Turkuaz Sağlık Bakımı Kalite Standardı Sözlüğü Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
SAHİBİ Her hakkı Sosyal Güvenlik Kurumu na aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir. Bu kitap, Sosyal Güvenlik Kurumu ile TÜBİTAK-TÜSSİDE tarafından yürütülen Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Artırılması Projesi kapsamında hazırlanmıştır. 2013. e-posta: gsspolitikaproje@sgk.gov.tr www.sgk.gov.tr www.turkuazstandart.org.tr YAYIN KURULU Abdullah AKTEL Prof. Dr. Atilla ARAL Prof. Dr. Turan ASLAN Prof. Dr. Şahin ASLAN Hakan ATAR Dr. Zeynel BAYRAKTAR Doç. Dr. Nejdet BİLDİK Dr. Mustafa BULUN Öğr. Gör. Okan BÜTÜNER Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN Dr. Hanefi GÖK Uzm. Dr. Saygı GÜLKAN Tarık KARACAER Prof. Dr. Osman KULAK Yrd. Doç. Dr. Mehmet Nurullah KURUTKAN Dr. Yavuz OKUR Dr. Osman ÖZCAN Kirstin ÖZTÜRK Doç. Dr. İbrahim SARI Doç. Dr. İsmail SARI Uzm. Dr. Hacer SAVAŞ Gizem Merve ŞAHİN Uzm. Dr. Eyüp Sabri TEZCAN
Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İnönü Bulvarı No: 42 P.K. 06520 Emek/ANKARA www.csgb.gov.tr Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Politika ve Proje Daire Başkanlığı Ziyabey Caddesi No. 6 Balgat/ANKARA www.turkuazstandart.org.tr Türkiye Sanayi Sevk ve İdare Enstitüsü Sağlık Ekonomisi ve Yönetimi Ar-Ge Barış Mah. Koşuyolu Cad. No. 48 P.K. 14 Gebze/KOCAELİ www.tusside.tubitak.gov.tr
ÖNSÖZ Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Türkiye Cumhuriyeti nde sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan tek kuruluş olarak, yerini aldığı üç kurumun iyi uygulamalarını bünyesinde tutarken, bunları daha ileriye taşıma ufkunu her zaman muhafaza etmiştir. Bu ufuk, Sosyal Güvenlik Kurumu na tüm nüfusun en iyi sağlık hizmeti almasının sorumluğunu da yüklemiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu, Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Artırılması projesini gerçekleştirirken; Hak sahiplerinin almış olduğu sağlık hizmetlerinde klinik kalite göstergelerinin geliştirilmesini, İnsan odaklı sağlık hizmeti sunulmasının teşvik edilmesini, Türkiye ye uygun standartlar kazandırılması ve uygulama rehberlerinin hazırlanmasını, Geri ödeme sistemi açısından sağlık hizmetlerinde israfın engellenmesini, Hastane kaynaklı enfeksiyonların azaltılması ve bundan doğan maliyetlerin engellenmesini, Sosyal Güvenlik Kurumu ve ülke kaynaklarının daha etkin kullanılmasının sağlanmasını, Proje konusu alanlarda en iyi uygulamaların incelenerek ülkemizde uygulanabilirliğinin belirlenmesini, Türkçe ye Klinik Kalite konusunda temel kaynakların kazandırılmasını, Çalışılan alanlarda, ülkemizdeki sağlık çalışanlarının saha tecrübesinin, geliştirilen standarda aktarılmasını, Ödeme sistemi açısından klinik kalite göstergelerinden ve sonuçlarından ne şekilde yararlanılacağının araştırılmasını, Sosyal Güvenlik Kurumu nun sağlık hizmeti sunumunda niteliğe önem verdiği konusunda muhatapları nezdinde farkındalık oluşturulmasını, amaçlamıştır. 2 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü
Sosyal Güvenlik Kurumu açısından, finansmanını sağladığı sağlık hizmetinin ne olduğu ve ne vasıfta olduğunun bilinmesi önemlidir. Bu önemi, ünlü kalite uzmanı W. Edwards Deming in kullandığı sözün bir benzeri ile vurgulamak gerekirse: Ölçmezsen, ne hizmet aldığını bilemezsin diyebiliriz. Sosyal Güvenlik Kurumu hak sahiplerinin, sadece hangi sağlık hizmetini aldığını bilmek istemiyor; aynı zamanda hak sahibinin aldığı hizmetin kalitesini yükseltmenin görevi olduğuna inanıyor. Sağlık hizmeti alan hak sahiplerimizin en iyi sağlık hizmetine lâyık olduğunu düşünüyoruz. Bu düşüncemiz bize sağlıkta hizmet kalitesinin ölçülmesi ve yükseltilmesinde öncülük etme görevi yüklemektedir. Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetinin Kalitesinin Artırılması projesinde sağlık hizmet sunucuları tarafından verilen sağlık hizmetlerindeki kaliteyi ölçecek, daha iyiye rehberlik ve öncülük edecek şimdilik 12 modülden oluşan hizmet standartlarını hazırlamaya çalıştık. Standartları hazırlarken amacımız bir yerlerdekini aynen aktarmak olmadı. Daha zor olan bir yolu; ülkemiz için daha doğru olduğuna inandığımız ve ayrıca ülkemize bu alanda bilimsel katkı sağlayan bir yolu tercih ettik. Konunun taraflarını, uzmanlarını, sivil toplum kuruluşlarını davet ettiğimiz çalıştaylar düzenledik. Çalıştay katılımcıları, çalıştaylarda ülke örneklerini değerlendirdiler. Çalışmalar neticesinde ülkemiz için uygulanabilir olan en iyi örnekleri ve kendi özgün fikirlerini standart için önerdiler. 