T Ü R K İ Y E K A M U H A S TA N E L E R İ K U R U M U erimlilik Health Efficiency www.tkhk.gov.tr Bültenimize Ödülle Başlıyoruz AĞUSTOS 2014 SAYI:1 Verimlilik Sempozyumlarının İlki Trabzon da Gerçekleştirildi Verimlilik Karneleri
İÇİNDEKİLER 1 3 5 9 15 27 SAĞLIKTA VERİMLİLİK SAĞLIKTA VERİMLİLİK MODELİ ÖDÜL ALDI VERİMLİLİK KARNELERİ FİNANSAL ANALİZ VE KARNE FATURALANDIRMA VE MEDULA SÜREÇLERİ VERİMLİ STOK HİZMET SUNUMUNDA TIBBİ CİHAZ VE YATIRIM PLANLAMA SAĞLIK HİZMETLERİNDE ENERJİ VERİMLİLİĞİ 31 35
SUNUŞ Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu SAĞLIKTA VERİMLİLİK Kurum Adına İmtiyaz Sahibi Uzm. Dr. Zafer ÇUKUROVA Genel Yayın Yönetmeni Op. Dr. Merve AKIN Editör Hülya GÜNGÖR Yayın Kurulu Selda KIRILMAZ ÖZKAN Eda ASLAN USLU Aysun DİNÇEL Görsel Tasarım Hüseyin ÖZER Hülya GÜNGÖR Yayın 1 Yayın Tarihi 08.08.2014 Sayın Okurlarımız; Gelişirken değişen dünyamızda, tüm gelişmelere rağmen değişmeyen tek önceliğimiz, sağlıklı bir yaşam sürmektir. İnsanoğlu var olduğundan beri tam bir iyilik halinde olabilmek için gelişimin ve değişimin tüm imkânlarını kullanmaktadır. Bu doğrultuda; kurum olarak, toplum sağlığının geliştirilmesi amacıyla teknolojinin tüm imkânlarını kullanarak, insan odaklı bir yaklaşımla, etkin, verimli ve kaliteli sağlık hizmeti sunmak üzere çalışmaktayız. Sağlık hizmetlerinin üretim ve sunumunda kaynakların kıtlığı verimliliği gündeme getirmektedir. Verimlilik; üretilmiş hizmet ve ürünlerin, üretim yapmak için kullanılan kaynaklara oranını ifade etmektedir. Sağlık hizmetlerinde verimlilik ise toplumsal yararın ön planda tutulması ile kaynakların doğru yerde ve doğru zamanda kullanılarak hizmetlerin kalitesini artırmaktır. Sağlık hizmetleri sunumunun her türlü sürecinin iyileştirilerek tıbbi verimlilik artışı sağlanması asıl hedefimizdir. Sağlık hizmetlerinde verimliliği ve kaliteyi artırmak, sağlıkta verimliliği sizlerle paylaşmak amacıyla, Trabzon da ilkini gerçekleştirdiğimiz Verimlilik Sempozyumunda sunulan konulara bu sayımızda ayrıntılı olarak yer verilmiştir. Sağlıkta verimliliğin anlatılacağı bu yolda sizlerden gelen talepler ve sıkıntılar dikkate alınarak, çözüm odaklı sempozyumlarla sağlıkta verimliliğe birlikte ulaşacağız. Tüm bu gelişmelerin yanısıra Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı tarafından Verimlilik Proje Ödülleri kapsamında sağlıkta verimlilik modelimizin ödüle layık görülmesi bizi oldukça gururlandırmıştır. Sağlıklı bir beden ve ruh için hem hizmet alan hem de hizmet sunan sağlık çalışanlarına verimlilikten bahsetmekten mutluluk duymaktayız. Saygılarımızla.
SAĞLIKTA VERİMLİLİK Hepimiz birer bireyiz ve bireyler kendileri için belirlenmiş dünya rolünü en iyi şekilde oynamakla yükümlüdürler, sağlık yönetiminde de böyle olmalıdır. Sağlık hizmeti kesintisizdir ve ihtiyaç duyulmayacak tek an kıyamettir. Kıyamet kopmadığı sürece dünya ve ülke gündeminde ne kadar olumsuzluk olursa olsun bizler sağlıkçıyız, hizmet vermek zorundayız, rolümüzü üstün bir performansla sergilemeliyiz. Op. Dr. Merve AKIN TKHK İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcısı Verimlilik kavramının anlaşılması ve sağlık hizmeti sunumunda uygulanmaya konulması için ihtiyaç duyulan bilgi paylaşımının oluşturulması ve geliştirilmesi amacıyla başlatmış olduğumuz Verimlilik Sempozyumlarının kalıcılığını sağlamak için birincisi yayımlanan Sağlıkta Verimlilik Bültenini istifadenize sunmanın heyecanını yaşıyoruz. 02 Kasım 2011 de yayımlanan 663 sayılı kanun hükmünde kararname ile birlikte 2003 yılından bu yana devam eden Sağlıkta Dönüşümün temeli olan etkin, verimli, kaliteli sağlık hizmeti sunmak hedefine daha da yaklaştığımıza inanıyoruz. Herkes çok iyi bilir ki yaklaşılan hedefler büyür, büyüdükçe ulaşmak zorlaşır; hedefimize ulaşmanın zorlaşmaması, aksine kolaylaşması için Kamu Hastaneleri Kurumu var gücüyle çalışmaktadır. Hiç kuşkusuz siz değerli sağlık çalışanlarımızın destek ve katkıları ile gücümüz kat be kat artacak ve 1,5 yıl önce başlayan Sağlıkta Verimlilik yolculuğu bundan sonra da hız kesmeden devam edecektir. Dünya Sağlık Örgütünün de tanımladığı gibi bedenen ve ruhen sağlıklı olan toplumlar için hep birlikte çalışmalıyız. Çok değil 10 yıl önceye baktığımızda uzun hasta kuyrukları, SSK eczaneleri, kırık dökük hastaneler, koğuşlar geliyor gözümüzün önüne... Ve hepimizin ağzında aynı temenni; Allah hastaneye düşürmesin! Düşürmesin tabi, kim bekleyecek o kadar kuyruğu, sonra acaba sonuç alabilecek miyiz? Olmaz! dedik olamaz sağlık sistemi düzeltilemez, ama olmaz denen oldu. Ulaşılan noktayı hepimiz çok iyi biliyoruz. Peki bu kadar mı, bitti mi bize düşen! Elbette hayır, hatta sorumluluğumuz daha da arttı, çünkü talepler arttı, biz sağlık hizmeti sundukça daha iyisi, daha da iyisi istendi her geçen gün. Çünkü söz konusu insan, söz konusu sağlık, söz konusu hayattı! İnsan ne zaman anlıyor biliyor musunuz yaptığımız işin kutsallığını?... Çocuğumuz, annemiz, ağabeyimiz sağlığını aradığı zaman. Diyor ya yabancılar empati yapın diye, işte o zaman gayri ihtiyari yapıyorsunuz empatiyi. Çünkü biz de artık hasta yakınıyız veya günün birinde bizleriz hasta olan. Keşke diyor insan o zaman vaktiyle üzerime düşeni hakkıyla yapsaydım, şimdi doktorum, hemşirem bana bir gülücüğü çok görmezdi. :) O zaman sıra bizde, hepimiz kolları sıvayıp başlayalım işe... 1
VERİMLİLİK... bazen nereden çıktı diyoruz bu kavram? 663 den. Kanun hükmünde kararnamenin tam 12 yerinde geçiyor, üstelik sağlık hizmetinin verimliliğinden bahsediliyor. Demek ki çoğunlukla girdi/ çıktı diye tanımlanan prodüktivite yani verimlilik sağlık hizmetinde de olabiliyormuş. Bu sektörde girdi hasta çıktı sağlık Kamu Hastane Birlikleri verimlilik değerlendirmesi hakkında yönerge gereği Verimlilik Karneleri düzenlendi. Bir yıl boyunca uğraştık, dilimiz döndüğünce anlatmaya çalıştık karneyi. Çoğumuz sandık ki rakamları düzeltip puanımızı yükseltince verimli olduk. Gerçekten verimli olduk mu bakmak lazım. İşte bu sebeple bizim anladığımız verimliliği sizlere anlatmak için yetebildiğimiz kadar her birliğe, her hastaneye ulaşmak istiyoruz, vizyonumuzu anlatmak karneleri okumak istiyoruz sizlerle beraber! Unutmayın bizler karne alıp vermiyoruz bizler verimli sağlık hizmeti üretiyoruz Verimliliği anlamak için öncelikle Karneyi unutmak gerekiyor. Verimlilik için sağlık tesislerini evimiz