir. Mısırlılar döneminin papirüslerinin sağlık dökümantasyonu tarihi için çok önemli belgeler olduğu kabul edilir. Edwin Smith papirüsü (MÖ. 1600) başta kafa yaralanmaları olmak üzere, 48 farklı hastalığın belirtileri, muayene teknikleri, tanıları, büyü formülleri, duaları ve manipülasyonlarından bahsetmektedir. Ebers papirüsü (MÖ. 1550) ) Mısır tıbbının günümüze kadar gelen en kapsamlı kanıtlarından biridir. Bir ders kitabı niteliğinde olup 9 bölüm, 500 madde ve 876 reçeteden oluşmuştur. Bölümlerinin başında kalp ile ilgili bölümü gelmekte olup, kalbi kan, gözyaşı, ter ve sperm dahil tüm sıvıların taşındığı merkez olarak kabul eder. Anlaşıldığı kadarı ile böbrek çok bilinen bir organ değildir. Akıl hastalıkları içinde depresyon ve demans (bunama) dahil bilgiler gözlenir. Bunların dışında doğum kontrolü, gebelik, barsak hastalıkları, parazitler, göz hastalıkları, deri problemleri, diş tedavileri, apse ve tümör cerrahisi, kemik çıkıkları ve yanıklara da yer verilmiştir. Kahun un jinekolojik papirüsü kadınların üreme ilgili hastalıklarının tedavisine yer verir. Otuz dört olgu ile ilgili bilgilere yer verilmiştir. http://www.experiment-resources.com/ancient-medicine.html Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Bu mabetlerin Yunanistan dışında Anadolu ve Roma da ki örneklerine de rastlanılmıştır. Buralara başvuran hastaların bir gece uyuduğu, daha çok ruhsal tedaviler uygulandığı, tanrıların reçeteleri ile iyileştikleri yazılı metinlerden anlaşılmaktadır. Yunan kentlerinden biri olan Epidaurus Aesculapia sında MÖ 350 yılına ait hastaların isimleri, şikayetleri, hastalıklarına yer verilmektedir. Bu hastalardan 70 tanesinin tamamen iyileştiği söylenmektedir. İyileşen hastaların hikayeleri de tunç levhalara yazılarak tapınağın duvarına reklam için asılmaktadır. Cerrahi iyileşmelerin bazıları, karın apsesinin açılması, vuruk sonrası vücutta kalan yabancı maddenin çıkarılması şeklindedir. Bu işlemler için hastalara opium adı verilen ve uykuyu (Yunanca da enkoimesis) sağlayarak işlemi kolaylaştıran maddelerin verildiğini de kaynaktan öğreniyoruz. Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat ve onun takipçileri döneminden gelmektedir. Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamıştır. Göğüs cerrahisi ve bulgularını da ilk kez yazılı hale getirmiştir. Hipokrat iyi bir gözlemci olup, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dökümantasyon yöntemi olarak kabul edilir. Galen hastalarının nabız, tansiyon ve günlük gözlemlerinden elde ettiği notları da kitap haline getirmiştir. Batı dünyasının yanı sıra doğunun ünlü tıp bilim adamları da Hipokratın yolundan ilerlemiş olup, kendi gözlemlerini sonraki kuşaklara aktarmışlardır. Bunların en ünlülerinden birisi olan Razi (MS 864) hastalarını tedavi süresince dikkatle gözlemiş ve teşhis ve tedavisini bu gözlemler sırasında elde etmiş olduğu bilgilere göre yönlendirmiştir. Teşhis sırasında özellikle nabız, idrar, yüz rengi ve terleme gibi gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. Râzî ilk defa Ortadoğu ülkelerinin çoğunda yaygın olarak görülen çocuk hastalıklarından çiçek ve kızamığın tanılarını vermiş ve bunlar arasındaki farkları belirlemiştir. Râzî'nin hastalıklara ilişkin incelemelerini içeren Hâvî (Bütün Bilgiler) adlı kapsamlı bir yapıtı vardır. Burada, baştan ayağa doğru bütün beden hastalıklarını sıralayarak, bunlara ilişkin bilgileri sıralamaktadır. Hipokrat batının olduğu kadar doğunun tıp tarihi üzerinede etkili olmuş olup bunun en önemli örneğini Razi (MS 864) oluşturur. İbn Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış büyük, küçük kan dolaşımını, kanın bedendeki görevini, doğum mekanizmasını açıklamış, sağlığın korunmasında, beden 4
