Hiatal Herniler ve Özofagus

DERLEME Hiatal Herniler ve Özofagus a a Genel Cerrahi AD, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sakarya Yazışma Adresi/Correspondence: Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Sakarya, TÜRKİYE osmannuridilek@gmail.com ÖZET Hi a tal her ni (HH) mi de nin kar di ya / fun dus kıs mı nın, gas tro ö zo fa gi al bi leş ke nin di af rag ma - da ki özo fa gi al açık lık tan me di as te ne doğ ru yer de ğiş tir me si dir. Ka dın lar da er kek le re gö re da ha faz - la gö rü lür ler. HH sık lı ğı yaş la bir lik te ar tar ve 40 ya şın dan ön ce %10, 70 li yaş lar da ise %70 sık lık ta gö rü lür. Di af rag ma tik krus lar, alt özo fa gi al sfink ter ve ba sın cı, ka rı ni çi özo fa gus kıs mı, fre no ö zo fa - gi al bağ/mem bran lar ile His açı sı nın oluş tur du ğu gas tro ö zo fa gi al bi leş ke bir ba ri yer gi bi ha re ket ederek mi de içe ri ği nin özo fa gu sa ref lü sü nü ön ler. Özel lik le Ba tı ül ke le rin de, HH has ta la rı nın ya rı sın dan ço ğun da (%50-94) ref lü ye bağ lı özo fa jit ge liş ti ği en dos ko pik ve rad yo lo jik ola rak or ta ya kon muş tur. HH va ka la rı esas ola rak sli ding tip (%95) ve pa ra ö zo fa gi al tip (%5) ol mak üze re iki gru ba ay rı lır lar. Pa ra ö zo fa gi al her ni ler ise 3 alt gru ba ay rı la bi lir. Hi a tal her ni var lı ğı ay nı za man da hem alt özo fa gi - al sfink ter ba sın cın da azal ma ya hem de özo fa gi al kle rens te bo zul ma ya se bep olur. Bun la rın so nu - cun da ar tan mu ko za asit te mas sü re si ile özo fa jit ve iliş ki li di ğer komp li kas yon lar ge li şir. Hi a tal her ni le rin ço ğun lu ğu asemp to ma tik tir ve ço ğun luk la rast lan tı sal ola rak ta nı ko nu lur lar. Kli nik te HH ta nı sı rad yog ra fi, en dos ko pi ve ma no met ri ile ko nur. Ref lü şika ye ti olan has ta lar da ön ce lik le an ti a - sit ler, H 2 an ta go nis ti asit bas kı la yı cı lar ve da ha et kin ol du ğu bi li nen pro ton pom pa in hi bi tör le ri ile tıb bi te da vi ya pıl ma lı dır. Te da vi ye di renç li has ta lar da, tek rar la yan ka na ma, stran gü las yon, ül se ras - yon ve per fo ras yon gi bi komp li ke va ka lar da cer ra hi te da vi uy gu lan ma lı dır. Anah tar Ke li me ler: Hiatal herni; özofagus; gastroözofagial reflü hastalığı; endoskopi; tedavi ABS TRACT Hiatal hernia (HH) is a condition in which parts of the abdominal contents, mainly the gastroesophageal junction and the part of cardia / fundus of stomach are proximally displaced above the diaphragm through the esophageal hiatus into the mediastinum. HHs are more common in women than in men. The frequency of HH increases with age, from 10% in patients younger than 40 years to 70% in patients older than 70 years. The gastroesophageal junction acts as a barrier to prevent reflux of contents from the stomach into the esophagus by the components of the antireflux barrier include the diaphragmatic crura, the lower esophageal sphincter baseline pressure and intra-abdominal segment, the phreno-esophageal ligament/membrane and the acute angle of His. It is showed that over half of patients (50% to 94%) with reflux esophagitis that was diagnosed either endoscopically or radiologically had concomitant hiatal hernias in Western Countries. There are two major types of HH: sliding HH (95%) and paraesophageal (5%) HH. Paraesophageal hernias can be divided to three subgroup. The presence of a HH compromises this reflux barrier not only in terms of reduced lower esophageal sphincter pressure but also reduced esophageal acid clearance. These factors increase the esophageal mucosa acid contact time predisposing to esophagitis and related complications. Most of the HHs are asymptomatic and are discovered incidentally. HHs can be diagnosed radiographically, endoscopically or manometrically. Symptomatic acid reflux can be treated medically, either by neutralizing acid with antacids or blocking acid secretion with H2- receptor blocking drugs or the more potent proton pump inhibitors. Surgery should be considered for those patients with refractory symptoms and for those who develop complications, such as recurrent bleeding, strangulation, ulcerations, perforation, or strictures. Key Words: Hiatal hernia; esophagus; gastroesophageal reflux disease; endoscopy; treatment Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri Tur ki ye Kli nik le ri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3):29-35 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 29

