www.rad.org.tr REJYONAL ANESTEZ DERNE BÜLTEN - 2010/3 Bir önceki yaz mda, rejyonal anestezinin sorunlar ndan ve güç birli i oluflturarak bu sorunlar n üstesinden gelebilmek için üniversitelerimiz ve e itim hastanelerimizden temsilciler talep etti imizi yazm flt m. Geribildirimlerin h z, yo unlu u ve içeri i e itim konusunda harekete geçmemizin gereklili i konusundaki düflüncelerimize destek oldu. Bu yaz mda ise, yönetim kurulumuzun yapt ve planlad aktiviteler hakk nda sizleri bilgilendirmek istiyorum. Öncelikle dernek merkezimizi, Yo un Bak m Derne i binas bünyesinde bir alana tafl d k. Bu ortamda oluflturulan sekreterya hizmetleri ile sizlerle olan iletiflimin kolaylaflaca ve zaman nda geri bildirimlerle daha aktif çal flma ortam sa layaca m za inan yorum. Bu konuda destek ve yard mlar ndan dolay Yo un Bak m Derne i Yönetim Kuruluna teflekkür ederim. WEB sayfas n yenileme çal flmalar m z bafllad. San r m bu yaz y okudu unuz günlerde yeni WEB sayfam z kullan r durumda olacaks n z. Yeni WEB sayfam zda yap lan de iflikliklerden belki en önemlisi E T M TÜNEL ad yla oluflturulacak ve yurtiçi/yurtd fl kat l ml Rejyonal Anestezi gönüllü e itimcilerinin yaz /sunum/video setlerinin yer alaca genifl kapsaml bir bölümün oluflturulmas olacakt r. RAD YÖNET M KURULU Baflkan: Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi fuatg@omu.edu.tr 2. Baflkan: Prof. Dr. N. Süleyman ÖZYALÇIN ozyalcins@gmail.com Genel Sekreter: Doç. Dr. Yavuz GÜRKAN yavuzg@superonline.com Muhasip Üye: Uz. Dr. Ayflegül B LEN aysegulbilen@gmail.com Üye: Prof. Dr. Emin Alp YENTÜR ayentur@yahoo.com E itim çal flmalar n standart bir zemin üzerine infla edebilmek amac yla, teorik bilgiler yan nda uygulamal e itim yapacak flekilde kurs programlar planlanmaktay z. lk ad mda, bu kurslarda e itimci e itimi yap larak; her e itim biriminden kat lan e itimcinin bilgi/deneyim düzeyini yükseltmesi ve bu e itimcilerin edindi i bilgi/deneyimleri kendi kurumuna tafl yarak asistan e itimine katk sa layacak flekilde aktarmas ile e itim standartlar n n yükseltilmesi hedeflenmektedir. Bunun iyi organize edilmifl bir örne ini geçen ay RAD, GATA, Gazi Üniversitesi ve Ankara Üniversitesi iflbirli i ile haz rlanm fl, GATA'n n organizasyona ev sahipli i yapt Ultrason eflli inde periferik sinir bloklar konulu kurs ile gerçeklefltirdik. Eme i geçen herkese teflekkürler. kinci ad mda, derne imizin iletiflim ve organizasyon deste i ile e itim iste i ve/veya gereksinimi olan e itimcilerin kendi kurumundan daha ileri ifllemler gerçeklefltiren kurumlarda k sa dönemli rotasyonlar planlanmaktad r. Uzun dönem e itim hedefleri içinde planlanan Rejyonal Anestezi kitab n n ön haz rl klar Yönetim Kurulumuz taraf ndan bafllat lm fl olup, sizlerin deste i ile k sa sürede olgunlaflaca n ümit ediyorum. Rejyonal Anestezi Derne i çat s alt nda paylaflaca m z her toplant, bizi e itim hedeflerimizde bir ad m daha ileriye tafl yacakt r. Sevgi ve Sayg lar mla Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi Rejyonal Anestezi Derne i Baflkan Rejyonal Anestezi Derne i: nönü Cad. Iflık Apt. No: 53 Kat: 4 Gümüflsuyu - Taksim / stanbul