e!itimi, beslenme ve uyku i"levlerinin esas unsurlar oldu!unu ileri sürmü"tür. Kânun isimli eseri be" altı asır boyunca tıbbın ölçütü veya kutsal kitabı olarak benimsenmi"tir. Kânun be" ana kısımdadır. I. Genel konular (bu kısım daha ziyade felsefeye ayrılmı"tır); II. III. IV. Alfabetik sıraya göre basit ilaçlar; Ba"tan aya!a do!ru lokal hastalıklar; Ate" ve di!erleri gibi genel hastalıklar; V. Bile"ik ilaçlar.!!bni Sina ya göre bilimler kaça ayrılır? Kendisinden sonraki Do!u ve Batı filozoflarının ço!unu etkileyen #bn-i Sina, müzikle de ilgilenmi"tir. 250$yi a"kın yapıtının ba"lıcası olan %ifa ve Kanun, felsefenin temel yapıtı sayılarak, uzun yıllar boyunca pek çok üniversitede okutulmu"tur. Hint Uygarlı!ında günümüze ula"an ve birçok tıbbi bilgileri içeren yazılı belgelerde, hastalıklar ve hastalıklarla ilgili koruyucu önlemler, çok sayıda bitkisel kökenli ilaçların hazırlanı"ı geli"mi" bir teknikle gerçekle"tirilebilen katarakt, mesane ta"ına üretradan giri"imde bulunma gibi cerrahi giri"imler ve bu alanda geli"tirdikleri duyarlı araçları içeren bilgiler mevcuttur. Dökümantasyonun en gerekli oldu!u yerler olan hastanelerin geçmi"i yine eski Yunan medeniyetlerine uzanır. Yukarıda bahsetti!imiz gibi Eski Yunanlılar, sa!lık tanrısı Asklepios adına Anadolu'da kurdukları bazı tapınakları hem hastalar için tedavi ve dinlenme yeri, hem de doktorlar için bir e!itim merkezi olarak kullanırlardı. Mısır, Babil ve Hindistan'da da bu tip yerlere rastlamaktayız. Çok sava"an Roma lılar da hastaneler askerlere bakım verme yeri iken, MS 4. yüzyılda kurulan kilise hastaneleri tüm halka hizmet vermeye ba"ladı. Tüm ortaça! boyunca Avrupa'daki hastanelerin ya da latince adı ile hospitiumların ço!u manastırların yönetimi altında rahip ve rahibeler tarafından hizmet veren kurulu"lar halinde çalı"tı. Daha çok da hac yolu üzerlerine kuruldu. ilk örneklerini Fransa da görmeye ba"ladı!ımız bu binalarda hastalara ait kayıtlarında tutuldu!unu biliyoruz. Daha sonra Londra da kurulan ve günümüzde de çalı"an St. Bartholomew s Hospital hasta kayıtlarının tutulması, saklanması ve gizlili!inin korunması açısından önemli bir merkezdir. Amerika kıtasına baktı!ımızda, ilk hastaneler 1700 yıllarında liman yakınlarında kurulmu"tur. Bu hastanelerde kayıtlar kısaltmalarla kullanılmı"tır. Hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye ba"vuran hastalara birer numara verilmi" olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmi"tir. Daha sonra kurulan New York hastanesinin kayıtlı bilgileri günümüz dosyalama yöntemine son derece benzemekteydi. 1821 de Boston da kurulan Massachusetts General Hospital kuruldu!u ilk günden beri kayıtları var olan ilk sa!lık kurulu"u iken, 1911 de kurulan Virginia hastanesi ise klinik kayıtları ayrı ayrı dosyalarda saklayarak ar"ivlemeye ba"lamı"tı. Buna kar"ın 20.yy ba"ında Amerika Birle"ik devletlerinde ki birçok hastane kayıtlama teknikleri açısından yetersiz görünmekteydi. Amerika hastaneler birli!i (American Hospital Association-AHA) ilk kez 1902 yılında hastane kayıtlarının düzeni ve standartı ile ilgili bir toplantı düzenlemi"tir. Buradaki amacın hasta bakımının iyile"tirilmesi ve kalitenin arttırılmasıdır. Bunu takip eden dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutma dönemi ba"lamı"tır. Bazı hastanelerin, birbirine benzer hastalık ve tedavilerin kayıtlarını genel bir sınıflandırma çerçevesinde indekslemeye ba"ladıkları görülmektedir. Geli"meler hastalıkların uluslararası sınıflandırma listesi ile birlikte hastalık numaraları kullanılarak kodlanması sürecinin ba"lamasına neden olmu"tur. El