SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Dr. Sevgi Saryal Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. Solunum fonksiyon testleri özellikle son 30 yılda fizyoloji çalışmalarında kullanılan araçlar olmaktan çıkıp solunum hastalıklarının klinik değerlendirmelerinde yaygın olarak kullanılan bir laboratuvar yöntemi haline gelmiştir. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI 1. TANI a) Semptom (dispne, öksürük, balgam, göğüs ağrısı), bulgu (solunum seslerinde azalma, hava hapsi, uzamış ekspirasyon, siyanoz, göğüs deformitesi, raller) ve laboratuvar sonuçlarının (hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, radyoloji) değerlendirilmesi b) Hastalığın akciğer fonksiyonları üzerine etkisinin araştırılması c) Akciğer hastalığı gelişme olasılığı olan bireylerin taranması (sigara içenler, mesleki ekspozisyon d) Preoperatif riskin saptanması e) Prognozun belirlenmesi f) Zorlayıcı egzersiz programlarından önce genel sağlık durumunun belirlenmesi 2. MONİTORİZASYON a) Tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi Bronkodilatör tedavi, steroid tedavisi, konjestif kalp yetmezliği tedavisi) b)hastalığın gidişinin belirlenmesi Pulmoner hastalıklar (Obstrüktif havayolları hastalığı, interstisyel akciğer hastalıkları, kardiak hastalıklar, konjestif kalp yetmezliği, nöromüsküler hastalıklar) c) Mesleki ekspozisyonun monitorizasyonu d) Pulmoner toksisitesi olan ilaçların yan etkilerinin takibi 3. İŞ GÖREMEZLİK DERECELERİNİN SAPTANMASI a) Rehabilitasyon amacıyla hasta değerlendirilmesi b) Sigortalama yönünden risklerin belirlenmesi c) Tazminat için değerlendirme 4. TOPLUM SAĞLIĞI a) Epidemiyolojik çalışmalar: b) Farklı çevrelerde yaşayan toplumların sağlık durumlarının karşılaştırılması c) Mesleki veya çevresel etkenlerle ortaya çıkan sübjektif yakınmaların değerlendirilmesi 5. REFERANS DENKLEMLERİNİN OLUŞTURULMASI TEKNİK ÖZELLİKLER Halen kullanımda bulunan spirometreler volüme veya akıma duyarlı olmak üzere iki tiptir. Volüm spirometreleri: İlk geliştirilen spirometrelerdir. Bunlar içinde sulu spirometreler altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu spirometreler üç silindirden oluşur. Dış silindirin üst bölümü açıktır, çapı biraz daha dar olan ikinci silindir bunun içinde bulunur, üst bölümünde bir-iki delik bulunur. İki silindirin arasında su bulunur. Çan adı verilen üçüncü silindir ise her ikisinin arasına açıklığı aşağıya bakacak şekilde yerleşmiştir ve hastanın soluk hareketleriyle aşağı yukarı hareket eder. İki silindir arasındaki su havanın sistenden kaçmasını engelleyen rol oynar. Çana bağlı bulunan bir kimograf aracılığıyla hastanın solunum hareketleri grafik kağıdına yazdırılır. Körüklü tip spirometrelerde ise ekshalasyon havası bir körük içinde toplanır. Bu tür spirometreler genellikle plastikten yapılmıştır ve hava girdiğinde genişler, çıktığında kapanır. Günümüzde bilgisayar aracılığıyla çalışan tipleri kullanılmaktadır. Volüm spirometrelerinin bir diğer tipi ise kuru silindirli spirometrelerdir. Bu spirometrelerde yatay ya da dikey konumda ve sürtünmesi sıfıra indirgenmiş bir piston bulunur ve solunum hareketleriyle ileri geri gider. 11