REJYONAL ANESTEZ TEKN KLER E T M SER S ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE OBTURATOR SİNİR BLOKAJI Doç. Dr. Taylan Akkaya*, Uz. Dr. Ayhan Cömert** * S.B. Dışkapı Yıldırım Beyazıt E.A. Hastanesi 1. Anestezi Kliniği & Ağrı Ünitesi, ANKARA ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, ANKARA OBTURATOR SİNİRİN ANATOMİK SEYRİ Plexus lumbalis, ilk 3 lumbal sinir (L1-3) ve kısmen de L4 sinir köklerinin ön dalları ile oluşur. Bazen T12 den de dal alır. Sensitif, somatomotor ve simpatik lifler içerir. L4'ün bir bölümü de L5 ile birlikte truncus lumbosacralis'i yapar. Bu pleksustan çıkanlar iliohypogastrik, ilioinguinal, genitofemoral, lateral femoral kutanöz, obturator, aksesuar obturator, femoral sinirler ve kaslara giden direkt dallardır. Obturator sinir (OS), pelvis girişi yakınında m. psoas major'un başlangıcına yakın altından çıkar. Kadında ovarium ile çok yakındır ve sadece ince bir periton tabakası ile ayırılır. Küçük pelvis'te kasın medial kenarında extrafascial olarak sakroiliak eklemin önünde aşağı öne doğru ilerler. Pelvisin dış duvarı boyunca, internal iliak arterin derininde ve üreter'in dış tarafında ilerleyerek obturator kanala girer. Obturator kanalda obturator arter ve ven ile birlikte öne ilerler. Kanal içinde en distalde ve en lateralde seyreder. Yassı bir sinir olarak kanal'ın lateral duvarına yaslanarak ilerler. Kanaldan çıkarak pectineus ve obturatoris externus kaslarının arasındaki interfasial yağ dokusunda seyrederek anterior ve posterior olarak iki dala ayrılır ve adduktor kasları innerve etmek üzere aşağı doğru uzanır. Bu aralık hemen superior ossis pubik ramusun distalindedir ve sagittal kesiti üçgene benzemektedir. Ön dalı, m. obturatorius externus kasının üst kenarından geçerek pelvisden çıkar. Adduktor longus ve pektineus kasının altında ve adductor magnus ve brevis kasının üzerinde seyreder (Şekil 1). Grasilis, adduktor longus ve genellikle de adduktor brevis kaslarına somatomotor, kalça eklemine de sensitif lifler verir. Uyluğun medial bölgesinde yer alan ve güçlü adduksiyon yaptıran kaslar, adductor longus, adductor brevis, adductor magnus ve grasilis, obturator sinirden innerve olur. Adduktor magnus kası, femoral sinirin dalı olan tibial sinirle birlikte obturator sinir tarafından uyarılır. Pektineus kasının siniri genellikle femoral sinirdir ama obturator sinir pektineus kasına (bazen de aksesuar obturator sinir) da dallar verir. OS blokajı (felci) veya zedelenmesi durumunda hastanın uyluk adduksiyonu ve dıs rotasyonu zayıflar ve bacak bacak üstüne atamaz ve böylece uyluk uyluk üstüne koyulamaz ve genellikle uyluğun iç yüzünün 1/3 distal bölümünde duyu kaybı olur. Ayrıca uzun felç durumlarında uyluğun medial bölümünde atrofi de olur. Obturator sinirin obturatorius internus kasına giden dalı pudendal kanalda interna pudendal arter ve ven ile birlikte seyreder. Deri dalı, adduktor longus kası ile grasilis kasının arasından ön daldan çıkarak, aşağı doğru ilerler ve uyluğun medial tarafına gelir. Burada derin fasiyayı delerek yüzeyelleşir ve uyluğun iç yüzünün alt 1/3 (bazen daha fazla) kısmındaki deride dağılır ve buradan duyu alır. Çok varyasyon göstermektedir. Arka dalı, obturatorius externus kasını delerek ve adduktor brevis ve adduktor magnus kasları arasına girerek dallarına ayrılır. Bu dal, obturatorius externus, adduktor magnus kaslarını ve ön daldan innerve olmadığı zaman adduktor brevis kasına motor dallar verir. Sensitif dalları ise femoral ve popliteal arteri takip ederek diz eklemine dış ve arka taraftan girer ve eklem içindeki posterolateral bölgeden duyu alır. Şekil 1: Sol kasık ve uyluk bölgesinde obturator sinirin anatomik seyri ve fikse kadavradaki görüntüsü.