yazısı ve ortalama 6 sayfa ile ba"layan hasta kayıtları, daha sonra daktilo ile yazılarak daha çok kalıcı olması sa!lanmı"tır. Bu kayıtlarda hastalık öyküsü ve muayenesine ilave olarak öz geçmi", soy geçmi", alı"kanlıklar ve ameliyat sonuçları gibi eklemeler yapılmı"tır. Hastanelerin standart hale getirilmesi ile ilgili en önemli çalı"ma Joint Commission on Accredition of Hospital (JCAH) kurulumu ile ba"lar. Bu kurulu" hastanelerin akreditasyonu sa!lamayı amaçlamı"tır. Bu akreditasyon içinde hastane kayıtlamaları çok önemsenmi"tir. Geçen yüzyılın son çeyre!inde geli"en bili"im teknikleri ise günümüzün kayıtlama, ar"ivleme, bilgiye her yerden ula"ması için dönüm noktasını olu"turmu"tur. 5
Özet İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi döküman denir. Tıbbi dökümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dökümantasyon adı verilir. Tıbbi dökümantasyonun tarihçesi, tıp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldiği ilk çağlara kadar uzanır. Bu hastalıklarla ilgili bilgiler; hayvanların ve ilk insanların iskelet fosillerinden, efsaneler, hikayeler çizimler ve inanışlardan gelmektedir. Sümer ve Asur kil tabletleri, Hamurabi kanunlarında ki tıp pratikleri, Mısır papirüsleri ve Eski Yunan mabetleri hasta ve hastalıklarla ilgili bilgilerin kayıtlandığı yerlerdir. Mısır papirüslerinden en önemlisi Edwin Smith ve Ebers papirüsüdür. Bu papirüslerde hastalık belirtileri tanıları ve küçük manipulasyonlardan bahsedilmektedir. Eski Yunan medeniyetinde ve Yunanistan dışında Anadolu ve Roma da Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamış, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dökümantasyon yöntemi olarak kabul edilir. Galen hastalarının nabız, tansiyon ve günlük gözlemlerinden elde ettiği notları da kitap haline getirmiştir. Doğu dünyasında, Razi (MS 864) teşhis sırasında özellikle nabız, idrar, yüz rengi ve terleme gibi gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. İbn Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış Kânun isimli eseri ile hastalıkları sınıflamıştır. Hint Uygarlığında günümüze ulaşan ve birçok tıbbi bilgileri içeren yazılı belgeler de hastalıklar ve hastalıklarla ilgili koruyucu önlemler, içeren belgeler vardır. Amerika kıtasına baktığımızda, hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye başvuran hastalara birer numara verilmiş olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmiştir. Buna karşın 20.yy başında Amerika hastaneler birliği (American Hospital Association-AHA) ilk kez 1902 yılında hastane kayıtlarının düzeni ve standartı ile ilgili bir toplantı düzenlemiştir. Buradaki amacın hasta bakımının iyileştirilmesi ve kalitenin arttırılmasıdır. Bunu takip eden dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutma dönemi başlamıştır. Geçen yüzyılın son çeyreğinde gelişen bilişim teknikleri ise günümüzün kayıtlama, arşivleme, bilgiye her yerden ulaşması için dönüm noktasını oluşturmuştur. 6
Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dökümanı en iyi tanımlayan cümledir? a. Hastaneye başvuran hastalar için hazırlanan belgelere denir. b. İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen verileri bir düzen içinde gösteren belgelere denir. c. Poliklinik ve klinik verilerinin bir araya toplandığı dökümanlara denir. d. Hastane verilerinin hukuksal işlemler için kullanıldığı belgelere denir. e. Klinik, poliklinik, laboratuvar ve görüntüleme metaryellerinin toplandığı geçici dosyalara denir. 