gibi düşünelim, farz edelim ki yatılı misafirlerimiz oluyor her gün; yedirip içiriyoruz, rahat etmesi için elimizden geleni yapıyoruz. Herkes uyurken erkenden kalkıp sessizce evi temizliyor, sonra alışverişe erzakları yerleştiriyoruz dolaba düzgünce, ilk giren ilk çıkar kuralına uygun olarak. Belki üzerlerine yazıyoruz son kullanma tarihlerini, yazıyoruz ki misafirlerimize bir zarar gelmesin. Uykudan uyanan misafirlerimiz kendileri için hazırlanan mütevazi sofralarında kahvaltılarını yaptıktan sonra varsa ninemizin ilaçlarını da içiriyoruz, onlar televizyon seyrederken biz de öğlen yemeği için kolları sıvıyoruz Ne de olsa Türk misafirperverliğini ortaya koymamız gerekiyor! Hiç bu açıdan düşünmüş müydünüz hastanelerimizi? Aslında ne kadar benziyor değil mi işler? Karnelere bir de bu yönden bakalım misafirlerimiz giderken bizlere teşekkür etsin ki, bizler de doktor olurken, hemşire olurken düşündüğümüz istediğimiz hedefe ulaşmış olalım. Hep bilikte erimlilik e yeni bir sayfa açalım! Merve AKIN Ne eksik, ne bitmek üzere takip ediyor alışveriş listesi hazırlıyoruz; elimizdeki bütçeye bakıyoruz var olanla en iyiyi, en kaliteliyi almaya çalışıyoruz, misafirimize mahcup olmayalım diye. 2
VERİMLİLİK PR Bilim Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı Verimlilik Genel Müdürlüğü nün düzenlediği Verimlilik Proje Yarışması na, Kurumumuz İzleme Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığına bağlı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Dairesi Kamuda Bir İlk! Sağlıkta Sözleşmeli Yöneticilerin ve Sağlık Tesislerinin Etkinlik ve Verimliliğinin Karne Uygulaması ile Çok Boyutlu Değerlendirilmesi çalışmasıyla katıldı. 100 den fazlası büyük ölçekli işletme olmak üzere toplam 150 başvurunun yapıldığı 2014 Verimlilik Proje Ödülünü toplam 22 işletme ve 4 kamu kuruluşu almaya hak kazandı. Verimlilik Proje Ödülleri, sahiplerine Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanı Fikri Işık tarafından verildi. Büyük ölçekli işletme ödüllerinin ardından orta büyüklükteki işletme, küçük işletme, mikro işletme ve kamu kategorisindeki ödüller sahiplerine verildi. Kamu Katogorisinde ikincilik ödülünü Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı adına Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanı Op. Dr. Pınar Koçatakan aldı ve sağlıkta Verimlilik Projesini içeren sunumunu gerçekleştirdi. 3
, TIBBİ KRİTER GRUBU Acil servis müracaat yoğunluğu ortalama 50 Poliklinik etkinlik skoru hedef 75 Hasta Yatışları ortalama 100 Yataklı servis etkinlik skoru hedef 75 Ameliyat etkinlik skoru hedef 75 Yoğun Bakım yatak kullanım durumu ortalama + gözlem 150 Laboratuvar bekleme süresi * hedef + gözlem 100 Görüntüleme bekleme süresi * hedef + gözlem 100 Kanal tedavisi oranı hedef 30 Flor uygulama oranı hedef 15 Diş (sabit) protez hizmetleri hedef 20 Diş ( hareketli ) protez hizmetleri hedef 20 Fissür ve pit örtücü oranı hedef 15 Birlik Yöneticilerinin başarı gurubu dağılımı grafiği Karneler Sağlık Tesislerinin Sağlık Tesislerinin Sağlık Tesislerinin Sağlık Tesislerinin Birliklerin Başarı Tıbbi Kriter Grubunun Ağırlıklı bunun Ağırlıklı nun Ağırlıklı Ortabunun Ağırlıklı Ortalaması İdari Kriter Gru- Mali Kriter Grubu- Kalite Kriter Gru- Puanının Ağırlıklı Ortalaması Ortalaması laması Ortalaması 2012 Kasım- Aralık Başlangıç Karnesi 698,77 761,78 385,1 772,6 755,07 2013 Ocak- Aralık 743,69 772,69 586,53 866,38 798,05 İlk Karnesi Türkiye deki Değişim miktarları 6% 1% 52% 12% 6% Hastane örnek karne modeli OJE ÖDÜLLERİ KAMUDA BİR İLK! SAĞLIKTA SÖZLEŞMELİ YÖNETİCİLERİN VE SAĞLIK TESİSLERİNİN ETKİNLİK VE VERİMLİLİĞİNİN KARNE UYGULAMASI İLE ÇOK BOYUTLU DEĞERLENDİRMESİ Özet 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı nın ikinci basamağı olan Sağlık Sektörünün Yeniden Yapılanması Projesi ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun kurulmuş, hastane yönetimlerinin birleştirilmesi ile Kamu Hastane Birlikleri oluşturulmuş ve sözleşmeli yöneticileri atanmıştır. Amaç kamu hastanelerinin daha verimli kurumlar haline dönüşmesi ve sektörün diğer aktörleri ile rekabet edebilmesini sağlamaktır. Yapılanma değişikliğine neden olan 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamede; Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta - çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur maddesi yer almaktadır. Bu yaptırımdan yola çıkarak İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığına bağlı Verimlilik Dairesi; Kamu Hastane Birliklerinin ve yöneticilerinin kaynak kullanımının ve hizmet sunumunun etkinlik ve verimliliğini değerlendirmek üzere Dengeli Karne Modelinden yola çıkarak Verimlilik Karne uygulamasına başlamıştır. Anahtar kelimeler: verimlilik, karne, değerlendirme Abstract Public Hospitals Agency (PHA) was constituted with the second stage of the Health Transformation Program (Reconstruction of Health Sector Project) started in 2003. The management of health facilities was combined under Public Hospital Unions and covenanted management system was started. The aim of the Public Hospitals Agency is to ensure more effective health service and the competition with each other. Statutory Decree on Organization and Tasks of Ministry of Health and Associated Institutions numbered 663 in 2011 defines that all health facilities are evaluated over the six months or one year periods according to medical criteria, managerial criteria, financial criteria, quality, patient-staff safety and also education criteria. As mentioned above accordance with the 663, depending on Vice Presidency of Monitoring, Measurement and Assessment, Productivity Head of Department was started to implement productivity and productivity score card system. On the basis of Balanced Score Card Model to make optimum use of available financial resources, service delivery and managerial performance. Keywords: Productivity, score card, assessment 1.Giriş Verimlilik Karnelerinde; Balanced Score Card olarak bilinen, bir organizasyonda değer yaratan anahtar faktörleri anlamayı ve ölçmeyi amaçlayan, yöneticilerin operasyonları daha efektif biçimde ölçmelerini sağlayan, dengeli ölçüm seti, model alınmıştır. Türkiye için oluşturulan özgün Verimlilik Modeline kaynak kullanımı, Bakanlık politika ve hedeflerine uyum eklenmiştir. Tıbbi kriterlerdeki hedef ayrıntıları aşağıda