1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI NÖROAKSİYEL ANESTEZİDEE BAŞARISIZLIKLAR VE NEDENLERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Halime Özdemir Ankara, 2010

i

1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI NÖROAKSİYEL ANESTEZİDEE BAŞARISIZLIKLAR VE NEDENLERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Halime Özdemir Tez Danışmanı: Prof. Dr. Zeynep Kayhan Ankara, 2010 ii

ÖZET Anestezi, postoperatif analjezi ve ağrı tedavisi amaçlı kullanımları giderek artan nöroaksiyel bloklarda gelişmelere karşın başarısızlık söz konusu olabilmektedir. Planlanan tekniğin gerçekleştirilememesi, yetersiz ya da eksik kalması şeklinde tanımlanabilecek başarısızlık konusundaki veriler, başarısızlığın tanımı ve yöntem farklılıkları nedeniyle değişken olabilmektedir. Bu çalışmada nöroaksiyel bloklarda başarısızlık oranlarını ve nedensel ilişkilerini tespit edip sonraki girişimlere yol gösterici olmayı hedefledik. Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu onayı ile 1998-2008 yılları arasında, 18 yaş ve üzeri hastalarda cerrahi amaçla uygulanan 7263 nöraksiyel blok incelendi. Genel anestezi eşliğinde yapılan 297 epidural blok değerlendirme dışı bırakılarak 6966 hastanın demografik ve özgeçmiş özellikleri, yandaş sorunları, yöntem ve uygulama özellikleri, başarısızlık kriterleri ve nedenleri, cerrahi özellikler değerlendirildi. Tanımlayıcı istatiksel analizde sürekli veriler ortalama ve standart sapma, sürekli olmayan veriler (%) olarak belirtildi, değerlendirme için Chi-Square, Student-T ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Anlamlı başarısızlık etkeni olarak bulunan parametrelerde lojistik regresyon analizi ile bağımsız risk faktörleri belirlendi. Hastaların %10,69 unda nöroaksiyel blok uygulanmış olup bunların %69,3 ü spinal, %16,4 ü epidural ve %14,3 ü ise kombine spinal epidural blok idi. Tüm bloklarda başarısızlık oranı %5,4; spinal blokta %3,9, epidural blokta %10,9, kombine spinal epidural blokta %6,4 tespit edilmiştir. Başarısızlık açısından spinal blok için erkek cinsiyet (p 0,046), ileri yaş (p<0,001), ASA sınıflaması (p 0,009), nörolojik hastalık (p 0,001), periferik damar hastalığı (p<0,001), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (p 0,021), aritmi (p 0,005) ve tiroid fonksiyon bozukluğu (p 0,025); epidural blok için yüksek vücut kitle indeksi (p 0,009), ASA sınıflaması ( p 0,002), başarısız blok hikâyesi (p<0,001), nörolojik hastalık (p<0,001), periferik damar hastalığı (p 0,023), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (p<0,001), koroner arter hastalığı (p 0,005), kronik böbrek yetersizliği (p 0,003) ve hiperlipidemi (p 0,049); kombine spinal blok tekniği için ise vücut ağırlığı (p 0,017) ve periferik damar hastalığı (p 0,024) risk faktörü olarak bulunmuştur. Yöntem ve uygulama açısından spinal blok için paramediyan yaklaşım (p<0,001), deneyim düzeyi (p<0,001), deneme sayısı (p<0,001), iğne kalınlığı (p<0,001), üst lumbal girişim (p 0,016), operasyon süresi (p<0,001) ve analjezik gereksinimi (p<0,001); epidural blok için paramediyan yaklaşım (p<0,001), deneyim düzeyi (p<0,001), deneme sayısı (p<0,001), üst lumbal girişim (p 0,027), analjezik gereksinimi (p<0,001), lokal anestetik ajana opiyoid iii

eklenmemesi (p 0,011), kateterin yerleştirilememesi (p 0,004), bükülmesi (p<0,001) ya da intravasküler yerleşimi (p 0,003); kombine spinal epidurak blok için ise paramediyan yaklaşım (p<0,001), deneyim düzeyi (p<0,001), deneme sayısı (p<0,001), premedikasyonun yokluğu (p 0,034), iğne kalınlığı (p<0,001), üst lumbal girişim (p<0,001), analjezik ihtiyacı (p<0,001), oturur pozisyon (p<0,001), lokal anestezik ajana opiyoid eklenmemesi (p 0,001), kateterin yerleştirilememesi (p<0,001), bükülmesi (p 0,042), intravasküler yerleşimi (p 0,008) ve aralıktaki mesafesinin kısalığı (p 0,002) risk etkeni olarak bulunmuştur. Anestezi yönetiminin değiştirilmesi gerektiğinde; %83,7 genel anestezi, %8,4 başka bir blok tekniği, %7,9 oranında da derin sedasyon uygulanmış, yöntemde başarısızlığın hasta kayıtlarındaki nedenleri olarak spinal ve epidural bloklarda aralığa girildiği halde bloğun oluşmaması, kombine spinal epidural blokta ise aralığa girilememe tespit edilmiştir. Spinal blokta vakanın aciliyeti (p 0,002) ve kardiyovasküler cerrahi (p 0,001); kombine spinal epidural blokta ürolojik ve kardiyovasküler cerrahi yüksek başarısızlık oranı ile ilişkili (p 0,001) bulunmuştur. Bağımsız risk etkenleri ise blokların tümünde ilişki gücüne göre, paramediyan yaklaşım (p<0,001/or 28,3), periferik damar hastalığı (p<0,001/or 2,6), epidural blok (p<0,001/or 2,5), cerrahi girişim süresi (p<0,001/or 2,5), uzman deneyimi gereksinimi (p<0,001/or 2,0), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (p 0,014/OR 1,8) ve vücut ağırlığı (p 0,019/OR 1,0) olarak tespit edilmiştir. Sonuç olarak; santral blok uygulamalarımızda genel başarısızlık oranı %5,4, bağımsız risk etkenleri ise yaklaşımda paramediyan, yandaş sorunlarda periferik damar ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı, blok tipinde epidural, cerrahi özelliklerde girişim süresi, uzman deneyimi gereksinimi ve vücut ağırlığı olarak saptanmış olup dikkatli değerlendirme, girişime uygun yöntem seçilmesi, güçlük öngörüldüğünde erkenden uzman deneyimine başvurulması ve kayıtların düzenli tutulmasının başarısızlık oranını azaltıp hasta güvenliğini artıracağı kanısına varıldı. iv

ABSTRACT Neuraxial blocks are widely used for anesthesia, postoperative analgesia and pain management. In spite of advancements, difficulty and/or failure to obtain satisfactory block is still the case. Data on the issue differ due to the variability of the criteria taken as predictors. In this study we aimed to determine the rates of failure and the risk factors to predict the difficulty or failure with neuraxial blocks. After the approval of Başkent University Medical and Health Sciences Research Committee, records of 7263 patients aged 18 years (1998-2008), receiving neuraxial blocks were examined. Patients (n=297) given general anesthesia in addition were excluded. From the records of remaining 6966 patiens demographic and historical data, coexisting health problems, block techniques, causes and criteria of failure, as well as surgical features were noted. Descriptive statistics were given as mean, standard deviation values for continuous data and as frequency tables with percentages (%) for the categorical data, and analyzed with Chi-Square, Student-T and Mann-Whitney U tests. By using significant parameters as indicator of failure, independent risk factors were determined with logistic regression analysis. The neuraxial blocks constituted 10,69% of our surgical anesthesia cases, with 69,3% spinal, 16,4% epidural and 14,3% combined spinal epidural. The total failure rate was 5,4%, being 3,9% in spinal, 10,9% in epidural, 6,4% in combined spinal epidural blocks. Male gender (p 0,046), age (p<0,001), ASA class (p 0,009), neurological disease (p 0,001), peripheral vascular disease (p<0,001), chronic obstructive pulmonary disease (p 0,021), arrhythmia (p 0,005) and thyroid disease (p 0,025) for spinal block; body max index (p 0,009), ASA class (p 0,002), neurological disease (p<0,001), history of unsuccessful block (p<0,001), peripheral vascular disease (p 0,023), chronic obstructive pulmonary disease (p<0,001), coronary artery disease (p 0,005), chronic renal failure (p 0,003) and hyperlipidemia (p 0,049) for epidural block; body weight (p 0,017) and peripheral vascular disease (p 0,024) for combined spinal epidural block were found as risk factors for failure. With respect to the procedure paramedian approach (p<0,001), experties level (p<0.001), number of attempts (p<0,001), needle gauge (p<0,001), upper lumbar region (p 0,016), duration of operation (p<0,001) and need for analgesics (p<0,001) for spinal block; paramedian approach (p<0,001), experties level (p<0,001), number of attempts (p<0,001), upper lumbar region (p 0,027), need for analgesics (p<0,001), absence of opioid in local anesthetic agent (p 0,011), catheter related v

