DERLEME Gebelik ve Depresyon R. Hülya BİNGÖL, a Neşe KOCABAŞOĞLU b a Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, b Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Neşe KOCABAŞOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, İstanbul, TÜRKİYE nesekocabasoglu@superonline.com ÖZET Gebelik depresyonu, hem anne sağlığını hem de fetal sağlığı etkileyen ve sık görülen bir ruhsal bozukluktur. Gebe bayanların yaklaşık %11 inde tedavi edilmesi zorunlu depresif belirtiler ve depresyon görülmektedir. Gebelikte depresyon, olumsuz gebelik ve jinekolojik komplikasyonlara yol açan bir hastalık olarak bilinmektedir. Çoğu zaman depresyon belirtileri gebelik döneminin olağan fizyolojik belirtilerini taklit edebileceğinden tanı koymak zorlaşmaktadır. Gebelikte depresyon ve diğer psikiyatrik tabloların tedavisi farklı bir önem taşımaktadır. En sık uygulanan tedavi şekilleri ilk sırada psikoterapi ve farmakoterapi ikinci sırada ise elektroşok tedavisi ve parlak-ışık tedavisi gibi farmakolojik olmayan tedavilerdir. Gebeliğin erken döneminde görülen depresyon hem gebeyi hem de fetüsu uzun dönemde olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle gebelik depresyonunun erken tanısı-tedavisi, gebelikte depresyona eğilimli olabilecek risk gruplarının belirlenmesi depresyonun önlenmesini ve tedavisini kolaylaştıracaktır. Bu yazıda gebelikte depresyonun tanımı, sıklığı, etiyolojisi, anne ve çocuğa getireceği riskler, risk faktörleri, bu süreçte korunma ve tedavi yaklaşımları kısaca gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Gebelik; depresif bozukluk; komplikasyonlar; tedavi ABSTRACT Depression in pregnancy is a common psychiatric disorder affecting health of both the mother and the unborn child. The prevelance of depression and depressive symptoms during pregnancy is %11. Depressin in pregnancy may cause pregnancy and obstetrical complications. Depression in pregnancy affects maternal and fetal helath. Early diagnosis and and treatment should be made by evaluating the risks and benefits. With the present work, we aimed at revising the diagnosis of the depression in pregnancy, its prevalence, risk factors for mother and fetus, its prevention and treatment during pregnancy. Key Words: Pregnancy; depressive disorder; complications; therapy Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(5):129-33 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri uhsal bozukluklar yüksek yaygınlık oranları, yüksek kronikleşme eğilimi ve tedavi güçlükleri nedeniyle günümüzde bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. 1 Dünya sağlık örgütünün eşgüdümünde 14 ülkede yaşılmış olan Birinci basamakta ruhsal bozukluklar araştırmasında temel sağlık hizmeti veren birimlere başvuran hastalarda en yaygın görülen ruhsal bozukluğun (%10,4) depresyon olduğu saptanmıştır. Ulusal çapta bir örnek alınarak yapılmış tek çalışma olması nedeniyle önem taşıyan Türkiye ruh sağlığı profili araştırmaları sonucuna göre de depresyon ve anksiyete bozuklukları en yaygın görülen ruhsal bozukluklardır. 2 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(5) 129
