DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi Alphan (İstanbul Bilim Üniversitesi, Beslenme& Diyetetik Bölüm Başkanı) TARİHÇE

DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi Alphan (İstanbul Bilim Üniversitesi, Beslenme& Diyetetik Bölüm Başkanı) TARİHÇE Diyabette beslenmenin rolü konusundaki görüşler, geçmişte yaşanan tartışmalar ve düşüncelerin geliştirilmesi sonucu ortaya konmuştur. Kalorinin önemi, diyetin karbonhidrat (KH), protein ve yağ içeriği için önerilen oranlarla ilgili tartışmalar halen sürdürülmektedir (1). Diyabet ile ilgili ilk diyet önerilerinde, hastalığın klinik bulgularından glikoza yönelik bilgiler vardır. M.Ö. 1500 yıllarında, aşırı idrar yapmayı önlemek amacıyla, buğday tanesi, meyve ve tatlı biranın kullanılmıştır İlk kez Diabet terimini kullanan Kapadokyalı Arateus, nişasta, meyve ve tatlı şarabı önermiştir. 6. Yüzyılda Hintli Madhumea, diyabete, aşırı miktarlarda tüketilen pirinç, un ve şekerin neden olduğunu belirtmiştir (1,2). 1000 yıl sonra Thomas Willis (1675), yüksek KH lı diyeti önermiştir (1,3). 1797 de İngiliz John Rollo ise KH nın diyabetteki temel sorun olduğunu ileri sürerek, yüksek hayvani yağ ve düşük KH lı diyet modeline geçmiştir (1,2). Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD), 1860 yılında, Charles Henry Pile, Rollo gibi sadece hayvani yiyeceklerin yenmesi gerektiğini savunmuştur. 1870 de Fransız klinisyen Appolinaire Bouchardat da, Rollo ve Pile gibi, KH nın yerine yağı koymuş, yüksek yağlı diyeti ile birlikte az yemek gerektiğini öne sürmüştür (1). 1870 de Bernhard Naunyn, proteinin de KH ya dönüştüğünü ve hem KH nın, hem de proteinin azaltılması gerektiğini belirtmiştir. Bu düşünceler, Allen in diyabette açlık tedavisine kadar olan sürede, diyabette diyet tedavisinin temelini oluşturmuştur. Allen in 1000 kalorilik diyetleri, hastaları anormal bir şekilde zayıflatmış, fakat pek çok çocuğun ketoasidoz komasına girmeksizin uzun yıllar yaşamasına olanak vermiştir. İnsülinin keşfinden önceki dönemde, bir ekol, düşük KH lı, yüksek yağlı diyeti benimserken; diğer ekol, yeterli KH alımının gerekli olduğunu vurgulamıştır. 1858 yılında Paris te Piorry, 125 g şekerlemeye ilaveten, 2 porsiyon et diyetini, 1860 yılında, Hollanda da Von During aşırı miktarlarda pirinç ve tahıl diyetini, Donkin, kaymağı alınmış süt rejimini önermiştir. 1889 yılında, Dujardin-Beaumetz ve 1898 de Mosse, patates diyetini, 1902 de Carl Von Noorden yulaf ezmesini önermiş, insülinin keşfinden önceki dönemde, yüksek KH lı diyetin en büyük savunucusu olmuştur (1,2). İnsülin tedavisinin başlamasından sonra (1921), Geyelin ve diğer araştırıcılar, yeterli insülin varlığında, yüksek KH lı diyetin faydalı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Rabinovitc ve Himsworth, 1930 lu yıllarda yüksek KH lı, düşük yağlı diyeti savunarak, bu tür diyetlerin, diyabetteki kardiyo-vasküler ve renal komplikasyonlarda, potansiyel yararları olduğunu belirtmişlerdir (1,2). Adlesberg, Porges ve Sweeney (1927), KH dan zengin diyetin, normal kişilerde glikoz toleransını iyileştirdiğini vurgulamışlar, 30 yıl sonra, Brunzel ve Anderson, yüksek KH lı diyetin diyabetli kişilerdeki (DM) gibi, normal kişilerde de glikoz toleransını düzelttiği konusundaki çalışmaları ile, bu bulguları teyit etmişlerdir. Kempner ve arkadaşları, hipertansiyon tedavisinde kullandıkları pirinç diyetini, DM lilere de uygulamışlar ve bu % 90 KH lı diyetin, DM lilerin glikozürilerini ve insülin ihtiyaçlarını azalttığını tesbit etmişlerdir. Van Eck, Ernest ve çalışma arkadaşları, yüksek KH, düşük yağ içeren diyetlerle diyabetik komplikasyonların geciktirilebileceğini veya geriletilebileceğini göstermişlerdir. 1

Yüksek KH lı, yüksek posalı, düşük yağlı diyetlerin, DM lilerin tedavisinde yararlı olduğu, posanın, diyabet tedavisindeki önemi, son 50 yıldır yapılan çalışmalarla belirlenmiştir. 1940-1970 yılları arasında Amerikan Diyabet Birliği (ADA), KH kısıtlı diyet önerisini benimsemiş, fakat, 1971 ve 1979 yıllarında, yeniden yapılan düzenlemelerle, DM liler için diyet önerileri ve beslenme prensipleri ile ilgili raporda, kısıtlı yağ, Recommend Dietary Allowance (RDA) nın sağlıklı kişilere de önerdiği kısıtlı protein ve kalorinin geri kalan kısmının KH dan karşılanması gerektiği bildirilmiştir. Bu prensipler, makrovasküler hastalıklarda lipidlerin önemi, protein alımının böbrekler üzerindeki etkileri gibi yeni bilgilere dayandırılarak oluşturulmuştur (1,3). Diyabetin tedavisinde uygulanan beslenme önerilerinin tarihsel gelişimi Tablo 1 de sunulmuştur (4). Tablo 1. Beslenme Önerilerinin Tarihsel Gelişimi (4) Enerjinin Besin Öğelerine Dağılımı Yıllar Karbonhidrat %) Protein (%) Yağ (%) 1921 den önce Açlık Diyetleri 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 <30 1994 * 10-20 * 1997 * 10-20 * 2003-2004 15-20 * * Kişisel beslenme alışkanlıkları ve tedavi hedeflerine yönelik. Enerjinin %10 undan azı doymuş yağlardan gelecek Diabetes Mellitus Tanımı: Diabetes Mellitus (DM), insülin sekresyonu ve insülinin aktivitesinde ya da her ikisinde birden oluşan defektler sonucunda, kan şekerinin (KŞ) yükselmesi ve KH, protein ve yağ metabolizmasındaki anormallikler ile karakterize olan bir grup hastalıktır. Vücutta enerji için gerekli olan ve fazla alınan besin öğelerinin depolanmasını sağlayan pankreasın β-hücrelerinden salgılanan insülinin, DM lilerde üretilememesi ya da vücudun insüline yanıt verememesi söz konusudur. İnsülinin etkili olmaması ile KŞ nin yükselmesi, diyabetlilerde kısa ve uzun süreli komplikasyonların oluşmasına neden olur (7). Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisi: Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT), diyabetin oluşumunu önlemek için, var olan diyabeti tedavi etmek için ve diyabete bağlı komplikasyonların gelişimini önlemek veya yavaşlatmak için gereklidir ve tedavinin temelini oluşturur. TBT, aynı zamanda DM lilerin kendi kendini yönetebilmesi için gerekli olan ve diyabet tedavisinin çok önemli bir komponenti olan eğitimi de kapsar (6) Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Tıbbi Beslenme Tedavisinin Hedefleri (6,7) TBT, diyabet riski olan veya prediyabetli olan kişilere de uygulanabilir. Diyabet riskini ve kardiyovasküler hastalık (KVH) riskini azaltmak için, ılımlı kilo kaybına destek olacak egzersizle birlikte sağlıklı besin seçimini sağlamada yol göstericidir. Beslenme Programının Hedefleri; I. Optimal metabolik regülasyonu sağlamak 2