problems, inability to insert (p 0,004), bending (p<0,001) or intravascular placement (p 0,003) for epidural block; paramedian approach (p<0,001), experties level (p<0,001), number of attempts (p<0,001), absence of premedication (p 0,034), needle gauge (p<0,001), upper lumbar region (p<0,001), need for analgesics (p<0,001), sitting position (p<0,001), absence of opioid in local anesthetic agent (p 0,001), catheter related problems, inability to insert (p<0,001), bending (p 0,042), intravascular placement (p 0,008) or insufficient length in epidural space (p 0,002) for combined spinal epidural block were found as risk factors. When necessary to change the anesthetic technique 83,7% general anesthesia, 8.4% another block technique and 7,9% deep sedation were used. Most common causes of failure in records of patients were found as unsatisfactory block in spite of entering the space successfully for spinal and epidural blocks, and inability to enter the space in combined spinal epidural block. With regard to surgery, urgency of the case (p 0,002) and cardiovascular surgery (p 0,001) in spinal blocks; urological and cardiovascular surgery (p 0,001) in combined spinal epidural blocks were found to be related with the increased rate of failure. Independent risk factors were paramedian approach (p<0,001/or 28,3), peripheral vascular disease (p<0,001/or 2,6), epidural block (p<0,001/or 2,5), duration of surgery (p<0,001/or 2,5), expert requirement (p<0,001/or 2,0), chronic obstructive pulmonary disease (p 0,014/OR 1,8), and body weight (p 0,019/OR,1,0). In conclusion, overall failure rate of our neuraxial blocks was 5.4%, above mentioned features being risk factors for failure. Careful patient evaluation, selection of anesthetic technique appropriate for surgical procedure, seeking help of an expert early, and keeping the patient records accurately will decrease the rate of failure and increase the safety of the patient. vi

İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) İÇİNDEKİLER KISALTMALAR TABLO VE ŞEKİL DİZİNİ ii iv vi viii x 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Nöroaksiyel Blokların Tarihçesi 3 2.2. Nöroaksiyel Anatomi 3 2.2.1. Vertebral Kolon 4 2.2.2. Spinal Kord ve Ligamentler 5 2.2.3. Epidural Boşluk 7 2.3. Nöroaksiyel Blokların Uygulanması 9 2.3.1. Spinal Blok 10 2.3.2. Spinal Blok Düzeyini Kontrol Eden Faktörler 13 2.3.3. Epidural Blok 16 2.3.4. Epidural Blok Düzeyini Kontrol Eden Faktörler 20 2.3.5. Kombine Spinal Epidural Blok 23 2.4. Nöroaksiyel Blokların Klinik Kullanımı 24 2.4.1. Ortopedi ve Travmatoloji Girişimlerinde Nöroaksiyel Bloklar 26 2.4.2. Genel Cerrahi Girişimlerinde Nöroaksiyel Bloklar 26 2.4.3. Jinekolojik ve Obstetrik Girişimlerde Nöroaksiyel Bloklar 26 2.4.4. Ürolojik Girişimlerde Nöroaksiyel Bloklar 27 2.4.5. Toraks ve Kardiyovasküler Girişimlerde Nöroaksiyel Bloklar 27 2.5. Nöroaksiyel Bloklarda Başarısızlık 28 2.5.1. Preoperatif Hazırlık ve Plan 28 2.5.2. Hastaya Ait Özellikleri 28 vii

2.5.3. Uygulanan Lokal Anestetik Ajanın Özellikleri 30 2.5.4. Teknik Nedenler 31 3. YÖNTEM VE HASTALAR 33 3.1. Değerlendirilen Parametreler 33 3.1.1. Uygulama Öncesi Değerlendirmeye Alınan Parametreler 33 3.1.2. Uygulama Esnasında Dikkate Alınan Parametreler 35 3.1.3. Başarısızlık Kriterleri ve Hasta Kayıtlarına Göre Nedenleri 36 3.1.4. Cerrahi Özelliklere Göre Subgruplarda Değerlendirme 36 3.2. İstatistiksel Analiz 36 4. BULGULAR 38 4.1. Değerlendirilen Parametrelere Bağlı Başarısızlık 39 4.1.1. Uygulama Öncesi Değerlendirilen Parametrelere Bağlı Başarısızlık 39 4.1.2. Uygulama Esnasında Değerlendirilen Parametrelere Bağlı Başarısızlık 43 4.1.3. Başarısızlık Kriterleri ve Hasta Kayıtlarına Göre Nedenlerinde Bulgular 46 4.1.4. Cerrahi Özelliklere Göre Subgruplarda Başarısızlık 49 4.2. Nöroaksiyel Bloklarda Başarısızlığın Bağımsız Risk Faktörleri 50 5. TARTIŞMA 53 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 62 7. KAYNAKLAR 64 viii

aptt ASA BOS Böbrek Tx DM DMAH EA G HL HT INR KAH Kalp Tx KBY KC Tx KHD KOAH KrKCH KSE KVC PDPH PTE PTZ SA SPSS SSS SVO TURP USG VKİ KISALTMALAR Aktive parsiyel tromboplastin zamanı Amerikan Anestezistler Birliği (American Society of Anesthesiologists) Beyin omurilik sıvısı Böbrek transplantasyonu Diabetes mellitus Düşük molekül ağırlıklı heparin Epidural anestezi Kalınlık, ölçü (Gauge) Hiperlipidemi Hipertansiyon İnternational normalized ratio Koroner arter hastalığı Kalp transplantasyonu Kronik böbrek yetmezliği Karaciğer transplantasyonu Kadın hastalıkları ve doğum Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kronik karaciğer hastalığı Kombine spinal epidural Kardiyovasküler cerrahi Postdural baş ağrısı (Postdural Puncture Headache) Pulmoner tromboemboli Protrombin zamanı Spinal anestezi Statistical Package for the Social Sciences Santral sinir sistemi Serebrovasküler olay Transüretral prostat rezeksiyonu Ultrasonografi Vücut kitle indeksi ix