OBTURATOR SİNİR BLOKAJI Klasik yaklaşımla yapılan obturator sinir (OS) blokajı ilk olarak 1928'de Labat tarafından yapılmış ve ardından Parks 1967'de yöntemi daha ayrıntılı olarak tanımlamıştır (1). Winnie tarafından tanımlanan 3'ü bir yerde blok ile femoral, lateral femoral kutanöz ve obturator sinirlerin başarı ile bloke edilebildiği ileri sürülmüştür. Ancak daha sonraları yapılan çalışmalarda bu yaklaşım biçimiyle OS'in bloke edilme olasılığının oldukca az olduğu gösterilmiştir. Ardından Wassef spastik hastalarda interadduktor yaklaşım ı geliştirmiştir (2). Son zamanlarda Choquet ve ark. OS blokajında yeni bir inguinal yaklaşım ı tanımlamıştır (3). Ultrasonografinin daha yaygın olarak rejyonal anestezi pratiğine girmesi ile OS'e yönelik gerek anatomik gerekse klinik uygulamalar yapılmaya başlanılmıştır. OS blokajı endikasyonları; 1- Kalça ve diz cerrahisi sonrası analjezi için, 2- TUR uygulanan hastalarda ameliyat esnasında gelişebilen obturator refleksi önlemek için, 3- Spastisite izleminde gelişen addüktör spazmı önlemek için, 4- İnatcı kalça ağrıları, 5- Obturator nöropati tedavisinde. OS blokajında bu kadar farklı yaklaşım biçimleri ve devam eden yeni yaklaşım çabalarının olmasında çeşitli anatomik güçlükler büyük oranda belirleyici olmuştur. Bu anatomik güçlükleri şöyle sıralayabiliriz: 1- Sinirin intra ve ekstrapelvik yerleşimlerinin olması, pelvisten bir kanal aracılığıyla çıkması, 2- Yaklaşık %15-25 oranda aksesuar dalının bulunabilmesi, 3- Kanal çıkışında zengin bir damarsal ağ ile yakın komşuluğunun bulunması. Rejyonal anestezi pratiğinde uzunca bir dönem klasik teknik kullanılmıştır. Bu tekniğe göre; Pubik tuberkül palpe edildikten sonra yaklaşık 2cm laterale ve kaudale yönlenilir (Şekil 2). Pubik kemiğin inferioruna değene dek blok iğnesi yönlendirilir. Ardından iğne hafifce geri çekilir ve laterale çevrilerek ramus superior os.pubisin altından obturator kanalın dış ağzına ulaşılmaya çalışılır. Addüktor kaslarda kontraksiyon alınınca iğnenin uygun yerde olduğuna karar verilir. Çok dikkatli aspirasyon sonrası önce test dozunda lokal anestetik ardından yaklaşık 10 ml. lokal anestetik verilir. Bloğun başarısı addüktor kas kısıtlaması ile kararlaştırılır. Klasik Labat tekniğinin sakınca ve komplikasyonları; periost ağrısı, iğnenin fazla ilerletilmesi ile pelvik organ yaralanması, olası büyük damar travmaları ve diğerleri olabilir. Uygulamasının kısmen kolay olmaması nedeniyle de OS'e daha farklı yaklaşım teknikleri araştırılmıştır. Bu amaçla interaddüktor yaklaşım ve son zamanlarda yeni inguinal yaklaşım gibi teknikler tanımlanmıştır. Son zamanlarda ultrasonografi eşliğinde sinir blokaj uygulamaları rejyonal anestezi pratiğine yaygın olarak girmektedir. Ultrasonografi eşliğinde sinir blokajının daha güvenli olması, daha az lokal anestetiğe ihtiyaç göstermesi, daha hızlı bir operasyon süresine yol açabilmesi gibi önemli avantajları mevcuttur. Ultrasonografi eşliğinde yapılan OS blokajları ile ilgili bazı çalışmalar yayınlanmıştır (4,5,6). Bunlar klasik yaklaşımla yapılan, distal bloklar ve interfasial yaklaşım gibi olarak sayılabilir. Akkaya T ve ark.'nın yaptığı çalışmada ise; pektineus kasının altında obturator ven ile OS komşuluğu tespit edilmiş ve OS ultrason ile hiperekoik yapıda görüntülenerek blokaj uygulanmıştır (7). Daha distalden yapılan uygulamalarda interaddüktör yaklaşım benzeri girişimler uygulanmıştır. Ancak bu yaklaşımlarda OS'in tümüyle bloke