Bir diğer tip ise diyaframlı spirometredir. Bu spirometrelerde hasta solunum tüpü ünitenin alt bölümüne bağlanır, lastik bir diyafram da cihazın alt bölümünde bulunur. Hasta ekshalasyon yaptığında diyafram yukarı hareket eder ve bir plakayı da yukarı iter. Bu yolla volüm ölçülür. AVANTAJ: VOLÜM SPİROMETRELERİNİN ÖZELLİKLERİ Direkt olarak volümleri ölçer Ucuzdur Uygulama kolaydır Sulu spirometre altın standarttır DEZAVANTAJ: Büyük ve taşınamaz Sulu spirometrelerin suyunun sık değiştirilmesi gerekir Hava kaçakları sonucu etkileyebilir Manuel hesap gerektirebilir Akım spirometreleri: Volüm spirometrelerinin büyük, taşınamaz cihazlar olmaları nedeniyle akım spirometreleri geliştirilmiştir. Bu cihazlar direkt olarak akımı ölçerler. Volüm ise akımın zaman ile çarpımından hesaplanır. Buna integrasyon denir. Bu işlem için bilgisayar gereklidir. 4 tip akım spirometresi vardır: Pnömotakograf, termistor veya sıcak tel anemometresi, türbin cihazı ve vorteks cihazı. Diferansiyel basınç cihazı veya pnömotakograf sabit rezistansı olan bir tüpten oluşur. Sabit rezistans hastanın farkedemeyeceği kadar azdır. Hava tüp içinde hareket ederken sabit rezistansla karşılaşır. Akım tarafındaki basınç rezistansın öbür tarafındaki basınçtan daha yüksek olur. Akım ne kadar fazla olursa basınç farkı da o kadar fazla olur. Bu basınç farkı bir basınç transduseri ile ölçülür, alınan sinyaller elektronik olarak amplifikatörlere yollanır ve bilgisayar aracılığıyla Akım = Basınç / Rezistans formülünden hesaplanır. Termistor veya sıcak-tel anemometresi bir tübün merkezindeki bir telden oluşur. Hava tüpten geçerken sıcak teli soğutur. Elektrik enerjisi ile tel tekrar ısıtılır ve özel bir ısıda tutulur. Hava hareketiyle oluşur akım ölçülür. Ancak türbülan hava akımının ölçülememesi, ısıtılmış telin çok frajil olması nedeniyle cihazın hareket ettirilmesiyle kolaylıkla arızalanması nedeniyle pratik değildir. Türbin cihazında ise tüp içinde bulunan türbin hava akımı arttıkça daha hızlı döner. Her dönüş sayısı bir elektronik sayaç tarafından saylılır ve akım hesaplanır. Vorteks cihazı ise bir tüp içinde akan havanın bir engelle karşılaştığında türbülan hale geldiği esasına dayanır. Bu cihazlarda solunum tüpünde sabit engeller vardır ve hava akımı vorteks adı verilen türbülanslar oluşturur. Ultrasonik olarak her vorteks sayılır ve akım hesaplanır. Düşük akım hızlarına duyarlı değildir. AKIM SPİROMETRELERİNİN ÖZELLİKLERİ AVANTAJ: Küçük ve taşınabilir Bilgisayarlı Referans değerleri hızlı hesaplanır Akım volüm eğrisi çizdirilebilir DEZAVANTAJ: Daha fazla deneyim gerektirir Sık ve dikkatli kalibrasyon gerektirir Nem birikmesi problemlere yol açar Gaz içeriği sonuçları etkileyebilir Çok düşük akımları gösteremeyebilir 12
Hangi spirometre seçilmelidir? Spirometrenin 7 lt ye kadar volümleri ve 0-12 lt/sn ye kadar akım hızlarını ölçebilmesi gereklidir. Spirometre en az 15 sn süresince ekshalasyon havasını toplayabilecek özellikte olmalıdır. Spirometre seçerken dikkat edilmesi gereken noktalar: 1. Testleri uygulayacak olan kişilerin nitelikleri ve bilgi düzeyi, bilgisayar kullanım deneyimi, elle hesap yapıp yapamadığı 2. Bir günde yapılacak test sayısı 3. Solunum fonksiyon parametrelerinin hangilerine ihtiyaç bulunduğu 4. Sonuçların beklenme hızı, hemen mi, birkaç saat sonra mı? 5. Mali kaynak düzeyi 6. Sistem portabl olmalı mı PARAMETRELERİN ÖLÇÜMÜ VE TANIMI Akciğer volümleri statik ve dinamik akciğer volümleri olarak ikiye ayrılmaktadır. Statik volümlerin ölçümünde zamana bağımlılık yokken dinamik volümler zorlu solunum sırasında ölçülmektedir. STATİK AKCİĞER VOLÜMLERİ Akciğerler ve intratorasik havayollarında bulunan hava volümü; akciğer parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, yüzey gerilimi, solunum kaslarının oluşturduğu güç, akciğer