R. Hülya BİNGÖL ve ark. GEBELİK VE DEPRESYON Depresyon yaygınlık, kronikleşme ve tekrarlama oranının yüksek olması, iş gücü kaybı ve intihar riskini artırması nedeniyle önemli bireysel ve toplumsal bir sağlık sorunudur. 3 Uluslararası çalışmalar depresyonun çoğunluğunun gebelik, doğum, loğusalık gibi doğurganlık süreçlerini içine alan 18-44 yaş aralığındaki kadınlarda görüldüğünü belirtmektedir. 4,5 Bu süreçlerden gebelik kadınlar için doğal bir yaşam olayı olmasının yanı sıra önemli biyolojik ve psikososyal değişimlerin yaşandığı kaygı ve stres oluşturabilecek bir çok etkenle karşılaşma riskinin de yüksek olduğu bir dönemdir. 6 Günümüzde gebelik artık psikiyatrik bozukluklar için koruyucu bir dönem olarak görülmemektedir. 3,7 Literatürde doğum ve gebelik dönemlerinin neden olduğu nöroendokrin ve psiko-sosyal değişikliklerin diğer yaşam dönemleri ile kıyaslanamayacağı bildirilmiştir. Bu nedenle gebelik kadınların yaşamlarında yüksek etki gösteren stres dönemi olarak kabul edilmektedir ve sıklıkla endişe ve depresyonla birleşmektedir. 7,8 Gebelikte depresyon hem anne sağlığını hem de fetal sağlığı etkileyen bir hastalık olarak bilinmektedir. Bu konuda hem psikolojik hem de biyolojik açıklamaklar yapılmış olsa da hormonal hipotezler daha çok ilgi çekmektedir. 9 Ayrıca ruhsal açıdan, bedende gelişen fizyolojik değişimler nedeni ile de gebelikteki depresyonu bir uyum sorunu olarak da değerlendirmek gerekmektedir. DEPRESYON NEDİR? Depresyon kişinin yaşamını olumsuz etkileyen, hatta onun tüm yaşamsal işlevlerini bozan, belli belirti kümelerinden oluşan, bir sendromdur. Temel özellikleri arasında kederli ve karamsar duygu durumu, kötümser düşünme, gelecek hakkında umutsuzluk, hayattan zevk alamama, enerji azlığı, psikomotor yavaşlama, iştah ve uyku düzensizlikleri gibi vejetatif belirtiler yer alır. 10 Depresyon birincil bir duygu durum bozukluğu biçiminde ortaya çıkabileceği gibi, birçok psikiyatrik ve tıbbi duruma ikincil olarak da görülebilmektedir (Tablo 1). GEBELİKTE DEPRESYON SIKLIĞI Yirmi bir çalışmanın değerlendirildiği metaanalizde belirtildiği gibi tüm gebe kadınların %10,7 si depresyon tanısı almaktadır. Bu çalışmada tanı kendi kendine değerlendirme ölçeklerinin sonuçlarına göre konmuştur. Bu oranlar doğurganlık yaşında depresyon görülme sıklığı ile benzerlikler göstermektedir. 12-14 Türkiye de bu konuda sınırlı sayıda çalışma olmakla birlikte Beck depresyon ölçeğine (BDÖ) göre (kesme puan 17 ve üzeri) yapılan çalışmalarda gebelikte depresif belirti görülme sıklığını; Karaçam ve Ançel %27,3, Altınay %27,9, Sevindik %36,3 olarak bulmuşlardır. 4,15,16 Sonuç olarak birçok çalışmada gebe kadınların ortalama %18 inin major depresyon tanısı aldıkları bildirilmektedir. Gebelikte depresif belirti görülme sıklığı gebelik dönemlerine göre de değişkenlik gösterebilmektedir. 5,17 Benett ve ark.nın sistematik gözden geçirme çalışmasında depresyon yaygınlığı gebeliğin ilk 3 ayında %7,4, 2. trimesterde %12,8 ve 3. trimesterde %12 olarak bulunmuştur. 12 Evans ise kohort çalışmasında 2. ve 3. trimesterde 1. trimestere göre gebelik depresyonu sıklık oranını 2 kat daha fazla bulmuştur. 18 BELİRTİ VE BULGULAR Klinik olarak depresif belirtiler hamile olanlar ve olmayanlar arasında farklılık göstermez. 19 Gebelerdeki depresif duygular gebeliğin fizyolojik değişiklikleri ve yakınmalarıyla benzer özellikler gösterir. Bu durum tanı koymayı güçleştirir. Yeni yapılan bir araştırma gebelik depresyonu geçiren kadınların sadece %20 oranında tanı alabildiklerini göstermiştir. Bunun sebebi olarak biryandan gebe kadınlardaki suçluluk ve utanma duyguları öte yandan fizyolojik gebelik bulgularının depresyon bulgularından ayırt edilememesi suçlanmıştır. Gebelikte TABLO 1: Depresif bozuklukların güncel sınıflandırılmaları. 11 ICD-10 DSM-IV-TR DSM-5 Depresif nöbet Majör depresif nöbet Majör depresif nöbet Tekrarlayıcı depresif bozukluğu (Tek/Tekrarlayan nöbet) Süreğen duygu durumu bozukluğu Distimik bozukluk Süreğen depresif bozukluk (distimi) Başka duygu durumu bozukluğu Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk Premenstüel depresif bozukluk Belirlenmemiş duygu durumu bozukluğu Madde/ilaçla ortaya çıkan depresif bozukluk Başka tıbbi durumdan kaynaklanan depresif bozukluk Başka belirlenmemiş depresif bozukluk Yıkıcı duygu düzensizliği bozukluğu 130 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(5)