2. Hangisi tıbbi dökümantasyonun gerekli olduğu alanlarlardan değildir? a. Hukuk b. Sağlık c. Akreditasyon d. Bilim e. Siyaset 3. Aşağıdakilerden hangisi sağlık dökümanlarının tutuldukları yerlerden biri değildir? a. Hastane b. Hapishane c. Dispanser d. Sağlık ocağı e. poliklinik 4. Tıbbi dökümantasyon için en en doğru tanım nedir? a. Tıbbi dökümanların arşivleme hizmetlerinin tümüne verilen isimdir. b. Tıbbi dökümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine verilen isimdir. c. Tıbbi dökümanların en uygun şartlarda sağlık idare kuruluşlarınca saklanma işlemine verilen isimdir. d. Tıbbi dökümanların bilimsel sekreterler tarafından yazılma işlemine verilen isimdir. e. Tıbbi dökümanların bilgisayar ortamında hizmete sunuluş sistemine verilen isimdir. 5. Aşağıdakilerden hangisi bireysel sağlık kayıtları için birincil kullanım alanlarından biri değildir? a. Bir başka sağlık kurumu b. Hastayı değerlendiren başka bir hekim c. Hastanın ilginç özelliklerinin sunulduğu bilimsel ortamlar d. Hekimlerin eğitimi e. Televizyon, radyo 6. Hastalıklarla ilgili ilk bilgileri nerelerden almaktayız? a. Yunan mabetleri b. Fosiller c. İbni Sina kayıtları d. Pennsylvania hastanesi e. Sümerler 7. Mısırlıların sağlık kayıtlamaları ile aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. MÖ 1600 yılında yazıldığı tahmin edilen Edwin Smith papirüsü 48 farklı hastalığın belirtileri, muayene teknikleri, tanıları, büyü formülleri, duaları ve manipülasyonlarından bahsetmektedir. b. MÖ 1550 yıllarına uzanan Ebers papirüsü Mısır tıbbının günümüze kadar gelen en kapsamlı kanıtlarından biridir. c. Ebers papirüsü beyin için tüm sıvılarım merkezi olduğundan bahseder. d. Ebers papirüsü içinde depresyon ve demans (bunama) dahil bilgileri gözlenir. e. Ebers papirüsü doğum kontrolü, gebelik, barsak hastalıkları, parazitler, göz hastalıkları, deri problemleri, diş tedavileri, apse ve tümör cerrahisi, kemik çıkıkları ve yanıklarardan söz eder. 7
8. Aesculapia nedir? a. Eski Yunan medeniyetinde hastanelere verilen isimdir. b. Eski Yunan medeniyetinde hamamlara verilen isimdir. c. Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri mabetlere denir. d. Eski Yunan medeniyetinde yazılmış sağlık kitaplarına verilen isimdir. e. Eski Yunan medeniyetinde hapishanelere verilen isimdir. 9. Aşağıdakilerden hangisi kanun isimli eseri ile doğunun en önemli hekimleri arasındadır? a. Heradot b. Galen c. Razi d. İbni Sina e. Hami 10. Bilimsel anlamda ilk kayıtlama sistemi hangi ülkede oluşmuştur? a. Amerika b. Almanya c. İngiltere d. Fransa e. Türkiye Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. e Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. e Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tanımı başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. e Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. c Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. d Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Doküman ve Dökümantasyonun Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. a Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Döküman ve Dökümantasyonun Tarihçesi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8
Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 İbn-i Sina ya göre bilimler madde ve biçim ilişkisi bakımından üçe ayrılır: El-ilm ül-esfel (Doğa bilimleri ya da aşağı bilimler), maddesinden ayrılmamış biçimlerin bilimidir; mabad-üt-tabia (metafizik), el-ilm üll-âli (mantık ya da yüksek bilimler) maddesinden ayrılan biçimlerin bilimleridir; el-ilm ül-evsat (matematik ya da orta bilimler). Yararlanılan Kaynaklar Esatoğlu AE, Artukoğlu A. (2000).Tıbbi Dökümantasyon tarihi ve tıbbi dökümantasyon ile ilgili meslekleşmenin gelişimi, Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı, Cilt 1, Sayı 1, 13-19 Demirhan A. (1982). Kısa tıp tarihi, Uludağ Üniversitesi Balcı Ali Erkan. (2001) Tıbbi Dökümantasyon ve Tıbbi Arşivler Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu İzmir, 2001 Artukoğlu A., Kaplan, A. ve Yılmaz, A. (2002) Tıbbi Dökümantasyon, Türksev Yayıncılık, Ankara 9