TABLO VE ŞEKİL DİZİNİ Sayfa Şekil 2.1. Vertebral kolonun arkadan, yandan görüntüsü ve spinöz çıkıntıların 4 açılanması Tablo 2.1. Anatomik işaret noktalarının saptanması 5 Şekil 2.2. Sagittal kesitte dura kesesi ve spinal kordun sonlanması 6 Şekil 2.3. Epidural ve subaraknoid boşluğun anatomisi 8 Şekil 2.4. Nöroaksiyel bloklarda kullanılan iğneler 12 Şekil 2.5. Spinal ve epidural blok için orta hattan ve paramediyan yaklaşım 12 Şekil 2.6. Spinal anestezide blok seviyesini etkileyen faktörler 14 Tablo 2.2. Bazı lokal anestetik ajanların yoğunluğu, spesifik ağırlığı ve barisitesi 15 Tablo 2.3. Spinal anestezi için önerilen hasta pozisyonları, barisite ve blok 16 seviyesi Şekil 2.6. Epidural mesafenin tanınması 17 Şekil 2.7. Epidural anestezide blok seviyesini etkileyen faktörler 21 Tablo 2.4. Bazı cerrahi girişimler için önerilen enjeksiyon yeri, volümü ve hasta 22 pozisyonları Tablo 2.5. Bazı lokal anestetiklerin epidural enjeksiyon için tavsiye edilen ek doz 22 süreleri Şekil 2.8. Nöroaksiyel blokların klinik kullanım alanları 25 Tablo 3.1. Hastaların değerlendirilen demografik ve özgeçmiş özellikleri 34 Tablo 3.2. Hastaların yandaş sağlık sorunlarından değerlendirilecek durumlar 34 Tablo 3.3. Uygulama esnasında dikkate alınacak parametreler 35 Tablo 3.4. Başarısızlık kriterleri ve hasta kayıtlarına göre nedenleri 36 Tablo 3.5. Vakanın durumu ve cerrahi dallara göre subgruplar 36 Tablo 4.1. Nöroaksiyel bloklarda başarısızlık oranları 38 Şekil 4.1. Nöroaksiyel bloklarda tespit edilen başarısızlık oranlarının 38 karşılaştırılması Tablo 4.2. Hastaların demografik özelliklerindeki bulgular 39 Tablo 4.3. Hastaların özgeçmiş özelliklerindeki bulgular 39 x

Tablo 4.4. Hastaların yandaş sağlık sorunlarındaki bulgular 40 Tablo 4.5. Hastaların demografik özelliklerine bağlı başarısızlık faktörleri 41 Tablo 4.6. Hastaların özgeçmiş özelliklerine bağlı başarısızlık faktörleri 41 Tablo 4.7. Hastaların yandaş sorunlarındaki risk faktörleri 42 Tablo 4.8. Uygulama esnasında değerlendirilen parametrelerdeki bulgular 43 Tablo 4.9. Spinal blok uygulama esnasında başarısızlık risk faktörleri 44 Tablo 4.10. Epidural blok uygulama esnasında başarısızlık risk faktörleri 45 Tablo 4.11. Kombine spinal epidural blok uygulama esnasında başarısızlık risk 46 faktörleri Tablo 4.12. Başarısızlık kriterleri ve bloklardaki anestezi yönetimleri 47 Tablo 4.13. Hasta kayıtlarına göre bloğun başarısız kabul edilme nedenleri 47 Şekil 4.2. Tüm nöroaksiyel bloklarda başarısızlık oranı, nedenleri ve anestezi 48 yönetimi Tablo 4.14. Cerrahi özelliklerine göre subgruplarda bulgular ve dağılım 49 Tablo 4.15. Cerrahi subgruplarda hasta kayıtlarına göre başarısızlık nedenleri 49 Tablo 4.16. Spinal blok tekniğinde cerrahi özelliklere göre başarısızlık oranları 50 Tablo 4.17. Epidural blok tekniğinde cerrahi özelliklere göre başarısızlık oranları 50 Tablo 4.18. Kombine spinal epidural blok tekniğinde cerrahi özelliklere başarısızlık 50 oranları Tablo 4.19. Spinal bloklarda başarısızlığın bağımsız risk faktörleri 51 Tablo 4.20. Epidural bloklarda başarısızlığın bağımsız risk faktörleri 51 Tablo 4.21. Kombine spinal epidural bloklarda başarısızlığın bağımsız risk 51 faktörleri Tablo 4.22. Nöroaksiyel blokların tümünde başarısızlığın bağımsız risk faktörleri 52 xi

1. GİRİŞ VE AMAÇ Nöroaksiyel bloklar tek başına veya genel anesteziyle birlikte boyun seviyesi altında her türlü girişimde, akut ya da kronik ağrı tedavisinde başarıyla ve yaygın olrarak kullanılmaktadır (36,75,80,84). Ancak anestezideki teknik ve farmakolojik gelişmeler doğrultusunda hasta güvenliği ve anestezi kalitesinde son yüzyılda büyük ilerlemelere rağmen nöroaksiyel bloklarda başarısızlık ve buna bağlı olarak anestezistin ciddi problemlerle baş etmek zorunda kalması söz konusu olabilir. Bu konuda ilk spinal bloğun uygulayıcısı August Bier, 110 yıl önce "Profesyonel uygulayıcı, sağlıklı hasta, doğru teknik, tek iğne, yeterli BOS gelişi, etkin ajan! Başarısızlık neden? Yanar-döner (launehaft)!!" (126) diye feryadını, başarısızlığın nedenlerinin ve teknik performansın değerlendirilmesinin güçlüğünü dile getirmiştir. Ciddi ağrı ve yetersiz hasta bakımı uzun dönem kötü sonuçları ve komplikasyonları beraberinde getirecektir. Başarısız ve yetersiz blok hem anestezist hem de hasta için kaygı verici olup rejyonal anestezinin avantajlarını, derin sedasyon veya genel anestezi nedeniyle daha fazla ilaç enjeksiyonu ya da yeni girişimlere bağlı komplikasyonlarla dezavantaja dönüştürebilir (2,45). Başarısız denemelerden sonra ısrarlı girişimlerde enfeksiyon, dura delinmesi, hematom veya sinir hasarı riski artar (2). Anestezist, yetersiz ya da başarısız bir blok girişiminden sonra anestezi yönetiminin değişmesi durumunda bu yeni yönetim ve getirilerine hazırlıksız yakalanabilir (115). Ancak hasta rahatlığı için yeterli duyusal blok sağlanırken aynı zamanda yüksek bloktan kaynaklı komplikasyonlardan da kaçınmak gerekir (36). Perioperatif spinal, epidural ve kombine blokların başarısızlık durumunu değerlendiren ve sebeplerini analiz eden geniş vaka serileri veya yeterli sayıda sistematik prospektif çalışma yoktur. Tekrarlayan girişimlerde komplikasyonlarla ilgili bildirimler ise genelikle vaka sunumu şeklinde olup başarısızlık sebeplerini aydınlatıcı nitelikte değildir. Aynı zamanda başarı ve başarısızlık durumunu değerlendiren çalışmalarda kullanılan parametreler ve kriterler standart değildir. Şu ana kadar yapılan çalışmalarda spinal blok için başarısızlık oranı %0,46 (152) -%17 (44,151), epidural blok için %2 (58)-%24 (83) ve bunların yaklaşık %10 u (35,100) kateter ile iligili; kombine spinal epidural blok için %10 %25 (128,169) arasında geniş değişkenlik göstermiştir. De Filho ve ark. nın (36) yaptığı 1481 hastada spinal ve epidural blokta başarı habercilerini inceleyen prospektif bir çalışmada başarı, ilk girişte epidural veya subaraknoid boşluğun yerini saptamak olarak tanımlanmıştır. Sonuçta çalışmaya katılan anestezistlerin spinal ve epidural boşluğa ilk seferde giriş oranı %61,5 olarak bulunmuştur. Epidural anestezide teknik başrısızlıkları Boston ve Dundee deki iki ayrı merkezde değelendiren 1