GEBELİK VE DEPRESYON depresif belirtiler genel depresyon belirtilerinden farklı olmamakla birlikte gebe depresif hastalarda diğer depresif hastalara göre bulantı, mide ağrısı, sık soluk alıp verme, baş ağrısı gibi somatik şikayetler anlamlı derecede fazla görülmektedir. 20,21 GEBELİKTE DEPRESYON AÇISINDAN HAZIRLAYICI FAKTÖRLER Jinokolojik açıdan kürtaj sıklığı, düşük ve hamileliğe ilişkin ambivalan duygular gebelikte depresyon için risk faktörleri oluştururlar. Daha önceden mevcut olan ya da yeni ortaya çıkan her tür majör psikiyatrik bozukluk, gebelik ve doğum komplikasyonlarını artırır. 22 Premorbid olarak depresyon tedavisi görenlerin gebelikte tedaviyi kesmek zorunda kalmaları da gebelikte depresyonun alevlenmesine sebep olmaktadır. Geçmişte depresyon tedavisi görmüş kadınlarda gebelik döneminde %43 oranında alevlenme bildirilmiştir. 23 Psiko-sosyal risk faktörü olarak düşük sosyo-ekonomik seviye, yetersiz sosyal destek, düşük gelir, zorlu yaşam olayları, erken doğumlar, kürtajlar, istenmeyen gebelikler ve fetüsun sağlığı üzerine kaygılar tartışılmaktadır. DEPRESYONUN GEBELİK ÜZERİNE ETKİLERİ Gebelik depresyonu postpartal depresyon için ana risk faktörü olarak gösterilir. 13 Tedavi edilmeyen gebelik depresyonlarında %50-62 oranında postpartal depresyon görülmektedir. Gebelikteki depresyonla ilgili en önemli sorunlardan birisi intihar düşüncesine veya girişimine yönlendirecek kadar kendine zarar verebilme ihtimalini tanımasıdır. 24 İntihar gebelikte en sık görülen ölüm sebebidir. 13 Birçok çalışma, depresif semptomlar, erken doğum ve düşük doğum tartılı doğum arasındaki bağlantıyı vurgulamışlardır. 18 Anneye ait hipotalamus-hipofiz-adrenalin aksındaki strese bağlı artmış aktivite fizyopatolojik olark sorumlu tutulmuştr. 25,26 Depresyona bağlı olarak gebelerde norepinefrin ve kortizol düzeyi yükselmekte, bu süreçte yükselmiş norepinefrin ve kortizol uterusa olan kan akımını azaltarak, hem gebe hem fetüs üzerinde çok ciddi, jinekolojik ve neonatal sonuçlar doğurmaktadır. Preeklampsi, erken doğum sancıları, spontan abortus, antenatal kanama, artmış uterin arter direnci, düşük apgar skoru, neonatal yoğun bakım gerektiren bebek doğurma, neonatal büyüme geriliği, preterm eylem ve yüksek kortizol düzeyine sahip bebek doğurma ve anne-bebek bağının kurulmasında sorunların oluşması ve bunun sonucu olarak çocukta dil ve motor gelişim gecikmeleri ve davranış sorunları, anne ya da bebeğe ait depresyonun olumsuz etkileri arasında sayılabilir. 13,27 Özellikle perinatal depresyonun çocukta gelişimsel sorunlara yol açabileceği bilinmektedir. 28 Grote ve ark. yaptıkları sistematik meta-analiz çalışmasında gebelik depresyonu ile olası risk faktörleri arasındaki bağlantıyı konu alan 900 araştırmayı gözden geçirmiş ve gebelik depresyonu ile preterm eylem ve düşük doğum tartılı bebek doğumları arasında anlamlı bir ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir. 29 TANI NASIL KONUR? Gebelikte depresyonun tespiti uygun tarama yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır. Bu tanısal tarama için en uygun ölçekler Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Edinburgh Postnatal Depresyon ölçeğidir (EPDÖ). 