refleksleri, havayollarına ait özellikler tarafından belirlenmektedir. Akciğer volümleri pozisyon, yaş, boy, cins, vücut kütlesi, etnik özellikler, günlük aktivitelerden etkilenir. Volümler yaşla ters, boyla doğru orantılıdır. Kadınlarda erkeklerden küçüktür. Etnik olarak beyaz ırkta sarı veya siyah ırktan fazladır. Ayakta, otururken veya yatarken değişkenlik gösterdiği için testlerin uygulanmasında her zaman standart pozisyon olan sandalyede dik oturur pozisyon seçilmelidir. Sedanter yaşayanlarda da antrene kişilere göre volümler daha azdır. VİTAL KAPASİTE (VC): Derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü olarak tanımlanır, ml veya lt cinsinden ifade edilir. Yavaş vital kapasite veya manevra yukarıda tanımlanan şekilde yapıldığında ekspiratuar vital kapasite (EVC) de denir. Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan havanın ölçümüne ise inspiratuar vital kapasite (IVC) denir. İki ayrı aşamada IC ve ERV ölçümlerinin topalmı elde eidlerek ölçülebilirse de rutinde uygulanmaz. İNSPİRATUAR KAPASİTE (IC): Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volümdür. VC nin %75 ini oluşturur. İNSPİRATUAR REZERV VOLÜM (IRV): Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümüdür. EKSPİRATUAR REZERV VOLÜM (ERV): Normal ekspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümüdür. VC nin % 25 ini oluşturur. TİDAL VOLÜM (VT,TV): Her bir normal solukla alınan ya da verilen hava volümüdür. Normalde 500 ml dir. TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ ( TLC): Derin inspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümüdür. (TLC =FRC+IC) REZİDÜEL VOLÜM (RV): Derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümüdür. (RV=FRC-ERV) FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTE (FRC): Normal ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümüdür. FRC yani normal ekspirasyonun sonlandığı seviye istirahat düzeyidir, bu seviyede akciğer ve toraks elastik recoili dende halindedir ve solunum kas aktivitesi hiç yoktur. FRC, gaz dilüsyon metodları (Kapalı devre Helyum Dilüsyon, Açık devre Nitrogen Washout),vücut pletismografisi, radyolojik metod (elipsoid, planimetrik) ile ölçülebilmektedir. RV ise indirekt olarak ölçülmüş olur. Normal kişilerde üç metod da benzer sonuç verir. Ölçümler arasındaki varyasyon % 10 dan azdır. Ancak havayolu obstrüksiyonu bulunan olgularda distribüsyonun 13
nonhomojen olması nedeniyle gaz dilüsyon yöntemi gerçekten düşük sonuç verir. Pletismografik ölçümde ise ventilayonun düzenli olduğu alanlarla birlikte nonventile alanlar da ölçüme katıidığından gerçeğe daha yakın sonuç elde edilir. Ancak pletismografla da bazı olgularda gerçekten yüksek sonuç elde edilebileceği bildirilmiştir. Pletismografik ve gaz dilüsyon yöntemiyle elde edilen FRC değerleri arasındaki fark hava hapsini göstermektedir. TLC de AZALMA İNTRAPULMONER Pnömonektomi Kollaps Konsolidasyon Ödem Fibrozis EKSTRAPULMONER Plevra hastalığı: Effüzyon, Kalınlaşma, Pnömotoraks Göğüs duvarı deformitesi: Skolyoz, torakoplasti Solunum kas güçsüzlüğü Abdomende yer tutan olaylar Obezite RV de ARTMA İNTRAPULMONER Yaygın havayolu obstrüksiyonu Pulmoner vasküler konjesyon Mitral stenoz EKSTRAPULMONER Ekspiratuar kas güçsüzlüğü: Spinal hasar Myopatiler Hiperinflasyon normal ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümünde artma olup en belirgin göstergesi FRC artışıdır. Elastik recoil kaybı, hava hapsi, ekspiratuar hava akımında azalma ve Raw artışı KOAH ta hiperinflasyonun