BEYÜNDE VASK LER MALFORMASYONA BAÚLI KANAMA NEDENÜ ÜLE ANÜ LEN OLGU SUNUMU Three case reports of sudden death as a result of hemorrhage related to vascular malformation of brain IßÝl PAKÜÞ *, Arzu Ak ay TURAN *, Ferah KARAYEL *, AydÝn SAV **, GŸrsel ETÜN *** Pakiß I, Turan A A, Karayel F, Sav A, etin G. Beyinde vaskÿler malformasyona baûlý kanama nedeni ile ani šlen Ÿ olgu sunumu Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (1): 20-24. ZET Santral sinir sisteminde gšrÿlen damar anomalileri; beyindeki damarlanma bozukluklarý sonucu olußurlar ve otopsilerde tesadÿfen saptanan kÿ Ÿk lezyonlardan, šldÿrÿcÿ kafa i i kanamalara neden olan bÿyÿk lezyonlara kadar farklý ßekillerde gšrÿlebilirler. alýßmamýzda 1998-2003 yýllarý arasýnda Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesinde ani šlÿm nedeni ile otopsileri yapýlan ve šlÿm nedeni beyinde vaskÿler malformasyona baûlý subaraknoidal ve intraserebral kanama olarak deûerlendirilen Ÿ olgu ele alýndý. OlgularÝmÝzÝn yaßlarý 16-29 arasýnda olup, ikisi erkek, biri kadýndý. Makroskopik incelemede, beyin ve beyincik kývamýnda yumußama, lgulardan birinde saû parietal lob yerleßimli, diûer ikisinde de beyincik ve beyin sapý yerleßimli parankim i i, intraventrikÿler ve subaraknoidal kanama alanlarý saptandý. Mikroskopik incelemede, beyin parankimi i inde yerleßmiß birbirleri ile ilißkili ve kývrýntýlý sýrt sýrta vermiß damar yapýlarý izlenmekteydi. DamarlarÝn bir kýsmý ince duvarlý ve venšz yapýda olmakla birlikte, oûu šzellikleri se i- lemeyen (ambigious) damarsal yapýlardan olußmaktaydý. Damarlar arasýnda nšral doku se ilebilmekteydi. Makroskopik ve mikroskopik bulgular eßliûinde olgularýn ikisi arteriovenšz malformasyon baûlý subaraknoidal ve intraserebral kanama olarak deûerlendirildi. Olgularda šlÿmÿn vaskÿler malformasyona baûlý patolojik beyin kanamasý sonucu meydana gelmiß olduûu saptandý. FarklÝ klinik seyir gšsteren, bir kýsmý ise klinik sessiz kalabilen bu olgular adli týp pratiûinde ani šlÿm nedeni olarak karßýmýza Ýkabilmektedir. Bu olgu sunumunun amacý nedeni a Ýk a ortaya konamayan šlÿm olgularýnda sistematik otopsinin týp ve adalet a ÝsÝndan deûerini bir kez daha vurgulamaktýr Anahtar kelimeler: Arteriyovenšz malformasyon, ani šlÿm, otopsi SUMMARY Vessel abnormalities seen in the central nervous system are the result of vascular malformations in brain and can be observed in various forms like little lesions determined at the autopsy to lesions leading to fatal intracranial haemorrhages. Our study includes three sudden death cases which were autopsied between 1998-2003 at the Morgue Specialization Department of the Council of Forensic Medicine. Cause of death was subarachnoidal and intracerebral haemorrhage due to vascular malformation in brain for all three cases. Age of our cases were between 16 to 29, two of them were male, and one was female. Macroscopic examination revealed softening of brain and cerebellum consistency, and inner parenchymal, intraventricular and subarachnoid hemorrhage areas with localisation on right parietal lobe in one case, and with localisation on cerebellum and brain stem in two cases. Microscopic examination showed folded vessel structures, connected and back to back with each other in brain parenchyma. Some of the vessels were thin walled and venous, but most of them were composed of ambigious vessel structures. Neural tissue could be differentiated between vessels. According to macroscopic and microscopic findings, the cases were considered as arteriovenous malformation, and related were subarachnoid and intracerebral hemorrhage. De- * Uzm. Dr. Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesi, Üstanbul ** Prof. Dr. Marmara niversitesi TÝp FakŸltesi Patoloji Anabilim DalÝ *** Prof. Dr. Üstanbul niversitesi Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabilim DalÝ Geliß tarihi: 14.06.2004 DŸzeltme tarihi: 13.09.2004 Kabul tarihi: 14.10.2004 20
Adli TÝp BŸlteni ath occured as pathological cerebral hemorrhage related with vascular malformation. These cases with various clinical progress, and occasionally clinically asyptomatic, can be seen as a cause of sudden death in our forensic medical practice. The aim of this case report is to emphasize the medical and legal importance of autopsy in uncertainty of death cause. Key words: Arteriovenous malformation, sudden death, autopsy GÜRÜÞ Santral sinir sisteminde gšrÿlen damar anomalileri; beyindeki damarlanma bozukluklarý sonucu olußurlar ve otopsilerde tesadÿfen saptanan kÿ Ÿk lezyonlardan, šldÿrÿcÿ kafa i i kanamalara neden olan bÿyÿk lezyonlara kadar farklý ßekillerde gšrÿlebilirler (1). Beyindeki damar anomalilerinin varlýûý yaklaßýk yÿz yýldan beri bilinmektedir. Ülk defa 1920 yýlýnda Landau, Cushing ve Bailey otopsi materyelinde bu lezyonlarý tanýmlamýßlardýr (2). 1966 yýlýnda McCormick bu lezyonlarýn histopatolojik sýnýflamasýný yapmýß, 1984Õde de bu sýnýflamayý modifiye etmißtir. Bu alýßmaya gšre serebrovaskÿler malformasyonlar dšrt ana grupta toplanýrlar. Bunlar arterivenšz malformasyonlar (AVM), kavernšz angiomlar (KA), venšz angiomlar, kapiller telenjektiazilerdir (1,2). Resim 3. DeÛißik aplarda damar yapýlarý ve intraserebral kanama alanlarý (HEX200). Arteriyovenšz malformasyonlar (AVM); beyindeki vaskÿler malformasyonlarýn en šnemli tipini olußtururlar. Patolojik olarak, ßekilsiz, kývrýntýlý, sayýca artmýß damar yapýlarýndan olußan, klinik olarak belirgin kanamanýn eßlik ettiûi konjenital bozukluklardýr. Erkeklerde kadýnlardan iki kat daha fazla gšrÿlÿr. SÝklÝkla serebral yarým kÿreler, orta serebral arterin posterior dallarýnýn kanlandýrdýûý sahalar, orta beyin, serebellum ve beyin sapýnda saptanýrlar. Mikroskopik incelemede, deûißik aplarda arter ve venler ile ne arter ne de ven olan transizyonel formda dÿzensiz daûýlmýß damarlar gšrÿlÿr. VaskŸler yapýlar arasýnda beyin parankimi izlenir. AyrÝca, eski ve yeni kanamalar, kalsifikasyon, tromboze malforme damarlar, fibrozis ve reaktif gliozisi i ine alan sekonder deûißiklikler gšrÿlebilir. AVMÕlerin klinikte gšrÿlen en sýk belirtisi, on yaßýndan sonra olußan spontan beyin kanamasýdýr. Lezyonlar genellikle 20-30 yaß arasý bulgu verirler. Resim 1. Beyin parankimi i inde kalýn ve ince duvarlý de- Ûißik ßekil ve aplarda damar yapýlarý (HEX200). Resim 2. KalÝn duvarlý ambigous šzellikte damar, evrede ince duvarlý elastik lif i eren arteriyel šzellikte damar yapýlarý (EVGX200). BoyutlarÝna gšre intraserabral ve subaraknoidal kanamaya neden olurlar. OlgularÝn %10Õundan fazlasýnda Willis poligonundaki sakkÿler anevrizmalar tabloya eßlik eder (1,3-5) Kavernšz angiomlar; genellikle mikst vaskÿler lezyonlara eßlik edebildikleri halde %15 olguda tek baßýna da saptanabilirler. KA damarlarýnýn arasýnda nšral doku- 21