5,15 GEBELİKTE DEPRESYONUN TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ Gebelikte saptanan depresyon için tedavi seçenekleri psikoterapi, ilaçla tedavi ve ilaçbilim dışı (non-farnakolojik) diğer uygulamalardır (Tablo 2). Depresyonun şiddetine göre tedavi şekline karar verilir. Temel olarak anne-bebek sağlığının korunması esastır. Tedavi şekline karar verilirken risk/yarar oranı göz önünde bulundurulur. Seçilen tedavi şeklinden bağımsız olarak, gebe ve yakınları sürece dâhil edilerek mutlaka gebelik depresyonu üzerine psikoedukasyon görüşmeleri yapılır. Burada amaç gebe ve yakınlarının bilgilendirilmesi ve anksiyetelerinin giderilmesidir. 28,30 PSİKOTERAPİ R. Hülya BİNGÖL ve ark. Hafif ve orta dereceli depresyonda psikoterapi ilk seçenektir. Gebelik nedeni ile antidepresan ilaçlarını kesmek zorunda kalan gebelerde önleyici yöntem olarak da psikoterapi uygulanabilir. 32 Fetüsün ilaca maruz kalmaması, uzun süreli tedavi etkinliğinin olması psikoterapinin farmakoterapiye göre üstünlüğüdür. En yaygın olarak kullanılan psikoterapi yöntemi kişilerarası psikoterapi (KAT) dir. Bu yöntemde sosyal etkileşimler ve yaşamdaki yeni dönemlere uyum sağlayabilme konuları ön plandadır. 33 Bireysel veya grup şeklinde uygulanabilir. Genel depresyon üzerine etkinliğinin yüksek olduğu bilinmesine rağmen gebelik depresyonu üzerine henüz yeterli etkinlik ve izlem çalışmaları yapılmamıştır. 34 Spinelli 2003 yılında, konuları gebelere modifiye ederek, KAT ile anne-babalık eğitim programının etkinliğini karşılaştırmış ve KAT ın üstünlüğü sonucuna varmıştır. 35 Farmakoterapi tek başına tedavi seçeneği olarak tercih edilmiş Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(5) 131
R. Hülya BİNGÖL ve ark. GEBELİK VE DEPRESYON TABLO 2: Gebelik depresyonunda tedavi seçenek kılavuzu (NİCE 2007). 31 Depresyonun Şiddeti Hafif depresyon Orta ve ağır depresyon Tedaviye dirençli depresyon Gebelikte Seçilecek Tedavi Yöntemleri İlk hafif depresif nöbet Öncelikle aşağıdaki tedavi seçeneklerini göz önünde bulundurun; Ev ziyaretleri Kısa süreli psikoterapi Rezidiv depresyon öyküsünde hafif depresif nöbet Psikofarmakoterapi-Antidepresan Orta derecede depresyonda yeni epizod; Hafif depresif nöbet benzeri Tekrarlayan depresif bozuklukta orta derecede depresif bozukluk veya ağır depresif epizod Psikoterapi Antidepresan (Eğer anne antidepresanı psikoterapiye tercih ederse) Psikoterapi + Farmakoterapi 9 Antidepresan veya Elektrokonvülsif Terapi (EKT) olsa bile destekleyici görüşmeler yapılarak var olan suçluluk ve kaygı düşünceleri gebelerle çalışılmalıdır. 32 FARMAKOTERAPİ Gebelik depresyonu anne ve bebek açısından ilaç seçimi konusunda risk/yarar oranını göz önünde bulundurmamız gereken bir durumdur. Temel amaç anne ve bebeğin bu süreci en sağlıklı biçimde tamamlamasıdır. Ağır depresyonlarda veya tek başına psikoterapi yöntemlerinin etkinlik sağlamadığı durumlarda ek olarak farmakolojik ajanlar verilir. Psikofarmakolojik ajanlar plasentadan geçerler ve amnion sıvısında mevcutturlar. Organogenezin yer aldığı konsepsiyondan 15-60 gün sonraki dönemde embriyo toksik ajanlara karşı hassastır ve zarar görebilir. 2. ve 3. trimesterde bu hassasiyet azalarak devam eder. Genelde monoterapi tercih edilir. İlaç değişikliklerinin fetüsa daha fazla zarar verdiği bildirilmiştir. 32 Tedavide yavaş metabolize olan, protein bağlanma kapasitesi yüksek dolayısıyla etkileşim potansiyeli düşük ajanlar seçilmelidir. 32 SEÇİCİ GERİ ALIM İNHİBİTÖRLERİ (SSRI) Bu ajanlar (özellikle paroksetin ve fluoksetin) gebelikde kullanıldıklarında konjenital malformasyonlar ve kardiyovasküler malformasyonlardan sorumlu tutulmuşlardır. 32 SSRI kullanımından sonra neonatal adaptasyonun bebek açısından zorlaştığı bildirilmiştir. 36,37 TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR (TSA) TSA ların teratojenik etkileri ispatlanamamıştır. 