örnek tabloda yer almaktadır. Acilden sevk edilen hasta oranı * ortalama 100 Acil etkinlik skoru hedef 75 2.Uygulama ve süreçleri Verimlilik Dairesi karne çalışmalarına; 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnameyi okumakla başladı. Literatürde yer alan verimlilik, etkinlik, etkililik, performans, kalite.. kavramlarının anlamlarını ve kapsamlarını araştırıp netleştirmekle devam etti. Daha sonra çok boyutlu performans programı modelleri incelendi ve bunlar içerisinden planlanan modele en uygun olan balanced score card modeli araştırıldı. Kurumun vizyon ve misyonuna uygun sağlık hizmeti merkeze konularak tespit edilen dört boyutta gerçekleştirilmek üzere hedefler konuldu ve göstergeler tespit edildi. Sağlık tesislerinin hesaplanan değerinin kıyası; bazı göstergelerde içinde bulunduğu hizmet sınıf ortalamalarıyla, bazı göstergelerde hedef konularak yapıldı. Sağlık tesislerinin acil, poliklinik, yataklı servis ve ameliyat etkinlik skoru ekonometrik bir yöntem olan Stokastik Sınır Analizi (SSA) ile hesaplandı. Bu yöntemde hastanelerin beklenen üretim performansından sapmalarını, yönetimsel ya da yönetimsel olmayan kaynaklara ayırmak suretiyle, yönetimsel performanstan kaynaklanan etkinsizlik nedenleri tespit edildi. Belirlenen göstergelerin amacı, hesaplama metodolojisi, ayrıntıları ve veri kaynaklarının açıklandığı Birlik Değerlendirme El Kitabı yazıldı ve sahaya yapılan eğitimlerle anlatıldı. Yapılan bu çalışmalar önceden hazırlanan faaliyet planı çerçevesinde gerçekleştirildi. Verimlilik Yönergesinin hazırlanmasından ve geçici, başlangıç ve ilk karnelerin verilmesinden sonra sahadan gelen öneriler, itirazlar ve toplanan Birlik Değerlendirme ve Birlik İzleme Komisyonları doğrultusunda düzenleyici ve önleyici faaliyetlerde bulunuldu. Gösterge kartlarında revizyonlar yapıldı. Verimlilik değerlendirmesi ve ölçümleri dinamik bir süreçtir. Yapılmış ve yapılacak çalışmalara her zaman açık olunduğu duyuru ve toplantılarla sahaya iletildi. 3.Sonuç Hedefimiz kurulan 88 Kamu Hastaneleri Birliği ve bunlara bağlı sağlık tesislerinin kaynak kullanımı, etkinlik ve verimliliğinin değerlendirilmesi ve arttırılması yönünde kılavuz olmaktı. Verimlilik karne değerlendirilmesi ile mevcut durum analizi yapıldı, başlangıçta sergilenen performans ve sonrasında yöneticilerin yaptıkları düzenleyici ve önleyici faaliyetler sonucunda gelinen durum karne analizleri sonucunda ortaya kondu. sonucunda ortaya kondu. Sonuçta; ( Kurumumuz tarafından yayınlanan karnelerde hastaneler için toplam 45 tane gösterge, ( Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi ve Hastaneleri) ADSM ve ADSH lar için ise toplam 39 tane gösterge incelenerek oluşturulan Kriter gruplarının ulaşabilecekleri maksimum seviye 1000 puan olarak belirlenmiştir) Bugün TKHK' na Bağlı Sağlık Tesislerinin; 25 tane göstergeden oluşan tıbbi kriter grubunun ağırlıklı ortalaması bir yıllık değerlendirme döneminde %6 lık artış olduğu, 25 tane göstergeden oluşan idari kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %1 lik artış olduğu, 9 tane göstergeden oluşan mali kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %52 lik artış olduğu, 8 tane göstergeden oluşan kalite kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %12 lik artış olduğu, Toplamda 45 tane gösterge hesaplamasından oluşan hastane puanlarının ağırlık ortalamasından hesaplanan Birlik puanlarında ise %6 lık artış olduğu tespit edilmiştir. Kurumun 2013-2018 stratejik planında; Birlik puanlarında %20 lik bir artış hedeflenmektedir. Verimlilik Karne Projesiyle kamuda bir ilk olan yönetici performansı, birlik ve sağlık tesisinin etkinlik ve verimlilik ölçümünün yapılabildiği çok boyutlu bir değerlendirme modelinin uygulanabilirliği kanıtlanmış oldu. İleri dönemlerde her hastaneyi kendi altyapısı, insan kaynağı, hasta profili ve sahip olduğu şartlarda tek tek değerlendirme ve kendi gelişim sürecinde bir önceki durumuyla karşılaştırma imkanı sunan bir modelle çalışma alt yapısı düşünülmektedir. Kamu Hastane Birlikleri Verimlilik Karnesi; Sağlık Tesisi Karnesi ve Birlik Hedefleri bileşenlerinden oluşmaktadır. Sağlık tesisi karneleri 6 ana kriter grubundan oluşmaktadır: 1.Tıbbi 2.İdari 3.Mali 4.Kalite, hasta ve çalışan güvenliği ile memnuniyeti 5.Eğitim 6.İzlem ve veri doğrulama, kanıta dayalı gözlemsel değerlendirme Literatür araştırma, verimlilik modeli oluşturma, iç ve dış paydaşlarla yapılan sayısız toplantı, çalıştay, veri elde etme ve emek yoğun çalışma aşamalarında, yönetim imkanlar ölçüsünde her türlü desteği sağladı. Karne uygulamasına gerekli yaptırımın sağlanması için 05.10.2012 tarihinde Verimlilik Yönergesi hazırlanarak ilan edildi. Bu yönergeye istinaden karne değerlendirmesiyle başarı puanı verilen birlik ve sağlık tesisi yöneticilerinin sözleşmeleri yönergede belirlenen şartlar doğrultusunda yeniden değerlendirmeye alındı. Birlik yöneticileri göreve yeni başladıklarında mevcut durumu ortaya koyan başlangıç karneleri verildi. Daha sonra bir yıllık verilerle yıl sonunda hesaplanan karnelerle kıyas analizi yapıldı. Yöneticiler birliği nereden alıp nereye taşıdıklarını, hangi parametrelerde iyileşme sağladıklarını, hangi hizmetlerin üzerine eğilmeleri gerektiğini karne uygulaması sayesinde analiz edebilmekte, sağlık tesislerini nasıl etkin ve verimli kılacaklarına dair kılavuz olarak kullanmaktadırlar. Bu uygulama onların motivasyon gücünü desteklemekte, gösterdikleri performans sonucunu ortaya koymaktadır. Her boyuta 1000 puan verilerek toplam 6000 puan üzerinden hesaplamalar yapılmakta, sonuçta elde edilen puanların hastane rollerine göre ağırlıklı ortalamalarının %70 ile Birlik hedeflerinden (1000 puan) alınan puanın %30 u alınarak Birlik puanı hesaplanmaktadır. Hesaplanan puana (0-1000 arası) göre A, B, C, D, E grubu verilmektedir. Böylece yapılan değerlendirmelerle tıbbi, idari-mali, hasta ve çalışan, eğitim, izlem boyutlarında değer yaratan anahtar faktörler tespit edilerek, bunların iyileştirip, geliştirilmesi için gerekli adımların atılması sağlanmaktadır. Sonuç olarak sağlık yöneticilerinin yönetsel becerileri ortaya konmakta, hastanelerin hizmet ve klinik kalitesi ile verimliliğinin süreğen hale getirilip arttırma yönünde çalışmalara destek verilmektedir. Her göstergede farklı metotlar kullanılarak kabul edilebilir değerler (KED) belirlenmiş ve bu kabul edilebilir değerler karne ve gösterge kartlarında belirtilmiştir. Bazı göstergelerde KED sağlık tesisinin bulunduğu hizmet sınıfının ortalaması olarak kabul edilirken bazı göstergelerde ise Bakanlık ve Kurum hedefleri KED olarak değerlendirilmiştir. Hizmet sınıflaması; sağlık tesislerinin hizmet rolleri, kapasiteleri, ürettikleri hizmetler ve hizmet çeşitlilikleri bakımından benzerliklerine göre yapılan bir gruplamadır. Hasta maliyetleri için belirlenmiş göstergelerde hastanenin bulunduğu rolün ortalaması KED olarak kabul edilmiştir. Bazı göstergelere ise gözlemsel değerlendirme katsayısı eklenerek yerinde değerlendirme sonuçları karneye yansıtılmıştır. 4