iatal herni (HH) temel olarak midenin proksimal kısmı ve / veya özofagus alt kısmının mediastene doğru yer değiştirmesiyle (protrüzyon) karakterize durumdur. 1 HH ilk defa Ambrose Pare tarafından 1610 da tanımlanmıştır. Toplumda görülme sıklığı yaşla birlikte artmakta olup, genç erişkinlerde %10 sıklıkta görülürken 70 yaş üstündeki kişilerin %70 inde görülür. 1,2 Hastalık hamilelik nedeniyle kadınlarda daha fazla görülür. Normalde özofagusun diafragmadan geçtiği açıklıkta (hiatus), özofagusun etrafını sağ diafragmatik krus kasları, yağ dokusu, frenoözofagial ligament ve membranlarla (Laimer fasiyası) sarar ve bu kısım içeride genel olarak skuamo-kolumnar epitel bileşkesi (Z line) hizasındadır. Normal yutma sırasında özofagusun kasılması ve kısalması sırasında bu kas ve destek dokusu yukarı doğru hareket eder (gerilir) ve yutma refleksi sonrasında özofagusu tekrar normal konumuna getirmede rol oynarlar. 2,3 Özofagus mukozasının gastroduodenal reflüye karşı korunmasında rol oynayan en önemli kısım gastroözofagial bileşke (GÖB) dir. GÖB; alt özofagus sfinkteri (AÖS), diafragmatik kruslar, AÖS in karındaki yeri, His açısı ve frenoözofagial ligament ve membranların oluşturduğu anatomik ve fizyolojik kompleks bir yapıdır. 2 HH varlığında bu bölgeyi oluşturan yapısal, anatomik ve fonksiyonel bozukluklar sözkonusudur. Hastalık GÖB nin pozisyonuna göre değişik isimlerle anılır. Esas olarak sliding (Tip I) ve paraözofagial herni (Tip II) olmak üzere iki temel tip tarif edilmiş olmakla beraber, GÖB ile mide kardiya ve fundusunun mediastene birlikte geçtiği mikst tip (Tip III) ve diğer karın organlarının da hiatal açıklıktan mediastene girdiği Tip IV de tanımlanmıştır (Resim 1). Tip I herniler diğerlerine göre 8-10 katı daha fazla görülürler. 4,5 HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS PATOGENEZ Çeşitli faktörlerle (ileri yaş, tekrarlayan yutma hareketleri) elastikiyetini kaybeden krus ve bağ dokusu, karıniçi basınıcını artıran durumlar (gebelik, konstipasyon, asit, obezite, spor, genetik yatkınlık, yaşlılık, geçirilmiş cerrahiler, vb.) HH gelişiminde rol oynayan faktörlerdir. 2,6 Konjenital, travmatik veya iatrojenik nedenler etyolojik faktörlerin ortaya çıkmasından sorumlu olabilirler. 2,4 Kronik reflü sonucunda asidik özofagusta gelişen inflamasyona bağlı olarak longitudinal kasların kasılmasıyla kısa özofagus gelişmesi gibi durumlar HH gelişiminde rol oynayabilirler. Wilson ve ark. obezitenin varlığını HH için önemli ve bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlamıştır. 7-9 Genişlemiş hiatustan GÖB ve kardiya kısmının yukarı doğru hareketiyle karakterize olan sliding herniler en sık karşılaşılan (%95) HH tipidir. Sliding (kayan tip) HH olarak tanımlanan Tip I hernileri daha çok gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH) ile beraber görülürler ve reflü özofajitin en önemli sebeplerinden birisini oluştururlar. 2,3,6 İlk defa 1951 yılında Allison tarafından ortaya konulan ve GÖRH nın olmazsa olmaz (sine qua non) patolojik nedeni olarak kabul edilmiş ve ikisi yıllarca beraber düşünülmüştür. AÖS ile ilgili bilgilerin elde edilmesiyle bu konsept değişmeye başlamıştır. Sliding hernilerde anatomik bir defektten ziyade daha çok anatomik yetersizlik sözkonusudur. 