12 modülden oluşan bu standarda Turkuaz Standart adını verdik. Turkuaz Standart hazırlanırken göz önünde tuttuğumuz en temel ilke, hayata duyduğumuz saygı oldu. Her hayatın bir saniye bile daha fazla yaşamayı hak ettiğini bilerek ve inanarak hareket ettik. Turkuaz Standart nihai bir metin içermemektedir. Bir yolculuk olarak gördüğümüz hizmet kalite yolculuğu gelişecek ve her türden katkı ya da eleştiriye açık olacaktır. Proje kapsamında kurduğumuz iletişim portalı yoluyla katkı, öneri ve eleştirilerinizi iletmenizi özellikle arzu ediyoruz. Amacımız ortak akıl ile en iyiye ulaşmaktır. Projenin tamamlanan ilk aşaması önemli bir adım olmuştur. Bundan sonra proje daha da geliştirilecek ve ilave modüllerin eklenmesiyle Turkuaz Standart ın, sağlık hizmetinin sunumu alanında örnek alınan, uygulanan bir standart olacağına inanıyoruz. Standartlar hazırlarken TÜBİTAK TÜSSİDE ile verimli bir işbirliği gerçekleştirdik. Bu verimli işbirliği için TÜBİTAK TÜSSİDE ye teşekkür ederim. Ayrıca standartlar hazırlanırken katkı veren tüm çalıştay katılımcıları ve projenin yürütümünde, bilimsel kurulunda ve her aşamasında çalışanlara, katkı verenlere burada teşekkür etmek istiyorum. Sağlık alanında önemli bir eksiğin kapatılması için yürütülen bu çalışmanın ülkemize hayırlı olmasını temenni ederim. Yadigar Gökalp İLHAN Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 3
SUNUŞ Tüm dünya ülkelerinde güvenilir, kaliteli ve aynı zamanda uygun fiyatlı bir sağlık hizmeti sunmak oldukça zorlaşmıştır. Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu nun genel sağlık sigortası, gittikçe artan bir nüfusun %98,8 ini kapsamaktadır. Bu yüzden, SGK yı, Almanya daki sosyal güvenlik kurumundan sonra Avrupa daki en büyük ikinci sağlık sigorta kurumu yapmaktadır. Son 10 yılda Sağlık Bakanlığı tarafından Türk Sağlık Hizmetleri Sunumu nu geliştirmeye yönelik yapılan çalışmalar sonucunda, Türk vatandaşlarının daha iyi bir sağlık hizmeti alabilmesi kolaylaşmıştır. Ancak, bu gelişmelerle birlikte, geri ödeme talepleri de beş kat artmıştır. Bu durum, 2012 yılı sağlık hizmetleri harcamalarını GSYH nin %5,4 ü gibi muazzam bir rakama ulaştırmıştır. Araştırma ve geliştirme faaliyetlerini finanse eden sağlık hizmetleri harcamaları ulusal bir yatırımdır ve her yatırım stratejisinde olduğu gibi, sağlık politikaları, araştırma-geliştirme ve kanıta dayalı performans geliştirme üzerine yoğunlaşmalıdır. Bu ilkeler çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu ndaki politika üreticilerinin gündeminde, maliyetleri azaltma ve finanse edilen bütçeyi doğru yönetebilme gibi konular bulunmaktadır. Bu politikaların başarısı, daha etkili, adil ve maliyet-etkili sağlık hizmetleri sistemini oluştururken bir diğer taraftan hasta memnuniyetini artırmaya bağlıdır. SGK ve TÜBİTAK TÜSSİDE nin işbirliği ile başlatılan bu önemli projede, önlenebilir tıbbi hatalar, hasta memnuniyeti, hastane kaynaklı enfeksiyon sonucu hastanede uzun yatışlar ve kaynak kullanımında performansı geliştirme konuları masaya yatırıldı. Sağlık hizmeti sunucuları harekete geçirilerek yeni açılımlar birlikte geliştirildi. Proje kapsamında, ülke çapındaki hastanelerde, performansı geliştirmek için kullanılmak üzere 12 standart modül hazırlandı. Projenin tamamlanmasından dolayı gurur duyuyoruz. Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Artırılması projesinin başarı ile sonuçlanmasında emeği geçen Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine içten teşekkürlerimizi ve saygılarımızı sunuyoruz. Projenin sonucunda elde edilen 12 standart modülün gelişmesi ve Türkiye de uygulanabilirliğinin araştırılması için yapmış olduğumuz çalıştaylarımıza, Türkiye nin çeşitli illerinden, 60 tan fazla özel ve kamu hastanesinden katılan 150 sağlık profesyonelinin vermiş olduğu katkılara da ayrıca teşekkür ederiz. Ülkemizin kalkınması, öncelikle sağlık ve eğitim hizmetlerindeki kalitenin artmasına bağlıdır. Bu proje kapsamında, ülkemizin sağlık sistemini geliştirmeye katkıda bulunmaktan onur duyuyor, sağlık ekonomisi ve yönetimi alanındaki çalışmaların devamını destekliyoruz. Prof. Dr. Osman KULAK TÜBİTAK TÜSSİDE Enstitü Müdürü Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 5