a. KŞ seviyelerini normal veya normale yakın düzeylerde tutarak, kronik komplikasyonları önlemek ve riski azaltmak, b. Makrovasküler hastalık riskini önlemek için lipid ve lipoproteinleri normal düzeylerde sürdürmek, c. Vasküler hastalık riskini azaltmak için kan basıncını kontrol altında tutmak. II. Diyabetin kronik komplikasyonlarından korumak ve yavaşlatmak için besin öğesini alımını ve hayat tarzını değiştirmek. III. Bireysel beslenme programını DM linin kültürel tercihlerine ve alışkanlıklarına göre düzenleyerek hayat tarzı değişikliğini gönüllülük çerçevesinde sağlamak IV. DM linin yemekten hoşlandığı besinleri, bilimsel kanıtları da göz önünde bulundurarak, besin değişimleri çerçevesinde az da olsa tüketimini sağlamak. Spesifik durumlarda TBT nin Hedefleri (6-8): Genç tip 1 DM lileri, genç tip 2 DM liler, gebe ve emzikliler ve DM li yaşlılar ve diyabet riski taşıyan kişiler gibi özel durumda olanların besin gereksinimlerinin karşılanması, I. Tip 1 DM li gençlerin, normal büyüme ve gelişmelerini sağlamak için yeterli enerjiyi ve ekzojen insülin ile fiziksel aktivite ve beslenme alışkanlıklarına uygun besinlerin tüketimi arasındaki dengeyi sağlamaları, II. III. IV. Genç tip 2 DM lilerin, insülin dirençlerini azaltmak ve metabolik durumlarını iyileştirmek için gereken, beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarını değiştirebilmeleri, Gebe ve emzikli DM lilerin ve bebeklerinin sağlıkları için yeterli enerji ve besin öğelerine ihtiyaçlarını karşılamaları, Yaşlı DM lilerin yaşlarına uygun yeterli-dengeli beslenmeleri ve psikososyal ihtiyaçlarını karşılamaları, V. İnsülinle veya insülin sekretagogları ile tedavi edilen diyabetlilerin; egzersiz yaparken hipoglisemiden korunmayı ve gerektiğinde hipoglisemiyi tedavi etmeyi ve akut hastalıklar sırasında, diyabetlerini tedavi edebilecek kadar kendi tedavilerinin yönetiminin sorumluluğunu alabilmeleri, VI. Diyabet riski taşıyanlarda, kilo kaybını sağlayacak veya kilo almalarını önlemek için fiziksel aktivitelerini arttırmaları ve sağlıklı besinlerin seçilmesi konusunda yüreklendirilmeleri. Klinik çalışmalarda TBT nin, diyabet yaşına bağlı olarak, tip 1 ve tip 2 DM lilerde HbA1c yi düşürdüğü rapor edilmiştir (9,10). TBT yi, uygulamaya başladıktan sonraki 3-6 ay içinde DM lilerde iyileşme başlar. DM li olmayan, serbest yaşayan kişilerde yapılan çalışmaların derlendiği bir meta analizde, TBT nin LDL-kolesterolü 15-25 mg/dl civarında düşürdüğü belirtilmiştir (11,12). Meta analizlere ve otoritelere göre, TBT, hipertansiyonun tedavisinde gerekli olan yaşam tarzı değişikliği için de gereklidir (13,14). Yapılan bir çalışmada, yüksek kan basıncından korunmada ve Hipertansiyonun tedavisi için, agresif sodyum kısıtlanmasının yanında DASH diyetinin uygulanmasının, sağlığa uzun süreli yararlı etkilerinin olduğu bildirilmiştir (15). 3

Diyabetlilerde Tıbbi Beslenme Tedavisi 1. Enerji Dengesi ve Obezite (6) Çoğunluğu obez olan Tip 2 DM lilerin TBT deki temel ilke, glisemi, lipid ve kan basıncı hedeflerine ulaşabilmek için enerji alımının kısıtlanması, aktivitenin artırılarak, obezitenin düzeltilmesi ve insülin direncinin azaltılmasıdır. Çok düşük kalorili beslenme programları, kilo vermek için etkili olmayabilir. Haftada 0,5-1 kg (veya daha az) kaybedecek şekilde, rahat uygulanabilir bir beslenme programı, metabolik kontrol için yeterlidir. Günlük yağ alımını, özellikle doymuş yağ alımını azaltmak, az ve sık beslenmeyi sağlamak, düzenli egzersiz ve beslenme alışkanlıklarında davranış değişikliği yapmakla; boya uygun ağırlığa ulaşılmaksızın, ılımlı bir kilo kaybı (%5-7) bile, oral antidiyabetik (OAD) ve/veya insülin tedavisine gerek duyulmadan, metabolik kontrolü sağlar. Buna rağmen metabolik kontrol sağlanamamış ise beslenme tedavisine, OAD ve/veya insülin tedavisi ilave edilebilir (6-8). Tablo 2 de yetişkinlerin Beden Kitle İndeksi (BKİ) Bel Çevresi ve Hastalık riskleri açısından sınıflandırılmaları yer almaktadır (6). BKİ değerleri, 19-24 yaşlarındaki yetişkinler için standardize edilmiştir. Yaş ilerledikçe, doğal olarak BKİ de artış olabilir. Tablo 3 de görüldüğü gibi, arzu edilen BKİ 19-24 yaşında, 19-24 iken, 65 yaşın üzerinde 24-29 arasında tutulması yeterli olabilir (3,16,17). Tablo 2. Yetişkinlerin BKİ, Bel Çevresi ve Hastalık Riskleri Açılarından Sınıflandırılmaları (6,16,17) Hastalık Riski BKİ Kategorisi BKİ (kg/m 2 ) Obezitenin Sınıflandırıl ması Bel Çevresi E 94 Bel Çevresi K 80 Bel Çevresi E 94 Bel Çevresi K 80 Zayıf < 18.5 Normal 18.5-24.9 Kilolu 25.0-29.9 Artar Yüksek Obez 30.0-34.9 I Yüksek Çok Yüksek 35.0-39.9 II Çok Yüksek Çok Yüksek Aşırı Obez 40 III Aşırı Yüksek Aşırı Yüksek Tablo 3. Yaşa göre uygun BKİ değerleri (17) Yaş (yıl) BKİ (kg/m 2 ) 19-24 19-24 25-34 20-25 35-44 21-26 45-54 22-27 55-65 23-28 65+ 24-29 Enerji gereksiniminin belirlenmesi: Tip1 diyabetli, kız ve erkek çocuklar ve ergenlerin enerji gereksinimleri, diyabetli olmayan yaşıtları ile aynıdır. Çocuk ve ergenlerin enerji gereksinimleri; Bazal Metabolizma Hızı (BMH), büyümenin gerektirdiği enerji ve fiziksel aktivite için harcanan enerjinin toplamıdır. Fiziksel aktivite düzeyleri farklı olduğundan çocuk ve ergenler için enerji gereksinimi hafif, orta ve ağır fiziksel aktivite düzeylerine göre önerilmektedir (18). Tip 2 diyabetli hastaların değişik Fiziksel Aktivite durumlarına ve BKİ kategorilerine göre, pratik olarak enerji gereksinimlerinin hesaplanmasında kullanılan değerler 4