1 Gerçek anlamda fıtık kesesi yoktur. GÖB ve kardiya diafragmanın üzerindedir. AÖS günümüzde en önemli koruyucu mekanizmaların başında gelmektedir. Normalde AÖS istirahat halinde kasılı (kapalı) haldedir ve istirahat basıncı mide içi basınca bağlı olarak 10-45 mmhg arasında değişiklik gösterir. İki sfinkter hipotezi ile AÖS (düz kas) ve diafragmatik krus un (çizgili kas) oluşturduğu iki kompo- RESİM 1: Normal anatomi ve HH görünümleri. Normal anatomik pozisyonda; diafragma seviyesi altında yer alan AÖS (1), Diafragma (2), normal His açısı (3), Flap valv (4) denilen normal mukozal pili ve konumu, duodenum (5) ve mide (6) nin normal görünümü. Sliding hernide; mediastene çıkan AÖS (1), bozulmuş His açısı (3) ve frenik ampulla (7, kardiya) görülüyor. Paraözofagial hernide normal konumdaki kardiya (1) ve oluşan defektten mediastene doğru geçen mide fundus kısmı (8) görülüyor. Mikst hernide ise AÖS ve kardiya (1) ile mide fundusunun (8) mediastene doğru geçtiği görülüyor. (Renkli hali için Bkz. http://cerrahiozel.turkiyeklinikleri.com/) 30 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3)

HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS nent sfinkter olarak kabul edilmektedirler. 10-12 Sfinkter basıncı üzerinde etkili olan faktörler; kasın kendi tonusu, kolinerjik sinir uyarıları, karıniçi basıncı, kandaki peptidler, hormonlar ve yiyecekler ile ilaçlardır. Çikolata, naneşekeri ve yağlı gıdalar, alkol, oktreotid, teofilin ve antikolinerjik ilaçlar ile progesteron gibi hormonlar AÖS basıncını düşürürler. 8,10,12 Azalan AÖS basıncı reflü gelişimine neden olmaktadır. Hiatal bölgedeki 2 cm den küçük açıklıklar fizyolojik kabul edilir ve klinik bulgu vermezler. Hiatal herninin genişliği ile bağlantılı olarak AÖS tonusu düşer ve His açısı bozulur (Resim 1). His açısının bozulması ile bu bölgenin flep tarzındaki kapayıcılık özelliği (flap valve) ortadan kalkar ve reflü gelişimi kolaylaşır. GÖRH hastalığı oluşumunda GÖB de meydana gelen değişiklikler suçlanmakta olup, bunlar; geçici AÖS gevşemeleri, gevşek AÖS ve hiatus açıklığındaki anatomik bozukluktur. Bu bozuklukların şiddeti ve derecesine göre özofagusun asit klerensi bozulmakta ve bunu özofajit, Barrett özofagusu ve adenokansere kadar uzanan bir süreç takip edebilmektedir. 13,14 Gastroözofagial bileşkenin (kardiya) normal anatomik yerinde durduğu ve midenin fundus kısmının özofagusun yanından mediasten boşluğuna doğru protrude olduğu fıtıklara paraözofagial herniler (Tip II, Rolling herni) denir. Hiatusta lokalize bir anatomik defekt vardır ve midenin bu açıklıktan yukarı hareket etmesi ile ortaya çıkar. 2,14 Gerçek anlamda fıtık kesesi vardır. Bu hastalarda kardiya ve GÖB normal anatomik konumundadır. Mide yukarıya doğru yer değiştirirken sıklıkla longitudinal (organo-aksial volvulus) ve daha seyrek olarak da transvers aksı (mezentero-aksial volvulus) etrafında fıtıklaşma gösterir. Tip II, III ve IV HH lerin görülme sıklığı %5 olup, Tip III paraözofagial herniler daha fazla, Tip IV ise en az görülür. 2,4,14 Hiatustaki defektin daha büyük olduğu durumlarda özofagus alt ucu ile mide kardiya ve fundusunun mediastene geçerek mikst HH yi oluştururlar (Tip III). Bunlarda gerçek fıtık kesesi vardır. 2,5,6,15 GÖB, kardiya ve fundus diafragmanın üzerine çıkmıştır. Tip IV vakalarda ise geniş defektten mide dışında karın içerisindeki başta kolon olmak üzere diğer organlar da mediasten boşluğuna geçerler. KLİNİK BULGULAR Hastaların çoğunda klinik belirti yoktur. Ortaya çıkan tablo HH tipine göre değişiklik gösterir. Sliding herni vakalarının çoğu küçük çaplı olup hastaların şikayeti ve klinik bulgusu çok azdır. Şikayeti olanlarda ise GÖRH belirtileri önplandadır. GÖRH olan hastalar ile hiatus hernisi birlikteliği %50-96 oranında bildirilmektedir. 2,5,16 Ancak, HH nin büyüklüğü ile reflü varlığı arasında bir korelasyon olduğu halde şikayetler ile arasında bir korelasyon yoktur. En çok görülen şikayet epigastrik yanma, retrosternal yanma (pirozis) ve ağrıdır. Hastalar yüzüstü yattıklarında, kendilerini zorladıklarında, ağırlık kaldırdıklarında, öne eğildiklerinde ve hamilelikte reflü / regürjitasyon şikayetlerinin arttığını ve kendilerini kötü hissettiklerini ifade ederler. Hastalığın ilerlemesi ile stenoz, ülser ve Barrett özofagusu gelişebilir. 