başka bir çalışmada sırasıyla epidural kateterin yerleştirilememesi %2,4-1,3; epidural infüzyon sırasında kateterle ilgili sızıntı gibi teknik sorunlar nedeniyle başarısızlık %10-6,8; çalışan katetere rağmen başarızısızlık %3,6-1,4 olarak bulunmuştur (100). Nöroaksiyel bloğun zorluk habercilerini inceleyen bir başka çalışmada anatomik işaret noktalarının belirginliği ve görsel olarak mevcut deformitelerinin varlığı, hastanın demografik özelliklerinden daha değerli bulunmuştur (149). Nöroaksiyel bloklardaki başarısızlıklar ve nedensel ilişkilerini saptamak için; geniş kapsamlı, dikkatli ve güvenilir hasta kayıtlarına, prospektif ve retrospektif yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu açık bir gerçektir. Ayrıca araştırmacıların yeni gelişme ve teknik ilerlemeri takip etmeleri, seçici olarak anestezi kalitesi ve başarısını artırmak için uygulamaya koymaları klinik açıdan önemlidir. Bu nedenle ameliyathanede cerrahi amaçla uygulanan nöroaksiyel bloklarda hastanın preoperatif değerlendirme, operasyon öncesi hazırlık, teknik uygulama, cerrahinin başlangıcından bitişine; hasta operasyon odasından uyanma odasına veya gerekirse yoğun bakıma alınana kadar geçen süreçte son on yılık hasta dosyası ve anestezi kayıtlarımızı inceleyerek başarısızlık oranı ve nedensel ilişkilerini araştırmayı amaçladık. Bu sebeplerden bir kısmı önceden belirlenebilir nitelikte olup, başarısızlık oranını azaltmak ve istenmeyen sonuçlarından kaçınmak için plan dâhilinde tartışılmalı ve anestezi yönetimi buna bağlı olarak şekillendirilmelidir. Anestezide kalitenin ve hasta güvenirliliğinin artırılması amacıyla yaptığımız bu çalışmada başarısızlık sebeplerini ve ilişkili durumları tespit edip, yeni girişimlere ışık tutmak ve yol gösterici olmayı hedef edindik. Bizim bu çalışmamızda derin sedasyon, genel anestezi veya başka bir nöroaksiyel ya da periferik bloğa geçiş durumu başarısızlık kriteri olarak alınacaktır. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Nöroaksiyel Blokların Tarihçesi Nöroaksiyel blokların klinik kullanıma girişi yirminci yüzyılın başlarına rastlar. Avrupa ve Amerika da giderek artan yaygın kullanım alanı bulmuştur. İlk defa 1884 yılında göz cerrahisinde Carl Koller tarafında infiltrasyon anestezisi şeklinde kokainin kullanımıyla anestezi pratiğinde yeni bir dönem başlamış oldu (113). Kokainin intratekal kullanımı ise ilk defa 1898 de Bier tarafından asistanı Hildbrandt ile yapılmış ve böylece bir lokal anestetik ajanın spinal anestezi etkisinde alt ekstemite cerrahisi uygulanmıştır (98). Opiyoidlerin nöroaksiyel anestezide kullanımı daha önceki bir tarihe rastlar. Behar ve ark. nın (11) 1979 da morfini ekstradural kullanımları ve ağrı tedavisindeki kendi tecrübelerinin rapor olarak sundukları yayınları olmuştur. Lokal anestezik ajanların ekstradural kullanımı kokainin bulunmasıyla güncel kullanıma girmiştir. İki Fransız klinisyen Jean-Anthanase Sicard ve Ferdinand Cathelin kokaini sulandırarak 1901 yılında sakral hiatusdan uygulayarak statik ağrıyı ortadan kaldırıp kaudal epidural anesteziyle başarılı bir cerrahi yaklaşım imkânı olduğunu göstermiştir (47). Segmental epidural anestezi ise ilk defa 1921 de İspanyol asıllı bir cerrah olan Fidel Pagés tarafından lumbal bölgede uygulanmıştır (116). Son yüzyıl içinde nöroaksiyel bloklar, perioperatif mortalite ve morbidite üzerine olumlu etkileri sebebiyle cerrahi, obstetri ve postoperatif ağrı tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılmış ve yeni çalışmalara konu olmuştur (80-1,135). Kombine spinal epidural anestezinin ise Avrupa ülkelerinde 1990 lı yıllarının başından itibaren kullanımının on kat arttığı tespit edilmiştir (29). 2.2. Nöroaksiyel Anatomi Rejyonal anestezinin uygulanabilmesi için, nöroaksiyel anatominin ve hedef nörolojik yapının iyi bilinmesi gerekir. İyi anlaşılmamış bir anatomi, iğne veya kateterin yanlış yerleşimine ajanın istenmeyen fizyolojik etkilerine, nörolojik komplikasyonlara, yetersiz anestezi veya analjeziye sebep olabilir (69). Sprung ve ark. (149), 595 spinal ve epidural blok uygulanan hastada nöroaksiyel blokların güçlük habercilerini araştırmış hastaların demografik verilerinde vücut yapısı göre, spinöz çıkıntılara göre anatomik işaret noktaları, görsel muayeneye göre vertebral anatomi, kullanılan teknik, yaklaşım, iğne tipi ve derecesi ve diğer etkenler kayıt altına alınmıştır. Yapılan çalışmada lumbal epidurallere göre torakal epiduraller daha az etkilenmesine rağmen bütün bu faktörlerin içinden anatomik işaret noktalarının kalitesi, vücut yapısı ve 3

anormal spinal anatomi birinci seviyede uygulamanın başarısını etkileyen ve zorlaştıran etkenler olarak bulunmuştur. 2.2.1. Vertebral Kolon Kolumna vertebralis, yedi servikal, oniki torakal, beş lumbal, beş sakral ve dört ya da beş koksigeal toplam 33 vertebradan oluşur (Şekil 2.1.). Erkekte vertebral kolon ortalama 72 cm iken kadında 7-10 cm daha kısadır (74). Vertebral kolonun temel görevi postürün sağlanması ve gövde baş hareketlerine bağlı kas tonusuna yardımcı olmaktır (69,114). Servikal Torakal Lumbar Sakrokoksigeal Şekil 2.1.Vertebral kolonun arkan (A), yandan (C) görüntüsü ve spinöz çıkıntıların açılanması (B) (Chrisopher, Barash 2009). Supin pozisyonunda dördüncü lumbal vertebra, lumbal kıvrımın en çıkıntılı yeri, dördüncü veya beşinci torasik vertebra ise dorsal kıvrımın en girintili yeridir (35). Uygulamanın pratikliği bakımından spinöz çıkıntılar servikal ve torasik bölgede horizantele yakınken özellikle T4-9 hizasında dikeye varacak şekilde eğimlidir. Nöroaksiyel blok uygulamarı için anatomik çıkış noktaları tablo halinde özetlenmiştir (69,74,114) (Tablo 2.1). Spinöz çıkıntıların kolay muayene edilebilmesi aralığın tahminini kolaylaştırır. Servikal ve lumbal bölgede orta hattan girişim sırasında ufak açılanmaları dikkate almadan iğneyi horizontal yönlendirmek gerekir. Üst torakal bölgede açılanma daha belirgin olduğundan iğne yönünü sefale doğru hafif eğimli tutulmalıdır (93). Sakrum vertebral kanalın en küçük parçası olup erişkindeki sakral kanalın volümü 12-65 ml arasında değişir. Posterior spinöz 4

çıkıntılar, S5 e kadar füzyona uğramıştır. S5 in inferior kornuları serbest olup yandan sakral hiatusu çevreler ve sakrokoksigeal ligament olarak devam eder (69). Lirk ve ark. (93), epidural anestezi uygulanan 117 hastada anatomik işaret noktalarının tahmini doğruluğunu girişim yapılan bölgedeki intervertebral aralıkları tomografiyle görüntüleyerek karşılaştırdıklarında T8 L4 hizasında daha güvenilir ve uygulamanın kolay olduğunu görmüşler. Broadbent ve ark. (15) yaptıkları bir başka çalışmada ise 104 hastanın yan ve oturur pozisyonda lumbal spinal bölgede intervertebral aralıkların doğruluğunu manyetik rezonans görüntülemeyle değerlendirilmiştir. Sadece %29 unda aralık tam doğru tahmin edilirken %51 hastada bir aralık sapma bulunmuştur. Obesite ve pozisyon durumu karşılaştırıldığında her iki risk durumundan obesitenin hasta pozisyona göre aralık tahmininde daha yüksek etkisi olduğunu ve güçlük oluşturduğunu tespit etmişler. Bu konuda yayınlardan birinde de şişmanlık, hastanın kendini kasması ve ileri yaş durumunun vertebral aralıkların anatomik olarak tahmininde güçlük oluşturduğu bildirilmiştir (44). Tablo 2.1. Anatomik işaret noktalarının saptanması. Anatomikişaret noktaları Özellikleri C7 Vertebra prominens T3 Skapulanın birleşme noktası T7 Skapulanın inferior köşesi L4 İliak kreste uyan çizgi S2 Posterior inferior iliak çıkıntı Sakral hiatus Koksiks alt uç gluteal açıklık 2.2.2. Spinal Kord ve Ligamentler Spinal kord, yaklaşık olarak erişkinde 45 cm uzunluğunda, Atlas dan konus medullarise kadar uzanan medulla oblangata nın kaudal uzantısıdır. Konus Medullaris adı verilen alt uç ipliksi yapıya sahip Filum Terminale ile koksiks arkasına kadar devam eder (74). Spinal kord, fetusta üçüncü trimesterda tüm vertebral kanalı doldurur ve doğumda L3 hizasına kadar uzanır. Erişkinde ise tipik olaralarak L1 vertebra hizasında son bulur (27). Bununla birilkte yapılan araştırmalarda spinal kordun %30 oranında T12 ve %10 oranında da L3 hizasında son bulduğuna dair varyasyonları mevcut olduğu da görülmüştür (130). Kordu dıştan içe sırasıyla duramater, araknoidmater ve piamater denilen üç zar çevreler. Duramater, en dışta bulunup kollajen ve elastin liflerden oluşan güçlü bir kılıftır ve S2 hizasında son bulur. Dural kılıf spinal sinir köklerini intervertebral foramenden çıktıktan sonra kısa bir süre daha takip eder. Elektronmikroskopik görüntülerle dural liflerin morfolojik yapısının kafes biçiminde üst üste binen düzenlemeye sahip olduğu gösterilmiştir (35). Ayrıca intervertebral foramene yakın sinir blokları subdural veya subaraknoid enjeksiyon riski taşımaktadır (83). Araknoidmater ince, narin, avasküler konnektif doku 5

