Renal Patoloji Olgu Sunumları Dr. A. Ayşim Özağarı Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Bölümü 26. Ulusal Patoloji Kongresi 4 Kasım 2016, Antalya
52y K Safra kesesi operasyonu sonrasında yara infeksiyonu İdrar miktarında azalma, mikroskopik hematüri 1 gr/24h proteinüri Kreatinin 0,8mg/dl den 2mg/dl ye yükselmiş C3 ve C4 normal Diabetes mellitus
IgA
IgA
C3
C3
Diffüz endokapiller proliferatif glomerülonefrit İmmunfloresan incelemede IgA ve C3 pozitifliği Hastada cerrahi sonrası yara infeksiyonu Kültürde Staphiloccus aureus
Tanı Staphiloccus aureus infeksiyonu ile ilişkili diffüz endokapiller proliferatif glomerülonefrit
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit (SAGN) Tanı Kriterleri Kültür ile kanıtlanmış, devam etmekte olan Staphylococcus aureus infeksiyonu Eşlik eden glomerülonefrit (akut böbrek hasarı) Hematüri ve proteinüri Böbrek biopsisinde diffüz mezangial ve endokapiller hipersellülarite (kresent ve nekroz görülebilir)
ATN, eritrosit silindirleri, hafif derecede ancak aktif görünümde interstisyel inflamasyon sık İmmunfloresan incelemede IgA predominant immun kompleksler ve C3 pozitifliği Elektron mikroskopide mezangial ve sıklıkla periferal glomerüler elektron dense immun tip depozitler
Sistemik bakteriyel infeksiyonlar akut glomerülonefrit gelişimine yol açabilirler Bakteri antijenlerine karşı immunolojik cevap
Bakteriyel İnfeksiyonlar ve Glomerülonefrit Post-infeksiyöz / post-streptokokosik glomerülonefrit Aktif, sürmekte olan stafilokok infeksiyonu ile birlikte olan glomerülonefrit Persistan infeksiyonlarda görülen glomerülonefrit
Post-infeksiyöz / post-streptokokosik glomerülonefrit Post antimikrobiyal tedavi ile ya da tedavisiz olarak infeksiyonun ortadan kalkmasından sonra gelişir Hasta sağlığına kavuştuktan sonra 1-4 haftalık latent periyod Akut gelişen glomerülonefrit
Aktif, sürmekte olan stafilokok infeksiyonu ile birlikte olan glomerülonefrit Stafilokok infeksiyonu ile ilişkili glomerülonefrit (IgA dominant)
Persistan infeksiyonlarda görülen glomerülonefrit Subakut endokardit Shunt nefriti Staphilococus epidermidis Streptococcus mutans Propionibacterium acnes Fungal infeksiyonlar
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit (SAGN) Gelişmiş ülkelerde akut streptokok infeksiyonlarının başarılı tedavisi nedeniyle post-streptokoksik GN insidansı düşmüştür Stafilokok infeksiyonu ile ilişkili GN ise ilaca dirençli stafilokoklar ve nozokomial infeksiyonlar nedeniyle artmaktadır İleri yaş populasyonu (> 60) ve diabetikler öncelikli olarak etkilenmekte
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit (SAGN) Glomerülonefrit tanısı konduğunda hastada stafilokok infeksiyonu devam etmekte Bu nedenle post -infeksiyöz terimi bir yanlış adlandırma ve kullanılmamalı IgA dominant/kodominant immun kompleksler sıklıkla görülür İdiopatik IgA nefropatisi ve Henoch-Schönlein purpurası ile tanısal açıdan güçlük yaratabilir
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit (SAGN) İlk kez 1980 de Spector tarafından bildirilmiş Bundan önce stafilokok infeksiyonu ile akut glomerülonefrit endokardit ve ventrikülojuguler shunt lar ile ilişkilendiliyor Spector, endokardit ve shunt nefritinden ayrı olarak viseral infeksiyonlar ile ilişkisini ortaya koymuş Spector DA Clin Nephrol 1980;14(5):256-61