SAĞLIK KURUMLARINDA VERİMLİLİK KARNELERİ Op. Dr. Pınar KOÇATAKAN TKHK Verimlilik ve Kalite Yönetimi Daire Başkanı 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı nın ikinci basamağı olan Sağlık Sektörünün Yeniden Yapılanması Projesi ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuş, hastane yönetimlerinin birleştirilmesi ile Kamu Hastane Birlikleri oluşturulmuş ve sözleşmeli yöneticiler atanmıştır. Amaç kamu hastanelerinin daha verimli kurumlar haline dönüşmesi ve sektörün diğer aktörleri ile rekabet edebilmesini sağlamaktır. Yapılanma değişikliğine neden olan 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamede; Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta-çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur maddesi yer almaktadır. Bu maddeden yola çıkarak İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Kurum Başkan Yardımcılığına bağlı Verimlilik ve Kalite Yönetimi Dairesi; Kamu Hastane Birliklerinin ve yöneticilerinin kaynak kullanımının, hizmet sunumunun etkinliğini ve verimliliğini değerlendirmek üzere Dengeli Karne Modeli nden yola çıkarak Verimlilik Karne uygulamasına başlamıştır. Verimlilik Karnesinde; Balanced Score Card olarak bilinen, bir organizasyonda değer yaratan anahtar faktörleri anlamayı ve ölçmeyi amaçlayan, yöneticilerin operasyonları daha etkili biçimde ölçmelerini sağlayan, dengeli ölçüm seti, model alınmıştır. Bu dengeli ölçüm setine; kaynak kullanımı, Bakanlık politika ve hedefleri eklenerek ülkemize özgü verimlilik modeli oluşturulmuştur. Verimlilik Modeli Kurumun; Sağlık hizmetlerinde güven duyulan ve uluslararası alanda referans gösterilen bir kurum olmak vizyonu ve sağlık hizmetlerini insan odaklı, hasta ve çalışan memnuniyetini esas alan profesyonel yönetim anlayışıyla sunmak, sorunlara zamanında, uygun ve etkili çözümler üretmek misyonu bulunmaktadır. Bu vizyon ve misyondan yola çıkarak etkili, hakkaniyetli, ulaşılabilir ve kaliteli hizmet sunumu merkeze alınarak tıbbi, idari-mali, hasta ve çalışan boyutlarında tanımlanan hizmetleri gerçekleştirmek için hedefler konuldu ve ilgili hedefin ne kadarının gerçekleştiğini ortaya koyan göstergeler tespit edildi. 5
Kamu Hastane Birlikleri Verimlilik Karnesi; Sağlık Tesisi Karnesi ve Birlik Hedefleri bileşenlerinden oluşmaktadır. Sağlık tesisi karneleri 6 ana kriter grubundan oluşmaktadır: 1-Tıbbi 2-İdari 3-Mali 4- Kalite, hasta ve çalışan güvenliği ile memnuniyeti 5- Eğitim 6- İzlem ve veri doğrulama, kanıta dayalı gözlemsel değerlendirme Hastane Karnesi Kriter Grupları Tıbbi 1000 İdari 1000 Mali 1000 Kalite, Hasta ve Çalışan Güvenliği 1000 Eğitim 1000 İzlem, Veri Doğrulama, Kanıta Dayalı gözlemsel değerlendirme 1000 Her boyuta 1000 puan verilerek toplam 6000 puan üzerinden hesaplamalar yapılmakta, sonuçta elde edilen puanların hastane rollerine göre ağırlıklı ortalamalarının %70 i ile birlik hedeflerinden (1000 puan) alınan puanın %30 u alınarak birlik puanı hesaplanmaktadır. Hastane Karne Puan Ortalaması %70 Birlik Hedefleri Başarı Uygulaması %30 Birlik Karne Notu Birlik Karnesi Hesaplanması Hesaplanan puana (0-1000 arası) göre A, B, C, D, E grubu verilmektedir. Böylece yapılan değerlendirmelerle tıbbi, idari-mali, hasta ve çalışan, eğitim, izlem boyutlarında değer yaratan anahtar faktörler tespit edilerek, bunların iyileştirip, geliştirilmesi için gerekli adımların atılması sağlanmaktadır. Sonuç olarak sağlık yöneticilerinin yönetsel becerileri ortaya konmakta, hastanelerin hizmet ve klinik kalitesi ile verimliliğinin süreğen hale getirilip arttırma yönünde çalışmalara destek verilmektedir. Her göstergede farklı metotlar kullanılarak kabul edilebilir değerler (KED) belirlenmiş ve bu kabul edilebilir değerler karne ve gösterge kartlarında belirtilmiştir. Bazı göstergelerde KED sağlık tesisinin bulunduğu hizmet sınıfının ortalaması olarak kabul edilirken bazı göstergelerde ise Bakanlık ve Kurum hedefleri KED olarak değerlendirilmiştir. Hizmet sınıflaması; sağlık tesislerinin hizmet rolleri, kapasiteleri, ürettikleri hizmetler ve hizmet çeşitlilikleri bakımından benzerliklerine göre yapılan bir gruplamadır. Hasta maliyetleri için belirlenmiş göstergelerde hastanenin bulunduğu rolün ortalaması KED Puan Aralığı Puan Aralığına Göre Başarı Gruplarının Belirlenmesi Başarı Grubu 800 karne puanı 1.000 A 700 karne puanı <800 B 600 karne puanı <700 C 500 karne puanı <600 D karne puanı < 500 olarak kabul edilmiştir. Bazı göstergelere ise gözlemsel değerlendirme katsayısı eklenerek yerinde değerlendirme sonuçları karneye yansıtılmıştır. Tıbbi kriterlerdeki hedef ayrıntıları örnek tabloda yer almaktadır. Sağlık tesislerinin acil, poliklinik, yataklı servis ve ameliyat etkinlik skoru ekonometrik bir yöntem olan Stokastik Sınır Analizi ile hesaplandı. Bu yöntemde hastanelerin beklenen üretim performansından sapmalarını, yönetimsel ya da yönetimsel olmayan kaynaklara ayırmak suretiyle, yönetimsel performanstan kaynaklanan etkinsizlik nedenleri tespit edildi. E 6