en önemli sebepleridir. Hiperinflasyon solunum işinde artma ve gaz alışverişinde bozulmaya neden olur. DİNAMİK AKCİĞER VOLÜMLERİ VE AKIMLAR Havayolları obstrüksiyonunun belirlenmesinde kullanılırlar, zorlu ekspirasyon ve inspirasyon sırasında değerlendirilirler. Dinamik spirometrinin sonuçları volüm-zaman ya da akım-volüm eğrileriyle ifade edilir. ZORLU VİTAL KAPASİTE (FVC): Derin inspirasyondan sonra zorlu, hızlı ve derin ekspirasyonla atılan hava volümüdür. VC den farkı manevranın çok hızlı yapılmasıdır. Normal kişide FVC VC ye eşittir. Havayolu obstrüksiyonunda zorlu ekspirasyonun yarattığı bronşioler kollaps nedeniyle FVC daha düşüktür. Amfizemde küçük havayollarının doku desteğinin azalması, kronik bronşit, astım, bronşektazi ve kistik fibroziste mukus tıkaçları ve bronşioler konstriksiyon buna neden olur. FEV1: Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan hava volümüdür. Normalde volümlerin % 80 i birinci saniyede atılır. Genellikle büyük havayollarını yansıtır. Mukus sekresyonu, bronkospasm, inflamasyon veya elastik doku kaybı gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan havayolu obstrüksiyonu FEV1 de azalmaya neden olur. Ancak erken dönemde küçük havayollarındaki obstrüksiyonu yansıtmaz. Restriktif patolojilerde ise FVC deki azalmaya bağlı olarak azalır. FEV1 kooperasyon ve hasta eforuna bağımlı bir parametredir. FEV3: Zorlu ekspirasyonun üçüncü saniyesinde atılan hava volümüdür. 14
FEF200-1200: Zorlu ekspirasyonla ilk 200-1200 ml nin atıldığı perioddaki akım hızıdır. Zorlu ekspirasyonunu erken bölümünü yansıtır, dolayısıyla büyük havayolları hakkında bilgi veren iyi bir indekstir. MAKSİMAL EKSPİRASYON ORTASI AKIM HIZI (MMFR, FEF25-75%): Zorlu ekspirasyon ile volümlerin % 25 ila %75 inin atıldığı perioddaki akım hızıdır. Orta ve küçük havayollarından gelen akımı yansıtır. Obstrüktüf hastalıkların erken dönemlerinde bu parametre azalır. Bazan restriktif hastalıklarda da azalma gösterebilir. FEF75-85%: Volümlerin %75-85 inin atıldığı perioddaki ortalama akım hızıdır. MAKSİMAL İSTEMLİ VENTİLASYON (MVV): Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada atılan volümdür. Tüm solunum sisteminin değerlendirildiği bir testttir. 15 sn VT den fazla, VC den düşük solunum yaptırılır ve ekspire edilen volüm ölçülür. Solunum kasları, akciğer-toraks sisteminin kompliansı, solunum kontrol sistemi, havayolu ve doku rezistansından etkilenir. Orta-ileri havayolu obstrüksiyonunda Raw artışı ve hiperinflasyon nedeniyle azalır. Solunum kaslarının disfonksiyonunda izole olarak azalır. Restriktif hastalıklarda normal olabilir. TİFFENEAU ORANI : FEV1/FVC MAKSİMAL AKIM-VOLÜM EĞRİSİ Akım-volüm eğrisi FVC ve FİVC manevraları sırasında ortaya çıkan akımın volüm değişikliği ile ilişiklendirilmesiyle elde edilir. Akım lt/sn, volüm ise lt cinsinden ifade edilir. Maksimal ekspiratuar akım volüm eğrisi TLC den RV ye doğru ekspiratuar bölümden, maksimal inspiratuar akım volüm eğrisi ise RV den TLC ye doğru inspiratuar bölümden oluşur. ZORLU EKSPİRASYON: FVC nin %75 inden sonrası efordan bağımsızdır. Akım akciğerlerin elastik recoili ve küçük havayollarının direncine bağlıdır. Normalde bu segmentteki akım volümle doğru orantılı olarak azalır, eğri lineerdir. Küçük havayolları obstrüksiyonunda eğri kürvilineerdir. FEF50, FEF75 MMFR ile orantılı olarak azalır. Büyük havayolları obstrüksiyonunda ekspiratuar ya da inspiratuar kollarda veya her ikisinde azalma olur. ZORLU İNSPİRASYON: Ekstratorasik