hücrelerinden oluşan bir membrandır. Durameter ile araknoidmaterin yüzeyi bitişik ve sıkı bağlantılı olmakla beraber enjeksiyon ya da kateter yerleştirme gibi girişim durumlarında birbirlerinden ayrılabilir (69). Bu iki membranın altındaki potansiyel boşluk subaraknoid boşluk olarak adlanmış olup spinal blokta lokal anestetik ajanın yayıldığı mesafedir (127). Yapılan çalışmalar girişim esnasında araknoidmaterin geçilemediği, istenmeyen epidural enjeksiyon veya subdural enjeksiyonun gerçekleştiği durumlarda, %0,85 oranında spinal başarısızlık bildirmiştir (30,95,97,105). En içteki Piamater, vasküler ince bir tabaka şeklinde spinal kordu sıkıca sarar ve araknoid ile arasında trabeküler kollagen yapılar uzanır ve araknoid ile piamater arasında spinal sinirler ve BOS bulunur (79) (Şekil 2.2.). Konus medullaris Duramater Spinoz proses Transvers proses Spinal kordun L1 hizasında sonlanması Kauda ekuina Subaraknoid boşluğun S2 hizasında sonlanması Subaraknoid boşluk BOS Kaudal epidural boşluktaki sakral sinirler Filum terminale Koksigeal sinirler Şekil 2.2. Sagittal kesitte dura kesesi ve spinal kordun sonlanması (Prithvi 2003). BOS üretimi lateral ve üçüncü ventriküldeki koroid pleksuslardaki epitelyal hücrelerden (69,74,79) kanın ultrafiltrasyonu sonucu (79) diffüzyon ve aktif sekresyonla (69,74) sağlanır. Erişkinde total BOS miktarı 120-150 ml olup, 20-35 ml si foramen ovalenin altındadır (27,74,79). Lumbal bölgede BOS basıncı sırt üstü pozisyonda 6-10 cmh 2 O iken, oturur pozisyonda 20-25 cmh 2 O u bulur (32,74). BOS hacmi anestezi seviyesiyle ters orantılı olup (68,83), hastadan hastaya vücut ağırlığı, anatomisi (17,68), yaşa bağlı (68,83) değişir ve intraabdominal basınç artışı veya epidural venlerdeki genişlemelerden etkilenir (68,83). Gebelik, intraabdominal kitle veya asit gibi durumlarda (17,68,83) ve ciddi kifoz veya kifoskolyoz gibi anatomik deformitelerde (69,83), hacmi azalarak özellikle hipobarik bir lokal anestetik kullanılırsa ve hızlı enjeksiyon yapılırsa beklenenden daha yüksek spinal anestezi seviyesiyle karşılaşılabilinir (17,68-9,83). BOS un volümüne göre motor veya duyusal bloğun yüksekliği ve gerilemesi %80 oranınında tahmin edilebildiğine dair bildirim 6

mevcuttur. Bununla birlikte hastanın boyu haricinde BOS hacmiyle korele klinik ölçülebilen bir değer bulunamamıştır (22). Spinal kord, vasküler beslenmesini bir anterior ve iki posterior olmak üzere üç damardan sağlar. Foramen magnum seviyesinde her iki vertebral arterin küçük dallarının birleşiminden oluşan tek anterior spinal arter, piamater üzerinden seyrederek interkostal, lumbal ve diğer küçük arterlerle bağlantı yapar. Her iki tarafta bulunan posterior spinal arterler ise foramen magnum seviyesinde posterior inferior serebellar arterden dallanarak pozisyon, vibrasyon ve dokunma duyularını taşıyan posterior kollumnayı besler (37). Spinal köklere doğru yönlendirilmiş bir iğne anterior spinal arterin trombozu ve kordun iskemisine neden olarak parapleji ile seyreden anterior spinal arter sendromuna yol açabilir (38). Vertebral kolon ve spinal kord, vertebral aksisden sakruma kadar uzanan intervertebral diskler ve ligamentlerle desteklenir (35,74,114). İntervertebral diskler alt ve üst komşu vertebralar arasında yer alır ve basınç absorbe edici etkileri vardır. Disklerin en ince olduğu bölge, T3-T7 hizası olup en kalın olduğu bölge ise lumbal aralıklardır (74). Vertebral cisimleri sabitleştiren beş ligament mevcuttur. En dışta bulunan supraspinöz ligament, C7 den başlayıp sakruma kadar uzanan spinöz çıkıntıları birleştiren güçlü fibroz bir banttır. Bu ligament yukarıda ligamentum nuchae olarak devam edip occipital kabarıntıya tutunur. İnterspinöz ligament ise posteriorde spinöz çıkıntılarla supraspinöz ligament arasında uzantılar verir ve önde bu ligamentin, ligamentum flavuma karışmasını sağlar (27). Ligamentum flavum elastin bantlardan oluşan sert kalın bir laminadır. Orta hatta elek şeklinde incelirken sağ ve sol her iki yanda kalınlaşır. Ligamentum flavumun kalınlığı çeşitli bölgelerde farklıdır ve lumbal bölgeden kranyuma doğru giderek artar (171). Girişim sırasında epidural iğneye gösterdiği direnç kaybının hissedilmesiyle kolaylıkla lokalize edilebilir. Yaşla birlikte intervertebral diskler ağırlık ve sıvı kaybederek intervertebral foraminanın daralmasına ve ligamentum flavumun kısalmasına yol açar. Daha kötüsü uygulanan girişimin zorlaşmasına sebep olur. Vertebral cismin anterior ve posteriorunda ise anterior ve posterior longitudinal ligamentler uzanır (69). 2.2.3. Epidural Boşluk Epidural boşluk, gevşek areolar bağ dokusu, yarı sıvı yağ, lenfatikler, arter ve geniş ven pleksusu ve dural keseden çıkıp intervertebral foramene geçen sinir köklerini içine alan potansiyel bir boşluktur. Gerçekte yukarıda intrakraniyel boşlukla devamlılığı yoktur. Bu yağ dokusunun fizyolojik görevi bilinmemekle beraber hareketsiz yapıdaki kranyum ve spinal kordu vertebral kolonun fleksibilitesine karşı korumaktadır (114). Önde vertebra korpus arka yüzlerini saran posterior longitidunal ligamnet ve diskler, yanlarda pediküller ve 7