edilmeyeceği kanaatindeyiz. İnterfasial yaklaşımda ise; addüktor magnus ve addüktor brevis kaslarının arasındaki interfasial bölgede OS blokajı yapılmıştır. Daha önceleri sadece sinir stimülatörü ile başarılı olarak gerçekleştirilen OS blokajında addüktör kaslarda gevşeme oranı % 60-77 olarak bildirilmesine karşın bu oran ultrason ile %82'ye kadar artabilmektedir (6). ULTRASONOGAFİ İLE OS BLOKAJI Supin pozisyonda yatan hastada pubik tuberkül (PT), femoral arter (FA) ve addüktor longus kasının (ALK) pubik kemiğe yapıştığı bölge palpe edilerek işaretlenir (Şekil 3 ve 4). FA ve ALK ultrasonografiyle görüntülenir. Ardından Şekil 2: Klasik yaklaşımla obturator sinir blokajı Şekil 3: Obturator sinirin ultrasonogrofi ile görüntüleme öncesi önemli yüzeysel anatomik noktalar PT: Pubik tüberkül FA: Femoral arter ALT: Adduktor longus kasının tendonu ASİS: anterior superior iliak spin
Şekil 4: Ultrasonografi probunun konumu ALT: Adduktor longus kasının tendonu FA: Femoral arter ALK'nın alt hizasından blokaj iğnemiz yönlendirilir. Bu esnada pektineus kası da görüntülenir. Renkli doppler aracılığıyla obturator ven görüntülenmeye çalışılır. Hemen medialde OS hiperekoik olarak görüntülenir, sinir stimülatörü eşliğinde iğne out of plane tekniğiyle ilerletilerek görüntülenir. Yaklaşık 10 ml. lokal anestetik enjekte edilir (Şekil 5,6). İğne derinliği ortalama 4-5 cm.dir. Ultrasonografi ile OS blokaj yapılırken sinir stimülatörünün de kullanılması gerektiği kanaatindeyiz. Çeşitli çalışmalarda Ultrasonografi ile OS blokajı esnasında sinirin görüntülenme oranı %75-80 olarak bildirilmiştir (7,8). Bunun nedenleri arasında, sinirin ön ve arka dallarının çok çeşitli anatomik varyasyonlar göstererek dalcıklara ayrılabilmesi sayılabilir. Olası komplikasyonlar; Damar travması ve damar içi ilaç enjeksiyonudur. Şekil 5: Ultrasonografi eşliğinde obturator sinir blokajı Şekil 5: Ultrasonografi eşliğinde obturator sinir blokajı (Lokal anestezik enjeksiyonu) REFERANSLAR 1- Parks CR, Kennedy WF. Obturator nerve block. Anesthesiology 1967; 28(4):775-78. 2- Wassef MR. Interadductor approach to obturator nerve blockade for spastic conditions of adductor thigh muscles. Reg Anesth 1993; 19:13-17. 3- Choquet O, Capdevila X, Bennourine K, Feugeas JL. A new inguinal approach for the Obturator nerve block anatomical and randomized clinical studies. Anesthesiology 2005; 103:1238-45. 4- Saranteas T, Paraskeuopoulos T, Alevizou A, Kouskouri A, Zogojiannis J, Anagnostopoulou S, Chantzi C. Identification of the obturator nerve divisions and subdivisions in the inguinal region: a study with ultrasound. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:1404-1406. 5- Fujiwara Y, Sato Y, Kitayama M, Shibata Y, Komatsu T, Hirota K. Obturator nerve block using ultrasound guidance. Anesth Analg 2007;105:888-889. 6- Sinha SK, Abrams JH, Houle T T, Weller R S. Ultrasound-Guided Obturator Nerve Block an interfascial injection approach without nerve stimulation. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 261-264. 7- Akkaya T, Oztürk E, Comert A, Ates Y, Gumus H, Ozturk H, Tekdemir I, Elhan A. Ultrasound-Guided Obturator Nerve Block: A Sonoanatomic study of a new methodologic approach. Anesth Analg 2009;108: 1037-41. 8- Anagnostopoulou S, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Chantzi C. Anatomic variations of the obturator nerve in the inguinal region. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 33-39.