Tablo 3 de verilmiştir. Tabloda verilen enerji değeri, hastanın boyuna uygun ağırlığı ile çarpılarak, günlük enerji ihtiyacı belirlenmektedir (3). Tablo 4. DM lilerin Enerji Gereksinimlerini Hesaplama Cetveli Fiziksel Aktivite (FA) Durumu BKİ Kategorisi BKİ (kg/m 2 ) Sedant er (kkal/kg ) Ilımlı FA (kkal/kg ) Belirgin FA (kkal/kg) Zayıf < 18.5 35-40 40-45 45-50 Normal 18.5-24.9 30 35 40 Kilolu/Obez 25.0-39.9 20-25 30 35 Kilolu ve obez diyabetliler ile ilgili öneriler, aşağıda belirtilmiştir (6-8): Kilolu ve obez, insülin direnci olan kişilerde, ılımlı bir kilo kaybının insülin direncini düzelttiği gösterilmiştir. Böylece diyabet riski olan bu kişilere kilo kaybı önerilmektedir. Kilo kaybı için, düşük KH lı veya düşük yağlı kalorisi kısıtlanmış diyetlerin kısa dönemde (1 yıl) etkili olabileceği belirtilmiştir. Düşük KH lı diyet uygulayan hastaların, lipid profilleri, renal fonksiyonları ve protein alımlarının izlenmesi ve gerekli durumlarda hipoglisemi tedavilerinin yeniden ayarlanması gerekir. Fiziksel aktivite ve davranış değişikliği, kilo kaybı programlarının en önemli komponentidir ve kilo kaybına yardımcı olur. Tip 2 diyabetlilerde eğer, hayat tarzı değişikliği ile kilo verdirici ilaçlar birlikte kullanılırsa, %5-10 luk bir kilo kaybı sağlanabilir. BKİ > 35 kg/m 2 olan bazı tip 2 DM lilerde bariatrik cerrahi uygulanabilir ve glisemilerinde önemli düzelmeler sağlanabilir. Bariatrik cerrahi uygulanan prediyabetli ve DM lilerde, bariatrik cerrahinin uzun süreli riskleri ve yararları konusundaki çalışmalar sürdürülmektedir. Diyabetin Tıbbi Beslenme Tedavisinde Karbonhidratlar Şeker, nişasta ve posa, KH lar için kullanılan terimlerdir. Sağlıklı bir beslenme için gerekli olan tam tahıllar, sebzeler, meyveler ve düşük yağlı süt ürünlerinin içerdiği KH lar, diyabetliler için de uygundur ve ayrıca bu besinler, vitamin, mineral, diyet posası ve enerji, açısından da çok iyi kaynaklardır (7). Genellikle diyabetlilerin beslenme tedavisinde basit şekerler, kompleks KH lara oranla hızlı emildikleri ve hiperglisemiye neden oldukları gerekçesiyle kısıtlanırlar ve kompleks KH lara diyette daha fazla oranda yer verilir (2/3 oranında) (3,6,8). Ancak, meyvelerin ve sütün, nişastaya göre daha düşük glisemiye neden olduğu ve sukrozun, beyaz ekmek, pirinç ve patatese benzer bir glisemik yanıt oluşturduğu, Jenkins in glisemik indeks çalışmaları ile ortaya konmuştur (19,20). Son zamanlarda yapılan 20 yi aşkın çalışmada da, diğer KH ların yerine konulan sukrozun, kan şekerini, izokalorik nişastadan daha fazla yükseltmediği belirlenmiştir (21-23). Diyabetlilerde sukrozun, en fazla total enerjinin %10-17 si arasında olması ve ana öğünle birlikte verilmesi uygundur. Çünkü, öğünde alınan sebze, salata, tam ekmekten sağlanan posa ve yemeklerin içerdikleri yağ ile karışım oluşturan kimüs, sukrozun hızla kana geçmesini 5

engeller (7,24). DM lilerde, halen tartışmalı olmakla birlikte Amerikan Diyabet Birliği ve Amerikan Diyetetik Birliği nin (6,8) önerilerine göre, enerjinin KH ve Tekli Doymamış Yağ Asitlerinden (TDYA) gelen oranı toplam olarak % 60-70 olmalıdır. En uygun KH miktarını ve türünü saptarken, kişinin beslenme alışkanlıkları, vücut ağırlığı, plazma glikoz, kolesterol ve trigliserid düzeyleri dikkate alınmalıdır. Yüksek KH la birlikte, diyetin posa içeriği de yükseltilmelidir. Posa içeriği yükseltilmeksizin, sadece KH miktarının artırılması, özellikle Tip 2 diyabetlilerde, trigliserid ve LDL seviyelerini yükseltebilir (1,3,25). Düşük karbonhidratlı diyetlerin, obezitenin tedavisindeki uzun süreli etkileri bilinmediğinden, verilecek karbonhidratın 130 gram/gün ün altına düşürülmemesi gereklidir. Glisemik İndeksi ve Glisemik Yükü düşük olan besinlerin seçimi önemlidir (6,7,26). 1.1. Glisemik İndeks (Gİ) ve Glisemik Yük (GY) Glisemik İndeks (Gİ):Pek çok metabolik çalışmada, KH kaynaklarının KŞ ve insülin konsantrasyonları üzerinde değişik etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Diyet KH sına olan yanıtlardaki bu değişikliklerin miktarını belirlemenin tek yolunun Gİ olduğu, ilk defa Jenkins ve arkadaşları tarafından ileri sürülmüştür (19,20, 27,28). Besinlerin glisemik yanıtını etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörler; KH miktarı, şekerin tipi (glikoz, fruktoz, sukroz, laktoz), nişastanın yapısı (amiloz ve amilopektin), besinlerin pişirilmesi ve hazırlanması (nişastanın jelatinizasyonu, partikül büyüklüğü, hücre yapısı) besinin şekli ve besinin içerdiği bileşiklerdir (yağ ve sindirimi yavaşlatan doğal bileşikler- posa türü ve miktarı, lektinler, fitatlar, tanenler, ve nişasta-protein, nişasta-yağ kombinasyonları). Besinlerin glisemik yanıtını etkileyen diğer faktörler, açlık ve öğün öncesi kan şekeri konsantrasyonları, ciddi glikoz intoleransının varlığı, diğer öğün ve KH ların geç etkileridir (6,7). Gİ si yüksek, sağlıksız besinlerle beslenmenin, diyabet, kardiyo vasküler hastalıklar, insülin direnci ve obezite riskini arttırdığı düşünülmektedir. Glikoz homeostazisindeki düzelmeye ilaveten, düşük Gİ li diyet, lipid metabolizmasında da iyileşme sağlayabilir. Gİ ile ilgili diyet değişiklikleri; patates ve rafine edilmiş ürünlerin yerine, daha az rafine edilmiş tahıl ürünlerini, tam un, tam tahıllı ekmek, yarı pişmiş pirinç ve makarna, sebzeler, fasulye, bazı meyveler ve kurubaklagiller vb. Gİ si düşük geleneksel besinleri koyarak yapılabilir. Gİ nin, beslenme tedavisinin ilk seçeneği olmasını gerektirecek, yeterli kanıt yoktur. Buna rağmen, eldeki bilgiler, Gİ nin, diyabet tedavisinde yararlı bir yaklaşım olabileceğini belirtmektedir (6,7,27). Glisemik Yük (GY): KH içeren bir besinin yenilen miktarının kan şekerine etkisidir. Bir besinin Gİ sinin dışında o besinin GY sinin belirlenmesi son derece önemlidir. Genel olarak posa içeriği yüksek olan besinlerin Gİ ve GY si düşüktür. Bir besinin Gİ si yüksek olsa bile tüketilen miktarı az olduğunda GY si düşük olabilir. 50 gram KH içeren 8 adet havucun Gİ si yüksek olmasına rağmen, 7 gram KH içeren 1 adet havuç yenildiğinde oluşan GY düşüktür. Dondurmanın Gİ si düşük olmasına rağmen, fazla tüketildiğinde GY artar. GY nin hesaplanmasında glikoz referens olarak alındığında; bulunan Gİ değeri sindirilebilen KH miktarı ile çarpılarak 100 e bölünür (7,29,30). GY, <10 ise, o besinin GY si düşük, GY >20 ise besinin GY si yüksektir. GY=Gİ x Sindirilebilen KH/100 Gİ ve GY nin her ikisi de, diyetin neden olduğu glisemik yanıtı değerlendirmek için kullanılabilir. Diyetin Gİ, GY ve adiponektin arasındaki ilişkiler, glikoz seviyelerine bağlı gibi görünmektedir. Yüksek Gİ li öğünlerin düzenli tüketimi ile 24 saatlik kan glikozu ve insülin seviyelerinin yükseldiği bulunmuştur. Benzer şekilde, diyetin 6