Daha sonra Japonya ve özellikle ABD olmak üzere diğer ülkelerden de olgular bildirilmiş Post-stafilokoksik GN sık olarak kullanılan yanlış bir adlandırma (poststreptokoksik GN gibi) Bu şekilde isimlendirmeden kaçınılmalı ve bu iki antite açık bir şekilde ayırdedilmeli
Post-infeksiyöz / poststreptokoksik glomerülonefrit Post - infeksiyon iyileştikten sonra (tedavi ile veya tedavisiz) Hasta sağlığına kavuştuktan sonra 1-4 haftalık latent periyod Akut gelişen glomerülonefrit tablosu Genellikle destek tedavisi, bazen steroid Stafilokok infeksiyonu ile ilişkili glomerülonefrit (IgA dominant) Glomerülonefrit geliştiğinde infeksiyon aktif, devam etmekte Belli bir latent periyod yok Tedavinin odak noktası infeksiyonun uygun antibiyotiklerle iyileştirilmesi İnfeksiyon tedavisinin ardından glomerülonefrit tablosu ortadan kalkar
Aktif infeksiyonlarda görülen glomerülonefritler Post-infeksiyoz glomerülonefrit lerden farklıdır Epidemiyoloji Genellikle 60 yaş ve üzeri Predispozan faktörler (diabet, cerrahi girişim sonrası, travma sonrası, kalp kapağı protezi, intravenöz madde kullanımı) İnfeksiyon farklı bölgelerde (diabetik ayak ülserleri,sellülit, pnömoni, infekte cerrahi yaralar, osteomyelit) İnfeksiyon ve glomerülonefrit tanısı aynı anda
Aktif infeksiyonlarda görülen glomerülonefritler Post-infeksiyoz glomerülonefrit lerden farklıdır Bakteriyoloji Çoğunlukla Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA, Staphylococcus epidermidis) Bazen Streptococcus pneumoniae Gram negatif basiller (E. Coli, Pseudomonas, Hemophilus) Kan kültürü negatif olabilir, yara kültürü yapılmalı İnfeksiyon spontan olarak gerilemez
Aktif infeksiyonlarda görülen glomerülonefritler Post-infeksiyoz glomerülonefrit lerden farklıdır Hastalığın gidişi Özellikle ileri yaş, altta yatan kronik böbrek hastalığı ve eşlik eden önemli hastalıkların varlığında renal prognoz iyi değil Daha genç yaş, daha az kronik böbrek hasarı, infeksiyonun hızlı tedavisi ve eşlik eden hastalıkların olmadığı durumlarda prognoz daha iyi
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit Predispozan komorbiditeler Diabetes mellitus Cerrahi sonrası Posttravma Kalp kapağı protezi İntravenöz ilaç kullanımı Hepatit C Malignite
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit İnfeksiyon odakları Diabetik ayak ülserleri Sellülit Pnömoni Endokardit İnfekte cerrahi yaralar Osteomyelit Viseral abse Septik artrit İnfekte pace-maker, kalp kapağı, kateter, damar yolu İnfekte abdominal mesh Diş infeksiyonları Diabetik hastalarda ampute ekstremiteler
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit Prevalans Gerçek insidans ve prevalansı belirlemek güç Karakteristik klinik prezentasyon ve böbrek biopsisinde tipik histolojik özellikler bulunmasına rağmen olguların çoğunda bakteriyel kültür yapılmıyor Hastaların çoğu multipl komorbiditeleri olan yaşlı hastalar, sıklıkla ampirik çoklu antibiyotik tedavisi alıyorlar (kültür negatif hale geliyor)
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit Bu olguların büyük bölümünde kan kültürü negatif, infeksiyon alanından kültür alınmalı Yaşlı hastalarda infeksiyonun klinik bulguları bellirgin olmayabilir (konjestif kalp yetmezliğinin ağırlaşması, kilo kaybı, subjektif ateş, kan basıncı düzensizlikleri) Klinik tanıda zorluk