2,5,13 Reflü sırasında özofagusta ortaya çıkan spazm sonucu kalp ağrısını taklit eden göğüs ağrıları görülebilir. Nitrit verilmesiyle spazmın çözülebileceği, ağrının geçebileceği ve olayın kalp ağrısı ile karıştırılabileceği unutulmamalıdır. Özofajitli hastaların alacakları alkol, sıcak sıvılar ve baharatlı yiyeceklerle odinofajiden şikayetçi olabilirler. Özofajit bölgesindeki ülser ve erozyon (Cameron ülser) bölgesinden kronik olarak mikroskobik ve makroskobik kanama gelişebilir ve bunun sonucunda demir eksikliği anemisi, gaytada gizli kan pozitifliği ile nadiren hematemez ve melena görülebilir. 15-17 Paraözofagial hernilerde ise durum daha farklıdır. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Midenin fundus kısmının hiatustaki açıklıktan mediastene girmesi ile birlikte ağrılı bir durum ortaya çıkabilir. Hiatustaki fıtık kesesinin baskısı ile ortaya çıkan sıkışıklık sonucu göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, disfaji, dolgunluk hissi, gaz sıkışması ve geğirme şikayeti olabilir. 2,14,18,19 Kusabilen hastalar rahatladıklarını ifade ederler. Reflü şikayetleri ve özofajit belirtileri çok daha azdır. Mediastene giren mide kısmının sıkışması ile iskemi, nekroz, mukozada erezyon, ülser ve kanama görülebilir. Hastaların 1/3 ü kanamaya bağlı anemi, daha az olmak üzere hematemez ve melena ile gelebilir. Fıtığın ilerlemesi sonucunda vakaların %5 inde strangülasyon ve perforasyon nedeniyle acil girişim gerekebilir. Hastalar ileus, akut karın veya sepsis tablosu ile de karşımıza çıkabilirler. 2,18,19 Cameron yaptığı çalışmada Barrett özofaguslu vakaların büyük çoğunluğunda (%72-96) HH ile birlikteliğin sözkonusu olduğunu belirtmektedir. 13 Barrett özofagusu ve devamında ortaya çıkan adenokanser bu birlikteliğin en önemli morbiditesidir. Wu ve ark. yaptıkları bir çalışmada özofagial adenokanser gelişme riskinin reflü belirtisi gösteren HH li vakalarda 8 katı daha fazla olduğunu ortaya koymuşlardır. 7 TANI Klinik bulgular, endoskopi, baryumlu grafiler ve manometri çalışmaları ile HH nin tanısı rahatlıkla konulabilir. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 31

Günümüzde radyoloji için önemli bir tanı aracı iken, son zamanlarda endoskopi hem tanıda hem de tedavide önplana çıkmaya başlamıştır. Direkt grafilerde retrokardiyak alanda hava-sıvı seviyesinin görülmesi hiatal herni birlikteliğini gösterebilir, ancak ayırıcı tanıda benzer görüntüler verebilen posterior mediasten yerleşimli neoplazmalar, bronkojenik ve özofagial kökenli kistik oluşumlar da düşünülmelidir. Tanı koymaya yönelik kullanılabilecek diğer radyolojik yöntem ise baryumlu mide grafileridir. Baryumlu pasaj grafilerinde ve Trendelenburg pozisyonunda alınan spot grafilerde hiatal genişlikten mediastene geçen kardiyanın oluşturduğu bir ampuller genişleme (frenik ampulla) diafragmanın hemen üzerinde görülebilir. 2,14 Özellikle kompresyonlu ve kompresyonsuz olarak çekilen grafilerde özofagusa reflü olup olmadığının anlaşılabilir olmasına karşın, GÖRH tanısında sensitivitesi düşüktür. Özofajitlerin gradelenmesinin yapılamaması, mide ülseri ve özofagial striktürlerin belirlenmesinde etkili olmaması yönteminin kullanılabilirliğini sınırlamaktadır. Özofagusa dıştan gelen basıların gösterilmesinde ve psikolojik disfajinin ayırıcı tanısında baryumlu özofagus grafisi kullanılmaktadır. Endoskop midenin içindeyken yapılacak 180 0 retrofleksiyonu takiben genişlemiş diafragmatik hiatusun mide mukozası üzerindeki yansıması (indentasyon) görülebilir. 2,14,20 Endoskopik tanı kriteri olarak GÖB nin diafragmatik indentasyonun en az 2 cm daha yukarıda olduğunun gösterilmesidir (Resim 2). Hiatal herni ve beraberinde reflü şikayetleri bulunan olgularda endoskopik bulgular ile hastanın kliniği korelasyon göstermeyebilir. Normal kişilerde Z line ve GÖB aynı HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS hizadadırlar ve endoskopide GÖB hizasını belirlemede kullanılabilir. Ancak, Barrett özofaguslu kişilerde Z line ın yukarıya kaymış olduğu unutulmamalıdır. 