TİROİD NODÜLÜNE CERRAHİ YAKLAŞIM DOÇ. DR. SEDAT ÇAĞLI ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KBB ANABİLİM DALI, KAYSERİ
Tiroid nodüllerinde malignite riski nedir? Genel oran? İİAB sonucu? Cerrahi seriler? İİABnin pre op tetkiklere eklenmesi sonucu cerrahi serilerdeki malignite oranları ne şekilde değişti?
Palpabl tiroid nodülü %5-10, %1-2 (iyot eksikliği olmayan bölgelerde) Yüksek rezolüsyonlu USG ile %19-67 dir. Kadınlarda ve yaşlılarda daha yüksek Tan GH, Gharib H 1997 Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 126:226 231.
Tiroid nodüllerinde kanser ihtimali %5-15 Yaş Cinsiyet Radyasyona maruziyet Ailede tiroid kanseri hikayesi gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir
SİTOLOJİ YETERSİZ BENİGN ŞÜPHELİ MALİGN Şen ve ark. 2001, Pamukkale Ü. n=1334 Dündar ve ark. 2002,Osmangazi Ü. n=590 Şengöz ve ark. 2009, Marmara Ü. n=929 Çağlı ve ark. 2008, Erciyes Ü. n=75 628(%47.07) 676(%50) 24(%1.8) 6(%0.4) 158(%26.8) 406(%68.8) 20(%3.4) 6(%1) 92(%9.9) 781(%84.1) 35(%3.8) 21%2.3) 8(%10) 30(%40) 12(%16) 25(%33)
SİTOLOJİ(%-PAT. MALİGN %) Sangalli ve ark. 2006 n=5469 Yang ve ark. 2007 n=4703 Al-Shraim ve ark. 2012 n=323 Erciyes 2010-2012 n=147 NON- DİYAGNOSTİK BENİGN ÖNEMİ BELİRLENEYEN ATİPİ veya FOLLİKÜLER LEZYON FOLİKÜLER NEOPLAZM VEYA ŞÜPHESİ MALİGNANSİ ŞÜPHESİ MALİGN 227(%4-%2.2) 3361(%61-%2) 1105(%20-%21) 776(%14-%98.7) %10.4-%10.9 %64.6-%7.3 %3.2-%13.5 %11.6-%32.2 %2.6-%64.7 %7.6-%98.6 %6.2-%35 %57.3-%10.3 %13.6-%15.9 %16.1-%32.7 %1.5-%60 %5.3-%94 %10.8-%18 %42.8-%19 %3.4-%20 %6.1-%33 %13.6-%90 %23.1-%97
CERRAHİ SERİLER BENİGN MALİGN Kessler ve ark. İsrail. 2005, n=170 98(%57) 72(%43) Çağlı ve ark. Erciyes Ü. 2008, n=131 63(%48.1) 68(%51.9) ERCİYES. 2010-2012, n=226 140(%62) 86%38) Lew JI ve ark. Vanterbilt. 2011, n=797 428(%54) 369(%46) Ertuğrul ve ark. Düzce DH. 2012, n=772(79 hst İİAB) 665(%86.1) 107(%13.9) Suvak ve ark. Ankara Numune EAH. 2012 n=428(221 hst İİAB) 374(%87.4) 54(%12.6)
İİAB, cerrahi gereken ve gerekmeyen nodülleri ayırmamızı sağlar. Operasyon sayısı %60-80 İİAB den önce malignite oranı %14 İİAB nin yaygın kullanımıyla bu oran %50 yi geçti. Bukhari MH, Niazi S, Hanif G, et al. An updated audit of fine needle aspiration cytology procedure of solitary thyroid nodule. Diagn Cytopathol 2008; 36: 104e12. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology.thyroid 2009; 19: 1159e65.)
Soliter tiroid nodüllerinin tedavisinde İİAB etkisi İİAB den önce 64 hasta, İİAB yapılan 147 hasta. Cerrahiye giden hasta: %67 %43 Kanser sıklığı: %14 %29 Sağlık giderlerinde: %25 (Mayo Klinik) Hamberger B, Gharib H, Melton LJ 3rd, Goellner JR, Zinsmeister AR.Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Impact on thyroid practice and cost of care.am J Med. 1982 Sep;73(3):381-4.)
İspanya dan Garcia Mayor ve ark. Çalışma 3 peryottan oluşuyor Ocak 1980-Mayıs 1984:226 hasta, retrospektif Haziran 1985-Aralık 1990:166 hasta,prospektif Ocak 1991- Aralık 1993:403 hasta, prospektif(iiab) Cerrahiye giden hasta sayısında azalma (%89.9, %67.8, %46.6) Cerrahi spesmende malignite oranında artma (%14.7, %24.4, %32.9)
I. ve II. dönemde cerrahi kararı klinik parametreler, Tc99m sintigrafisi ve B mode USG III. dönemde ise cerrahi kararı esas olarak sitoloji sonuçlarına göre verilmiş (García-Mayor RV, Pérez Mendez LF, Páramo C, Luna Cano R, Rego Iraeta A, Regal M, Sierra JM, Fluiters E.Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on clinical practice.j Endocrinol Invest. 1997 Sep;20(8):482-7.)