Sosyal Güvenlik Kurumu Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü Standart yazım teknikleri açısından bakıldığında, güçlü standartlar, üç ayrı metin şeklinde düzenlenirler: Standart, rehber ve sözlük şeklindeki yapılanma, güçlü standart yazım tekniğine işarettir. Nitekim ISO 9000 Kalite Yönetim Standardı da bu şekilde düzenlenmiştir. ISO 9001 standart, ISO 9000 Sözlük ve ISO 9004 ise rehberi oluşturmaktadır. Bir başka güçlü standart ise ISO 31000 Risk Yönetim Standardıdır. ISO 31000 standardı, ISO 31010 Risk Değerlendirme Teknikleri ve Araçları Rehberi ve ISO Guide 73 ise terimlerin anlaşılması için sözlük şeklinde düzenlenmiştir. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı ve aşağıda listelenen 12 modül rehberi için bir standart sözlüğü hazırlanmıştır. 1. Bası Yarası 2. El Hijyeni 3. Erken Uyarı 4. Advers Olayları Değerlendirme Yaklaşımları (Global Trigger Tool) 5. Sağlık Hizmetlerinde İsraf Yönetimi 6. Klinik Kalite Ölçütleri (İzlenebilirlik) Yaklaşımı 7. Sağlık Hizmetlerinde Liderlik 8. Miyokart Infarktus (MI) 9. Santral Venöz Kateter ile İlişkili Enfeksiyonları Engelleme (SVK) 10. Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP) 11. Venöz Tromboembolizm (VTE) 12. Yeniden Kabuller Sözlük, modül rehberlerinde geçen ifadelerin ve standart maddelerinin berraklaştırılması için kaynakçalı bir şekilde derlenmiştir. Okuyucuların anlamayı kolaylaştırmak için takip edeceği yöntem ise şu şekildedir. Önce standart maddenin bileşenleri okunmalı, sonra standardın ilgili modülü incelenmeli ve en son sözlüğe başvurulmalıdır. Sözlük hem standarda hem de modül rehberlerine hizmet etmektedir. Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 7
SÖZLÜK Acil Odası: Hastanede acil tanıların konulduğu ve hastalık veya yaralanma tedavisinin gerçekleştirildiği yer. 8 Adil Kültür: Yetkin profesyonellerin de hatalar yaptığını bilen ve yetkin profesyonellerin bile sağlıksız normlar (kestirmeler, rutin kural ihlalleri ) geliştirdiğini kabul eden, fakat pervasızca davranışlara karşı sıfır tolerans gösteren sağlık hizmetleri kurumu kültürüdür. Adil kültür, güvenli bir kültürün temel unsurlarından biridir. Profesyonel hesap verebilirlikle medikasyon hatalarının rapor edilmesine yönelik güvenli bir ortam yaratma ihtiyacını uzlaştırır; hatalardan öğrenme ihtiyacı ile disipliner önlemler alınması ihtiyacı arasındaki dengeyi bulmaya çalışır. Personelin, bir taraftan (kendilerininkiler dahil olmak üzere) hataları ifşa etme konusunda kendilerini rahat hissederken, diğer taraftan mesleki hesap verebilirliklerini sürdürebildikleri bir ortam; sistem aksaklıkları nedeniyle bireylerin sorumlu tutulmamasını içerir. 27-39 Advers İlaç Olayı (ADE): Bir ilaç veya medikasyona karşı advers bir reaksiyon. 3 Advers Olay: Tıbbi bakım kaynaklı her türlü zarar (yaralanma veya hastalık). Advers olayların belirlenmesi, bakımın arzu edilmeyen bir klinik çıktıyla sonuçlandığını ve klinik çıktının nedeninin, altta yatan bir hastalık olmadığını gösterir. Fakat bir hata, ihmal veya kötü bakım kalitesi anlamına gelmez. 4 6 Amaç: Amerikan Sağlığı İyileştirme Enstitüsünün iyileştirme haritaları modellemesinde kullandığı ve matris tablo ile diğer süreçler arasında entegrasyonu sağladığı temel kavramlardır. Kısaca bu kavramlar şunlardır: 1. Güvenli bir sağlık hizmeti (Safety) 2. Hastalara yardım ederken zarar vermeden kaçınma 3. Etkili bir sağlık hizmeti (Effectiveness) 4. En az kaynak ile bakım hizmeti paydaşlarının (bakım setleri, hasta ve tedarikçiler) ihtiyacını karşılama 5. Hasta odaklı sağlık hizmeti (Patient-centered care) 6. Hastanın ihtiyaç, değer yargıları ve tercihleri doğrultusunda ve klinik karar verme mekanizmalarına ortak edilerek sunulan bir sağlık hizmeti 7. Zamanında verilen sağlık hizmeti (Timeliness) 8. Beklemelerin sağlığa zarar vermesinin önlendiği bir sistem (sağlığa ulaşılabilirlik) 9. Etkinlik (Efficacy) 10. Alternatiflere göre, daha iyi sonuçlar üreten kanıta dayalı uygulamalar etkinlik olarak tanımlanmaktadır 11. Eşit dağılım (Equity) Sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin ırk, cinsiyet, renk, coğrafya ve sosyoekonomik farklılıklara bakılmaksızın eşit olması. 60 8 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü
Ambulatuar Bakım: Gece hastanede kalmayı gerektirmeyen her türlü sağlık hizmetleri. 5 Ambulatuar Cerrahi Merkezi: Günübirlik cerrahi gerçekleştiren hastane dışı bir yer. Ambulatuar (iç ve dış) bir cerrahi merkezinde, hasta yalnızca birkaç saat, en fazla bir gece kalabilir. 6 Asla Olmaması Gereken Olay: Bir sağlık hizmetleri ortamında asla meydana gelmemesi gereken bir olay veya durumdur. Ulusal Kalite Forumu ciddi olaylar listesini tarif etmek için ilk olarak asla olmaması gereken olaylar terimini kullanmıştır, fakat 2005 yılından itibaren bu listeyi raporlanması gereken ciddi olaylar olarak adlandırmaya başlamıştır. 41 Bilgilendirilmiş Onam: Bilgilendirilmiş onam, tedaviyi alacak olan bir kişi ile tedaviyi açıklayan, olası faydaları ve risklerle ilgili bilgi veren ve soruları cevaplayan bir profesyonel kişi arasında cereyan eden bir tartışmayı içerir. Bilgilendirilmiş onam, bir tedavi ile ilgili olarak tartışma süreci içerir. Bilgilendirilmiş onam formunun imzalanması, söz konusu tartışmanın kaydını teşkil eder, fakat tartışmanın yerine geçmez. 26 Çıktı: Sağlık hizmetlerinde, bir çıktı çok çeşitli yollarla ölçülebilir. Fakat genel olarak hastanın sağlığı ile esenliğini ve bunlarla ilgili bakım masraflarını ifade etmek için kullanılmaktadır. 44 Çıktı Ölçütleri: Bir kuruma, değişimlerin fiilen iyileştirmeye öncülük edip etmediğini, hastalar üzerindeki olumsuz etkilerin azaltılması yönündeki genel amaca ulaşılmasına yardımcı olup olmadığını anlatan ölçütlerdir. 1000 kişilik popülasyonlar başına advers ilaç olayları, yoğun bakım ünitesinde mortalite ve randevuya kadar olan gün sayısı verilebilecek örnekler arasındadır. 45 Diyaliz Merkezi: Son aşama böbrek hastalığı hastalarına diyaliz hizmetleri sağlamasına izin verilen hastane bazlı veya bağımsız bir merkez. 7 Düzeltici Eylem Planı: Hastanelerin bir advers olaya müdahale etmek ve tekrarını önlemek için hazırladığı politika ve prosedürel eylemlerdir. 12 Ek Spesifikasyonlar: Ulusal Kalite Forumu tarafından her bir Güvenli Uygulama için temin edilen netleştirici unsurlar veya göstergeler. 2 Elektronik Sağlık Kaydı (ESK): Elektronik Sağlık Kaydı (ESK), herhangi bir sağlık hizmeti sunumu ortamında bir veya daha fazla karşılaşma sonucu üretilen hasta sağlık bilgilerinin hacimsel elektronik bir kaydıdır. Hastayla ilgili demografik bilgiler, ilerleme notları, problemler, medikasyonlar (ilaçlar), yaşamsal belirtiler, tıbbi geçmiş, aşılamalar, laboratuvar verileri ve radyoloji raporları bu bilgilere dahil edilir. ESK, klinisyenin iş akışını otomatikleştirir ve akıcılaştırır. ESK, kanıtlara dayalı karar desteği, kalite yönetimi ve çıktıların rapor edilmesi dahil olmak üzere bir klinik hasta karşılaşmasının eksiksiz bir kaydını üretebilir ve aynı zamanda ara yüz üzerinden diğer bakımla ilgili faaliyetleri doğrudan veya dolaylı olarak destekleyebilir. 16 Evde Sağlık Hizmetleri/Kuruluşu: Ev sağlık yardımcıları aracılığıyla nitelikli hemşirelik bakımı, fizik tedavi, mesleki terapi, konuşma terapisi ve kişisel bakım gibi evde bakım hizmetleri veren bir organizasyon. 9 Güvenlik İklimi: Kurumun güvenlik kültürünün belirli boyutlarıyla ilgili olarak çalışanların algılamalarıdır. 52 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 9
Güvenlik Kültürü: Güvenlik kültürü, sıklıkla rastlanılan bir terim olup bir kurumun ön saflarında çalışan personelinden icracı yöneticilerine kadar bütün düzeylerine nüfuz etmiş olan güvenliğe adanmışlığı ifade eder. Güvenlik Kültürü daha spesifik olarak, güvenilirlik düzeyi yüksek kurumların, güvenlikle ilgili örnek teşkil edecek performansa sahip sağlık hizmetleri dışından kurumların çalışmalarında belirlenen bazı özellikleri içerir. Bu özellikler arasında şunlar bulunur: 1. Bir kurumun faaliyetlerinin yüksek riskli, hatalara açık tabiatının kabulü; 2. Bireylerin kınanma veya cezalandırılma korkusu duymaksızın hataları veya eşikten dönülen durumları (ramak kala veya kıl payı) raporlayabildiği, suçlamadan ari bir ortam; zarar görmeye açıklıklara çözüm aramaya yönelik olarak çeşitli kademeler arasında bir işbirliği beklentisi; ve kurumun, güvenlik kaygılarının ele alınması amacıyla kaynakları yönlendirmeye istekliliği. 13 Hasta Güvenliği: Hasta güvenliği, sağlık hizmetleri sistemi içindeki güvensiz işlemlerin azaltılması ve etkilerinin hafifletilmesi olarak tanımlanmaktadır ve bunun yanı sıra, optimal hasta çıktıları sağladığı gösterilmiş en iyi uygulamaların kullanımını içerir. 