GY sinin yükselmesi de, hiperglisemi ve hiperinsülinemi nedeni olabilir. Adiponektinin adipoz ekspresyonu ile, insanlarda, açlık plazma glikozu arasında ters yönde bir ilişki vardır ve hayvan modellerinde, glikozdan zengin diyet, adipoz dokudaki adiponektin ekspresyonunu önemli derecede azaltır (31). Bir çalışmada, karbonhidratların kalite ve kantitesini ölçmesinden dolayı GY nin etkilerinin, Gİ den daha güçlü olduğu ileri sürülmüştür (32). 2.2. Diyabet tedavisinde posanın etkisi: Diyet posası yüksek diyetler, tip 2 DM lilerde glikoz kontrolünü, insülin ve ağızdan alınan KŞ yi düşürücü ilaçlara olan ihtiyacı azaltarak sağlarlar (33). Bir çalışmada tip 2 DM lilerde, Amerikan Diyabet Birliğinin önerdiğinden daha yüksek çözünebilir diyet posasının alımının, glisemik kontrolü sağladığı ve plazma lipit konsantrasyonlarını azalttığı ileri sürülmüştür (34). Başka bir çalışmada da tip 1 DM li gebe kadınlarda, yüksek posa alımının insüline olan gereksinimi azalttığı bulunmuştur (35). Hastalara yapılan beslenme danışmanlığında, normoglisemiyi sağlamak için diyet posasının önemi üzerinde durulması, hastalar açısından yararlı olacaktır (33,35). Suda çözünebilir posanın (viskoz posa), tokluk kan şekerini, insülini ve serum lipidlerini düşürmede, çözünemez posadan daha fazla potansiyel etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. Viskoz posa, midedeki besinlerin çıkış hızını yavaşlatarak ve öğün sonrası glikoz absorbsiyonunu geciktirerek KŞ seviyelerini normale getirir, insülin duyarlılığın arttırır. Sonuç olarak, yüksek miktarlarda alınan viskoz posa, tip 2 DM den korunmada ve tip 2 DM nin tedavisinde önemli bir rol oynar. Ayrıca, viskoz posa, yemeklerden sonra kimusun mideden çıkış hızını azaltarak, doygunluğu ve dolgunluk hissini arttırır ve aşırı yemeyi ve kilo almayı önler (33,36). Günlük alınması gereken posa miktarı, çocuklar için ortalama 20 gram/gün yetişkinler için ise 30-35 gram/gün olmalıdır (6,7,26). 2.3.Tatlandırıcılar: Klinik çalışmalardan elde edilen veriler, diğer KH lar yerine diyetle alınan sukrozun, KŞ yi, izokalorik nişastadan daha fazla yükseltmediğini ortaya koymuştur (21-23). Böylece, şeker ve şeker içeren besinlerin, DM lilerde çok fazla kısıtlanmasına gerek olmadığı belirlenmiştir. Dikkat edilmesi gereken önemli konu, alınan şekerli besinlerin un ve yağ içeriğidir. Yağ, un ve şekerle yapılan şerbetli hamur tatlıları ile aşırı miktarlarda sukroz ve enerji alınabileceği unutulmamalı, belirlenen sukrozun (enerjinin %10-17 si) üzerine çıkmamak için sütlü tatlıların tercih edilmesi gerektiği ve diyabetlilere yapılan önerilerde bu konunun üzerinde özellikle durulmalıdır (7,8,24). DM lilerde, daha düşük postprandial kan şekerine neden olduğu gerekçesi ile tatlandırıcı olarak kullanılan fruktozun, DM liler için uygun olmadığı, fruktoz ve glikoz-nişasta ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda (37-39) yüksek miktarlarda alınan fruktozun, glikoz, sukroz ve nişastaya göre açlık ve tokluk triaçilgliserol düzeylerini yükselttiği saptanmıştır. Bahsi geçen fruktozun meyvelerin içerdiği fruktozla bir ilgisi yoktur, meyveler, beslenme programı çerçevesinde tüketilebilirler (6-8). Şeker alkolleri, glikoz, fruktoz ve sukroza göre daha düşük postprandial glikoz seviyelerine neden olurlar ve kalorileri düşüktür (ortalama 2.4 kcal/1gram). Şeker alkollerinin DM lilerde kullanılmasının bir sakıncası olmamakla birlikte, aşırı miktarlarının özellikle çocuklarda diyareye neden olduğu unutulmamalıdır (8). ABD de, FDA (Food and Drug Administration), dört enerji içermeyen tatlandırıcının (sakarin, aspartam, asesülfam potasyum ve sukraloz) kullanılmasına onay vermiştir. Bu tatlandırıcıların kullanımına izin verilmeden önce, DM liler, gebeler de dahil olmak üzere insanlarda yapılan klinik çalışmalarla sağlıklı ve emin olduğu belirlenmiştir (8,40). 7

2.4. Dirençli Nişasta (yüksek amilozlu mısır şurubu): Dirençli nişasta, viskoz olmayan diyet posasıdır ve dirençli nişastanın henüz bilinmeyen bir mekanizma ile iştah regülasyonu ve metabolizma üzerine postprandiyal etkileri olabilir. Yapılan bir çalışmada, dirençli nişastanın 24 saatlik etkisi değerlendirilmiş ve 48 gram dirençli nişasta tüketiminden sonra elde edilen sonuçlarla (enerji alımı ve postprandial insülin azalmış, C-peptid düzeyi yükselmiş) iştah üzerine etkili olabileceği ve metabolik sendrom tedavisinde kullanılabileceği ileri sürülmüştür (41). Besinlerin içerdiği dirençli nişastanın veya özel olarak formüle edilmiş mısır nişastası gibi yüksek amilozlu besinlerin postprandiyal glisemik yanıtı değiştirerek, hipoglisemiyi önleyebileceği ve hiperglisemiyi azaltabileceği öne sürülmüştür. Bununla birlikte, dirençli nişastanın kullanılmasının DM lilerde yararlı etkileri olduğunu gösteren uzun süreli çalışmalar yayınlanmamıştır (7). Normal ve hafif kilolu kadınlarda yapılan bir çalışmada ise, yüksek amilozlu mısır nişastasından elde edilen dirençli nişastanın KŞ yi düşürdüğü, çözünebilir posanın ise tokluk insülin yanıtı üzerinde daha fazla etkisi olduğu ve dirençli nişasta+çözünebilir posa karışımının DM lilerde kullanılmasının glisemik yanıtın düşürülmesini arttırabileceği ileri sürülmüştür (42). 2. Diyabetin Tıbbi Beslenme Tedavisinde Protein Tip 1 DM lilerde proteinin degredasyonu ve proteinin glikoza dönüşümü, glisemik kontrole ve verilen insülin miktarına bağlıdır. Optimal insülin ihtiyacından daha az ekzojen insülin verilirse, proteinlerin glikoza dönüşümü hızlanır, glisemi kontrol edilemez. Kötü kontrollü tip 2 DM lilerde de, glikoneogenezis hızlanır ve postabsorbtif dönemde KŞ çok yükselebilir. Bununla birlikte, kontrolü iyi olan tip 2 DM lilerde ve tip 1 DM lilerde, diyetle alınan protein, KŞ yi yükseltmez (43). Sağlıklı kişilerde ve kontrollü tip 2 DM lilerde yapılan çalışmalarda, proteinden oluşan glikozun genel sirkülasyonda yer almadığı ve bu nedenle proteinin plazma glikozunu yükseltmediği ileri sürülmektedir. Tip 1 DM lilerde, hipoglisemi sonrası ögliseminin sağlanmasında ve sadece KH ve karbonhidratla-proteinin birlikte verilmesi sonucu, glikozun düşme hızının benzer olduğu bulunmuştur (7). Tip 2 DM lilerde proteinler, plazma glikoz konsantrasyonlarını yükseltmeksizin insülin yanıtını yükseltebilirler. Bu yüzden proteinler, hipogliseminin akut tedavisinde ve gece hipoglisemisini önlemek için kullanılmamalıdır (44). Proteinler, KH ların emilimini yavaşlatmaz ve hipoglisemi tedavisinde sonradan oluşabilecek hipoglisemileri önlemez. Bu yüzden, ara öğünlere, KH lı besinlerin yanına protein ilave etmek, hipoglisemiyi önlemez. Meyveler veya krakerler de tek başlarına ara öğünler için uygun besinlerdir (7). Yapılan bir çalışmada tip 2 DM li olan/olmayan obezlerin öğünlerindeki protein ve yağ oranlarının değiştirilmesinin (%30 protein, %51 KH, %19 yağ ve %15 protein, %51 KH, %34 yağ), postprandiyal plazma KŞ veya insülin cevaplarını etkilemediği bulunmuştur (45). Kısa süreli çalışmalarda; geleneksel insülin tedavisindeki tip 1 DM lilerde, protein katabolizmasındaki artışla birlikte yeterli protein alınmasına ihtiyaç duyulduğu gösterilmiştir. Yetişkin DM lilerin, normal bir diyetle ihtiyaçlarından % 50 fazla protein aldıkları ve protein malnutrisyonuna karşı korundukları belirtilmiştir (7). Tip 2 DM lilerde ise insülin hala salgılanmaktadır, alınan proteinin, KH lar kadar insülin sekresyonunu stimüle etme potansiyeli vardır. Normal renal fonksiyonu olan DM lilerin normal protein alımını yükseltmelerini gerektirecek (%10 dan %20 ye) yeterli kanıt yoktur (43). Bu miktarda alınan proteinin, diyabetik nefropatiye neden 8