intervertebral foramenler, arkada ise laminaların ön yüzü ve ligamentum flavum ile sınırlanmıştır (69). Kraniyelde foramen magnum, kaudalde de sakrokoksigeal ligament ve sakral hiatus arasında kuşatılmıştır (27) (Şekil 2.3.). Şekil 2.3. Epidural ve subaraknoid boşluğun anatomisi (Warren, David 2008) ). Epidural boşlukta en fazla torasik bölgede olmak üzere hastaların %80 inde negatif basınç vardır (17,69,79). Teorik olarak epidural boşluktaki subatmosferik basınç, girişim sırasında iğnenin girişiyle boşluğu genişletip durayı ligamentum flavumdan iterek dural delinmeye engel olur (17,79,103). Bu negatif basınç en fazla torasik bölgede olduğu için özelliklee bu bölgedeki torasik epidural bloklarda daha önemlidir. Bunun sebebi intervertebral foramenler aracılığıyla yansıyan negatif intraplevral basınçtır (17,74,79,102). Ancak gebeliğin geç döneminde epidural venlerdeki distansiyon ve genişlemelerden dolayı veya intraplevral basıncı artıran durumlarda, epidural mesafenin efektif hacmi azalabilir ve hatta basınç artışı oluşabilir (79,102). Oturur pozisyonda gövdenin öne doğru fleksiyonunun bu durumu hafifletmesi beklenir (102). Epidural mesafe, transvers kesitte önde en dar olup intervertebral foramenler bölgesinde genişler, posterolaterealde daralır ve arkada tekrar genişleyerek en geniş hacme ulaşır. Arka orta hatta bu genişlik bölgelere göre değişlik gösterir. Servikalde 1,0-3,0, üst torasik bölgede 3,0-5,0 ve en geniş lumbal bölgede 5,0-6,0 mm, sakral bölgede ise 2,0-6,0 arasında değişkenlik gösteririr (38,79). Epidural boşluk ve cilt mesafesi, küçük çocuklardaa vücut ağırlığıyla bağlantılı olarak artar. Yaş ilerledikçe bu bağlantıı zayıflar (40). Erişkinde ise göze çarpıcı biçimde cilt epidural boşluk mesafesi varyasyonla ar içerir. Lumbal bölgede orta hattan bu mesafe hastaların yaklaşık olarak %80 inde 4,0-6,0 cm arasında değişirken ortalama % 50 hastada 4cm de bulunmuştur. Ancak 3,0 ile 8,0 cm gibi geniş bir varyasyon aralığında bulunabilir (37,69). 8

Epidural boşluk Batson s pleksusu denilen zengin venöz damar ağına sahiptir. Bu pleksus, anterior ve lateralde daha kalınken arkada birkaç serbest ven halini alır (27). Özellikle obstetrik hastalarda kaval venlere bası oluştuğunda epidural venler konjesyona uğrar ve genişler. Bu durum epidural blok uygulamasında, kateter yerleştirmede sorun oluşturabilir ve intravasküler yerleşim nedeniyle başarısızlık veya toksidite riski taşıyabilir. Orta hattan yaklaşımla bu venlerin iğne penetrasyon insidansı azaltılabilir (114). Epidural yağ dokusu en çok arkada olmak üzere vertebral kanal etrafını sarmıştır. Miktarı vücuttaki toplam yağ miktarı ile bağlantılı olup şişmanlık durumunda artar. İleri yaşta kompliyansı ve hacmi azalırken girişim sırasında basıncın daha iyi hissedilmesini sağlar. Gençlerde ve çocuklarda ise yumuşak olan yağ dokusunda enjeksiyon sırasında direnç kaybının hissedilmesi daha güçtür (17). Epidural aralığın uniform olmadığı epiduroskopi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve kadavra sonrası kraniyektomi ile yapılan çalışmalarda görülmüştür. Blomberg (13), orta hattan yaptığı bir kadavra epiduroskopik çalışmasıyla epidural mesafenin segmentasyonlar içerdiğini bildirmiştir. Daha sonra Hogan (65) yaptığı kraniyektomi çalışmalarında bunu destekler tarzda bilgileri aktarmıştır. Bu segmentasyonlar kateterin ilerlemesinde ve yerleşmesinde daha sonra ise lokal anestetik ajanın dağılımında sorun oluşturabilir. Enjekte edilen volüm ne kadar fazlaysa dağılım, o kadar homojen olur (35,58,72). Aynı zamanda epidural aralık, kapalı bir boşluk olmayıp, intervertebral foraminalar aracılığıyla paravertebral boşluklara açılır. Kompartmanlar arasında hava ya da sıvı enjeksiyonu geçişine izin verir (66-7). 2.3. Nöroaksiyel Blokların Uygulaması Nöroaksiyel bloklar için mutlak bir endikasyon yoktur. Bununla birilikte hasta tercihi ve fizyolojisi, cerrahi prosedürün uygun olması gereklidir (27). Spinal ya da epidural blokla ilgili yapılan çalışmalarda cerrahi stres cevabın, intraoperatif kan kaybı ve postoperatif tromboemboli insidansının azaldığı kanıtlanmış ve yüksek cerrahi risk taşıyan hastalarda mortalite ve morbiditenin düştüğü görülmüştür (28,81,103,107,135,158,169). Buna ilaveten nöroaksiyel bloklar postoperatif dönemde daha az parenteral opiyoid gereksinimi, daha iyi ağrı kontrolü sağlar ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltır (52,94,96). Santral bloklarda göz önüne alınması gereken birkaç kontraendikasyon mevcuttur. Hastanın girişimi kabul etmemesi, iğne girişimi için kabul edilemeyecek nörolojik durumu veya kanama riskinin mevcudiyeti ve teorik olarak beyinde herniasyona sebep olabilecek intrakraniyel basınç yüksekliğinin bulunması en önemlileridir. Bunun yanında şiddetli hipovolemi durumu, girişim bölgesindeki dokunun enfeksiyonu, warfarin veya heparin gibi kullanılması hasta 9

için gerekli ajanlar nedeniyle idiopatik ve intrinsik koagülopati durumu ve anestezistin deneyimsiz oluşu ise rölatif kontraendikasyonlarıdır. Hastanın alt ekstremite periferal nöropati gibi önceden var olan nörolojik hastalığının mevcudiyeti, genellikle rölatif kontraendikasyonları arasında kabul edilmemekte ise de yasal faktörlerden dolayı bu hastalarda kısmen tercih edilmemektedir (17). 2.3.1 Spinal Blok Spinal anestezi, seçilen hasta grubunda sıklıkla başarıyla uygulanan bir anestezi tekniğidir. Bununla birlikte hasta serilerinde başarısızlık oranları %0,46 ile %17 gibi geniş bir aralıkta farklılık gösterir (83,150). Lokal anestezik dozunun eksik uygulanması, ajanın yetersiz veya kötü dağılımı, farmakolojik faktörler (92), hasta pozisyonunun yetersizliği (110), subdural enjeksiyon (97,105), epidural enjeksiyon (30), lokal anestetik ajana direnç, geniş BOS hacmi (92) gibi teknik problemler veya subaraknoid boşluğun anatomik değişikliklerinden (22) kaynaklanan başarısızlık sebepleri mevcut yayınlarda bildirilmiştir. Spinal blok, yan veya oturur pozisyonda rahatlıkla uygulanabilir. Her iki pozisyonda da lumbal vertebralara maksimum fleksiyonu vermek, kolay ve başarılı spinal blok için önerilmektedir (98). Yan pozisyon, sıklıkla tercih edilen ve hasta konforunu artıran bir pozisyondur. Hasta sağ ya da sol yana yatırılır, lumbal lordozu kaybolup spinöz çıkıntılar belirginleşene kadar kalça ve diz fleksiyona getirilir. Bu pozisyonda genellikle kalça cerrahilerinde olduğu gibi lokal anestetik ajanı uygulayana kadar operasyon masanın yanında bir yardımcıya ihtiyaç vardır (27,35,79,121,127,140,168). Lumbal lordoz hafiflediği ve işaret noktaları daha iyi belirlendiği için özelikle şişman veya anatomik yapısı kötü hastalarda oturur pozisyonda orta hattan yaklaşım alternatif olarak tercih edilen, BOS basıncını artırıp iğne yerleşimini kolaylaştıran bir pozisyondur. Perine cerrahilerinde olduğu gibi saddle blok yapılması planlanan hastalarda intratekal boşluğa girilip hiperbarik ajan verildikten sonra hasta 5 dk bu pozisyonda tutulmalıdır. Eğer hasta pron pozisyonundaysa perianal cerrahilerde bir hipobarik ajan tercih edilebilir. Bu pozisyonda işini iyi bilen bir uygulayıcı lumbal relaksasyonu sağlamak için kalçalara fleksiyon verip subaraknoid boşluğa girdikten sonra BOS aspire ederek ajanı uygular (80,114,168). Uygulama öncesi anestezist, steril eldivenlerini giyip lumbal bölgeyi antiseptik solüsyonla temizleyerek hazırlar ve girişim yapılacak alanın çevresini steril örtülerle kapatır. Hastanın özellikli anatomik işaret noktalarını, iliak kristaları birleştiren çizgiye uyan L4 hizası, L4-L5 ve L2-L3-L4 lumbal vertebra aralıklarını belirlemelidir. Seçilen aralığa, cilt ve cilt altı lokal anestetik infiltrasyonu yapıldıktan sonra genellikle 22-25 G spinal iğneyle uygulanacak ajan hazırlanır. Yeterli analjezi sağlanırsa özelikle yaşlı hastalarda 18 G gibi 10