2 Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra; Tibbi dökümanların, hasta, hastane, hekim yönünden önemini saptayabilecek, Tıbbi dökümanların adli tıp, halk sağlığı ve tıbbi araştırmalar yönünden anlamını kavrayabilecek, Tıbbi dökümantasyon türlerini sayabilecek, bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz. Anahtar Kavramlar Hasta dosyaları Adli tıp Halk sağlığı İlaç araştırmaları İçindekiler Giriş Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Yönünden Önemi Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Yönünden Önemi Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sağlığı Yönünden Önemi Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Araştırmalar Yönünden Önemi Tıbbi Dökümantasyon Türleri 10
Tıbbi Dökümanların Temel Özellikleri G!R!" Tıbbi dökümantasyonun amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildi!inin kanıtlanmasını sa!lamaktır. Günümüzde sa!lık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların oldukça karı"ık i"lemler haline dönü"mesi, hastalara verilen hizmetlerin tüm ayrıntıları ile belgelenmesi zorunlulu!unu ortaya koymu"tur. Tıbbi kayıtlar ve özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin de!erlendirilmesinde önemli bir kaynak niteli!indedir. Bu nedenle tıbbi kayıtların, hasta bakımı, tıbbi ara"tırmalar, bilimsel çalı"malar sa!lık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sa!lı!ı açısından önemi tartı"ılmaz bir gerçektir. Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye ba"vuru anından itibaren ba"layan tüm bilgileri içerir. Her bireyin kendi sa!lı!ı ile ilgili kendisine yapılan i"lemleri bilme hakkı vardır. Tıbbi dökümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan i"lemleri ayrıntılı biçimde ö!renmelerini sa!lar. Bu ise hastanın tedavi oldu!u sa!lık kurulu"una ve sa!lık çalı"anlarına güven duymasına neden olur. Tıbbi dökümanlar; 1. Hastanın hastalı!ı ile ilgili tıbbi seyrini gösterir. 2. Hastaya kendi sa!lı!ı ile geçmi" i"lemlerini hatırlatarak gelecekteki i"leri için zaman kazandırır. 3. Hastanın aynı i"lemleri tekrarlaması sonucu do!acak gereksiz ve yeni harcamaları önler. 4. Hastaya kısa zamanda do!ru tanı konabilmesini sa!lar 5. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini sa!lar. Tıbbi dökümantasyon dendi#inde ne anlıyorsunuz? http://cygm.meb.gov.tr/modulerprogramlar/kursprogramlari/buroyonetim/moduller/tibbiar sivleme.pdf Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Yönünden Önemi Sa!lık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde saklanmaktadır. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin ba"arısını de!erlendirmeyi sa!layan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır. Buna göre; 1. Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Bu zaman sa!lık kurulu"u için önemli olup bir ba"ka hasta için gereken bir zamana dönü"türülebilir. 2. Sa!lık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler.! 11