Tıbbi Kriter Grubu Acil servis müracaat yoğunluğu ortalama 50 Acilden sevk edilen hasta oranı * ortalama 100 Acil etkinlik skoru hedef 75 Poliklinik etkinlik skoru hedef 75 Hasta yatışları ortalama 100 Yataklı servis etkinlik skoru hedef 75 Ameliyat etkinlik skoru hedef 75 Yoğun bakım yatak kullanım durumu ortalama + gözlem 150 Laboratuvar bekleme süresi * hedef + gözlem 100 Görüntüleme bekleme süresi * hedef + gözlem 100 Kanal tedavisi oranı hedef 30 Flor uygulama oranı hedef 15 Diş (sabit) protez hizmetleri hedef 20 Diş ( hareketli ) protez hizmetleri hedef 20 Fissür ve pit örtücü oranı hedef 15 (*) Kritik Verimlilik Göstergesi Tıbbi Kriter Grubunun KED lerinin hesaplanması Türkiye de 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerinde; ulaşılabilir, kaliteli, verimli ve etkili sağlık hizmeti sunulmasını sağlamak üzere hizmetlerin izlenmesi, ölçülmesi ve değerlendirilmesi yönünde hedeflerimiz bulunmaktadır. Aynı doğrultuda performans ölçümünde kurumları çok yönlü olarak değerlendirme imkanı sunan, vizyon ve hedefler ile faaliyetler arasında ilişki kurulmasını sağlayan, rehberlik fonksiyonu bulunan, sürekli izleme ve değerlendirme imkanı veren, Verimlilik Karne Modeli ile amaçlananları şu şekilde sıralayabiliriz: 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerinin ulaşılabilir, etkili, verimli sunulmasını sağlamak üzere verilen hizmetlerin ölçülmesi ve değerlendirilmesi, Çok yönlü değerlendirme imkanı sağlamak, Kurumların vizyon ve hedefleri ile faaliyetleri arasında ilişki kurmasına aracı olmak, Sağlık Tesislerinin Tıbbi Kriter Grubunun Ağırlıklı Ortalaması Sağlık Tesislerinin İdari Kriter Grubunun Ağırlıklı Ortalaması Sağlık Tesislerinin Mali Kriter Grubunun Ağırlıklı Ortalaması Sağlık Tesislerinin Kalite Kriter Grubunun Ağırlıklı Ortalaması Sağlık Tesislerinin Kalite Kriter Grubunun Ağırlıklı Ortalaması 2012 Kasım-Aralık Başlangıç Karnesi 2013 Ocak-Aralık İlk Karnesi Türkiye deki Değişim Miktarları 698,77 761,78 385,1 772,6 772,6 743,69 772,69 586,53 866,38 866,38 6% 1% 52% 12% 12% Başlangıç Karnesi ve İlk Karnenin Kıyaslanması 7
Rehberlik etmek, Sürekli izleme ve değerlendirme imkanı vermektir. Hedefimiz ölçme, iyileştirme çalışmasının anahtar parçasıdır düşüncesinden hareketle kurulan 88 Kamu Hastaneleri Birliği ve bunlara bağlı sağlık tesislerinin kaynak kullanımı, etkinlik ve verimliliğinin değerlendirilmesi ve arttırılması yönünde kılavuz olmaktır. Verimlilik karne değerlendirilmesi ile mevcut durum analizi yapıldı, başlangıçta sergilenen performans ve sonrasında yöneticilerin yaptıkları düzenleyici ve önleyici faaliyetler sonucunda gelinen durum karne analizleri sonucunda ortaya kondu. Sonuç olarak kurumumuz tarafından yayınlanan karnelerde hastaneler için toplam 45 tane gösterge, Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi ve Hastaneleri için ise toplam 39 tane gösterge incelenerek oluşturulan kriter gruplarının ulaşabilecekleri maksimum seviye 1000 puan olarak belirlendi. Bugün Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu na Bağlı Sağlık Tesislerinin; 25 tane göstergeden oluşan tıbbi kriter grubunun ağırlıklı ortalaması bir yıllık değerlendirme döneminde %6 lık artış olduğu, 25 tane göstergeden oluşan idari kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %1 lik artış olduğu, 9 tane göstergeden oluşan mali kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %52 lik artış olduğu, 8 tane göstergeden oluşan kalite kriter grubunun ağırlıklı ortalamasında %12 lik artış olduğu, Toplamda 45 tane gösterge hesaplamasından oluşan hastane puanlarının ağırlıklı ortalamasından hesaplanan birlik puanlarında ise %6 lık artış olduğu tespit edilmiştir. Hizmet sunumunu gerçekleştirmek için belirli hedefler konularak, ilgili hedefin ne kadarının gerçekleştirildiğini ortaya koyabilecek göstergeler tespit edilmiştir. Verimlilik karne uygulaması Türkiye Kamu Hastaneleri ve kamu işletmelerinde gerçekleştirilen ilk uygulamadır. Türkiye de buna benzer bir uygulama şimdiye kadar yapılmamıştır. Bu projeyle 2. ve 3. Basamak Kamu Hastaneleri ve Ağız Diş Sağlığı Merkez ve Hastanelerinin verimli hizmet sunumuna teşviki ve profesyonel yönetimi desteklenmiştir. Karne; sahadan gelen geri bildirimlerle beslenen, uluslararası güncel uygulamaları takip eden ve araştıran, dinamik ve çok boyutlu bir uygulamadır. İleri dönemlerde her hastaneyi kendi altyapısı, insan kaynağı, hasta profili ve sahip olduğu şartlarda tek tek değerlendirme ve kendi gelişim sürecini bir önceki durumuyla karşılaştırma imkanı sunan bir modelle çalışma alt yapısı düşünülmektedir. Birlik Yöneticileri Karne Puanları Grafiği 8
FİNANSAL ANALİZ VE VERİMLİLİK KARNE İLİŞKİSİ M Selim BENER TKHK Finansal Analiz Daire Başkanı Hizmet Tahakkuk Gelirinin Gideri Karşılama Oranı; döneme ait hizmet tahakkuk gelirinin dönem giderine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Tahsilatın Gideri Karşılama Oranı; döneme ait tahsilatların dönem giderine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. ali Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı, Finansal Analiz Daire Başkanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı sağlık kuruluşlarının finansal durumlarını finansal sürdürülebilirlik açısından takip etmekte ve analizler yapmaktadır. Finansal analiz ve takip, politika ve sistem geliştirmek adına güvenilir bilgiler sağlayarak karar vericileri güçlendirmek, üretilen sağlık hizmetinin mali sonuçlarını ölçmek, sağlık stratejilerini ve işlevlerini değerlendirmek, birlikleri mali sürdürülebilirlikleri hakkında bilgilendirerek, farkındalık oluşturmak amaçlarıyla yapılmaktadır. Birlikler ve bağlı sağlık tesisleri düzeyinde yapılan finansal değerlendirmelerde aşağıdaki kriterler kullanılmaktadır; Finansal Risk Oranı; finansal risk oranı değerlendirmede ana kriter olup, net borcun aylık ortalama tahakkuka bölünmesi ile bulunmaktadır. Finansal risk durumlarına göre sağlık kuruluşları risk derecelendirmesine tabi tutulmaktadır. Ek Ödeme Dağıtım Oranı; döneme ait ek ödeme giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Tahakkuk-Tahsilat Oranı; döneme ait tahsilatın dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Sürdürülebilirlik Açısından Gelir ve Gider Dengesinin Önemi 9