havayolları obstrüksiyonunun gösterilmesinde, ekspiratuar akım hızı azalmasının havayolu obstrüksiyonu ya da elastik recoil azalmasıyla ilişkisinin incelenmesinde, ekstratorasik ve intratorasik havayolu obstrüksiyonunun ayırımında yararlıdır. FEF50/FIF50 >1, FEV1 /PEFR >10 ve FEV1 /FEV0.5 1.5 yukarı havayolları obstrüksiyonunu gösterir. Astma ve amfizem gibi intratorasik obstrüksiyonda ekspiratuar eğrinin son kısmı giderek uzar, amfizemde bu durum daha belirgindir. TLC ve RV noktaları da daha yüksek volümlere kaymıştır (hiperinflasyon veya hava hapsi). Restriktif patolojilerde eğrinin şekli korunmuş, ama FVC azalmıştır, TLC ve RV düşük volümlere kaymıştır (normalin küçük bir kopyası çıkar). Büyük havayolları obstrüksiyonları: Variabl intratorasik obstrüksiyonda ekspirasyonda akım azalırken inspirasyonda normaldir. Bunun nedeni zorlu ekspirasyon sırasında ortaya çıkan havayolu kompresyonudur. Variabl ekstrtorasik obstrüksiyonda ise tersine inspiratuar akım azalırken ekspiratuar akım devam eder. Fikse büyük havayolu obstrüksiyonunda ise eğrinin her iki kolunda da benzer şekilde yassılma olur. Nöromüsküler hastalıklarda faringeal kas tutulumları nedeniyle testere dişi görüntüsü olabilir. SPİROMETRİ KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ Minimum 4 FVC manevrası yapılmalı 3 FEV1 ölçümü arasındaki fark 50 ml den az olmalı 3 FVC ölçümü arasındaki fark 150 ml den az olmalı Minimum 3 VC manevrası yapılmalıdır 3 VC manevrası arasındaki fark 150 ml den az olmalı 15
DİFFÜZYON KAPASİTESİ Diffüzyon kapasitesi bir gazın (O 2, CO 2 ) alveolokapiller membrandan bir birim zamanda belirli bir basınç farkı altında, yüksek basınçtan alçak basınca doğru geçişidir. Diffüzyon kapasitesinin ölçümünde indikatör gaz olarak CO gazı tercih edilmiştir çünkü hemoglobine affinitesi oksijenden 210 kat yüksektir, kandaki solübilitesi fazladır, venöz kanda genellikle bulunmaz. Böylece tüm CO hemoglobine bağlanacağı için diffüzyon kapasitesinin hesaplanması daha kolaydır. DLCO STPD şartlarında her bir dakikada ve her bir mmhg sürücü basınç altında ml cinsinden CO alım hızı olarak tanımlanır, ml/dak/mmhg olarak ifade edilir. Transfer katsayısı veya spesifik diffüzyon katsayısı (D L /V A ) adını alan parametre ise her bir litre akciğer volümüne düşen diffüzyon kapasitesini gösterir. D L /VA DLCO ya göre daha az değişkenlik gösterdiğinden özellikle epidemiyolojik çalışmalarda kullanılması önerilmiştir. DLCO ölçümü ilk kez 1914 de Marie Krogh tarafından uygulanmıştır. Günümüzde kullanılan yöntem ise 1957 de Ogilvie ve Forster tarafından Krogh metodunun modifiye edilmesiyle ortaya konulmuştur. Bu ölçüm ABD de karbon monoksit diffüzyon kapasitesi (DLCO), Avrupa da ise transfer faktör (TLCO) adını almıştır. DLCO Testinin Endikasyonları: DLCO ölçümü genellikle spirometri ve akciğer volümlerinin ölçümünden sonraki ikinci basamağı oluşturur. Esas olarak bilinen veya şüphe edilen bir akciğer parankim hastalığı olanlarda uygulanması önerilmektedir. Özellikle obstrüktif hastalıklar arasında amfizemin değerlendirilmesinde akciğer kompliansından daha değerli ve tomografi kadar aydınlatıcı olduğu ileri sürülmüştür. Obstrüktif hastalıklarda DLCO ile birlikte DL/VA nın da azalması tipik bulgudur. Amfizemde DLCO nun azalmasında alveolokapiller membranın parçalanması nedeniyle diffüzyon alanında azalma, kapiller yatakta azalma, oluşan hava kesecikleri nedeniyle gaz molekülünün epitel yüzeyine kadar katettiği aralığın genişlemesi ve ventilasyon/perfüzyon