13,20 Özofagial manometri çalışmaları; özofagus klerensi, AÖS basınç değişikliklerinin ve motor fonksiyonların değerlendirilmesinde faydalıdır. Bir ph elektrodu ile gerçekleştirilen asit klerens testinde 0,1N HCL asidin özofagus mukozasında temizlenmesi için gerekli olan yutkunma peryodu belirlenir. Yüksek çözünürlüklü manometri (High resolution) ile daha detaylı bilgi edinilebilir. 2,20 Son zamanlarda pratik kullanıma giren özofagial impedans cihazı ile lümen içerisindeki 24 saatlik boyunca anlık içerik ve asit (ph) değişikliklerin ve elektriksel potansiyelin (basınç durumu) ölçümü yapılabilmektedir. 20 Her hasta için tüm tanısal işlemlerin yapılmasına gerek yoktur. Özellikle geçici ve orta şiddetli semptomların saptandığı hastalarda doğrudan tedavi seçeneklerin kullanılarak hastanın vereceği cevap izlenebilir. Ancak, tedaviye rağmen semptomların süreklilik kazandığı veya şiddetlendiği vakalarda ileri tanı işlemlerinin kullanılması gerekir. TEDAVİ Uygulanacak tedavi HH nin tipine göre değişiklik gösterir. Sliding tip HH li hastaların çoğunda tedavi gerekmez. Ancak, HH olan ve endoskopik olarak özofajit tespit edilen vakalarda tıbbi veya cerrahi tedavi planlanmalıdır. 2,14,20 Reflüye bağlı olarak ortaya çıkan özofajitler Savary-Miller sınıflamasına göre 4 derece olarak gradelenebilirler. Buna göre; 1 ve 2. derecede özofajit olan vakalarda öncelikle tıbbi tedavi ve diyet planlanmalıdır. Tıbbi tedaviye dirençli vakalarda ve özellikle gençlerde ameliyat düşünülmelidir. Evre 3 ve 4 vakalarda ise öncelikle gelişen ülser, darlık gibi komplikasyonların tedavisine çalışılmalıdır. Barrett özofagusu gelişmiş olan vakalar endoskopik izleme alınmalıdır. 2,13,21 Özofagogastrik bileşkenin hiatus herni operasyonlarını takiben eroziv özofajitlerin iyileştiği gösterilmiştir, ancak Barrett metaplazisinin gerilemesi konusunda somut bilgi yoktur. TIBBİ TEDAVİ VE DİYET RESİM 2: Sliding tip HH endoskopik görünümü; Retrofleksiyonda diafragmatik kruslar seviyesinde nefes alma ile mediastene doğru hareket eden mide pilileri (1) ve diafragmatik hiatusta oluşan defektteki krusların indentasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan iç (2, çizgiler) yansıma ile mediastende bulunan kardiya ve GÖB (3) görünümü. (Renkli hali için Bkz. http://cerrahiozel.turkiyeklinikleri.com/) Tedavide öncelikli yaklaşım tıbbi tedavi, diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri ile gastroözofagial reflüyü azaltmak, özofagus klerensini artırmak ve aynı zamanda özofagus mukozasını korumak olmalıdır. İlk aşamada obez hastaların kilo vermesi, karın içi basıncını artıran kemer ve 32 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3)

HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS giysilerden sakınılması, yatak başının yükseltilmesi, sigara kullanımının bırakılması ve diyet yapılması; aşırı yağlı, soğanlı, çikolatalı, kafeinli ve gazlı gıdalardan kaçınmaları önerilmelidir. Bazı düz kas gevşetici ajanların, kalsiyum kanal blokerlerinin ve antikolinerjik ilaçların reflü olasılığını artırdığı akılda tutulmalıdır. 2,14,21 Hastaların öğünleri ile birlikte aşırı miktarda su almaları engellenmelidir. Antiasitler ve asit salınımını engelleyici ajanlar ile prokinetikler verilebilir (Tablo 1). Son yıllarda endoskopik olarak herni bölgesine yönelik işlemler yapılmaya başlanmış ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Bu amaçla alt özofagus sfinkterini (LES) güçlendirmek amacıyla madde enjeksiyonu (Enteryx), plikasyon, NOTES türü girişimler ve radyofrekans dalgası ile fibrozis oluşturularak reflünün önlenmesini amaçlayan klinik uygulamalar yapılmaya başlanmıştır. 2,21 Henüz uzun süreli takip sonuçlarını içeren yeterli klinik veri yoktur. Halen sınırlı ve seçilmiş vakalarda kullanılmaktadır. Jeanson ve ark. endoluminal tam kat (full thickness) plikasyon ve radyofrekans uygulamaları ile hasta şikayetlerinin giderildiğini ve ilaç kullanımının azaldığını belirtmektedirler. 22 Endoskopik olarak özofajit tanısı alan hastalardan medikal tedavi ihtiyacı olan olguların üçte biri daha sonra cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermektedir. CERRAHİ TEDAVİ Günümüzde proton pompa inhibitörlerinin yaygın olarak kullanılmasına rağmen anti-reflü cerrahisi ve endoskopik girişimler daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. 