Patogenez Stafilokok enterotoksini süperantijen gibi davranır Yoğun T hücre aktivasyonu ve sitokin salınımına yol açar (IL-1β, IL2, IL6, IL8, TNFα) Döküntü ve purpura benzeri toksik şok sendromlarına neden olabilir
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit Işık mikroskopik bulgular Glomerüler değişiklikler ATN Eritrosit silindirleri Satoskar AA, Nadasdy T. Bacterial infections and the kidney. USCAP 2015, SC24
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit İmmunfloresan bulgular IgA değişen yoğunlukta pozitif C3 genellikle kuvvetli pozitif Satoskar AA, Nadasdy T. Bacterial infections and the kidney. USCAP 2015, SC24
Stafilokok İnfeksiyonu ile İlişkili Glomerülonefrit Elektron mikroskopik bulgular Dağınık mezangial depozitler Subendotelyal depozitler Subepitelyal hump (görülmeyebilir) Satoskar AA, Nadasdy T. Bacterial infections and the kidney. USCAP 2015, SC24
Ayırıcı Tanı Postinfeksiyöz/poststreptokoksik GN IgA nefropatisi Henoch-Schönlein purpurası nefriti
Hipersellüler glomerül, diffüz intrakapiller proliferatif lezyon C3(+) IgA(+) Subepitelyal ve mezangial elektron dense depozitler Mezangial elektron dense immun tip depozitler Nadasdy T. Seminars in Nephrology 2011;31(4):369-375
Akut poststreptokoksik GN MRSA infeksiyonu ile ilişkili proliferatif GN Hipersellüler glomerül, diffüz intrakapiller proliferatif lezyon C3(+) IgA(+) Subepitelyal ve mezangial elektron dense depozitler Mezangial elektron dense immun tip depozitler Nadasdy T. Seminars in Nephrology 2011;31(4):369-375
Henoch-Schönlein purpurasını taklit eden IgA dominant Stafilokok infeksiyonu ile ilişkili GN Satoskar AA. Clin Nephrol 2013,;9(3):302-312
Henoch-Schönlein purpurasını taklit eden IgA dominant Stafilokok infeksiyonu ile ilişkili GN IgA C3 Satoskar AA. Clin Nephrol 2013;79(3):302-312
Renal patolojide en sık karşılaşılan ve klinik olarak çok önemli olan tuzaklardan birisi IgA nefropatisi Henoch-Schönlein purpurası IgA dominant Stafilokok ilişkili glomerülonefrit Hepsinde IgA pozitifliği görülür Ayırıcı tanıları dikkatli yapılmalı Tedavileri tamamen farklı Sadece biopsi bulgularıyla ayırdetmek mümkün değil Klinik öykü çok önemli Şüphelenildiğinde klinisyen uyarılıp infeksiyon odağı aranmalı IgA dominant Stafilokok ilişkili GN tedavisinde steroidler sepsise neden olabilir
Tanıda Tuzaklar Bazı olgularda diğer özellikler mevcut olmasına rağmen IgA birikimi olmayabilir Bu durum endokardit ilişkili GN de daha sık Granüler C3 birikimi mevcut Genel populasyonda %3-25 nonspesifik zayıf IgA boyanması
Takip Antibiyotik tedavisi Yara yeri iyileşmesi Böbrek fonksiyonları normal Kreatinin 1,2 mg/dl Hematüri, proteinüri Ø
Sonuç Akut böbrek yetmezliği ve proliferatif glomerülonefriti olan hastalarda infeksiyon ile ilişkili GN her zaman ayırıcı tanıda yer almalı İnfeksiyon klinik olarak belirgin olmayabilir, dikkatle sorgulanmalı Kan kültürleri negatif olabilir, yara kültürü önemli En sık etken Staphylococcus aureus IgA ve HSP nefritinden kesin olarak ayırdedilmeli En önemlisi infeksiyonun tedavisi, immunsupresyon etkili değil, sepsise neden olabilir İnfeksiyon aktif ve devam etmekte, bu yüzden postinfeksiyöz terimi kullanılmamalı