oranındaki değişmeler gibi faktörler rol oynamaktadır. DLCO kronik bronşitte değişmezken astmada ataklar sırasında hafifçe artış gösterebilir. DLCO akciğer parankimini tutan interstisiyel fibrozis, yaygın granülomlar, interstisyel veya inflamatuar eksüdasyon veya dissemine karsinomlar gibi durumlarda azalır. Bu hastalıklarda DLCO azalırken DL/VA oranının sabit kalması obstrüktif hastalıklardan ayıran bir bulgudur. DLCO bu hastalık grubunda akciğer volümünde azalma, alveol yüzey alanında ve kapiller yatakta azalma nedeniyle azalır. İnterstisiyel hastalıkların ayırıcı tanısında yararlı değildir, ancak en erken bozulan parametre olabilir. DLCO daki azalma eforla gelişecek arteriyel oksijen desatürasyonunu da gösterebilir. İntrapulmoner hemorajilerde ise alveollerde bulunan hemoglobinin bir miktar test gazıyla birleşmesi nedeniyle DLCO da artma olur. 16
DLCO nun AZALDIĞI DURUMLAR OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI : Amfizem Kistik fibrozis PARANKİMAL AKCİĞER HASTALIKLARI İnterstisiyel Akciğer Hastalıkları: İnorganik toz hastalıkları (asbestozis) Organik toz hastalıkları (allerjik alveolitis) İlaç reaksiyonları (amiodarone, bleomycin) Sarkoidozis Sistemik hastalıklarda akciğer tutulumu: Sistemik lupus eritematosus Progresif sistemik sklerozis Mikst bağ dokusu hastalığı Romatoid artrit Dermatomyositis- polimyositis Wegener granülomatozisi İnflamatuar barsak hastalığı Kardiovasküler hastalıklar: Akut myokard infarktüsü Mitral darlığı Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner ödem Akut ve tekrarlayıcı pulmoner tromboembolizm Yağ embolizasyonu Diğer nedenler: Anemiyle seyreden hastalıklar Kronik böbrek yetmezliği Kronik hemodiyaliz Marijuana, kokain, sigara kullanımı Akut ve kronik etanol kullanımı BOOP DLCO nun ARTTIĞI DURUMLAR Polisitemiyle seyreden hastalıklar Pulmoner hemoraji Sol-sağ intrakardiak şantlar gibi pulmoner kan akımında artmaya neden olan hastalıklar Astma Uygulama: DLCO ölçümü kapalı devre bir sistemle yapılmaktadır. Çeşitli ölçüm teknikleri olmakla birlikte en yaygın kullanılan yöntem tek soluk yöntemidir (DLCOsb). DLCOsb (Tek soluk yöntemi): Kişi vital kapasitesine yakın bir volümde düşük konsantrasyonda CO ve helyum içeren test gazını inspire eder ve 10 sn kadar soluğunu tutar. Daha sonra ekshalasyon yaparak alveollerden gelen hava örneğinde analiz yapılır. Bu örnekteki helyum inspirasyon havasındakinden düşüktür ve alveoldeki dilüsyonla ilişkilidir. Aynı dilüsyon faktörü CO için de geçerlidir. Bu şekilde alveoler konsantrasyonlar saptanır. İki konsantrasyon, soluk tutma süresi ve soluk tutma sırasındaki alveoler volüm diffüzyon kapasitesinin belirlenmesinde kullanılır. Ventilasyonun nonhomojen distribüsyonundan etkilenebilir. Avantajları: Genellikle ticari cihazlarda bu yöntem bulunmaktadır. Ventilasyon/perfüzyon dengesizliklerinden fazla etkilenmez, kapiller kanda bulunabilecek CO geri basıncından etkilenmez. Standardize ve kompüterize edilmiştir ve noninvazivdir. Dezavantajları: Gelişmiş cihazlara ve ayrıntılı matematik değerlendirmeye gereksinim vardır. Teknik olarak denek en az 1.3 lt hava inspire edebilmeli ve soluğunu 10 sn tutabilmelidir. Bu da egzersiz sırasında kooperasyonu güçleştirir. Bazı dispneik hastalarda istirahatte de kooperasyon zorluğu olabilir. 17