Sözleşmeli Personel Maaş Giderinin Hizmet Tahakkuk Gelirine Oranı; döneme ait sözleşmeli personel maaş giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Sözleşmeli Personel Sayısının Toplam Kadrolu Personel Sayısına Oranı; döneme ait sözleşmeli personel sayısının döneme ait kadrolu personel sayısına bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Toplam Laboratuvar Harcamalarının (Hizmet Alımı Dahil) Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait hizmet alımı dahil toplam laboratuvar giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Görüntüleme Hizmet Alımının Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait görüntüleme hizmet alımı giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. İlaç Giderinin (Tüketiminin) Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait ilaç tüketiminin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Medikal Malzeme Giderinin (Tüketiminin) Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait medikal malzeme tüketiminin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Tıbbi Cihaz Onarım Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait tıbbi cihaz onarım giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Döner Sermaye Kaynaklı Toplam Yatırım Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait döner sermaye kaynaklı yatırım giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Toplam İlaç, Medikal ve Laboratuvar Malzeme (Hizmet Alımı Dahil) Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait hizmet alımı dahil toplam laboratuvar, ilaç ve medikal malzeme gideri toplamının dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Hizmet Alım (Görüntüleme ve Laboratuvar Hizmet Alımı Hariç) Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı; döneme ait görüntüleme ve laboratuvar hizmet alımı hariç toplam hizmet alımı giderinin dönem hizmet tahakkuk gelirine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Kapalı Alanların m 2 si Başına Temizlik Harcaması; döneme ait temizlik giderinin toplam kapalı alan m 2 sine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Kapalı Alanların m 2 si Başına Elektrik Tüketimi; döneme ait elektrik giderinin toplam kapalı alan m 2 sine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Kapalı Alanların m 2 si Başına Su Tüketimi; döneme ait su giderinin toplam kapalı alan m 2 sine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. Kapalı Alanların m 2 si Başına Yakacak Tüketimi; döneme ait yakacak giderinin toplam kapalı alan m 2 sine bölünmesiyle elde edilmektedir. Elde edilen oran, sağlık kuruluşunun bulunduğu rol grubuna ait ortalama ile karşılaştırılmaktadır. 10
Finansal Analiz ve Verimlilik Karne İlişkisi Verimlilik karnesi, yöneticilerin mali kriterlere göre başarılı olup olmama durumuna göre değerlendirme yaparken, finansal analiz kurumların risk durumlarını derecelendirmektedir. Karnedeki (M-01) Toplam Tahakkuk Geliri / Toplam Gider Kriteri Hizmet Tahakkuk Gelirinin Gideri Karşılama Oranı olarak Finansal Değerlendirme kriterleri içerisinde yer almaktadır. Verimlilik Karnesi Kriterleri ile Finansal Analiz Kriterleri Arasındaki Benzerlikler Verimlilik karnesi kriterlerinden (M-02) Net Borç / Net Hizmet Tahakkuk Geliri de Finansal değerlendirme kriterleri içerisinde olup; Finansal Risk Oranı olarak adlandırılmaktadır. Birliklerin ve sağlık tesislerinin risk durumları söz konusu Finansal Risk Oranına göre derecelendirilmektedir. Finansal Risk Oranı Derecelendirmesi 11
Birlik ve sağlık tesisleri düzeyinde her ay düzenli olarak Finansal Risk Oranları oluşturulmakta; riskli olan birlik ve sağlık tesisleri belirlenmektedir. Aylık olarak yapılan birlikler düzeyindeki örnek finansal risk derecelendirmesi Finansal Risk Oranı Derecelendirmesi tablosunda yeralmaktadır. Aynı derecelendirme sağlık tesisleri için de yapılmaktadır. DEĞERLEDİRME KRİTERLERİ BİRLİK YÜZDE (%) DERECE Net Borç Tutarı/Ortalama Tahakkuk Tutarı 2 ve üzeri Net Borç Tutarı/Ortalama Tahakkuk Tutarı 1,5 ile 2 arası Net Borç Tutarı/Ortalama Tahakkuk Tutarı 1 ile 1,5 arası Net Borç Tutarı/Ortalama Tahakkuk Tutarı 0,5 ile 1 arası Net Borç Tutarı/Ortalama Tahakkuk Tutarı 0,5 ve altı Birlik Düzeyinde Finansal Risk Oranları 0 0,00 1. 1 1,14 2. 16 18,18 3. 32 36,36 4. 39 44,32 5. Toplam Birlik Sayısı 88 100,00 Verimlilik karnesinde yer alan (M-03) Gelir Bütçesi Gerçekleşme Oranı ve (M-04) Gider Bütçesi Gerçekleşme Oranı kriterleri mali kriterlerin içerisinde değerlendirilmektedir. Finansal değerlendirmede ise söz konusu kriterlerin detayına inilerek gider ve gelir kalemlerinin senelere göre oranlaması yapılıp; hangi gider kalemlerinde ne kadar harcamanın olduğu incelenmektedir. GİDER KALEMLERİ Yatırım Gideri Tıbbi Malzeme Gideri Hizmet Alım Gideri 2012 2013 Gider ve Gelir Kalemlerinin İncelenmesi ARTIŞ/ AZALIŞ ORANI (%) 845.598 754.179-11 3.653.138 2.509.263-31 2.546.043 3.053.386 20 Personel Gideri 6.007.573 6.597.961 10 Kanuni Yükümlülükler Diğer İşletme Gideri Toplam Gider 12.000.000 1.000.315 923.788-8 1.165.000 1.357.785 16 GELİR KALEMLERİ Hizmet Geliri Tahakkuku Hizmet Geliri Tahsilatı Borç Devri 3.208.000 1.701.507-47 Yıl İçindeki Gelir-Gider Farkı Toplam Gider 27.000.000 2012 2013 ARTIŞ/ AZALIŞ ORANI (%) 13.717.692 13.243.704-3 14.753.401 12.398.522-16 -465.000-2.797.841 501 12
Finansal Göstergeler Finansal Analiz Kriterleri Kurum Değeri Rol Ortalaması Eşdeğer Hastane Grubu Ortalaması İl Ortalaması Türkiye Ortalaması Hizmet Tahakkuk Gelirinin Gideri Karşılama Oranı % 88,15 % 97,71 % 102,41 % 112,73 % 97,67 Tahsilat Gideri Karşılama Oranı % 81,96 % 98,95 % 101,47 % 82,24 % 101,35 Tahakkuk-Tahsilat Oranı % 92,98 % 101,67 % 99,32 % 76,54 % 104,93 Ek Ödeme Dağıtım Oranı % 46,93 % 36,21 % 36,56 % 39,87 % 37,62 Sözleşmeli Personel Maaş Giderinin Tahakkuk Gelirine Oranı % 0,71 % 2,87 % 2,59 % 0,39 % 3,62 Sözleşmeli Personel Sayısının Toplam Kadrolu Personel Sayısına Oranı % 9,44 % 8,97 % 8,35 % 9,44 % 10,62 m2 Başına Elektrik Tüketimi 7,46 35,03 28,05 15,00 31,28 m2 Başına Su Tüketimi 8,88 8,38 8,34 17,31 9,63 m2 Başına Yakacak Tüketimi 9,99 24,75 27,05 20,26 22,28 Toplam Laboratuvar Harcamalarının (Hizmet Alımı Dahil) Hizmet Gelirine Oranı % 6,30 % 5,04 % 5,18 % 8,77 % 4,85 Görüntüleme Hizmet Alımının Hizmet Gelirine Oranı % 2,92 % 2,35 % 2,05 İlaç Giderinin (Tüketiminin) Hizmet Gelirine Oranı % 3,18 % 3,19 % 2,88 % 1,70 % 3,90 Medikal Malzeme Giderinin (Tüketiminin) Hizmet Gelirine Oranı % 12,56 % 9,70 % 9,27 % 8,39 % 9,05 Tıbbi Cihaz Onarım Giderinin Hizmet Gelirine Oranı % 1,59 % 1,34 % 1,29 % 0,99 % 1,28 Döner Sermaye Kaynaklı Toplam Yatırım Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı % 5,63 % 7,88 % 6,08 % 4,05 % 6,39 Toplam İlaç, Medikal ve Laboratuvar Malzeme (Hizmet Alımı Dahil) Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı % 22,04 % 17,93 % 17,33 % 18,85 % 17,80 Hizmet Alım (Görüntüleme ve Laboratuvar Hizmet Alımı Hariç) Giderlerinin Hizmet Gelirine Oranı % 19,49 % 19,68 % 18,35 % 14,71 % 20,73 Net Borcun Aylık Ortalama Hizmet Tahakkuk Gelirine Oranı 1,52 1,19 1,09 1,03 1,22 m2 Başına Temizlik Harcaması 36,41 93,81 85,37 118,67 102,39 Finansal değerlendirmelerde kurumların benzer kurumlarla kıyaslamasını yapabilmek için tanımlayıcı faktörler kullanılmaktadır. Ameliyat sayısı, acil başvuru oranı, yatak kullanımı oranı vb. gibi Finansal Analizde tanımlayıcı olarak kullanılan bu bilgiler, Verimlilik Karnesinde Tıbbi ve İdari Kriterler içerisinde yer almakta ve puanlandırılmaktadır. Tanımlayıcı Veriler 13