3. Tedavilerin ve tedavi kurumlarının çalı"ma ba"arısı hasta dosyalarındaki bilgilerden sa!lanabilmektedir. 4. Kaynakların verimli kullanılmasını sa!layarak ekonomik planlama ve sa!lıklı finansal politikalar belirlenebilir. Hastanelerde hasta bilgi sistemi nedir? Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Yönünden Önemi Doktorlar, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan ki"ilerdir. #yi tutulmu" hasta dosyaları aynı zamanda di!er hekimler için iyi birer e!itim materyalidir. Hasta olgularının hangi "ikâyetle nasıl geldi!i ve nasıl de!erlendirildi!i, sonuçta hangi ilaç verilerek nasıl sonuç verdi!i iyi düzenlenmi" bir hasta dosyasından elde edilebilir. Bu anlamda içerdi!i bilgiler hem yeti"mekte olan hekim adaylarına ve uzmanlık ö!rencilerine, hem de yeti"mi" olan hekimlere birer e!itim aracıdır. Hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili yapılan, bilimsel ara"tırmalar, tez ve doktora çalı"maları için en önemli kayna!ı hasta dosyaları olu"turur. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri ki"isel kariyer geli"iminde önemlidir. Hekimler, sa!lık kurulu"larına ayaktan veya yatarak ba"vuran hastalarının günlük takiplerini hasta dosyaları üzerinden yapabilirler. Bu durum hekimin ki"isel motivasyonunu veya ele"tirisini de sa!lar. Hekim açısından tıbbi dökümantasyonun önemi, e#itim, ara$tırma ve hasta takibi yönündendir. Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi Adli tıp için en önemli kaynak hasta dosyalarıdır. Bu dosyalar adli tıp vakalarında, hem hastane hem de hekimler için büyük önem ta"ırlar. Aldıkları hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanlı" tedavi uygulandı!ını dü"ünen ki"iler tedavi gördükleri sa!lık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalı"an sa!lık personelini adli makamlara "ikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanaca!ı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmu" hasta dosyaları ya da kayıtlarıdır. Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirki"i olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmu", eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmı" dosyalara ihtiyaç duyarlar Ancak özenli ve düzenli tutulmu" dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir. Di!er taraftan sa!lık kurulu"una, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü ba"vuran ki"ilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar gerek "ahıs gerekse Cumhuriyet savcılıkları için en önemli belgeyi te"kil eder. aracıdır. Adli tıp için iyi tutulmu$ kayıtlar kayıtlar birer kanıt ve savunma https://bibliomed.bib.uniud.it/novita/.../nursing_documentation.pdf http://acibadem.dergisi.org/pdf/pdf_aud_83.pdf! 12
Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sa#lı#ı Yönünden Önemi Sa!lık hizmetlerinin en önemli kolunu koruyucu sa!lık hizmetleri olu"turur. Koruyucu sa!lık hizmetlerinin amacı toplum sa!lı!ını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlı!ını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dökümanlarından ve tıbbi ar"ivlerden sa!lanır. Örne!in bir yörede görülen suçiçe!i hastalı!ının yılın hangi mevsiminde daha çok oldu!u ve bunu önlemek için ne yapılması gerekti!inin planlanması için ar"iv taraması gereklidir. Koruyucu sa#lık hizmetleri açısından epidemi ve endemiler kayıtlardan çıkarılabilir Epidemi ve endemi ne anlama gelir? Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Ara$tırmalar Yönünden Önemi Klinik ara"tırmaların sa!lı!ı için gerekli olan verilerin çok iyi kayıtlandı!ı ortamlar gereklidir. Gerekli veriler dosya taramalarında yeterli olarak bulunamaz ise o klinik çalı"ma istenen de!erde olmaz. Örne!in günümüzden geçmi" dönemlere ait bir konu ile ilgili ara"tırmayı yapmak için geçmi" döneme ait çok iyi tutulmu" dosya kayıtları gereklidir. Buradaki yetersizlikler günümüzün imkanlarını geçmi"teki bazı veriler için geçersiz kılmaktadır. Son zamanlara kadar tıbbi ara"tırmaların yapılmasında tıbbi dökümanlardan gere!i kadar yararlanılamamı"tır. Bili"im sektörü yenilerde bilimsel çalı"maların hızını ve kalitesini çok daha iyi ko"ullara getirmi"tir. Geçmi$ten günümüze, bir konu ile ilgili yapılan ara$tırmaya retrospektif ara$tırma denir. Tıbbi Dökümantasyonun Türleri Hasta dosyasını olu"turan formlar "u belgelerden olu"ur; 1. Hastane Giri" Kâ!