47 Hasta Odaklı Bakım: Hasta odaklı bakım; bilgilendirilmiş ve saygı duyulan hastalar ve aileleri ile koordineli bir sağlık hizmetleri ekibi arasındaki bir ortaklık sayesinde elde edilen kaliteli sağlık hizmetidir. Hasta odaklı bakım, hastaların kendi değer yargılarını yansıtır ve kendi bakımlarına birer ortak olarak katılımlarını sağlar. Hastalar ve ailelerinin karar almaya katılımı şarttır. Bilgilendirilmiş ve tam katılımlarının kolaylaştırılması için eğitilmeleri, bilgilendirilmeleri ve kendilerine koçluk edilmesi gerekmektedir. 46 Hastanede Edinilen Sağlık Sorunu: Bir hastaneye kabulden önce mevcut olmayan bir tıbbi durum. 24 Hata Modları ve Etki Analizi (FMEA): İlk olarak imalat sanayisi bünyesinde geliştirilen ve sağlık hizmetlerindeki süreçlere uyarlanmış bulunan prospektif bir risk analizi aracıdır. Sağlık Hizmetleri Hata Modları Etki analizi (HFMEA) sistemi, bir kurum bünyesindeki süreç risklerini prospektif olarak belirlemeye, sürecin başarısızlığa uğrayabileceği gidiş yollarını analiz etmeye, bu hata modlarını önceliklendirmeye ve başarısızlıklar daha oluşmadan düzeltici eylemlerde bulunmaya yönelik araçları içerir. Bir sürecin nerede ve nasıl başarısız olacağını değerlendiren ve en çok değişiklik gerektiren süreç parçalarını belirlemek için değişik başarısızlıkların göreceli etkisini tespit eden sistematik, proaktif bir metottur. 18-19 Hospis: Hospis, terminal dönemde hasta olan insanlar ve ailelerine bakım vermenin özellikli bir yoludur. Bu bakım, fiziksel bakımı ve danışmanlığı içerir. 10 İnsidans: Bir hastalığın, belli bir zaman aralığında görülen yeni olgularının sayısı. 58 Kanıta Dayalı Klinik Uygulama Kılavuzları: Sistematik ve delillere dayalı bilimsel araştırmalar tarafından üretilen, hasta güvenliğini artırdığı ve bakımı iyileştirdiği ortaya konmuş bulunan uygulamalar. 17 Kanıta Dayalı Tıp Düzeyleri: Aşağıdaki tabloda Sınıf I, II ve III uygulamaları özet bir tablo şeklinde düzenlenmiştir. Modüllerde geçen Sınıf I uygulamalar bu tablo ışığında değerlendirilmelidir. 63 10 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü
Kıl Payı veya Ramak Kala: Hastanın yaralanmasına (zarar görmesine) yalnızca tesadüf eseri neden olmayan bir olay veya durum. Bu iyi talih, hastanın bünyesinin sağlamlığının (örnek, zaten penisilin verilmiş olan bir hastaya yine penisilin verilmesine rağmen hastanın hiçbir reaksiyon göstermemesi) veya tesadüfi, vaktinde yapılan bir müdahalenin (örneğin bir hemşirenin, bir hekimin yanlış bir çizelgeye bir order (talimat) yazdığını tesadüfen fark etmesinin) bir yansıması olabilir. Bu tanım, eşikten dönülen durum veya kıl payı önlenen olay tanımlarıyla aynıdır. Hastanın zarar görmesine, yalnızca hastanın sağlığı veya zamanında müdahale gibi araya giren diğer faktörler sayesinde, neden olmayan bir olay veya durum. 40 Kısaltmalar: Yazılı bir kelime veya ifadenin bütün halinin yerine kullanılan kısa biçimi. 1 Kök Neden Analizi: Advers olaylara neden olan temel veya katkı yapan faktörlerin belirlenmesine yönelik olarak sistemlerin ve süreçlerin gözden geçirilmesi. 51 Medikasyon (İlaç): Her türlü reçeteli medikasyonlar; numune medikasyonlar; bitkisel iyileştiriciler; vitaminler; nutrasötikler; reçetesiz ilaçlar; aşılar; hastalık veya diğer anormal durumları tanılamak, tedavi etmek veya önlemek için kişiler üzerinde kullanılan veya kişilere uygulanan tanısal ve kontrast ajanlar; radyoaktif medikasyonlar; respiratuar terapi tedavileri; parenteral nutrisyon; kan türevleri; intravenöz solüsyonlar (düz, elektrolitler ve/veya ilaçlarla birlikte); ve Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından ilaç olduğu ilan edilen her türlü ürün. Medikasyonun bu tanımı enteral nutrisyon solüsyonlarını, oksijeni ve diğer medikal gazları içermemektedir. 34 Medikasyon Hatası: Medikasyon sağlık hizmetleri profesyonelinin, hastanın veya tüketicinin kontrolündeyken uygunsuz medikasyon kullanımına veya hastanın zarar görmesine neden olabilen veya yol açabilen her türlü önlenebilir olay. Bu türden olaylar reçeteleme; talimatların iletilmesi; ürün etiketlemeleri, ambalajları ve nomenkülatürü; karışımlar; dispensing işlemi; dağıtım; uygulama (administrasyon); eğitim; monitorizasyon; ve kullanım dahil olmak üzere profesyonel uygulamalar, sağlık bakım ürünleri, prosedürleri ve sistemleriyle ilişkili olabilir. 