Tiroid nodülü ile başvuran hastada hangi tetkikleri, ne zaman istemeliyiz? (TSH, USG, Sintigrafi, BT, MRG)
TSH İlk tetkik TSH olmalı TSH normal değilse-st4 TSH normalin altında tesbit edilirse; Tiroid Sintigrafisi (Tc 99m veya I-123) yapılmalı Sıcak, ılık veya soğuk nodül ayrımı. Sıcak nodülde malignite nadir olduğu için İİAB gerekmez.
Tiroid oto-antikorları Eşzamanlı otoimmün tiroid hastalığı şüphesi varsa Tiroid lenfoma neredeyse sadece hashimoto tiroiditi zemininde gelişir(bta 2007) Serum Tg düzeyi Başlangıç değerlendirmede rutin ölçümü önerilmez.
Kalsitonin Rutin ölçümü?(maliyet-etkin) Medüller tiroid kanser şüphesinde bazal plazma kalsitonin ölçümü yararlı olabilir. Fakat tüm tiroid nodüllerinde rutin önerilmez(bta 2007) Medüller kanser, MEN 2a veya b, FEO veya HPT açısından aile hikayesi olan olgularda istenmeli
USG Çok kullanışlı ve hassas Ucuz ve non-invaziv Operatör-bağımlı, subjektif? Şüpheli tiroid nodülü, Nodüler guatr veya radyolojik anormallik tesbit edilen tüm olgularda yapılmalı BT veya MRG de insidental olarak saptanan nodül FDG-PET te artmış tiroid aktivitesi 1 cm nin altındaki nodülleri de saptayabilir.
USG Boyun muayenesinin güç olduğu veya optimal yapılamadığı kısa boyun şişman hasta baş boyuna RT Hemiagenezi ve kontralateral lob hipertrofisini tanıyabilir. Nodülle karışabilir! Lokal ve bölgesel lenf nodu evrelemesi, intra-op palpe edilemeyen nodüllerin tesbiti ve post-op takip amacıyla kullanılabilmektedir
USG de ŞÜPHELİ MALİGNİTE BULGULARI Hipoekojenite (%41-92) Artmış intranodüler vaskülarite (%80) Tip III kanlanma paterni Düzensiz infiltratif kenar yapısı (%48-95) Mikrokalsifikasyonların varlığı (%44-92) Halo kaybı Yuvarlak görünüm Transvers genişliğe göre daha uzun ön-arka boyut Patolojik LAP
Tiroid sağ lopta arka akustik gölgeleme olmayan noktalama tarzında ekojenik odaklarla karakterize mikrokalsifikasyonlar
Mikrokalsifikasyonlarla birlikte olan irregüler, hipoekoik tümör Level V te internal septasyon ve kalsifikasyon odakları ile olan kistik-nekrotik LNM
Düzensiz sınırlar, belirgin hipoekojenite ve halo kaybı ile olan istmus lokalizasyonlu papiller tiroid karsinomu
Yuvarlak hipoekoik nodül (oklar) ile irregüler şekilli hipoekoik nodül (ok uçları) Yuvarlak nodülde artmış parenkim damarlanması
Mikst yapıda nodül: papiller karsinom
MRG VEYA BT NE ZAMAN İSTENMELİ? Substernal uzanım şüphesi Ses kısıklığı, nefes darlığı, hemoptizi, hematemez Sert, çevre dokulara yapışık, fikse tümörlerde Larinks, trakea, özofagus ve ana vasküler yapılarla ilişkilerini belirlemede
MRG VEYA BT NE ZAMAN İSTENMELİ? Hipertiroidi veya DTK şüphesi olan olgularda BT esnasında iyotlu kontrast madde kullanımından kaçınılmalı! Gadolinyum MRG daha uygun bir alternatif olabilir
FDG- PET/CT İİAB ile benign malign ayrımı yapılamayan olgularda yararlı PET in negatif prediktif değeri %95-100 İleri çalışmalara ihtiyaç var Başka nedenlerle yapılan taramalarda tesbit edilen FDG tutan tiroid nodülleri yüksek malignite riskleri(%33-50) nedeniyle dikkate alınmalı. Daha agresif seyir
SUBLİNGUAL BEZ ADENOİD KİSTİK KARSİNOM-İİAB BENİGN-TAKİP
NÜKS DİL CA- TİROİD METASTAZI(SCC)
FDG- PET/CT Uyarılmış Tg yüksek, ancak sintigrafinin negatif olduğu hastalarda Dediferansiye olmuş rezidü, nüks ve/veya metastatik hastalığın belirlenmesinde
ANAPLASTİK TİROİD KARSİNOMU, YAYGIN LOKAL VE UZAK METASTAZ