olabileceği düşünülmemekle birlikte, enerjinin %20 sinden fazla protein almanın nefropatiye neden olup olmadığını belirlemek için, uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Sayıca az DM lilerde yapılan kısa süreli çalışmalarda, diyetle alınan proteinin %20 nin üzerine çıkarılmasının, glikoz ve insülin konsantrasyonlarını iyileştirdiği, iştahı azalttığı ve doygunluğu sağladığı bulunmuştur. Bununla birlikte, araştırmaların dışında bu tür diyetlerin uzun süre uygulanmasının güç olabileceği de görülmektedir. Enerji regülasyonunda proteinin etkisinin, doygunluk ve uzun süreli kilo kaybında etkili olabileceği konusunda henüz çalışmalar yapılmamıştır (46). Nefropatisi olan ve olmayan DM lilerde, protein alımının nadiren enerjinin %20 sini aştığı ve bu miktardaki proteinin nefropati oluşumuna katkısı olmadığı ileri sürülmüştür. Yapılan uzun süreli çalışmalarda enerjinin %20 den az alınan proteinin nefropatiye neden olduğu belirlenemediği için proteinin, %20 den az alınabileceği ifade edilmiştir. Proteinin KŞ üzerine etkisi çok azdır. Fazla miktarlarda protein tüketiminden sakınmak, böbrek hastalıklarının gelişimini önler, fakat protein kısıtlaması, sadece erken dönem böbrek hastalığında yapılmalıdır. Yüksek protein, düşük KH nın kilo yönetiminde, uzun süreli kullanımının emniyetli olduğu bilinmediği gibi, LDLkolesterolü de yükseltebileceği düşünülmelidir (43). Sonuç olarak; günlük enerjinin %15-20 si proteinlerden gelmelidir. Yetişkinlerin 1 g/kg/gün protein almaları yeterlidir. Çocuklarda yaşa göre değişmekle birlikte bu miktar, 2.5-3.5 g/kg/gün e kadar artırılabilir. Nefropatisi olan DM lilerin diyetlerindeki protein 0.8 g/kg/gün e kadar düşürülebilir (6-8). 3. Diyabetin Tıbbi Beslenme Tedavisinde Diyet Yağı ve Kolesterol DM lilere, Kardiyo Vasküler Hastalık (KVH) riskini azaltmak için; doymuş yağ asitlerini (DYA) enerjinin %7 si olacak şekilde sınırlandırmaları, trans yağ asitlerinin (TYA) minimize edilmesi, diyet kolesterolünün 200 mg nin altına düşürülmesi ve omega-3 yağ asitlerini sağlayan, haftada iki porsiyon ve daha fazla balık tüketmeleri önerilmektedir. DM li olmayan kişilerde, DYA ve TYA ve kolesterol alımının azaltılması, plazma total ve LDL-kolesterolü düşürür. DYA ları azaltmak, HDLkolesterolü de düşürür ve LDL-kolesterolün HDL-kolesterole oranı ters yönde etkilenmez. DM lilerde yapılan çalışmalarda, diyetle alınan DYA lerinin, TYA lerinin ve kolesterolün, DM lilere özel oranlarda ve miktarlarda olmasının lipidler üzerine etkisi gösterilememiştir. Bu yüzden spesifik bir bilgi olmaması ve her iki grubun KVH risklerinin eşit olması nedeniyle, DM lilerin diyet önerileri ile KVH sı olanların diyet önerileri aynı olmalıdır. Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda, yüksek miktarlarda alınan TYA lerinin, membran akışkanlığına potansiyel etkisi nedeniyle, LDL yi artırarak koroner kalp hastalığı ve kanser vb. kronik hastalık riskini artırdığı gösterilmiştir. TYA ların alımı kısıtlanmalı, tereyağı yerine bitkisel sıvı yağların, yumuşak margarin ve TYA içermeyen margarinin kullanılması teşvik edilmelidir (8,43). Şu andaki bilgilerimizle uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitlerinin fetal beyin ve organ gelişimindeki kritik rolünden dolayı, hidrojene edilmiş yağların tüketimlerinin azaltılması önerilmektedir. Öneriler, günlük yağ alımının enerjinin %30 u civarında tutulması ve DYA alımına dikkat edilmesi doğrultusundadır (6,7). DYA ların, enerjinin %10 dan az alınması önerilmekle birlikte, LDL-kolesterolün 100 mg/dl olması halinde DYA ların enerjinin < %7 den az, diyet kolesterolü alımının <200 mg/ gün e düşürülmesinin kalp-damar sağlığına yarar sağladığı ileri sürülmektedir (7,8,43). LDL-kolesterolün 64 mg/dl nin altında olmasının KVH riskini en aza indirdiği 10.000 kişide yapılan bir araştırmada belirlenmiştir (47). Bitki sterol ve stanol esterleri, diyet ve bilier kolesterolün intestinal absorbsiyonunu bloke eder. Genel olarak tüm popülasyonda ve tip 2 DM lilerde 9

günde 2-3 gram bitki sterol ve stanollerinin alınmasının plazma total kolesterolü %9 ve LDL-kolesterolü %20 oranında düşürdüğü gösterilmiştir. Bitki sterollerini içeren içecekler ve besinler ve bitki sterolü içeren jel kapsüller, piyasada bulunmaktadır (7,43,48) Dietary Reference Intakes (DRIs) önerilerine göre sağlıklı kişilerin makronutrientler için optimal alımları, vücudun günlük besin öğesi gereksinimlerini karşılayacak ve kronik hastalık riskini minimum düzeyde tutacak, şekilde enerjinin %45-65 i KH, %20-35 i yağ, %10-35 i proteinden gelecek şekilde olmalıdır. Obezlerde, total kaloriye göre makronutrient alım oranları kilo yönetimi hedeflerine uygun olmalıdır. Ayrıca, diyabetlilerde eğer gerekirse, makronutrient alım oranları, bireysel olarak tedavi hedeflerine ve metabolik gereksinimlere göre değiştirilebilir (7,43). Tablo 5 te diyabetliler için tıbbi Beslenme Tedavisi önerileri özetlenmiştir. Tablo 5. Diyabetliler için Tıbbi Beslenme Tedavisi Önerileri (6,8) ADA Önerileri Besin Öğesi Günlük alınması Gereken Miktar Toplam Enerji Boya uygun ağırlığa ulaşmak veya ağırlığı korumak için yeterli enerji dengesi KARBONHİDRAT Enerjinin %45-65 PROTEİN Enerjinin %15-20 TOPLAM YAĞ Enerjinin < % 30 Doymuş yağ Enerjinin < %7 MUFA Enerjinin % 20 TOPLAM < 200 mg KOLESTEROL DİYET POSASI 20-35 g/gün BİTKİ STANOLLERİ 2-3 g/gün SODYUM < 2000 mg/gün ALKOL Kötü Kontrollü diyabetlilerin ve obezlerin alkol içmemeleri gerekir. 4. Vitaminler ve Mineraller İyi kontrollü DM lilerin vitamin gereksinimleri, normal sağlıklı popülasyonda olduğu gibidir. Önerilen beslenme programına uyuluyorsa, DM lilerin büyük çoğunluğunda vitamin ve mineral ilavesine gerek yoktur (6). Doğumsal defektleri önleyen folik asit ile kemiklerin korunması için gerekli olan kalsiyum dışındaki tüm vitamin ve minerallerin yüksek dozlarının potansiyel toksik etkileri nedeniyle, DM liler, vitamin ve mineralleri, mümkün olduğu kadar, doğal besin kaynaklarından yeterli miktarlarda tüketmeleri konusunda eğitilmelidirler. Eğer, DM liye, vitamin ve mineral yetersizliği tanısı konmuşsa, vitamin ve minerallerin suplemantasyonu yararlı olabilir. Ayrıca, yaşlılar, gebe veya emzikliler, katı vejeteryenler ve çok kısıtlı diyet uygulayanlar ile mikronutrient metabolizmasını değiştiren ilaç kullananlar, metabolik olarak kontrol edilemeyen ve bakımı kötü olan DM liler için multivitamin preparatları gerekli olabilir (6-8). Yapılan çalışmalarda, tip 2 DM lilerde lipid peroksidasyonunun artması sonucu, metabolik kontrolün azaldığı gösterilmiş ve oksidatif stresin diyabetik komplikasyonların oluşumunda rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. DM lilere oksidatif stres nedeniyle antioksidanlardan (A,E,C vitamini ve selenyum) zengin besinler verilmesinde yarar vardır (6-8). Krom:İnsanlardaki krom yetersizliğinin, glikoz ve lipid metabolizmasında bozukluklara neden olduğu bilinir. Krom yönünden yetersiz parenteral nütrisyon uzun süre uygulanırsa, glisemik kontrolde önemli etkisi olan 10