TRANSVERSUS ABDOMİNİS PLAN BLOĞU Doç. Dr. Murat TEKİN Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Algoloji BD - KOCAELİ Abdominal saha blokları, uzun zamandır kullanılmalarına rağmen analjezi sağladığı alanların kısıtlı olması nedeniyle çoklu enjeksiyonlara ihtiyaç duyulur. Genellikle bu bloklar kör teknikle yapıldığından başarı şansları da her zaman istenilen düzeyde değildir. Transversus abdominis plan (TAP) bloğu da son zamanlarda popülarite kazanan göreceli olarak yeni kabul edilebilecek abdominal saha bloklarından biridir. İlk kez 2001 yılında Rafi 1 tarafından transversus abdominis ve internal oblik kaslar arasındaki plana Petit üçgeni belirlenerek yapılan lokal anestezik enjeksiyonu olarak tanımlanmıştır. Enjeksiyon karnın anterolateral duvarındaki sinirleri hedef alır. ANATOMİ: Karnın anterolateral duvarında 4 adet kas yer alır. Bunlar anterior rektus abdominis kası ve yüzeyelden derine doğru eksternal oblik, internal oblik ve transversus abdominis kaslarıdır (Resim 1,2). Karın duvarının inervasyonu, torakolomber sinirlerin (T6- L1) ön dalları aracılığıyla sağlanır. T6-T11 interkostal sinirler, T12 subkostal sinir, L1 ise ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerdir. T6 siniri ksifoidin altındaki küçük bir alanda duysal inervasyon sağlarken, T7 ve T8 kostal sınıra hemen hemen paralel uzanır. T9-T12 sinirleri rektus kılıfının lateral parçasından geçerek transversus abdominis planından medial olarak ayrılır. İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirler, torasik sinirlerden farklı bir yol izlemelerine rağmen genellikle transversus abominis planı içinde yer alırlar. İlioinguinal sinir, iliak krestin yakınında transversus abdominis ve internal oblik kasları arasında lateral ve anterior kutanöz dallara ayrılarak gluteal bölgenin cildine ve hipogastrik alana duysal inervasyon sağlar. İlioinguinal sinir ise, iliak krestin ön parçası yakınlarında, transversus abdominis ve internal oblik kasları arasında ilioinguinal sinirle birleşir. Uyluğun üst ve iç bölümüyle dış genital organları saran cilt bölgesine duysal inervasyon sağlar. TAP karın anterolateral duvarında internal oblik ve transversus abdominis kasları arasında yer alan transversus abdominis kasına yüzeyel olarak uzanan anatomik bir boşluktur. Karın duvarının duysal inervasyonunu sağlayan afferent spinal sinirler bu alandaki nörofasiyal planda seyreder (2). ENDİKASYONLARI: - Laparotomi - Apandektomi - Herni onarımı - Laparoskopik cerrahi - Sezaryen - Abdominal histerektomi - Piloromiyotomi - Büyük karın duvarı cerrahisi - Kolostomi açılması ve kapatılması (2-7). TEKNİK TAP blok alt abdominal cerrahide gerek intraoperatif gerekse postoperatif dönemde etkin bir ağrı palyasyonu sağlar. Ağrı skorlarını postoperatif dönemde istirahatte ve hareket Resim 1: Karın ön ve yan duvarı kaslarının kadavra görünümü Resim 2: Karın yan duvarı kaslarının maket görünümü