18,19,21 Bunda hastaların laparoskopik minimal invaziv tedavileri daha kolay kabul etmesinin rolü olduğu gibi medikal tedavilerin çok uzun sürmesinin de rolü vardır. Günümüzde laparoskopik fundoplikasyon ameliyatları poliklinik hasta bazında minimal maliyet ile hasta isteklerinin maksimum olarak yerine getirilebilecek düzeyde yapılabilmektedir. Gastroözofagial reflü tespit edilen olgularda medikal tedaviye yanıtsızlık, ciddi özofajit tabloları, striktür ve ülserasyon oluşumu, kanama ve solunum problemleri, HH nin çok geniş olması ve Barrett özofagusu cerrahi tedavi için endikasyon teşkil eder. Cerahi tedavi ile bozulmuş antireflü mekanizmalarının restorasyonu amaçlanmalıdır. 2,14,21 Cerrahi tedaviye karar verilen hastalarda endoskopi esnasında veya baryumlu grafilerde herhangi bir motor disfonksiyonu tespit edilmesi cerrahi için kontrendikasyon teşkil edebilir. Bu hastalara 360 lik fundoplikasyon yapılması mevcut motor disfonksiyonunu daha da artırabilir. Reflü özofajit için cerrahi tedavi planlanan TABLO 1: HH ve GÖRH da koruyucu önlemler. Hastanın başı yukarıda yatması Obez ise kilo vermesi Sıkı giysilerden uzaklaşma Diyetteki protein oranının artırılarak yağ ve şekerin azaltılması Egzersiz yapma AÖS basıncını azaltan sigara, alkol ve çikolata alımının kısıtlanması Antiasitler Asit salınımını azaltan ilaçlar o H 2 reseptör antagonistleri (Famotidin, ranitidin..) o PPI (Omeprazol, pantoprazol, rebeprozol) o Prokinetik ajanlar (metoklopromid ve domperidon) TABLO 2: HH ve GÖRH da cerrahi tedavi prensipleri. Gastroözofagial valvin restorasyonu Alt özofagial sfinkterin kalibrasyonu Diafragma açıklığının kapatılması Gastroözofagial bileşiğin posterior fiksasyonunun sağlanması Hiatal herni redüksiyonunun sağlanması hastalarda temel amaç mide asidinin alt özofagusa reflüsünü önleyen bir valv mekanizması oluşturmaktır (Tablo 2). Gastroözofagial reflü sonucu ortaya çıkan özofajitin son aşaması olarak nitelendirilebilecek striktür, yapısında üç önemli komponent içerir. Bunlar kollajenöz depozitler nedeniyle oluşan transmural fibrosis, yüzeyel mukozal ülserasyonla beraber görülen hiperemi ve akut inflamasyona sekonder ortaya çıkan kas spazmıdır. Palyatif önlemler ve medikal tedaviye cevap alınamayan hastalar cerrahi tedavi için adaydırlar. Bu bölümde GÖRH ve HH için kullanılan cerrahi yöntemlerden en popüler olanları Nissen fundoplikasyonu, Hill prosedürü, Belsey Mark IV ve Toupet operasyonlarıdır. 2,21 Nissen fundoplikasyonu; Torakal, abdominal veya laparoskopik yöntemlerle Nissen fundoplikasyonu yapılabilir. Abdominal özofagus ve diafragmatik kruslar prepare edilir ve hiatustaki açıklık dikilir. Posterior mide fundusu ve bare alanı tamamen prepare edildikten sonra, serbestleştirilen mide kısmı özofagus çevresine 360 0 sarılır ve 2-3 adet dikişle gevşek olarak yaklaştırılır (Resim 3). Özofagus çevresine sarılmış olan mide fundusu özofagusta oluşturduğu sıkılık açısından parmakla kontrol edilir ve operasyon tamamlanır. Vakaların %85-95 inde klinik iyileşme sağlanır. Günümüzde daha çok laparoskopik olarak yapılmaktadır ve Amerikada 2. en sıklıkta yapılan laparoskopik işlemdir. 23,24 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 33

HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS bölüm karın içerisine redükte edildikten sonra bütün dikişler bağlanır. 26 Paraözofagial hernilerde seçilecek tedavi metodu cerrahidir. İşlem torakotomi, laparotomi veya laparoskopik olarak yapılabilir. Diğer tip hernilerde de cerrahi tedavi ilk seçenektir. Ancak, vakaların %5 ünde hastalığın tekrar nüks ettiği bildirilmektedir. 