kromun, yerine konulması gerekir (6,8). Bazı çalışmalarda krom suplemantasyonunun glisemi üzerine olumlu etkileri olduğu rapor edilmiştir. Fakat iyi dizayn edilmiş çalışmalarda, diyabetlilere verilen kromun glisemiye yararlı etkilerinin olduğu kanıtlanamamıştır (8,43). Magnezyum: Diyabetlilerin %25 inde hipomagnezemi olduğu belirtilmiştir. Magnezyum eksikliğinin, insülin rezistansı, karbonhidrat intoleransı ve hipertansiyonda rolü vardır. Magnezyum yetersizliği için yüksek risk taşıyan hastaların, serum magnezyum düzeylerine bakılması ve gerekiyorsa magnezyum ilavesi yapılması uygun olabilir (6-8) Sodyum: Sodyum için öneri, diyabetli hastalarda da genel popülasyondaki gibidir. Sağlık otoriteleri, sodyumun 2300 mg/gün alınmasını önerirler. Hipertansiyonu ve nefropatisi olan kişilere 2000 mg/gün ve daha az sodyum önerilmelidir (3,6,8). 5. Alkol Genel toplum için alkolle ilgili öneriler, DM liler için de geçerlidir. Alkolün glisemi üzerine etkisi, sadece alınan alkol miktarına değil, alkolün yiyecek alımı ile olan ilişkisine de bağlıdır. Alkol, glikoza metabolize olmaz ve glikoneogenezi inhibe eder. Düzenli beslenmeyen, öğün atlayan DM lilerde alkol, insülin ve/veya OAD nin etkisi ile birlikte hipoglisemiye neden olabilir. Kontrolü iyi olan DM tliler, az miktarda alkolü yiyecekle birlikte tüketirlerse, glisemileri etkilenmez (6-8). Glisemi kontrolü sağlanamayan, şişman, lipid profili bozuk, nefropatisi olan, sık hipoglisemi yaşayan DM liler, gebe ve emzikli DM liler ve alkol bağımlısı olanlar, kesinlikle alkol kullanmamalıdır. Alkolün kalorisi yüksektir (7kal/1g) ve yağ asidi gibi metabolize olur. Alkolün metabolizma ve oksidasyonu, insüline ihtiyaç duyulmaksızın en çok karaciğerde olur. Alkol, trigliserid sentezini artırır. DM lilerin KVH lara yakalanma riski yüksek olduğundan, hipertrigliseridemileri olan DM liler, alkol kullanmamalıdırlar. Talepleri halinde, kontrolü iyi olan, komplikasyonu olmayan, bilinçli DM lilere, belirli koşullar altında, diğer yiyeceklerle birlikte 1-2 ölçü/gün alkole izin verilebilir. Bu alkolün günlük kalori içinde hesaplanması ve hastanın günlük yağ değişiminden azaltma yapılması gerekir (6,7). 6. Öğün Sayısı ve Öğün Planı Diyabetteki esas bozukluk, yenilen besinin gerektirdiği kadar insülin cevabının olmamasıdır. Bir öğünde aşırı besin alınırsa, bu bozukluk daha belirginleşir ve bu da kan şekerinde dalgalanmalara yol açar. Önerilen besinlerin, zamanında ve önerilen miktarlarda yenilmesi çok önemlidir. Tip 1 DM lilerin ana ve ara öğün saatleri uyguladıkları insülinin etkisine göre düzenli olmak zorundadır (6-8 öğün). Hızlı etkili insülin kullanan tip 1 DM lilerde, öğün saatleri, alınan KH ya göre esnek olabilir. Bu uygulama için hastaların KH sayımı konusunda eğitilmeleri gerekir. Tip 2 DM liler, alışkanlıklarına uygun olarak beslenebilirler. Öğün araları fazla olmamak şartıyla ara öğün (4-5 öğün) sayılarını ayarlayabilirler (7,44). 11

Öğün Planı: Her DM linin diyabet şekli, diyabetinin derecesi, yaşı, ağırlığı, boyu, yaşam tarzları, geçmiş hayatları, beslenme alışkanlıkları farklıdır. Bütün bu kişisel farklılıklar ve gereksinimler değerlendirilmeli ve kişiye özel ve en uygun gerçekçi bir yaklaşım belirlenmelidir. DM linin bu değişik gereksinimleri, diyabetli ile yapılan görüşme sonucunda kişiye özel beslenme değerlendirilmesi ile belirlenir. Bu görüşme ve beslenme tedavisi, diyabet konusunda uzman olan klinik bir diyetisyen tarafından yapılmalıdır. Son olarak, DM lilerin ihtiyacı olan enerji ve besin öğeleri belirlendikten sonra, kişiye özel beslenme programı, seçilen öğün planlama yaklaşımına göre düzenlenir. Öğün planlama yaklaşımları; Besin Yoncası, Besin Piramitleri, Besin değişim listeleri, Temel KH sayımı ve İleri düzey KH sayımıdır. Diyabetin beslenme tedavisinde yaygın olarak kullanılanlar ise besin değişim listeleri ile KH sayımıdır. 1. Değişim listeleri; tip 1 DM, obez olan olmayan tip 2 DM, Gestasyonel DM lilerde kullanılan bir öğün planlama yaklaşımıdır, enerji ve besin öğeleri yönünden birbirlerine yakın olan yiyeceklerin aynı grupta toplanması ile oluşturulmuştur (süt, et, sebze, meyve, ekmek, yağ değişimleri gibi). Her grupta birbirinin yerine geçebilecek yiyeceklerin adı, pratik ölçüsü ve gram olarak miktarı belirtilmiştir. Diyabetli, kendisine önerilen yiyeceği, aynı grupta bulunan başka bir yiyecekle yer değiştirebilir. Bu, hastanın beslenme programını uygulamasını kolaylaştırır ve diyetten sıkılmasını önler. Bu şekilde hazırlanmış bir beslenme programı ile, diyabetin denetim altına alınması, belirtilerin ortadan kaldırılması, komplikasyonların önlenmesi ya da geciktirilmesi mümkündür. Ancak, burada en önemli nokta, beslenme programının diyabetli tarafından ne şekilde uygulanacağının anlaşılmış olmasıdır. Bu nedenle hastaya, diyeti etraflıca anlatılmalı ve programı anladığından emin olana kadar en az ayda bir kere kontrole çağrılarak denetlenmelidir. Besin değişim listeleri 7 grupta toplanmıştır (6,7,24). 1. Besin Grubu Besin Grubunun içerdiği enerji ve besin öğeleri 2. 1. Süt 1 Süt değişimi; 9 g KH, 6 g protein, 6 g yağ, 114 kalorilik Gru enerji sağlar. p 2. Grup Et 1 Et değişimi; 6 g protein, 5 g yağ, 69 kalorilik enerji sağlar. 3. Kurubaklagil 1 Kurubaklagil değişimi; 12-15 g KH, 6 g yağ, 72-84 Grup 4. Grup 5. Grup 6. Grup 7. Grup Nişastasız Sebze Nişastalı Sebze Meyve Ekmek Yağ kalorilik enerji sağlar Salata olarak kullanılan sebzeler serbesttir. Pişirilmiş 1 nişastasız sebze değişimi; 5 g KH, 1 g protein, 36 kalorilik enerji sağlar. 1 Nişastalı sebze değişimi: 15 g KH, 2 g protein, 68 kalorilik enerji sağlar. 1 Meyve değişimi; 15 g KH, 60 kalorilik enerji sağlar. 1 Ekmek değişimi;15 g KH, 2 g protein 68 kalorilik enerji sağlar. 1 Yağ değişimi; 5 g yağ, 45 kalorilik enerji sağlar. 2. KH Sayımı: KH sayımı; uygulanan insülin ve alınan KH arasındaki dengeyi sağlamak için kullanılan bir öğün planlama yaklaşımıdır. Diyabetliler, öğünlerindeki besinlerin toplam KH miktarını sayarlar ve uygun miktarda insülini uygularlar. İnsülin uygulamaları, manuel ya da insülin pompaları ile yapılabilir. KH sayma; KH nın post- 12