sırasında anlamlı şekilde düşürür. Opioid ihtiyacını azaltır (2-7). Usulüne uygun şekilde yapılır ve uygun volümde verilirse postoperatif 24-48 saat süreyle ağrı palyasyonu sağlanabilir. Blok kör teknikle veya US yardımıyla ve ihtiyaca göre tek taraflı veya bilateral uygulanabilir. Klasik teknik, erişkinlerde fasiyal klik yöntemiyle Petit üçgeni nden yararlanılarak tanımlanmıştır. Bu üçgen, posteriordan latissimus dorsi kası, anteriordan eksternal oblik kası ile sınırlıdır. Üçgenin tabanını iliak krest oluşturur. Kilolu hastalarda Petit üçgenini lokalize etmek her zaman kolay olmayabilir. Kadavralarda yapılan ölçümlerde iliak krest seviyesinde, Petit üçgeninin merkezinin orta aksillar çizgiye olan uzaklığı ortalama olarak 6.9 cm (4.5-9.2 cm) olarak bulunmuştur (8). Petit üçgeni yoluyla transversus abdominis planı içerisine lokal anestezik madde enjekte edilerek, anterior abdominal duvarın duysal inervasyonunu sağlayan sinirlerin blokajı mümkün olur. Bu blok transversus abdominis plan bloğu olarak tanımlanır. Klasik teknikte klik hissini alabilmek için künt uçlu iğneler kullanılır. İğne orta aksiller çizginin gerisinde, cilde dik, ve iliak kreste göre hafif kranial yönde yerleştirilir. Eksternal ve internal oblik kaslar geçilirken çift klik ( fasiyal geçiş ) hissi aranır. Künt uçlu iğneye karşı ilk geçiş hissi eksternal oblik, ikinci geçiş hissi internal oblik kaslarının fasyalarına aittir. Direncin ardından fasiyal geçiş (direnç kaybı) hissedilir. İkinci klikten sonra, dikkatli aspirasyon yapılarak hastaya göre planlanan volümde lokal anestezik enjekte edilir. TAP blok, alt abdominal cerrahi ve inguinal cerrahide, ilioinguinal bloğa alternatif olarak düşünülebilir. (Klasik ilioinguinal blok, lomber pleksusun L1 kökünün uç dalları olan ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin blokajı olarak tanımlanır). Sinir bloklarında Ultrason (US) kullanımı son yıllarda önemli oranda artış göstermiştir. US ile uygulanması işlemi hem kolaylaştırır hem de güvenliğini ve etkinliğini artırır. US rehberliğinde TAP blok da ilk kez 2007 yılında Hebbart P. ve arkadaşları 9 tarafından rapor edilmiştir. Operasyon başlamadan veya operasyon sonunda uygulanabilir. Hasta sırt üstü veya blok yapılacak taraf üste gelecek şekilde yan yatırılır (Resim 3). Karın antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra erişkinde lineer prob veya çocuklarda hokey sopası şeklindeki US probu steril bir şekilde kaplanır. Prob ideal görüntüyü yakalayabilmek için karın duvarı üzerinde kosta sınırına ve iliak kreste doğru yukarı-aşağı veya eğim verilerek hareket ettirilir. Yukarıdan aşağıya doğru cilt- cilt altı yağ dokusu, external oblik kas, internal oblik kas, transversus abdominis kası ve periton net olarak görüntülenince prob sabitlenir (Resim 4). Özel bir iğne gerektirmez. Fakat özellikle bebek ve küçük çocuklarda künt uçlu iğneler tercih edilebilir. İğne US probu ile aynı düzlem tekniği (in -plane) ile önden arkaya doğru ilerletilir. İğne ucunun internal oblik kas ve transversus abdominis kası arasındaki planda uygun olarak yerleştiğini doğrulamak amacıyla dikkatli bir aspirasyondan sonra hazırlanan solüsyondan test dozu olarak bir miktar verilir. Uygun yayılım (solüsyonun internal oblik kas ve transversus abdominis kası arasındaki planda yayıldığının gözlenmesi) izlendiğinde US ile eş zamanlı görüntü sağlanarak lokal anestezik solüsyonu enjekte edilir. TAP blokta lokal anestezik yayılımı tartışmalıdır. Tran TM ve ark 10 TAP'a yapılan enjeksiyonun T10-L1 arasındaki spinal sinir köklerini kapsadığını ifade ederken, erişkinlerde yapılan başka bir çalışmada tek bir enjeksiyonla bu bloğun alt 6 torakal ve ilk lomber spinal sinirlerin blokajını sağladığı iddia edilmiştir (11). Resim 3: Ultrason rehberliğinde transversus abdominis plan bloğu uygulanması Resim 4: Karın yan duvarı kaslarının ve transversus abdominis planının ultrasonografik görünümü.