DLCOss (Steady state): Kişi %0.1-0.2 CO karışımını birkaç dakika ya da sabit bir düzey oluşuncaya kadar solur. Bundan sonra birkaç dakika süreyle ekspirasyon havası toplanır. İnspirasyon ve ekspirasyon havasındaki CO miktarları arasındaki fark CO alım hızı olarak belirlenir. Avantajları: Daha az komplike cihazlar ve daha az hesap gerektirir. Hasta kooperasyonu gerekli değildir çünkü ölçümler tidal solunum sırasında yapılır. Egzersiz, uyku, yoğun bakım, genel anestezi sırasında da uygulanması mümkündür. Dezavantajları: Arter kan örneği alınması gereklidir. Ventilasyon/perfüzyon dengesizliğinden etkilenir. DLCOrb: (Rebreathing metodu): Bir torbadan belirli bir süre devamlı solunum yapıldıktan sonra ölçüm yapılır. Bu şekilde nonhomojen distribüsyonun etkileri minimale indirilir. Bazı hastalar bu tekniği rahatsız bulabilir. Ölçümler her zaman sağlıklı olamayabilir. DLCOse: (Tek ekspirasyon metodu): Tek soluk yönteminin değişik bir tipidir. Alveoler CO düzeyleri tek bir ekspirasyon sırasında hızlı bir analizör aracılığıyla ölçülür. Ancak pahalı bir yöntemdir ve henüz araştırma safhasındadır. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMLANMASI Obstrüktif Ventilatuar Defekt: Obstrüktif ventilatuar defekt maksimal hava akım hızlarının maksimal volümlere (VC) oranla orantısız bir şekilde azalmasıdır. FEV1/FVC nin % 70 in altında olması obstrüksiyonu gösterir. Erken dönemde spirogramın son bölümünde akım hızlarında azalma görülür, akım-volüm eğrisinde konkavlaşma gözlenir, buna karşılık büyük havayollarını yansıtan başlangıç bölümünde değişiklik olmaz. Havayolları hastalığının ilerlediği durumlarda FEV1 de de azalma belirginleşir (Tablo 1). Restriktif Ventilatuar Defekt: Statik akciğer volümleri akciğer ekspansiyonunun kısıtlayan nöromüsküler hastalıklar, göğüs duvarı ve abdomene ait hastalıklar, plevrayı tutan hastalıklar, akciğerlerde interstisyel fibrozise neden olan durumlar ve alveol ünitelerinde azalmaya neden olan akciğer rezeksiyonu, atelektazi ve skar dokusu sonucunda azalır. Restriktif ventilatuar defekti en iyi tanımlayan özellik TLC deki azalmadır. VC ise restriktif, obstrüktif ve mikst ventilatuar defektlerin ayırıcı tanısında yararlı bir parametre değildir. (Tablo 2) Tablo 1. Obstrüktif hastalıklarda SFT parametreleri HASTALIK FEV 1 FVC FEV 1 /FVC Reversibilite Küçük havayolu testleri Akciğer volümleri DLCO Akım hacim eğrisi Kr.bronşit İrreversibl Anormal N Anormal Amfizem İrreversibl Anormal Anormal Astım Anormal N Anormal Küçük havayolu hast. Yukarı havayolu obstr. N N N İrreversibl Anormal N N N İrreversibl N veya Anormal N veya N Anormal 18
Tablo 2: Restriktif hastalıklarda SFT parametreleri HASTALIK FEV1/FVC REVERSİBİLİTE AKCİĞER DLCO VOLÜMLERİ Parankim hast. N veya N Rezeksiyon N N Plevra, göğüs duvarı N N N hast. Solunum kas hast. N N N Mikst patoloji N veya İzole gaz transfer azlığı N N N KAYNAKLAR 1. Hughes JMB, Pride NB. Lung Function Tests. Physiological Principles and Clinical Applications. London: WB Saunders;1999 2. Madama VC. Pulmonary Function Testing and Cardiopulmonary Stres Testing, 2nd ed. Albany:Delmar Publishers;1998 3. Wanger J. Pulmonary Function Testing. A Practical Approach. Baltimore:Williams and Wilkins ;1992 4. Miller MR, Crapo R, Hankinson J et al. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005;26:153-161 5. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-338 6. Wanger J, Clausen JL, Coates A et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J 2005;26:511-522 7. Macintyre N, Crapo RO, Viegi G et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005;26:720-735 8. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-968 19