prandiyal glisemi cevabını etkileyen temel besin öğesi olmasından ve KH nın çeşidinden çok, total miktarının önemli olduğu fikrinden ortaya çıkmıştır. KH sayımının popüler olmasının nedenleri, etkinliği, esnekliği ve uygulamadaki kolaylığıdır. KH sayımı; KH larda biraz esnekliğe izin vererek, diyabetliye daha fazla özgürlük ve çeşitlilik sağlar. İnsülin kullanan bir diyabetlinin KH sayımını uygulayabilmesi için, her ana ve ara öğünde tükettiği besinlerin içerdiği KH ları gram olarak saymayı ve buna uygun insülini hesaplamayı öğrenmesi ve uygulayabilmesi şarttır. KH sayımı iki aşamada uygulanabilir. 1. Aşama: Temel KH Sayımı; Bu aşamada diyabetlinin, KH ların kan şekeri üzerine etkisini, besinlerin gruplandırılmasını (nişasta, meyve, sebzeler, nişastalı sebzeler, süt, et, yağ ve tatlılar), KH lı besinlerin içeriklerini ve porsiyon ölçülerini, besin etiketlerini kullanma becerilerine sahip olması gereklidir. KH lı besinlerin içerdiği her 15 gram KH=1 birim olarak hesaplanarak, KH sayımında değerlendirilir. Örneğin; 1 değişim ekmek, 1 değişim meyve, 1 değişim nişastalı sebzenin her birisi 15 gram KH içerir ve bu KH sayımında 1 birim olarak anlaşılır. Bu aşama, değişim listelerinde olduğu gibi, tip1 DM, obez olan/olmayan tip2 DM liler, Gestasyonel DM liler için uygundur. 2. Aşama: İleri Düzey KH Sayımı; bu aşama yoğun insülin tedavisi uygulayanlar ile pompa kullanan tip 1 DM liler için uygundur. Temel KH sayımı konseptlerine vakıf olan, kullanma becerisi olan ve uygulayan DM lilerin, ayrıca hedef glikoz değerlerini bilmeleri, kendi 24 saatlik insülinlerinin durumunu bilmeleri ve izlediği KŞ lerine göre, besin, ilaç ve aktivitede değişiklik yapabilmeleri ve karşılaştığı problemleri çözme becerisine de sahip olmaları gerekir. Kendi KH/insülin oranını öğünler bazında bilmesi ve hesaplaması, İnsülin Duyarlılık Faktörünü de hesaplayarak, hiperglisemi durumunda KŞ azaltmak için ve hipoglisemi durumunda KŞ yükseltmek için kaç ünite insülin arttıracağını ya da azaltacağını hesaplayarak uygulama becerisine sahip olmalıdır. KH sayımını öğrenmek için, önemli bir eğitim sürecinden geçmek gerekir. Öncelikle, KH sayımı hastanede yatan veya poliklinikte izlenen DM lilere öğretilebilir. Diyabetli ile her düzey için en az 1-3 kez ve her görüşme 30-90 dakika sürecek şekilde görüşülmelidir. Temel KH sayımı için 1-4 hafta aralıklarla, ileri Düzey KH sayımı için 1-2 haftalık aralarla görüşme sürdürülmeli ve belirli aralıklarla da diyabetli izlenmelidir. KH sayımında dikkat edilmesi gereken konular da vardır; yüksek enerjili besinlerin sıklıkla tüketilmesi, yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının unutulması, sürekli besin etiketi okuma, besinleri tartma, ölçme, düzenli kayıt tutma ve sık kan testi bıkkınlık yaratabilir. KH dışında, proteinler ve yağların miktarlarına dikkat edilmezse, hızlı ağırlık artışı olabilir (6,7,44). 7. Diyabetlilerin Eğitimi Kronik hastalıkların tedavisindeki güncel strateji, hastanın hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi için eğitim verilmesidir. Diyabetli hastalarda eğitim 1900 lü yılların başında hastalara idrarda şeker kontrolü öğretilerek başlamıştır. 1918 de E. Joslin in Joslin Diyabet El Kitabı diyabetliler için hazırlanmış ilk eğitim materyalidir. İlk diyabet eğitim programı da Dr. Roma tarafından Portekiz de uygulanmıştır. Eğitim uygulanan diyabetlilerin, hastalıklarının kontrol altına alındığı ve komplikasyonlarının %50 ve daha daha fazla oranlarda azaldığı, çeşitli araştırmalarla ortaya konmuştur. Diyabet eğitimini, diyabetolog veya endokrinolog, diyabet hemşiresi, diyetisyen, ayak bakım uzmanı( podiatris), jinekolog, oftalmolog, nefrolog, nörolog, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı ndan oluşan bir ekip yapar. Etkili bir diyabet tedavisinin sağlanabilmesi için diyabet merkezlerinin kurulması, geliştirilmesi, diyabet ekibinin, DM lilerin ve ailesinin eğitilmesi gerekir (6-8,44). 8. Diyabetlilerde Fiziksel Aktivite 13

Düzenli fiziksel aktivitenin, diyabetin regülasyonunda olumlu etkisi olduğu saptanmıştır. Fiziksel aktivite, özellikle insülin duyarlılığını artırarak, yüksek olan KŞ nin düşmesine neden olur. Ayrıca fiziksel aktivite, kan kolesterolü ve trigliseridlerin azalmasına, obezitenin düzeltilmesine, ılımlı hipertansiyonun düşmesine de yardımcı olur. Bununla beraber fiziksel aktivite, hipoglisemi oluşumuna da yol açabilir (7,43,44). Fiziksel aktivite programına başlamadan önce, DM liler, detaylı olarak medikal değerlendirmeden geçirilmelidirler. Bu muayene, fiziksel aktivite programından olumsuz etkilenebilecek mikro ve makro komplikasyonların varlığı açısından dikkatlice yapılmalıdır. Kişisel fiziksel aktivite programına izin verilebilecek alanların tesbit edilmesi, riski minimuma indirebilir. Dikkatli bir tıbbi anamnez ve fiziksel muayene, semptomlara ve kalp-damar, gözler, böbrekler ve sinir sistemini etkileyecek hastalık belirtilerine yönelik olmalıdır (49). İyi kontrol edilmeyen DM liler, ketoziste olanlar, retinopati, nefropati ve kalp hastalığı olanlar, osteoartirit ve yaşlılıkla ilgili fiziksel sorunu olanlar fiziksel aktivite dikkatli ve sınırlı yapmalıdırlar (43,44). Hiperglisemi ve insülin rezistansı; koroner kalp hastalıkları, inme, periferal vasküler hastalıklar, kardio myopati ve kalp yetmezliği gibi pek çok kardiyovasküler komplikasyonlarla ilişkilidir. Tip 2 DM, diyabetin en çok görülen şeklidir (DM lilerin %90 ı ) ve tip 2 DM lilerin çoğu kilolu veya obezdir. Kalori alımının kısıtlanması ve fiziksel aktivitenin arttırılması ile % 7-10 oranında kilo kaybı oluşabilir ve bu kilo kaybı bile glikozun kontrolünde ve eşlik eden metabolik anormalliklerde iyileşme sağlar. Diyabeti olmayan kişilerde kilo kaybı ve fiziksel aktivitenin arttırılması vb. hayat tarzı değişiklikleri diyabet gelişimini geciktirebilir (50). KVH riskini azaltmak için önerilen hayat tarzı önerileri diyabetliler için de geçerlidir (Tablo 6). Tablo 6. KVH riski azaltmak için Amerikan Kalp Birliğinin Hayat Tarzı Önerileri (49) Sağlıklı vücut ağırlığına ulaşmak için kalori alımını ve fiziksel aktiviteyi dengelemek. Sebze ve meyvelerden zengin bir diyet tüketmek (> 5-9 porsiyon /gün) Tam tahılları, yüksek posalı besinleri tüketmek En az haftada iki kere özellikle yağlı balıkları tüketmek (toplam 300 gram) Günlük alınan doymuş yağ enerjinin <%7, trans yağı < %1 azaltmak ve diyetle alınan kolesterol <300 mg yağsız etleri ve sebzeleri seçmek yağsız veya %1 yağlı süt ve ürünlerini ve hidrojene edilmiş yağ alımını minimize etmek Şekerli besinleri ve içeceklerin alımını azaltmak Az tuzlu veya tuzsuz besinleri tüketmek, besinleri hazırlarken az tuz kullanmak Eğer alkol kullanılıyorsa, çok az kullanılmalı Ev dışında yemek yerken ve yemeye hazır ürünleri tüketiminde bu öneriler dikkate alınmalıdır. KAYNAKLAR 1. Vinik A, Wing RR. Nutritional management of the person with diabetes. In: Rıfkın H, Porte D, eds. Diabetes Mellitus Theory and Practice. Elsevier Science Publishing Co Inc 1990:464-96. 2. Crapo AP. Dietary management. In: Kahn CR, Weir GC, eds. Joslin s Diabetes Mellitus. Philadelphia, Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo: Lea and Febiger, 1994:415-30. 3. Anderson JW, Geil PB. Nutritional management of diabetes mellitus. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease, cilt II. 14