ıdı 2. Hasta Kabul ka!ıdı 3. Hasta yatırma ka!ıdı 4. Tıbbi Mü"ahade ve Muayene Kâ!ıdı 5. Doktor gözlem formu 6. Hem"ire izlem formu 7. Derece Kâ!ıdı 8. Hasta Tabelası 9. Doktor istem formu 10. Röntgen istek Kâ!ıdı 11. Laboratuar #stek Kâ!ıdı ve di!er tetkik raporları 12. Laboratuvar bulguları formu 13. Ameliyat Kâ!ıdı 14. Çıkı" özeti-epikriz 15. Di!er formlar Hasta Dosyası ne anlama gelir.! 13
Özet Tıbbi kayıtların amacı hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından yararlı bilgilere ulaşmamızı sağlamaktır. Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. Böylece, hastanın hastalığının seyrini ve geçmiş işlemlerini göstererek gelecekteki işleri için zaman kazandırır, gereksiz ve yeni harcamaları önler. Tedavinin etkinliğini arttırır. Hastaneler için ise, bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme, ölüm nedenlerini araştırma, tedavi kurumlarının başarılarını sorgulayabilme ve kaynakları verimli kullanabilme imkanı sağlar. Doktorlar, tıbbi kayıt sistemlerine bakarak, hastalarının tanılarını ve tedavilerini, tedavi sonucunda iyileşip iyileşmediğini, görebilir, bu verileri bir eğitim aracı olarak kullanabilirler. Yine hasta kayıtları, hekimlerin araştırma, tez, doktora çalışmalarında kullanılabilir. Adli tıp açısından bakıldığında hasta dosyaları, hastaların şikayetlerine karşı sağlık kurumunun bir savunma aracıdır. Ayrıca, özenli doldurulmamış hasta dosyaları bilirkişi incelemeleri için, suç durumlarında suçun ciddiyetini saptamak için sorun oluşturur. Halk sağlığı açısından hastalıkların yaygınlığı ve bunlarla başetme yollarının şekilleri yine hasta dökümanlarının dikkatle doldurulmasına bağlıdır. Günümüz tıp dünyası birçok yeni ilaç ve yöntemlerle arayış içindedir. Bu arayışta yapılacak çalışmalar için kayıtlamanın önemi büyüktür. Geçmişteki kayıtlama sistemlerinin çok iyi olmayışı geçmişten gelen birçok çalışmanın yapılmasını engellemektedir. Birçok tıbbi dökümantasyon tipi vardır. Hastane giriş, kabul ve yatırma kâğıdı, doktor ve hemşire izlem formu, hasta tabelası, doktor istem formu, laboratuvar istek kağıdı, ameliyat kağıdı, çıkış kağıdı bunlardan bazılarını oluşturmaktadır. 14
Kendimizi Sınayalım 1. Tıbbi kayıtlamanın en değerli olduğu alanlar hangisidir? a. hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, siyasi çalışmalar b. hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, medya sektörü, sosyal güvenlik alanı. c. hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar sağlık kurumları ve sosyal güvenlik yönetimi, adli tıp d. hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, anket çalışmaları ve halk sağlığı e. hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı 2. Aşağıdakilerden hangisi, tıbbi dökümanların hasta açısından önemini en iyi vurgulamaktadır? a. Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. b. Hastalığın seyrini, hastalığının geçmişini kayıtlardan öğrenerek, gereksiz para ve zaman harcamalarını önler ve tedavisini etkili olarak yapabiliriz. c. Hasta dökümanları bilişim sistemi ile en iyi kayıtlanabilir. d. Hasta dökümanları hastaya hastanede geçireceği zaman açısından kazanç sağlar. e. Bir sağlık kurumunun kalitesi hasta dosyalarından anlaşılır. 3. Aşağıdakilerden hangisi, tıbbi dökümanların hastane açısından önemini en iyi vurgulamaktadır? 