kalın bir iğne girişim sırasında kılavuz olarak kullanılabilir. Eller serbestkien parmak uçları aralığı işaret eder biçimde fiske tutularak anatomik yapı iyice anlaşılır. Teorik olarak cilt veya cilt altı dokudan destek alınarak iğne ucu masaya paralel olacak şekilde ince spinal iğneyle subaraknoid boşluğa girilir. Berrak BOS kendiliğinden geldiği gözlenerek aspire edilip lokal anestetik ajan verilir. Arzu edilmese de, bazı durumlarda sivri veya kalem uçlu iğneyle girişim yapılamazsa, ince uçlu bir başka iğne spinal için seçilebilir (79,127). Kalem uçlu iğnelerin ligamenti geçişi sırasında hassasiyeti ince uçlu iğnelere göre daha iyi olmakla birlikte aralıktan girişi biraz daha zordur. Obstetrik hasta grubunda farklı spinal iğneleri karşılaştırıldığında ince kalem uçlu iğnelerle ligamenti longitidunal geçmenin PDPH insidansını azalttığı görülmüştür (137) (Şekil 2.4.). Orta hattan subdural ponksiyonun yapılmadığı durumlarda, 1,5 cm lateralinden ve orta hatta 15-20 derece açı yapacak şekilde, iğne ucu spinöz proçeslere ve sefale doğru yöneltilip paramediyan yaklaşımla girişim tamamlanabilir (121) (Şekil 2.5.). Orta hattan veya paramediyan yaklaşım her ikisinde de başarılı girişim flavum hissedilerek gerçekleştirilebilinir (17,79). Bu yöntemde de başarılı olunamazsa, Taylor ya da lumbosakral yaklaşım denen paramediyan yaklaşımın bir modifikasyonu, L5-S1 aralığından iliak krisatanın 1 cm mediyal ve inferiorundan safale doğru 45-55 derece açı yapacak şekilde ligamentum hissedilerek subaraknoid boşluğa girilebilinir (17). Başarılı bir spinal blok uygulamak için serbest halde BOS gelişi gözlenmelidir (17,27,35,79,99,121). Ancak kemik ya da kan pıhtısı nedeniyle iğne tıkanmış olabilir. Bu durumda iğne lümeni bir sitile gönderilerek temizlenip sıvının gelişi beklenmelidir (98). Spinal iğne yeterli derinliğe ulaşmamış ya da yerleşimi doğru değilse de BOS gelmez. Ligamenti geçiş hissinden emin olunduğu halde sıvı gelmiyorsa ucu aralıkta ama membran tam geçilememiş olabilir. İğne kendi etrafında 90 derece rotasyon yaptırılarak 10-15 sn beklenir. Eğer halen BOS gelmiyorsa işlemi tekrarlamak kaçınılmaz olur ve paramediyan girişim akla gelmelidir. İğneden kan gelmesi durumunda ise genellikle epidural boşlukta kalınmıştır (37,126). İğne cilt altına kadar geri çekilerek daha medyale yeniden yönlendirilir. İğne kemiğe isabet ediyorsa hastaya tekrar pozisyon verilir ve hasarlınmış olabileceğinden iğne değiştirilerek başka bir spinal iğneyle işlem tekrarlanır (121). İğne girişiyle bacaklarda ağrı hissi varsa iğne sinir köklerine değmiştir. Bu durumda iğne veya verilen lokal anestetik ajan sinir dokusunda hasara neden olabileceğinden enjeksiyon yapılmaz (122). 11

Quincke (keski n uçlu) Spinal iğneler Quincke ( keskin uçlu iğne) Quincke (keskin uçlu) Sprotte ( kalem uçlu iğne ) Quincke (keskin uçlu) Whittacre ( kalem uçlu iğne ) Quincke (keskin uçlu) Greene ( keskin uçlu iğne ) Qui ncke (ke skin uçlu) Quincke (keskin uçlu) Quincke (keskin uçlu) Quincke (keskin uçlu) Quincke (keskin uçlu) Quincke (keskin uçlu) Epidural iğneler Hustead (açıklığı yanda iğne ) Tuohy (açıklığı yanda iğne ) Crawford (açıklığı ortada iğne ) Quincke (kes kin uçlu) Spinal epidural kombine iğne Şekil 2.4. Nöroaksiyel bloklarda kullanılan iğneler (Christopher, Barash 2009). Transvers proçes Faset Lamina Spinöz proçes Paramedyan yaklaşım Spinal veya epidural Orta hattan yaklaşım Spinal veya epidural Şekil 2.5. Spinal ve epidural blok için orta hattan ve paramediyan yaklaşım (Prithvi 2003). Devamlı spinal anestezi tercih ediliyorsa aynı prensiplerle 17-18 G açıklığı laterale bakan iğnelerle lumbal ponksiyondan sonra 2-3 cm mikrokateter aralığa doğru itilir (17). Avrupada bir dönem sıkça kullanılmış, majör abdominal, ortopedik ve vasküler cerrahi hastalarında analjezi kalitesi yönünden olumlu bildirimler yapılmıştır (101,128). İğnenin içinden geçtiği kateterin üzerinden kaydırılarak yerleştirildiği mikrokateter setler de mevcuttur. Bu teknikle BOS sızıntısı daha az olacağından PDPH insidansı azalır (101). 12