nun gšrÿlmemesi ya da ok az oranda gšrÿlmesi AVM ile ayýrýcý taný da šnemlidir. KA %13-33 oranýnda mÿltipl lezyonlar ßeklinde de karßýmýza Ýkabilir (6). ÞŸpheli šlÿm olgularýnda, ger ek šlÿm nedenini ortaya koymak, olayýn adli boyutunu doûru bir ßekilde de- Ûerlendirmek a ÝsÝndan šnemlidir. Bu olgu sunumunun amacý nedeni a Ýk a ortaya konamayan šlÿm olgularýnda sistematik otopsinin týp ve adalet a ÝsÝndan deûerini bir kez daha vurgulamaktýr. OLGU SUNUMU alýßmamýzda 1998-2003 yýllarý arasýnda Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesinde ani šlÿm nedeni ile otopsileri yapýlan ve šlÿm nedeni beyinde arteriyovenšz malformasyona baûlý subaraknoidal ve intraserebral ka- ince duvarlý ve venšz yapýda olmakla birlikte, oûu šzellikleri se ilemeyen (ambigious) damarsal yapýlardan olußmaktaydý. Damarlar arasýnda nšral doku se ilebilmekteydi. AyrÝca, hemosiderin yÿklÿ makrofajlar, gliozis ve vaskÿler skleroz gšrÿlmekteydi. Makroskopik olarak saptanan subaraknoid ve intraparankimal kanama alanlarý mikroskopik olarak da doûrulandý. Makroskopik ve mikroskopik bulgular eßliûinde olgular arteriovenšz malformasyona baûlý subaraknoidal ve intraserebral kanama olarak deûerlendirildi. Olgularda šlÿmÿn vaskÿler malformasyona baûlý patolojik beyin kanamasý sonucu meydana gelmiß olduûu saptandý. Olgulara ait klinik, makroskopik ve mikroskopik bulgular tablo I ve IIÕde gšrÿlmektedir. Tablo I. Klinik ve makroskopik bulgular Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Yaß 16 29 28 Cins KadÝn Erkek Erkek Klinik Evde šlÿ bulunma Tekrarlayan baß aûrýsý Bilinmiyor Yerleßim Yeri Serebellum SaÛ parietotemporal Serebellum ap 3cm 4cm 5cm Tablo 2. Histopatolojik bulgular Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Gliosis + + Ð Hem. yÿk. mak. + + Ð VaskŸlit + Ð Ð VaskŸler skleroz + + Ð SAK + + + ÜSK + Ð + Lenfositik menenjit Ð + Ð Vazojenik šdem Ð + Ð Hem.yŸk.mak.:Hemosiderin yÿklÿ makrofajlar SAK:Subaraknoidal kanama ÜSK:Üntraserebral kanama nama olarak deûerlendirilen Ÿ olgu ele alýndý. OlgularÝmÝzÝn yaßlarý 16-29 arasýnda olup, ikisi erkek, biri kadýndý. Makroskopik incelemede, beyin ve beyincik kývamýnda yumußama, olgulardan birinde saû parietal lob yerleßimli, diûer ikisinde de beyincik ve beyin sapý yerleßimli parankim i i, intraventrikÿler ve subaraknoidal kanama alanlarý saptandý. Mikroskopik incelemede, beyin parankimi i inde yerleßmiß birbirleri ile ilißkili ve kývrýntýlý sýrt sýrta vermiß damar yapýlarý izlenmekteydi. DamarlarÝn bir kýsmý TARTIÞMA Arteriovenšz anevrizma ya da angioma olarak da adlandýrýlan AVMÕlar en sýk ikinci ve Ÿ ŸncŸ dekadda šldÿrÿcÿ olabilen kafa i i kanamalarla karßýmýza Ýkan konjenital malformasyonlardýr (5). AVM ÔlarÝn olduk a nadir gšrÿlmesi ve asemptomatik olgularýn varlýûý hastalýûa yšnelik ger ek prevalansýn ortaya konmasýný gÿ leßtirmektedir. oûu otopsi alýßmasýnda prevalans 500-600/100.000 olarak bildirilmekte- 22