36 Medikasyon Uyumlulaştırma: Bir hastanın ilaç talimatlarının, hastanın almakta olduğu tüm ilaçlar ile karşılaştırılması sürecidir. Uyumlulaştırma, ihmaller, gereksiz yere ilaç vermeler, doz ayarlama hataları veya ilaç etkileşimleri gibi ilaç uygulama hatalarından kaçınmak için yapılır. Medikasyon uyumlulaştırma, bakım ortamları arasındaki geçişler esnasında yanlışlık sonucu veya kazara oluşacak tutarsızlıkların, hastanın kabul/transfer/taburculuk anındaki medikasyon rejiminin eksiksiz ve tam bir biçimde incelenmesi ve bu rejimin, yeni bakım ortamında verilmesi değerlendirilmekte olan rejimle karşılaştırılması suretiyle önlenmesi sürecidir. 38-39 Medikasyon Yönetimi: Aşağıdaki standartlar medikasyon yönetiminin bileşenlerini ele almaktadır: Seçim ve satın alma, muhafaza, istek yapma (talep etme) ve yazma, hazırlama ve dağıtım işlemi, uygulama (administrasyon ve etkilerin monitorizasyonu). 37 Medikasyon Yönetiminin Beş Doğrusu: Doğru medikasyonun, doğru dozda, doğru zamanda, doğru yoldan, doğru hastaya uygulanması. 20-21 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 11
Nozokomiyal İnfeksiyon: Sağlık hizmet sunumu ile ilişkili infeksiyonlar. 42 Ölçüt, Mali: Bir faaliyetin, kurumun mali sağlığı ve aktivitesi üzerindeki etkisiyle ilgili bir çıktı ölçütüdür. Mali ölçütler gün başına maliyet, belirli bir müdahalenin yapıldığı hastalar için ortalama günlük farmakolojik maliyetler veya gün başına maliyet in temel bir yapıtaşı olan hasta günü başına hemşirelik saatleri olabilir. 31 Ölçüt, Operasyonel: Operasyonel ölçütler, süreç ölçütleridir. Operasyonel ölçütler ve yararlanım ölçütleri, farklı çıktıların itici gücü olan faaliyetleri (girdiler, kaynak kullanımları) izler. Bir kurumun bir programı yönetmek için neler yaptığını ölçmesi ve başka bir sonuca (çıktıya) neden olduğunu veya bu sonuçla koreleli olduğunu göstermesi gerekir. Operasyonel ölçütler müdahalenin uygulandığı hasta sayısı veya hemşirelik personelinin doğrudan hasta bakımına harcadığı zamanın yüzdesi gibi unsurlar olabilir. Bunlar, programın kapsamını, ölçeğini ve etkisini gösterir ve kalite ve mali ölçütlerin yapıtaşlarıdır. 32 Ölçüt, Performans: Herhangi bir kurumun bir süreç veya performansının durumunu tespit etmeye yönelik bir ölçektir. Katılımcılara verilen bakım ve hizmetlerin nicel ve nitel ölçütleri (süreç) veya bakım ve hizmetlerin nihai sonucu (çıktılar). Performans ölçütleri, bir bireyin veya kurumun bakıma erişim ve bakımın alınabilirliği, bakımdan yararlanım, sağlık planının istikrarı, lehdar karakteristikleri ve sağlık bakım hizmetlerinin diğer yapısal ve operasyonel boyutları gibi diğer boyutlarını tespit etmek için kullanılabilir. 33 Potansiyel Olarak Önlenebilir Olay: Potansiyel advers olay. 48 Prevelans: Bir hastalığın, belli bir zaman noktasında, belirli tanımlamış bir toplumda görülen olgu sayısı. 59 Raporlanması Gereken Ciddi Olay: Ölüm veya ciddi fiziksel veya psikolojik yaralanmanın meydana gelmesi veya bunlara ilişkin bir risk içeren beklenmedik bir oluş. 2002 yılında Ulusal Kalite Forumu (National Quality Forum/NQF), ciddi, büyük oranda önlenebilir ve hem kamuoyu hem de sağlık hizmetleri sağlayıcıları için kaygı uyandırıcı olan 27 adet advers olayı tanımlayan Serious Reportable Events in Healthcare (Sağlık Hizmetlerinde Raporlanması Gereken Ciddi Olaylar) adlı bir rapor yayınlanmıştır. Bu rapor, şu şekilde güncellenmiştir: Serious Reportable Events in Healthcare: 2006 Update. 54 Remediasyon (Sorun Giderme): Sorunların giderilmesi işi veya süreci. (Örnek: öğrenme güçlüklerinin giderilmesi.) 50 Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyon: Bir infeksiyöz ajan veya ajanların veya bunların bir toksini veya toksinlerinin mevcudiyetine karşı advers bir reaksiyondan kaynaklanan ve 1) bir sağlık hizmetleri ortamındaki (ör., bir hastane veya poliklinikteki) bir hastada oluşan, 2) infeksiyon, aynı ortama daha önceki bir kabul ile ilişkili değil ise, kabul anında mevcut veya inkübasyon halinde olduğu belirlenmemiş olan ve 3) eğer söz konusu ortam bir hastaneyse, CDC tarafından bir spesifik infeksiyon yeri ile ilgili olarak tanımlanmış olan kriterlere uyan lokalize veya sistemik bir durumdur. 22 Şeffaflık: Şeffaf bir sağlık hizmetleri sistemi kamuoyuna karşı hesap verebilir durumda olan, aleni çalışan, sonuçları bilinmesini sağlayan ve ifşa yoluyla güven inşa eden bir sistemdir. 57 Sentinel Olay: Kapsamında, bir hastanın öldüğü veya ciddi zarar gördüğü bir advers olay; genellikle, yanlış bir hastanın ameliyat edilmesi veya yanlış bir vücut kısmının ameliyat edilmesi gibi kesinlikle beklenmedik veya kabul edilemez olaylara atıfta bulunmak için 12 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü
kullanılır. Sentinel ( gerçekleşme ihtimaline karşı tetikte olunması gereken ) kelimesinin seçilmesi, gerçekleşmenin vahametini (örneğin yanlış bacağın ampütasyonu) ve bu tür olaylarla ilişkili soruşturmaların, mevcut politikalar veya usuller çerçevesinde ciddi problemlerle neticelenme ihtimalini yansıtmaktadır. 53 Sistem Yaklaşımı: Hataların çoğunun, kötü tasarlamış sistemler bağlamında öngörülebilir insan kusurlarını yansıttığına dair teoridir. 56 Süreç: Tanımlanmış bir çıktının elde edilmesine yönelik bir dizi birbiriyle ilişkili eylem. 49 Taburculuk Sistemi: Doktor, taburculukta bir epikriz (taburculuk özeti) yazdırabilir. Sistem, hastane sonrası advers olayları ve tekrar hospitalizasyonları azaltmaya yönelik ve hastaneden taburculuk süreci sırasında modifiye edilebilecek faktörlerden oluşur. Örneğin, taburculuğun ardından medikasyon hatalarının önlenmesi için medikasyonların reçetelenmesine kılavuzluk edecek protokoller tesis edilebilir. 14-15 Tahsisat Etkinliği (verimliliği): Kaynakların, hizmetler ve coğrafik bölgeler arasında toplumun elde edeceği net sosyal faydayı artırmak amacına uygun olarak tahsis edilmesidir. Doğru aktiviteyi yapmak olarak da tanımlanabilir. 61 Talimatların Geri Okunması veya Geri Okuma: Bilgiler sözel olarak aktarıldığında, özellikle de iletim net bir biçimde gerçekleşemeyebilecek olduğunda (örneğin telefon veya telsizle iletişim kurulurken veya iletişim stres altında iken kuruluyorsa) yanlış iletişim ortaya çıkabilir. İsimler ve sayılarla ilgili olarak sorun genellikle, bir harfin veya sayının başka bir harf veya sayıyla karıştırılmasıdır. Bu olasılığı ortadan kaldırmak için, orduda, sivil havacılıkta ve pek çok yüksek riskli endüstride zorunlu geri okumalar ( emir tekrarı ) uygulamaları bulunmaktadır; söz konusu uygulamalar çerçevesinde, bilgileri iletenin bilgilerin doğru alınmış olduğunu teyit edebilmesi için dinleyici, temel bilgileri tekrarlar. 43 Tıbbi Hata: Planlanan bir eylemin, niyete aykırı bir şekilde gerçekleşmesi veya bir amaca ulaşmak için yanlış bir planın kullanılması. 35 Uygulama Paketi veya Temel Önlem Paketi (Bundle): Bu paket, bir hastalık süreciyle ilişkili olarak, birlikte uygulandığında tek tek uygulanmalarına göre daha iyi sonuçlar veren, bir grup kanıta dayalı girişimdir. Paketlerin başarıyla uygulanması, ya hep ya hiç stratejisine dayalıdır; yani, tıbbi açıdan kontrendike değilse, ekipler başarılı olmak için paketin bütün bileşenlerine mutlaka uymalıdır. 25 Üretim Etkinliği: Beklenen bir sağlık düzeyine ulaşabilmek için yapılması kararlaştırılan bir aktivitenin, alternatifler arasında en uygunu seçilerek gerçekleştirilmesidir. Aktiviteyi doğru yapmak olarak da tanımlanabilir. 62 Yapı, Süreç, Çıktı Üçlüsü: Kalite, bireylere ve popülasyonlara yönelik sağlık hizmetlerinin, arzu edilen sağlık çıktılarının elde edilmesi ihtimalini artırma olasılığının ve eldeki mesleki bilgilerle tutarlılığının düzeyi olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım, diğer pek çok tanım gibi, kalitenin değerlendirilmesinde tercih edilir ve hasta çıktılarına vurgu yapmaktadır. Bununla birlikte uygulamada, öngörülen morbidite ve mortalite oranlarından sapmaların, kötü sonuçların gelişmesini beklemeden tespit edilebilmesine olanak sağlamaya yetecek rakamlarla kalite problemlerinin algılanması arzu edilir. Kalitenin, arzu edilir hasta çıktıları ile kanıtlanmış ilişkilere sahip boyutları kullanılarak ölçülebileceği ilk olarak Avedis Donabedian tarafından ileri sürülmüştür. Örneğin, kanıtlanmış tanısal ve terapötik stratejiler Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 13