4. Hekimin tıbbi dökümantasyonda ihtiyaç duyduğu en önemli konu hangisidir? a. Hastanın ismi, soyadı. b. Hastanın kaç gün hastanede yattığı c. Hastanın tanısı, tedavisi ve tedavinin sonucu d. Hastanın çıktıktan sonar kaç kere kontrole geldiği e. Hastanın acildeki ateşi, tansiyonu, nabzı 5. Aşağıdakilerden hangisi adli tıp açısından hasta kayıtlarının önemini en iyi vurgular? a. Adli tıp bölümleri adlı tıp kurumları ile çalışırken hasta dosyalarına ihtiyaç duyar. b. Adli tıp hekimi, hasta şikayetleri ve bilirkişilik davalarında iyi tutulmuş bir dosyayı delil olarak kullanır. c. Adli tıp için hasta dosyaları ile hastanın kendi söylediği bilgiler aynı anlamı taşır. d. Adli tıp eski kayıtları önemsemez, yeni kayıtlar daha önemlidir. e. Adli tıp için hasta dosyaları hastalar tarafından özenle doldurulmalıdır. 6. Hasta dosyaları halk sağlığı açısından niçin önem taşır? a. merak b. hastalıkların yaygınlığı c. aile hekimlerinin isteği d. halka kendi sağlıkları ile ilgili öğüt vermek için e. aslında önemsizdir. a. İyi tutulmuş hasta dosyaları, hastaneye güven, denetim, kalite ve ekonomi sağlar b. İyi tutulmuş hasta dosyaları, hastaneye daha çok para kazandırır. c. İyi tutulmuş hasta dosyaları, hastaneye güleryüzlü doktorlar, güleryüzlü hastalar kazandırır. d. İyi tutulmuş hasta dosyaları hastanede arşiv için yer kazandırır. e. İyi tutulmuş hasta dosyaları, hastaneye daha az ölüm daha çok sağlık kazandırır. 15
7. Tıbbi araştırmalar için hasta dosyalarının önemi nerelerden kaynaklanmaktadır? a. Araştırma, tez, doktora çalışmalarında herhangi bir konu ile ilgili kayıtlar gçmişten günümüze taranarak sonuçlar çıkarılabilir. b. Tıbbi araştırmalar için dosya tarama yöntemi çok eski bir yöntemdir. c. Tıbbi araştırmalar, tez, doktora çalışmalarında dosya tarama ile iyi bir sonuç elde etmek için istatistikçi olmak gerekir. d. Geçmişteki verilerle günümüzde çok başarılı sonuçlar elde edilen çalışmalar yapılmıştır. e. Tüm verileri bilgisayarına yüklemeyen hastanelerde araştırma yapılamaz. 8. Aşağıdakilerden hangileri tıbbi döküman türleri arasında yer almaz? a. Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı b. Doktor gözlem formu c. Hemşire izlem formu d. Dereceli Kâğıt e. Hasta Tabelası 9. Aşağıdakilerden hangileri tıbbi döküman türleri arasında yer alır? a. Hastalık Tabelası b. Doktorun istem kağıdı c. Röntgen istek Kâğıdı d. hemşirenin doktora not kağıdı e. dışarda yapılan sonuçların yazıldığı kağıt Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. e Yanıtınız yanlış ise Giriş başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 2. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 3. a Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Açısından Önemi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 4. c Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Açısından Önemi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 5. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Açısından Önemi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 6. b Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sağlığı Açısından Önemi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 7. a Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Araştırmalar Açısından Önemi başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 8. d Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyon Türleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 9. c Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyon Türleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. d Yanıtınız yanlış ise Tıbbi Dökümantasyon Türleri başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz. 10. Ameliyatta bulunan bulgular hangi kağıda yazılır? a. Hasta Kabul kağıdı b. Ameliyata giriş kağıdı c. Röntgen kağıdı d. Ameliyat kağıdı e. hemşirenin ameliyatı gözlem kağıdı 16