Kateterin kaudale yönlendirilmesi, verilen ilacın sakral sinir köklerine yönelmesi sebebiyle kauda equina sendromuna sebep olabilir. Bu sebeple kateterin fazla ilerletilmemesi uygundur (17,35,79,114). Özellikle artroskopi veya kalça cerrahisi gibi tek taraflı cerrahi planlanan ve günü birlik hastalarda tercih edilecek bir başka teknik tek taraflı, sınırlı veya asimetrik blok uygulanabilir. Hiperbarik veya hipobarik lokal anestezik ajanın uygulamasından sonra hipobarikte cerrahi bölgesi üstte, hiperbarikte ise altta kalacak şekilde hasta 5 dk lateral pozisyonda bekletilir (121). Tek taraflı blokta sempatik blok genellikle tek taraflı olacağından bradikardi, hipotansiyon riski daha az ve mesane fonksiyonları kısmen korunmuş olmasından idrar retansiyonu gibi bu problemler nadirdir, bununla birlikte blok kalitesinin yetersiz olduğunu söyleyen kaynaklar mevcuttur (114,121). Mulroy ve ark. nın (108) ayaktan hastalarda yaptığı tek taraflı blok çalışmasıyla bu geleneksel görüş değişmiştir. Hipobarik ve hiperbarik ajan kullanımını karşılaştıran çalışmalar ise hiperbarik tekniğin daha iyi anestezi sağladığı yönünde bildirim yapmaktadır (78,86). 2.3.2. Spinal Blok Düzeyini Kontrol Eden Faktörler Spinal blok düzeyini pek çok faktör etkileyebilir. Bunlar dört gruba ayrılabilir; lokal anestetik solüsyonun özellikleri, hastaya ait özellikler, uygulamaya ait özellikler ve ajanın yayılımını etkileyen BOS karekterisktikleri (17,27) (Şekil 2.6.). Farmakokinetik olarak lokal anestetik ajanın sinir dokusuna alınımı ve eliminasyonu ise ilacın subaraknoid boşlukta BOS içindeki konsantrasyonuna, BOS a maruz kalan sinir dokusunun yüzey alanına, sinirin lipid miktarına ve dokudaki kan akımına bağlıdır (55,151). Blok seviyesini etkileyen en önemli parametre BOS un hacmidir (22,35,59). Maalesef yaş, kilo, boy ve cinsiyet gibi kolaylıkla ölçülebilen fizyolojik parametrelerle korele olarak ölçülemez (22). Ancak, şişman veya intarabdominal kitlesi bulunan hastalarda batın içi basınç artışından dolayı daha düşük BOS volümü (68,168) ve enjekte edilen ajanın artmış dağılımı (35) görülür. Carpenter ve ark. (22), çalışmalarında BOS hacminin primer determinantlarını incelemiş, spinal blok süresince boy ile bloğun pik seviyesi ve bağlantılı olarak BOS hacminin korelâsyonunu göstermiştir. Higuchi ve ark. (58) ise BOS yoğunluğuyla duyusal seviye ve motor bloğun süresi arasında bağlantı bulmuştur. İleri yaşla birlikte SSS hacminin azalması ve blok duyarlılığının artması beklenir (35,169). Normal boy aralığında erişkinlerde blok seviyesi çok etkilenmezken çok uzun boylularda solüsyonun kaplayacağı alanın çok olması nedeniyle blok dağılım hacminin artması ve volüm ayarlaması gerekir (59). Ciddi kifoz, herhangi bir septal oluşum (43), intratekal apse (59), skolyoz veya dejenaratif eklem hastalığı varsa vertebral kolonun önceden radyolojik 13

incelmesi yararlı olabilir. Vertabral kolonun eğimi, subaraknoid boşluğun şeklini ve ilacın BOS içinde dağılımını değiştirerek bloğun seviyesini etkileyebilir (83), kısmi ya da tek taraflı olmasına sebebiyet verebirilir (43,59). Lokal anestetik özellikleri Hastaya ait özellikler Tekniğe ait özellikler Spinal sıvının özellikleri Barisite Yaş Enjeksiyon yeri Volüm Doz Boy Enjeksiyon hızı Basınç Konsatrasyon Vücut kitle indeksi Barbotaj Dansite Enejkte edilen volüm Gebelik İğne yönü Sıcaklık Abdominal basınç Adjuvan eklenmesi Vertebral kolonun anatomisi Hasta pozisyonu Şekil 2.6. Spinal anestezide blok seviyesini etkileyen faktörler. Spinal anestezi için önemli bir belirleyici ise blok seviyesinin uygulandığı yerdir (17,27,35,83,114,121,168). Bazı çalışmalarda izobarik bupivakain ile L2-3, L3-4 ve L4-5 dermatomundan yapılan enjeksiyonlardaa benzer sonuçlar elde edilmiştir (156,160-1,166). Bununla birlikte hiperbarik solüsyonlarlaa yapılan enjeksiyon seviyesiyle anestezi düzeyinin aynı olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (84,155). Klinik olarak enjeksiyonun yeri kullanılan ajanın baristesiyle blok seviyesi bağlantılıdır (17,27,83,114,121). Enjeksiyonun hızlı ve barbotaj yapılması anestezi seviyesini yükseltebilir (17-8,114,121,152,163). Ancak elde edilecek blok yüksekliği önceden tahmin edilemeyip (17,79,114,152), yavaş enjeksiyon genellikle daha sorunsuz anestezi süreci sağlar (17,114,152). Kalem uçlu iğnelerde olduğu gibi açıklığın sefale ya da kaudale bakması, bloğun seviyesini etkiler (74,122,163). Yine serbest halde BOS gelmesine rağmen, açıklığın bir 14

kısmının boşluk dışında kalması, ajanın tümünün veya bir kısmının epidural ya da subdural boşluğa dağılımına (43) sebep olarak kısmi, yetersiz anesteziyle karşılaşılması söz konusu olabilir (172,114). Uygulanan lokal anestetiğin volüm ve konsantrasyonu, dozunu değiştireceğinden blok seviyesini ve süresini etkiler (121). Axelsson ve ark. (9) yaptıkları çalışmada volüm değişiklikleri yaparak eşit dozda bloğun yüksekliğinin ve süresinin etkilendiğini göstermiştir. Peng ve ark. (119) da lokal anestetiğin yoğunluğunun direk toplam dozuna bağlı olarak anestezi düzeyini değiştirdiğini gösteren bir başka çalışma bildirmiştir. Barisite, ilaç dozu ve hasta pozisyonuyla birlikte blok seviyesini etkileyen en önemli faktördür. BOS un spesifik ağırlığına göre (1.0015 g/ml) daha yüksek dansitesi varsa hiperbarik, daha düşük dansitesi varsa hipobarik ajan olarak adlandırılır (79,168). Hiperbarik solüsyonlar tipik olarak glukoz ilavesiyle elde edilirken hipobarik ajanlara steril serum fizyolojik eklenir (166). Yerçekime bağlı olarak hasta pozisyonuna göre blok yüksekliği ve tutulumu ayarlanabilir (17). Lokal anestetiklerin yoğunluğu sıcaklık, elektrolit bileşimi, glukoz ve opiyoid eklenmesine göre değişir (18,35,122,168). Sık kullanılan lokal anestetik ajanların barisitesi tablo halinde verilmiştir (Tablo 2.2.). Hastaya verilen pozisyon ajanın barisitesiden sonra belirleyici etkendir (17,27,114,121). İstenilen seviyede etki elde etmek için kontrol edebilen parametreler; lokal anestetiğin dozu ve barisitesi, enjeksiyonun yeri ve hastaya verilen pozisyondur (153). Pozisyon ve barisite, birbirine bağlı olarak başarılı anestezi düzeyi sağlar (27,168) (Tablo 2.3.). Ayaktan artroskopi planan 1268 hastalık 17 çalışmanın sistematik analizinde tek taraflı blokta düşük dozun sırtüstü yatar pozisyondaki yüksek doz ajan kullanımı göre daha az yetersizlik sebebi olduğu tespit edilmiştir (111). Ayrıca opiyiodlerin küçük dozlarda adjuvan olarak eklenmesi; blok kalitesini artırırken lokal anestetik doz gereksinimini azaltır ve bloğun etkisinin başlangıcını hızlandırır (51). Tablo 2.2. Bazı lokal anestetik ajanların yoğunluğu, spesifik ağırlığı ve barisitesi. Yoğunluk Spesifik ağırlık Barisite Su 0.9933 1.0000 0.9930 BOS 1.0003 1.0069 1.0000 Hipobarik Tetrakain Lidokain İsobarik Tetrakain Lidokain Bupivakain Hiperbarik Tetrakain Lidokain Bupivakain Bup ivakain 0.33% su içinde 0.5% su içinde 0.5%,50% BOS 2% su içinde 0.5% su içinde 0.5%, 5% glukoz 5%, 7,5% glukoz 0.5%, 8% glukoz 0.75%, 8% glukoz 0.9980 N/A 0.9998 1.0003 0.9993 1.0136 1.0265 1.0210 1.0247 1.0046 1.0038 1.0064 1.0066 1.0059 1.0203 1.0333 1.0278 1.0300 0.9977 0.9985 0.9995 1.0003 0.9990 1.0133 1.0265 1.0207 1.0227 15