monitör edilirse, kalite sorunları, gösterilebilir kötü sonuçların meydana gelmesinden çok önce tespit edilebilir. Bakımın, hasta çıktılarıyla bağlantıları kanıtlanmış bulunan boyutları, iki genel kategoriye ayrılır: Süreç ve Yapı. 55 Yaşam Destek Tedavisi: Altta yatan tıbbi durumu geriye döndürmeden yaşamı uzatmaya hizmet eden tedavi. Yaşam destek tedavisi mekanik ventilasyonu, renal diyalizi, kemoterapiyi, antibiyotikleri ve yapay nutrisyon ve hidrasyonu içerebilir fakat bunlarla sınırlı değildir. 30 Yatan Hasta Servisi/Hastane: Çok çeşitli tıbbi durumlar nedeniyle yatırılmış olan hastalara hekimler tarafından veya hekimlerin nezareti altında öncelikli olarak tanısal, terapötik (hem cerrahi hem de cerrahi dışı) ve rehabilitasyon hizmetleri sağlayan bir kurumdur. 11 Yüksek Riskli Medikasyonlar (İlaçlar): Yanlış kullanıldıklarında bir hastanın ciddi şekilde zarar görmesine veya ölmesine yönelik ciddi riskler taşıyan medikasyonlardır. Bu ürünlerle ilgili hatalar çok yaygın olmamakla birlikte, bu ürünlerle ilgili hataların neticeleri daha yıkıcı olabilir. Yüksek dikkat gerektiren medikasyonlara verilebilecek örnekler arasında warfarin ve IV antitrombotikler, insülin, kemoterapi, konsantre elektrolitler, IV digoksin, opiat narkotikler, nöromüsküler bloke edici ajanlar ve adrenerjik agonistler sayılabilir. 23 14 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü
Tavsiyeler yazılırken kullanılması önerilen ifadeler Yapılmalıdır Önerilir Endikedir Yararlı/etkin/faydalıdır Makuldür Yararlı/etkin/faydalı olabilir Muhtemelen önerilir veya endikedir. TEDAVİ ETKİSİNİN KESİNLİK (PRESİZYON) TAHMİNİ DÜZEY C Çok sınırlı popülasyonlar değerlendirilmiştir* Sadece uzmanların konsensüs görüşleri, olgu çalışmaları, veya bakım standardı Prosedür veya tedavinin yararlı/etkili olduğu tavsiyesi Sadece uzman görüşü, olgu çalışmaları veya bakım standardı Tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olduğu yönünde tavsiye Sadece birbiriyle örtüşmeyen uzman görüşü, olgu çalışmaları veya bakım standardı DÜZEY B Sınırlı popülasyonlar değerlendirilmiştir* Veriler, bir tek randomize trial veya non-randomize çalışmalardan türetilmiştir Prosedür veya tedavinin yararlı/etkili olduğu tavsiyesi Bir tek randomize trialden veya non-randomize çalışmalardan elde edilen kanıtlar Tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olduğu yönünde tavsiye Bir tek randomize trialden veya no-nrandomize çalışmalardan birbirleriyle çelişen bazı kanıtlar DÜZEY A Çoklu popülasyonlar değerlendirilmiştir* Veriler, çoklu randomize klinik triallerden veya metaanalizlerden türetilmiştir Prosedür veya tedavinin yararlı/etkili olduğu tavsiyesi Çoklu randomize triallerden veya meta-analizlerden elde edilen yeterli kanıtlar Tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olduğu yönünde tavsiye Çoklu randomize triallerden veya meta analizlerden birbirleriyle çelişen bazı kanıtlar SINIFLAR SINIF I Fayda >>> Risk Prosedür/Tedavinin gerçekleştirilmesi/ uygulanması GEREKİR. SINIF IIa Fayda >> Risk Odaklı hedefleri olan ek çalışmalar gerekmektedir Prosedürün gerçekleştirilmesi/tedavinin uygulanması MAKULDÜR. TEDAVİ BOYUTU ETKİSİ KANIT DÜZEYLERİ TABLOSU SINIF IIa Fayda Risk Geniş hedefleri olan ek çalışmalar gerekmektedir; ilave kayıt verileri yararlı olabilir Prosedür/Tedavi DÜŞÜNÜLEBİLİR. Tavsiyenin yararlılık/etkililik düzeyi daha düşüktür Çoklu randomize triallerden veya meta analizlerden birbirleriyle daha çok çelişen kanıtlar Tavsiyenin yararlılık/etkililik düzeyi daha düşüktür Bir tek randomize trialden veya no-nrandomize çalışmalardan birbirleriyle daha çok çelişen kanıtlar Tavsiyenin yararlılık/etkililik düzeyi daha düşüktür Sadece birbiriyle örtüşmeyen uzman görüşü, olgu çalışmaları veya bakım standardı Düşünülebilir/belki düşünülebilir Makul olabilir/ belki makul olabilir Yararlılığı/etkililiği bilinmemektedir/belirsizdir/ kesin değildir veya tam olarak oturmuş değildir SINIF IIa Risk Fayda Prosedür/Tedavi YARARLI OLMADIĞINDAN VE ZARARLI OLABİLECE- ĞİNDEN, GERÇEKLEŞTİRİL- MEMELİ/UYGULANMAMA- LIDIR Prosedür veya tedavinin yararlı/etkin olmadığına ve zararlı olabileceğine dair tavsiye Çoklu randomize triallerden veya meta-analizlerden elde edilen yeterli kanıtlar Prosedür veya tedavinin yararlı/etkin olmadığına ve zararlı olabileceğine dair tavsiye Bir tek randomize trialden veya non-randomize çalışmalardan elde edilen kanıtlar Prosedür veya tedavinin yararlı/etkin olmadığına ve zararlı olabileceğine dair tavsiye Sadece uzman görüşü, olgu çalışmaları veya bakım standardı Tavsiye edilmez Endike değildir. Yapılmamalıdır Yararlı/etkin/faydalı değildir Zararlı olabilir Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü 15
NOTLAR 16 Sağlıkta Kalite Standardı Sözlüğü