Philadelphia, Baltimore, London, Münich, Sydney, Tokyo: Lea and Febiger, 1994: 1259-86. 4. American Diabetes Association, Position statement. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17 : 519 22. 5. American Heart Association. Dietary guidelines for healthy American adults. Circulation 1988; 77: 721 A-724 A. 6. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2008 (31);Supp.1:61-78 7. Franz MJ. Medical Nutrition Therapy for Diabetes Mellitus and Hypoglycemia of Nondiabetic Origin. In: Krause s Food & Nutrition Therapy, A Textbook of Nutritional Care. Eds: LK Mahan, S Escott-Stump.12 nd edition, P:764-809.WB Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo, 2008. 8. American Diabetes Association. Nutririton Princeples and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care 2004 (27);Supp.1:36-46 9. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608 613 10. Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H, Daly A, Arnold MS. How effective is medical nutrition therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc 2003;103:827 831, 11. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M etal. Effects of the National Cholesterol Education Program s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a metaanalysis. Am J Clin Nutr1999; 69:632 646 12. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher G etal. When to start cholesterollowering therapy in patients with coronary heart disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Risk Reduction. Circulation 1997;95:1683 1685 13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC etal. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560 2572 14. Whitworth JA, Chalmers J: World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO/ISH) hypertension guidelines. Clin Exp Hypertens 2004;26:747 752 15. Sacks MF, Svetkey LP etal. For The DASH Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. The New England Journal of Medicine 2001; 344(1):3-10. 16. Pekcan G. Beslenme Durumunun Saptanması. Editörler. Baysal A, Aksoy M, Besler HT, etal. Diyet El Kitabı adlı kitapta. Hatiboğlu Yayınevi. Ankara, 2008: 67-141 17. Baysal A. Beden Ağırlığının Denetimi. Editörler. Baysal A, Aksoy M, Besler HT, etal. Diyet El Kitabı adlı kitapta. Hatiboğlu Yayınevi, Ankara. 2008: 39-65 18. Baysal A. Çocukların Beslenmesi. Beslenme adlı kitapta,12. baskı, Hatiboğlu yayınevi, Ankara: 2009:459-506. 19. Jenkins DJA, Ghafari H, Wolever TMS etal. Relationship between the rate of digestion of foods and postprandial glycemia. Diabetologia 1982; 22:450-? 20. Jenkins DJA, Wolever TMS, Jenkins AL. Starchy foods and glycemic index, Diabetes Care 1982; 11:143-48. 21. Rickard KA etal. Lower glycemic response to sucrose in the diets of children with type 1 diabetes. J Pediatr 1998;133:429-15

22. Peterson DB etal. Sucrose in the diet of patients with diabetes- just another carbohydrate? Diabetologia 1986;29:216-23. Bantle JP etal. Metabolic effects of dietary sucrose in type 2 diabetic subjects. Diabetes Care 1993;16:1301-24. Alphan ME. Sağlıklı Beslenme Sağlıklı Lezzetler. Yenilenmiş 2. baskı, Nobel Yayınları, Ankara, 2005. 25. Sheard et al. Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(9):2266-71. 26. Melanson KJ. Nutrition Review: Diet and Metabolic Syndrome. American Journal of Lifestyle Medicine 2(2):113-117,2008. 27. Jenkins DJA, Wolever TMS, Jenkins AL, et al. Low glycemic response to traditionally processed wheat and rye products: bulgur and pumpernickel bread. Am J Clin Nutr 1986;43:516 20. 28. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor R, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981; 34:362 6. 29. Willett W, Manson J, Liu S. Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2002;76(1):274S-80S. 30. Miller Jones J. Contradictions and challenges a look at the glycemic index. Wheat Foods Council 2002 Oct:1-12. 31. Qi L, Rimm E, Liu S, Rifai N, Hu FB, MD. Dietary Glycemic Index, Glycemic Load, Cereal Fiber, and Plasma Adiponectin Concentration in Diabetic Men Diabetes Care 2005;28:1022-1028. 32. Barclay AW, Brand-Miller JC, Wolever TMS. Glycemic index, glycemic load, and glycemic response are not the same Diabetes Care 2005;28:1839-1840 33. Anderson JW, Randles KM, Kendall CWC, Jenkins DJA. Carbohydrate and Fiber Recommendations for Individuals with Diabetes: A Quantitative Assessment and Meta-Analysis of the Evidence. Journal of the American College of Nutrition 2004;23(1):5-17 34. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med 2000;342:1392 1398. 35. Kalkwarf HJ, Bell RC, Khoury JC, Gouge AL, Miodovnik M. Dietary fiber intakes and insulin requirements pregnant women with type 1 diabetes. J Am Diet Assoc. 2001; 101:305-310. 36. Flammang AM, Kendall DM, Baumgartner CJ, Slagle TD, Choe YS. Effect of a viscous fiber bar on postprandial glycemia in subjects with type 2 diabetes. J. Am. Coll. Nutr.2006; 25(5):409-414. 37. Bantle JP, Raatz SK, Thomas W, Georgopoulos A. Effects of dietary fructose on plasma lipids in healthy subjects. American Journal of Clinical Nutrition 72:1128-34, 2000. 38. Fried SK,Rao SP. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition 78:873-880, 2003. 39. Kelley DE. Sugars and starch in the nutritional management of diabetes mellitus. American Journal of Clinical Nutrition 78:858-864, 2003. 40. Position of the American Dietetic Association. Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. The American Dietetic Association Reports. Journal of American Dietetic Association 2004: 255-275 16

41. Bodinham CL, Frost GS, Robertson MD. Acute ingestion of resistant starch reduces food intake in healthy adults. British Journal of Nutrition 2010;103: 917 922 42. Behall KM, Scholfield DJ, Hallfrisch JG,Liljeberg-Elmståhl HGM. Consumption of Both Resistant Starch and β-glucan Improves Postprandial Plasma Glucose and Insulin in Women. Diabetes Care 2006;29 : 976-81 43. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes.Diabetes Care 2007;30 (supp1):48-65 44. Nix S. Williams Basic Nutrition& Diet Therapy.13 th edition, P :383-410, Mosby Elsevier. St. Louis Missouri.2009 45. Papakonstantinou E, Triantafillidou D, Panagiotakos DB etal. A high protein low fat meal does not influence glucose and insulin responses in obese individuals with or without type 2 diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2010;23:183-189 46. ADA Clinical Practice Recommendations Diabates Care Supp.1, January 2004 47. LaRosa JC, Grundy SM, Kastelein JJ, et al. for the Treating to New Targets (TNT) Steering Committee and Investigators. Safety and efficacy of atorvastatin-induced very low-density lipoprotein cholesterol levels in patients with coronary heart disease (a post hoc analysis of the Treating to New Targets [TNT] study). Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 48. Lee YM, Haastert B, Scherbaum W, Hauner H: A phytosterol-enriched spread improves the lipid profile of subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial under freeliving conditions. Eur J Nutr 2003; 42:111 117 49. American Diabetes Association. Diabetes Mellitus and exercise. Diabetes Care 1999 (supp 1); 549-56. 50. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, etal. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96 17