Tanımlayıcı Veriler Verimlilik Karnesinde yer alan diğer mali kriterler ise aşağıda verilmiştir; M-05 Borçluluk Süresi: Sağlık tesislerinin borç ödeme kabiliyetinin artırılması ve borç ödeme süresinin asgari seviyede tutulması amacıyla Verimlilik Karnesinde mali kriter olarak yer almaktadır. Sağlık tesisleri için kabul edilebilir değer 120 gün ve altı olarak belirlenmiştir. M-06 Tahakkukların Muhasebeleştirilme Süresi: Sağlık tesisinde hizmet sunumu için alınan her türlü hizmet ve malın muayene kabulü ile muhasebe kayıtlarına alınmasını kontrol altına almak, ödeme emrine ilişkin belgelerin en geç 10 iş günü içerisinde muhasebe kaydına alınmasını sağlamak amacıyla Verimlilik Karnesinde mali kriter olarak yer almakta olup; kabul edilebilir değeri en geç 10 gün olarak belirlenmiştir. M-07 Mevcut Stok Tutarı / Aylık Ortalama Tüketim Tutarı: Sağlık tesisinde yüksek mal kabullerinden kaynaklanan finansal riskleri ortadan kaldırmak üzere ilgili mevzuat gereği azami stok miktarıyla çalışılmasını sağlamak amacıyla Verimlilik Karnesinde mali kriter olarak yer almaktadır. Sağlık tesisleri için kabul edilebilir değeri 60 gün olarak belirlenmiştir. M-08 Hasta Maliyetleri: Verimlilik Karnesindeki mali kriterlerden biri olan hasta maliyetleri kendi içerisinde 5 kritere ayrılarak incelenmekte olup; bu kriterin amacı sağlık tesislerinde maliyet farkındalığı oluşturmaktır. Bu kriterler aşağıda verilmiş ve her bir kriterin kabul edilebilir değeri sağlık tesisinin bulunduğu rol grubunun ortalaması şeklinde öngörülmüştür. Yatan Hasta Başı Maliyet Ayaktan Hasta Başı Maliyet Yatan Hasta Başına İlaç Maliyeti Yatan Hasta Başı Tıbbi Malzeme Maliyeti Ayaktan Hasta Başına Laboratuvar Maliyeti M-09 Global Bütçe Dışı Diğer Tahsilat / Global Bütçe Dışı Diğer Tahakkuk: Global Bütçe (SGK) Dışı Diğer Tahakkukların (Özel Sigortalar, Turizm, Gerçek Kişi vb.) artırılmasını ve tahsilatının takibini teşvik etmek amacıyla Verimlilik Karnesinde mali kriterlerden biri olarak yer almaktadır. Kabul edilebilir değer ise sağlık tesisinin bulunduğu rol grubunun ortalaması olarak belirlenmiştir. 14
FATURALANDIRMA VE MEDULA SÜREÇLERİ Osman BAHÇEKAPILI Ankara Numune EAH İdari ve Mali İşler Mdr. Yrd. Sağlık tesislerinde faturalandırma iş ve işlemleri hep satın almanın bir adım gerisinde kalmıştır. Ancak gelinen dönemde artık satın alma sürecinde tasarrufun çok zor ve kaynakların kısıtlı olması; ilgiyi gelir arttırmaya, kaçakları azaltmaya ve mevzuata uygun fatura oluşturmaya yöneltmiştir. Sağlık tesislerinde faturalandırma süreci hastanın ilk başvurusu ile başlar. Bu başvuru ne kadar doğru yapılırsa faturalandırma süreci o kadar doğru işleyecektir. Çünkü kayıt kabul sırasında alınan bilgilerin HBYS ye kaydının doğru yapılması, doğru hizmet faturasını seçmemizi sağlayacaktır. Bu nedenle kayıt kabul elemanlarının eğitiminin tam olması HBYS lerin kayıt kabul modüllerinin hataya en az olanak tanıyacak şekilde dizayn edilmesi gerekmektedir. Bütün bu kontroller yapıldıktan sonra SUT un 1.7 - Provizyon işlemleri başlığı gereği müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA-Hastane, MEDULA-Optik, MEDULA-Eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C. Kimlik Numarası veya Yurtdışı Provizyon Aktivasyon ve Sağlık Sistemi (YUPASS) numarası ile hasta takip numarası/provizyon alınır. Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısı veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilmelidir. Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle 1.Kayıt Kabul Süreci Hastaneye tetkik ve tedavi amacıyla başvuran hasta ilk olarak kayıt kabul birimine başvurur ve mevzuatlar doğrultusunda gerekli kontroller yapılarak hastanın sağlık tesisine kabulü sağlanır. (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 67. maddesi; Sağlık Uygulama Tebliğinin; 3.1.2. Kimlik Tespiti başlıklı maddesi) yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir. 1. Acil hal, 2. İş kazası ile meslek hastalığı hali, 3. Trafik kazası, 4. Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık, 5. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti, 6. Analık hali, 7. Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, 8. 18 yaş altı çocuklar, 9. Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler. 15
5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamaması ancak kişinin müracaatının trafik kazası nedeniyle yapılmış olması halinde sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir. 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamayan kişilerin acil servis müracaatlarına ilişkin işlemler, acil sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin Başbakanlık Genelgeleri doğrultusunda yürütülecektir. (Genel Sağlık Sigortalısı sayılmayan kişiler Er ve Erbaşlar, vb) Kişilerin müstahaklığının belirlenmesi konusunda, Kurum bilgi işlem sistemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır. Hastanın müstehaklığının kontrolünün sağlanması ve provizyon alınması sırasında aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde kayıt yapılması doğru işlem tesis edilmesinin yoludur. Hasta Kabulde Alınan Bilgiler Sağlık Tesis Kodu: Sağlık tesisinin GSS ( Genel Sağlık Sigortası) tarafından verilmiş kodu. Hasta TC Kimlik No: Hastanın TC Kimlik numarası Sigortalı Türü: Hastanın çalışan, emekli gibi nitelikleri belirten alandır. Kodlar: 1: Çalışan 2: Emekli 3: SSK Kurum Personeli 4: Diğer Branş Kodu: Hizmetin verileceği branşın Kodu Devredilen Kurum: SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) adı altında birleşmeden önce hastanın bağlı bulunduğu güvenlik kurumunu ifade eder. Kodlar: 1: SSK 2: Bağ kur 3: Emekli Sandığı 4: Yeşil Kart 5: Vatansız ve sığınmacılar vb. Provizyon Tarihi: Hastanın tesise provizyon için başvurduğu tarih dd.mm.yyyy formatında Provizyon Tipi: Kodlar: N: Normal İ:İş kazası A: Acil T: Trafik kazası V: Adli