US yardımıyla uygulanan subkostal teknik ile de göbek üstü abdominal bölgede analjezi sağlanabildiği gösterilmiştir (12). US kullanımı özellikle bebek ve küçük çocuklarda bu bloğun uygulamasını kolaylaştırmakta, hızlandırmakta, güvenliğini ve başarı şansını artırmaktadır. Santral blok uygulanamayan durumlarda da düşünülebilir. Lokal anestezik solüsyon yenidoğan, bebek ve küçük çocuklarda 0.2-0.5 ml/kg, büyük çocuk ve erişkinde ise her bir taraf için 20 şer ml' yi geçmeyecek şekilde verilebilir (13,14). Konsantrasyon hastaya veya duruma göre ayarlanabilir. Bu blok konsantrasyondan çok, volüm bağımlı bir bloktur. Yeterli volümde verildiğinde yaklaşık 24-48 saate kadar sürebilen bir analjezi sağlamak mümkündür. Özellikle kör teknik uygulanırken, karaciğer ve diğer organ yaralanmalarına dikkat edilmelidir. Kör teknik uygulamadan önce dikkatli karın muayenesi, US rehberliğinde uygulanırken de batının ultrasonongrafik değerlendirmesi yapılmalıdır. Hepatomegali durumlarında bloğun US rehberliğinde uygulanması, karaciğer hasarından korunmada önemli üstünlük sağlar. Ancak US rehberliğinde bile karaciğer yaralanması bildirilmiştir (15). TAP blok göreceli olarak yeni bir blok olmasına ve henüz yeterli sayıda kontrollü çalışma bulunmamasına karşın, özelikle US rehberliğinde uygulamaların yaygınlaşmasıyla gelecek vaat eden bir blok olarak görünmektedir. Yazışma Adresi: Doç. Dr. Murat TEKİN Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Algoloji BD - KOCAELİ e-mail: murattekin71@hotmail.com KAYNAKLAR 1. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001; 56: 1024-6. 2. Suresh S, Chan V W.S. Ultrasound guided transverses abdominis plane block in infants, children and adolescents: a simple procedural guidance for their performance. Paediatr Anaesth 2009; 19: 296-9. 3. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2007; 104: 193-7. 4. McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2008; 106: 186-91. 5. Niraj G, Searle A, Mathews M, Misra V, Baban M, Kiani S, Wong M. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open appendicectomy. Br J Anaesth. 2009; 103: 601-5. 6. El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Machata AM, Delvi MB, Thallaj A, Kapral S, Marhofer P. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 2009; 102: 763-7. 7. O'Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31: 91. 8. Jankovic ZB, du Feu FM, McConnell P. An anatomical study of the transversus abdominis plane block: location of the lumbar triangle of Petit and adjacent nerves. Anesth Analg. 2009; 109: 981-5. 9. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesth Intensive Care. 2007; 35: 616-7. 10. Tran TM, Ivanusic JJ, Hebbard P, Barrington MJ. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study. Br J Anaesth. 2009; 102: 123-7. 11. McDonnell JG, O'Donnell BD, Farrell T, Gough N, Tuite D, Power C, Laffey JG. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation. Reg Anesth Pain Med. 2007; 32: 399-404. 12. Hebbart P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesth Analg 2008; 106: 674-5. 13. Tekin M, Gurkan Y, Solak M, Toker K. Ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block in a 2-month-old infant. J Anesth. 2009; 23: 643-4. 14. Tekin M. Is transversus abdominis plane block a real alternative to caudal anesthesia? Paediatr Anaesth. 2009; 19: 624. 15. Lancaster P, Chadwick M. Liver trauma secondary to ultrasound-guided transversus abdominis plane block. Br J Anaesth. 2010; 104: 509-10.
www.rad.org.tr REJYONAL ANESTEZ DERNE www.rad.org.tr Rejyonal Anestezi Derne i: nönü Cad. Iflık Apt. No: 53 Kat: 4 Gümüflsuyu - Taksim / stanbul