Adli TÝp BŸlteni dir (7). Karhunen ve arkadaßlarýnýn medikolegal otopsilerde postmortem angiografi kullanarak yaptýklarý alýßmalarýnda, AVM insidansý %0,06 olarak saptanmýßtýr (8). Bu bulgu da postmortem angiografinin AVM tanýsýnda duyarlýlýûýnýn dÿßÿk olduûunu gšstermektedir. FarklÝ serilerde AVMÕlerin kanama olußturma oraný %30-82 arasýnda deûißkenlik gšstermektedir (7). oûu AVM supratentoryal yerleßimli olup, serebral hemisfer yÿzeyi, bazal ganglionlar, talamus, dura ve leptomeninkste saptanabilir. Lobato ve arkadaßlarýnýn alýßmasýnda 10 olgudan Ÿ Ÿnde pons ve serebellum yerleßimli olduklarý gšrÿlmÿßtÿr (9). alýßmamýzdaki olgulardan ikisi serebellum, biri serebral hemisfer yerleßimi gšstermekteydi. BazÝ AVMÕlar otopside rastlantýsal olarak saptanabileceûi gibi, bu lezyonlarýn oûu 2-4. dekadlarda tekrarlayan subaraknoidal ve intraserebral kanamalarla karßýmýza Ýkar. DiÛer sýk rastlanan semptomlar arasýnda nšbetler, baß aûrýsý, aquadukt týkanmasýna baûlý hidrosefali ve deûißken fokal nšrolojik defisitler sayýlabilir (5). OlgularÝmÝzÝn klinik bulgularý Tablo IÕde šzetlenmißtir. Dikkat ekici bi imde olgularýmýzýn hi biri klinik olarak AVM tanýsý almamýßtýr. Puberte ve gebelikteki hormonal etkiler bu lezyonlarýn kanama eûilimlerini artýrabilir (5). alýßmamýzda yer alan olgulardan biri puberte dšneminde olup, diûerleri gen erißkin grubundadýr. AVM damarlarýnýn sadece kÿ Ÿk bir grubu normal media ve elastik tabaka i erip, normal bir duvar kalýnlý- ÛÝna sahiptir (4). BŸyŸk oûunluûunda damar duvarlarý kalýnlaßmýß olup, makroskopik olarak arter gibi gšrÿlen venler saptanýr. Bu durum 'arterializasyon' olarak tanýmlanýr. Arteryel damarlarda elastik tabakanýn devamlýlýûý bozulmuß olabileceûi gibi, media tabakasý da farklý kalýnlýklarda gšrÿlebilir. Venlerde media tabakasýnda dÿz kas hÿcreleri ve elastik lifler arasýnda geniß kollagen demetler gšrÿlebilir. Mandybur ve arkadaßlarý bu damarlarda ender olarak hyalen degenerasyon, ateroskleroz, tromboz, kalsifikasyon ve ossifikasyon gibi deûißiklikler saptamýßlardýr (4). alýßmamýzda 1 ve 2 nolu olgularda hemosiderin yÿklÿ makrofajlar, beyin parankiminde gliozis ve vaskÿler skleroz saptanmýßtýr. AyrÝca, 1 no'lu olguda vaskÿlit, 2 no'lu olguda menenjit gšrÿlmÿßtÿr. VaskŸler malformasyonlar dinamik lezyonlar olarak bilinmelerine raûmen, bu lezyonlardaki angiogenezle ilgili az sayýda alýßma mevcuttur (2). Angiogenezi dÿzenleyen faktšrler bÿyÿme faktšrleri ve ekstrasellÿler matriks proteinleridir. AVM'ler angiogenetik bÿyÿme faktšrleri ve yapýsal proteinleri farklý ßekillerde eksprese ederler. Bu da klinikte farklý davranýß bi imlerine neden olur. EkstrasellŸler matriks proteinleri olan fibronektin ve laminin konsantrasyonlarý angiogenez sýrasýnda matÿrasyon basamaklarýna gšre farklý seviyelerdedir. Fibronektin; angiogenezin ilk evresinde yÿksektir. Laminin; ise angiogenezin maturasyon evrelerinde belirgindir. Bu nedenle immatÿr damarlar fibronektinden zengin matriks i erirken, matÿr damarlar lamininden zengin matriks i erirler. KÝlÝ ve arkadaßlarý alýßmalarýnda AVMÕlerde KAÕlara oranla daha yÿksek laminin ekspresyonu saptamýßlardýr (2). AVMÕlere oranla KAÕlar daha immatÿr damarlardan olußmuß lezyonlardýr. Yine KÝlÝ ve arkadaßlarý KAÕlarda fibronektin ekspresyonunu AVMÕlere oranla daha yÿksek bulmußlardýr. BŸyŸme faktšrlerinin ekspresyonunun