19,27 RESİM 3: Vakaların büyük çoğunluğunu oluşturan sliding tip HH vakalarında en sık uygulanan antireflü ameliyatı Nissen fundoplikasyonudur. Serbestleştirilen mide fundus kısmı (1), özofagus arkasından dolaştırılarak ön tarafta 2-3 dikiş ile tesbit edilerek (2) yeni bir antireflü mekanizması oluşturulur. Hill prosedürü; Mide proksimali inferior traksiyona alınarak sliding herni kısmı redükte edilir ve hiatus onarımı yapılır. Daha sonra frenoözofagial ligamentin mideyi örten anterior ve posterior yaprakları prepare edildikten sonra non-absorbabl dikişlerle her iki yapraktan da geçilir ve daha önceden hazırlanmış olan preaortik fasya ile beraber alınarak 4 ya da 5 adet dikiş atılarak düğümlenmeden beklenir. Ardından intraoperatif olarak alt özofagial sfinkter basıncı 25-40 mmhg arasında düzenlendikten sonra bu dikişler bağlanır. Bir sonraki işlem olan kardiya-diafragmatik fiksasyon dikişleri de konulduktan sonra Hill prosedürü tamamlanmış olur. 2,25 Belsey-Mark IV operasyonu; Transtorakal yolla yedinci sol interkostal torakotomi insizyonu ile mediastinal plevraya, sonra frenoözofagial membrana sonra da periton ve kardiyaya ulaşılır. Sağ krus liflerinin yaklaştırılması için posterior dikişler hazırlanıp beklenir ve özofagogastrik bileşkenin 2 cm proksimali ve distalinde olacak şekilde üç adet ipek dikiş vertikal planda 240 0 fundoplikasyon sağlayacak şekilde diafragmanın santral tendonundan geçecek şekilde alınır ve herniye olan Postoperatif dönemde bir takım problemlerin ortaya çıkabileceği bilinmelidir. Postoperatif dönemde en sık görülen problem ağrıdır. Ancak hastalar hemen operasyon akşamı oral gıdaları alabilmekte ve geceyi de evlerinde geçirebilmektedirler. GÖRH ile beraber hastaların çoğunda görülen yutma güçlüğü, fundoplikasyon sonrası disfaji ortaya çıkmasına veya şikayetin devam etmesine neden olabilir. Fundoplikasyon sonrası alt özofagus sfinkterindeki istirahat basıncı artarken bu basınç yemek yeme esnasında intragastrik basıncın yaklaşık iki katına kadar çıkmasına neden olur. Bu artmış basınç gradiendi retrograt yeterliliği sağlarken bazı durumlarda rahat bir anterograt akımı da engeller. Fundoplikasyon sonrası görülebilen özofagus relaksasyon bozukluğu ve peristalsizm kayıpları da disfajiye neden olabilir. Parsiyel ya da total fundoplikasyon yapılan olgularda hemen hemen benzer oranda görülen disfaji yakınmaları çoğunlukla hasta ile koopere bir şekilde düzenlenen diyet programı ile ortadan kalkar. Ancak tüm bu önlemlerle ortadan kalkmayan disfaji yakınmalarında özofagus motilite problemleri ve fundoplikasyonunun neden olduğu artmış alt özofagus sfinkter tonüsü akla gelmelidir. Diyet düzenlemesi bu hastaların çoğunda yararlı olur. Fayda görmeyen ve disfaji için objektif bir sebep bulunamayan hastalarda 30-40 mmhg basınçlı pnömotik dilatasyon faydalı olabilir. Sonuç itibariyle; HH ile ilişkili semtom ve komplikasyonların tanı, takip ve tedavisinde endoskopi ve birlikte yapılan teknolojik uygulamalar giderek artan bir oranda kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahi ise cerrahi tedavide ilk seçenek haline gelmiştir. 1. Can gır AK, Ök ten İ. Hi a tus her ni le ri ve te da vi yak la şı mı. Ank Üniv Tıp Fak Mecm 1998; 51(1): 43-8. 2. Hun ter JG, Jo be BA, Pe ters JH. Esop ha gus and di ap hrag ma tic her ni a. In: Bru ni car di FC, ed. Schwartz s Prin cip les of Sur gery. 9 th ed. New York: McGraw Hill Comp; 2010. p.1568-732. KAYNAKLAR 3. Park HJ, Le e JD, Jung JK, Mo on BS, Col - lins PJ, Park IS. The func ti o nal re la ti ons hips bet we en hi a tal her ni a and ref lux esop ha gi tis. Yon sei Med J 1996;37(4):278-83. 4. Pri di e RB. In ci den ce and co in ci den ce of hi a tus her ni a. Gut 1966;7(2):188-9. 5. Hyun JJ, Bak YT. Cli ni cal sig ni fi can ce of hi a - tal her ni a. Gut Li ver 2011;5(3):267-77. 6. Pat ti MG, Gold berg HI, Ar ce ri to M, Bor to la si L, Tong J, Way LW. Hi a tal her ni a si ze af fects lo wer esop ha ge al sphinc ter func ti on, esop ha - ge al acid ex po su re, and the deg re e of mu co - sal in jury. Am J Surg 1996;171(1):182-6. 34 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3)

HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS 7. Wu AH, Tseng CC, Bern ste in L. Hi a tal her ni - a, ref lux symptoms, body si ze, and risk of esop ha ge al and gas tric ade no car ci no ma. Can cer 2003;98(5):940-8. 8. Wil son LJ, Ma W, Hirs cho witz BI. As so ci a ti on of obe sity with hi a tal her ni a and esop ha gi tis. Am J Gas tro en te rol 1999;94(10):2840-4. 9. Pan dol fi no JE, El-Se rag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kah ri las PJ. Obe sity: a chal len - ge to esop ha go gas tric junc ti on in teg rity. Gastro en te ro logy 2006;130(3):639-49. 10. Evans DF, Ro bert son CS. Pat hoph ysi o logy and in ves ti ga ti on of GORD and mo ti lity di sor - ders. In: Grif fin SM, Ra i mes SA, eds. Up per Gas tro in tes ti nal Sur gery. 1st ed. Lon dra: WB Sa un ders Comp; 1997. p.267-98. 11. Mit tal RK, Fis her M, McCal lum RW, Roc hes - ter DF, Dent J, Sluss J. Hu man lo wer esop ha - ge al sphinc ter pres su re res pon se to in cre a sed in tra-ab do mi nal pres su re. Am J Physi ol 1990; 258(4 Pt 1):G624-30. 12. Sa vas N, Dag li U, Sa hin B. The ef fect of hi a - tal her ni a on gas tro e sop ha ge al ref lux di se a se and inf lu en ce on pro xi mal and dis tal esop ha - ge al ref lux. Dig Dis Sci 2008;53(9):2380-6. 13. Ca me ron AJ. Bar rett's esop ha gus: pre va len ce and si ze of hi a tal her ni a. Am J Gas tro en te rol 1999;94(8):2054-9. 14. Öz kan K. Mi de-du o de num. Öz kan K, Özen N, Ma laz girt Z, edi tör ler. Ge nel Cer ra hi Ders Ki ta bı. An ka ra: Ha cet te pe Taş; 1996. p.269-304. 15. No guc hi T, Uc hi da Y. [Ref lux esop ha gi tis with hi a tal sli ding her ni a]. Ni hon Rins ho 2000; 58(9):1897-902. 16. Bers tad A, We berg R, Frøyshov Lar sen I, Ho - el B, Ha u er-jen sen M. Re la ti ons hip of hi a tus her ni a to ref lux oe sop ha gi tis. A pros pec ti ve study of co in ci den ce, using en dos copy. Scand J Gas tro en te rol 1986;21(1):55-8. 17. Kah ri las PJ, Shi G, Man ka M, Jo ehl RJ. In cre - a sed fre qu ency of tran si ent lo wer esop ha ge al sphinc ter re la xa ti on in du ced by gas tric dis tenti on in ref lux pa ti ents with hi a tal her ni a. Gastro en te ro logy 2000;118(4):688-95. 18. El lis FH Jr, Cro zi er RE, She a JA. Pa ra e sop - ha ge al hi a tus her ni a. Arch Surg 1986;121(4): 416-20. 19. Meh ta S, Boddy A, Rho des M. Re vi ew of outco me af ter la pa ros co pic pa ra e sop ha ge al hi a - tal her ni a re pa ir. Surg La pa rosc En dosc Per cu tan Tech 2006;16(5):301-6. 20. Sal va dor R, Du becz A, Po lomsky M, Gel ler - son O, Jo nes CE, Ray mond DP, et al. A new era in esop ha ge al di ag nos tics: the ima ge-ba - sed pa ra digm of high-re so lu ti on ma no metry. J Am Coll Surg 2009;208(6):1035-44. 21. Bre sa do la V, No ce L, Ven tro ni MG, Vi a nel lo V, In ti ni S, Bre sa do la F. [Sli ding hi a tal her ni a in pa ti ents with gas tro e sop ha ge al ref lux: physi o pat ho logy and sur gi cal tre at ment]. Mi ner va Chir 2000;55(6):415-20. 22. An to ni o u SA, Koch OO, Ka indl stor fer A, Asc - he KU, Ber ger J, Gran de rath FA, et al. En dos co pic full-thick ness pli ca ti on ver sus la pa ros co pic fun dop li ca ti on: a pros pec ti ve study on qu a lity of li fe and symptom con trol. Surg En dosc 2012;26(4):1063-8. 23. Ha fez J, Wrba F, Leng lin ger J, Mi ho lic J. Fundop li ca ti on for gas tro e sop ha ge al ref lux and fac tors as so ci a ted with the out co me 6 to 10 ye ars af ter the ope ra ti on: mul ti va ri a te analysis of prog nos tic fac tors using the pro pen sity sco re. Surg En dosc 2008;22(8):1763-8. 24. Bro e ders JA, Rijn hart-de Jong HG, Dra a is ma WA, Bre de no ord AJ, Smo ut AJ, Go os zen HG. Ten-ye ar out co me of la pa ros co pic and conven ti o nal nis sen fun dop li ca ti on: ran do mi zed cli ni cal tri al. Ann Surg 2009;250(5):698-706. 25. Low DE. Hill an ti ref lux ope ra ti on. Chest Surg Clin N Am 1995;5(3):411-22. 26. Wams te ker H, La ger berg MA. The Bel sey Mark-IV pro ce du re in gas tro-esop ha ge al ref - lux and hi a tal her ni a. Neth J Surg 1990; 42(1):9-13. 27. An du jar JJ, Pa pa sa vas PK, Bir das T, Rob ke J, Raf to po u los Y, Gagné DJ, et al. La pa ros co pic re pa ir of lar ge pa ra e sop ha ge al her ni a is as soci a ted with a low in ci den ce of re cur ren ce and re o pe ra ti on. Surg En dosc 2004;18(3):444-7. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 35