Vaka M: Meslek hastalığı K: Kurum Sevki C: Acil Hal H: Bulaşıcı Hastalık R: Koruyucu Sağlık L: Analık G: Afet Savaş Grev Lokavt U: Bakıma Muhtaç D: Doğal Afet E: 3713/21 S:İstisnai hal (Faturanın hizmet başına mı yoksa tanıya dayalı ödeme yöntemi ile mi? Fatura edileceği konusunda büyük önem arz etmektedir.) Takip Tipi: Kodlar: N: Normal E: Eşlik Eden Hastalık U: Uzayan Yatış K: Komplikasyon T: Tanı Amaçlı Günübirlik Y: Yoğun Bakım P: Hizmetin İptal Olması veya Yarım Kalması S: Kurum Sevkli Kontrol Muayenesi F: Faturalanmış Uzayan Yatış B: Faturalanmış Uzayan Yatış ve Yoğun Bakım Takip No: İlk takip sonrası ilişkili bir bağlı takip için kullanılır. Üzerinden takip üretmek istediğimiz takibin takip numarası gönderilmelidir. İlk takip alınımlarında bu alan boş gönderilmelidir. Yeni Doğan Bilgisi: Alınmak istenen takip, yenidoğan için ise bebeğin annesi üzerinden açılmalıdır. Yatış Bitiş Tarihi: Geriye dönük yatan takibi alınmak istendiğinde eğer hastanın yatışı bitmiş ve taburcu edilmiş ise (geriye dönük kapalı yatış isteği) Yatan takipleri için bu alanda yatış bitiş tarihi gönderilmesidir. Tedavi Türü: Kodlar: A : Ayakta Tedavi Y : Yatarak Tedavi G : Günübirlik Tedavi Tedavi Tipi: Özellikli tedaviler için alınacak takibi belirlemek için kullanılacaktır. Kodlar: 0: Normal Sorgu 1: Diyaliz 2: Fiziksel tedavi ve rehabilitasyon 4: Kemik iliği 5: Kök hücre nakli 6:Ekstrakorporeal fotoferez tedavisi 7: Hiperbarik oksijen tedavisi 8:ESWL 9: Ağız Protez tedavisi 10:Ketem 11: Tüp Bebek (1) 12:Tüp Bebek (2) 13: Diş vb. Donör TC Kimlik No: Alınmak istenen takip donör için ise bu bilginin gönderilmesi gerekmektedir. Donör takipleri alıcı üzerinden açılmalıdır. Plaka No: Trafik kazalarında plaka numarası bilgisi alınmalıdır. Yeşil Kart Sevk Eden Tesis Kodu: Yeşil kartlı hasta sevklerinde, özel ve üniversite hastaneleri sevk eden tesis kodunu beyan ederek yeşil kartlı hastaya provizyon alabileceklerdir. 16
Bahsedilen kayıt kabul süreci bitirilen hasta için hekim tarafından Poliklinik Hizmetlerinde Öncelik Sırası Hakkında Genelge (2010/73-80) çerçevesinde muayene işlemi HBYS poliklinik modülünden başlatılır. Yapılan muayene sonucunda uzman hekim tarafından ön tanı veya kesin tanı konulur. Yapılan muayene sonucunda hekim tarafından hastaya reçete verilerek veya önerilerde bulunularak muayene sonlandırılabilir ya da kesin tanının konulabilmesi için hekimin ihtiyaç duyduğu tetkikler laboratuvar modülü ve radyoloji modülü kullanılarak talep edilir. Tamamlanan tetkik sonuçlarına göre muayene bitirilir veya hastanın ileri tetkik ve tedavi için yatışı yapılır. HBYS yatan hasta modülü kullanılarak yatışı yapılan hastanın anamnezleri alınarak kliniğe yatış kabulü yapılır (Meduladan ayaktan takibe bağlı yatan takip otomatik olarak alınır.) İstenen tetkik, order edilen ilaç ve malzemeler ilgili birimler tarafından otomasyon üzerinden laboratuvar, radyoloji, eczane ve depo modülleri kullanılarak tamamlanır. Hastanın planlı veya acil ameliyatı varsa ameliyat modülü kullanılarak gerekli veri girişi sağlanır. (Ameliyat, anestezi notu, seans ve kesi bilgisi, ASA ve EUROSCORE, vb bilgiler.). Hasta yatışı süresince yapılan her tür ameliyat, tetkik, radyoloji, vb. tıbbi müdahaleler ve enjeksiyon, sarf malzeme, aspirasyon, vb. işlemler otomasyona girilir. Tedavisi tamamlanan hastanın epikrizi hazırlanır, yapılan tüm işlemlerin, kullanılan tüm ilaç ve malzemelerin kontrolü yapılarak Medula üzerinden çıkış kaydı ile taburculuğu yapılır. Hasta ex, başka hastaneye sevk veya şifa ile taburcu edilir. 2. Ayaktan Hasta Faturalandırma Süreci Muayenesi tamamlanan, tüm tetkik ve tedavisi yapılan gerekli öneri ve/veya reçeteyle muayenesi sonlandırılan ayaktan hastaların dosyaları özellikli bir takım işlemler içermiyor ise sağlık tesisleri tarafından toplu olarak belirlenen bir sürenin sonunda faturalandırılır. Ayaktan muayenesi tamamlanan hastanın faturası SUT 2.2.1 - Ayakta tedavilerde ödeme başlığı altındaki kurallar doğrultusunda faturalandırılır. Ayaktan hasta faturalandırılmasında iki tür faturalandırma süreci bulunmaktadır. 2.1. Ayakta Tedavilerde Ödeme (paket) Uygulaması Sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, SUT eki Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi nde (EK-2/A-1) bulunduğu sınıfa göre belirlenmiş olan SUT eki EK- 2/A Listesinde yer alan tutarlar esas alınarak ödeme yapılır. Ayaktan paket fiyat olarak ifade edebileceğimiz bu tutarlara kan tetkikleri ve direkt grafi bedelleri dahildir. Ayrıca SUT eki Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin bedelleri Kurumca karşılanır. Bunların dışında aşağıdaki işlemler de ilave olarak faturalandırılabilinir. SUT eki EK-2/B listesinde 9.A-Moleküler Mikrobiyoloji SUT eki EK-2/B listesinde 9.B-Sitogenetik Tetkikler SUT eki EK-2/B listesinde 9.C-Moleküler Tetkikler SUT eki EK-2/B listesinde 10.Refik Saydam Hıfzıssıhha Paneli başlığı altında yer alan tetkikler. Aynı gün, birden fazla uzmanlık dalına ayaktan başvuru var ise; ilk başvuru EK-2/A (Paket Fiyat), diğerleri normal poliklinik muayenesi (15,50 tl.) bedeli olarak faturalandırılır. Aynı gün, ilk başvuru ana dal sonraki başvuru yan dal ise; yan dal EK-2/A, ana dal normal poliklinik muayenesi (15,50 tl.) bedeli olarak faturalandırılır. Aynı uzmanlık dalına 10 gün içerisinde ikinci defa başvurulduğunda (Acil servis hariç) ikinci başvuru için EK-2/A ödemesi yapılmaz. Ancak ayaktan paket dışı işlemlerden biri var ise ilave olarak faturalandırılır Sağlık raporu ile uygulanan Hiperbarik Oksijen Tedavisi, Fizik Tedavi, ESWL ve ESWT için ayaktan tedavide EK-2/A uygulanmaz. SUT EK-2/C paket fiyatından faturalandırma yapılır. İşlemin SUT eki EK-2/C Listesinde yer alması halinde bedelleri tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi ile faturalandırılır. Bu işleme ilişkin tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemine dâhil olmayan tıbbi malzeme ve ilaç bedelleri ayrıca faturalandırılabilir. İşlemin sadece SUT eki EK-2/B listesinde yer alması halinde, SUT eki EK-2/A listesinde yer alan tutarlara ilave olarak işlem bedeli ve bu işlemle ilgili ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılabilir. Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından SUT eki EK-2/A-2 listesinde yer alan işlemler, işlem puanlarına %10 oranında ilave edile- 17