hem AVM, hem de KA'da gšrÿlebildiûi ve bu faktšrlerin angiogenez sÿrecinde ekprese edildikleri šne sÿrÿlmÿßtÿr. VaskŸler endotelyal bÿyÿme faktšrÿ (VEGF), AVMÕlarda hem lezyondaki damarlarda hem de damarlar arasý gliotik beyin dokusunda eksprese edilirken, KAÕlarda lezyona komßu nšral dokuda VEGF ekspresyonu saptanmamýßtýr (2). Sonnstein ve arkadaßlarý pediatrik grupta yer alan ve nÿkseden 4 AVM olgusunda VEGF ekspresyonu saptamýßlardýr. KÝlÝ ve arkadaßlarý ise, damarlar arasýndaki gliotik beyin dokusunda saptanan bÿyÿme faktšr ekspresyonunun angiogenezin devamýndan sorumlu olabileceûini vurgulamýßlardýr (2). Multipl AVMÕlarÝn, ilk gelißen lezyonlu damarlarýn evresindeki angiogenez sonucu olußtuklarý dÿßÿnÿlmektedir. FarklÝ alýßmalarda, hipoksinin angiogenezi uyaran bir faktšr olduûu vurgulanmýßtýr. Bu bulguyu destekler bi imde AVM'lerde damarlar arasýndaki beyin dokusunun da iskemik šzellikte olduûu bilinmektedir (2). Son alýßmalar, kanamanýn eßlik ettiûi beyin tÿmšrlerinde angiogenetik bÿyÿme faktšrlerinin varlýûýný gšstermektedir. Bu bilgiler ÝßÝÛÝnda, AVMÕlardaki kanamaya neden olan hemodinamik bozukluklarýn da benzer mekanizmalarla olußtuûunu gšstermeye yšnelik yeni a- lýßmalara ihtiya vardýr. VaskŸler malformasyonlar farklý histolojik tiplerindeki molekÿler olaylarýn birbirine benzemediûi giderek artan sayýdaki yapýlan araßtýrmalarla gšsterilmißtir. Fark- 23
lý klinik seyir gšsteren, bir kýsmý ise klinik sessiz kalabilen bu lezyonlar adli týp pratiûinde de ani šlÿm nedeni olarak karßýmýza Ýkabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Robbins S, Cotran R, Kumar V(eds) The Nervous System. In Basic Pathology. Seventh edition W.B. Saunders Company. Burns D, Kumar V. 2003, 809-851. 2. Kilic T, Pamir N, KŸllŸ S, Eren F, Ozek MM, Black P. Expression of structural proteins and angiogenic factors in cerebrovascukar anomalies. Neurosurgery 2000;46:1179-2000. 3. Ondra S, Troupp H, George E et al: The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24 year follow-up assesment. J Neurosurg, 1990; 73: 387-391. 4. Mandybur TI, Nazek MN. Cerebral arteriovenous malformations: A detailed morphological and immunhistochemical study using actin. Arch Pathol Lab Med,1990; 114:970-3. 5. Graham D, Lantos P (eds) Trauma Chapter 14 in GreenfieldÕs Neuropathology. Seventh edition.the Oxford University Press. Graham DI, Gennarelli TA, McIntosh TK. 2002;823-898. 6. Davis RL, Robertson DM. Circulatory disorders and their effects on the brain chapter 15 in textbook of neuropathology third ed. Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland; 1997; 715-822. 7. Berman MF, Sciacca R, Spellman JP et al. The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2000; 47:389-395. 8. Karhunen PJ, Penttila A, Erkinjuntti T. Arteriovenous malformation of the brain :imaging by postmortem angiography. Forensic Sci Int 1990; 48(1):9-19. 9. Lobato RD, Perez C, Rivas JJ, Cordobes F. Clinical, radiological, and pathological spectrum of angiographically occult intracranial vascular malformations. Analysis of 21 cases and review of the literature. J Neurosurg 1988, 518-31. Ületißim Adresi Dr. IßÝl Pakiß Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesi EsekapÝ Ð ÜSTANBUL e-mail: isilpakis@yahoo.com 24