37 Anneleri doğuma kadar TSA kullanmış olan bazı yenidoğanlarda doğum sonrasında titreme, irritabilite, solunum sorunları ve epileptik nöbetler gözlemlenmiştir. 37 Yeni çalışmalar TSA ve perinatal sıkıntılar arasında anlamlı bir ilişki bulamamıştır. 36,38 Bu nedenle TZA lar gebelikte kullanılabilecek en güvenli antidepresanlar olarak gösterilir. 39 MONOAMİNOKSİDAZ İNHİBİTÖRLERİ (MAO İNHİBİTÖRLERİ) MAO inhbitörlerinin prenatal toksisiteye neden oldukları bilinmektedir. Gelişme gerilikleri ve fetal toksisite bildirilmiştir. Bu nedenle MAO inhibitörleri gebelikte önerilmez. 37 Duloksetin, Mirtazepin, Venlafaksin ve Bupropion un gebelikte kullanımı açısından bilgilerimiz sınırlıdır fakat şimdiye kadar herhangi bir teratojenik etki bildirilmemiştir. 37 ELEKTROKAMPFTERAPİ (EKT) Gebelikte uygulanımının güvenli ve etkin olduğunun bildirilmesine karşın nadiren uygulanan bir yöntemdir. Prospektif ve kontrollü çalışmalar yoktur, konusunda en fazla vakalı çalışma 300 vaka ile Miller tarafından yapılmıştır. 19 Amerikan Psikiyatri Birliği, ağır psikotik veya intihara eğilimli gebelerde, diğer tedavi yöntemlerine dirençli olan vakalarda EKT önermektedir. 19 Yoga, masaj, meditasyon, egzersiz, beslenme ve parlak-ışık tedavisi gebelik depresyonunda uygulanan başlıca ilaç dışı yöntemlerdir. Fakat etkinlik çalışmaları kısıtlıdır. 27 SONUÇ Gebelikte depresyonun tanınması, erken dönemde tedavi edilmesi hem postpartal depresyonu önlemede 132 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(5)
GEBELİK VE DEPRESYON hem de bebek ruh sağlığını korumada önem taşır. Gebe kadınlarda depresif belirtilerin veya depresyonun atlanmaması açısından EPDÖ nün standard olarak uygulanması ve skorların yüksek çıkması durumunda hastaya detaylı tanılama işlemlerinin yapılması önerilir. Tedavi yöntemlerinin kapsamında mutlaka anne adayının ve R. Hülya BİNGÖL ve ark. baba adayının detaylı bilgilendirimesi yer almalıdır. Bu bilgilendirmede, hem tedavi hem de hastalık hakkında psikoedukasyon verilmelidir. Gebe ruh sağlığının perinatal ve postnatal bebek ruh sağlığı açısından önemi unutulmamalı, tüm sağlık personelinin konu hakkında bilgilendirilmesine önem verilmelidir. 1. Doğan O, Gülmez H, Ketenoğlu C. Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi, 1. baskı. Sivas: Dilek Matbaası; 1995. p.50-2. 2. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M, et al. "Türkiye Ruh sağlığı profili raporu." T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü; 1998. 3. Marakoğlu K, Şahsıvar Ş. Gebelikte Depresyon. Türkiye Klinikleri 2008;28(4):525-32. 4. Stewart D. Depression during pregnancy. Can Fam Physician 2005;51:1061-7. 5. Muzik M, Marcus SM, Heringhausen JE, Flynn H. When depression complicates childbearing: guidelines for screening and treatment during antenatal and postpartum obstetric care. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36(4):771-88. 6. Vırıt O, Akbaş E, Savaş HA, Sertbaş G, Kandemir H. Gebelikte depresyon ve kaygı düzeylerinin sosyal destek ile ilişkisi. Noropsikiyatri Arşivi 2008;45:9-13. 7. Sevindik F. Elazığ ilinde gebelikte depresyon prevelansı ve etkileyen faktörler (Yüksek lisans tezi). Elazığ, Fırat Üniversitesi; 2005. 8. Ocaktan ME, Çalışkan D, Öncü B, Özdemir O, Köse K. Park Sağlık Ocağı bölgesindeki gebelerde doğum öncesi ve sonrası depresyonun değerlendirilmesi. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, 20-23 Nisan 2005, Ankara,Türkiye. 9. Chung TK, Lau TK, Yip AS, Chiu HF, Lee DT. Antepartum depressive symptomatology is associated with adverse obstetric and neonatal outcomes. Psychosom Med 2001;63(5):830-4. 10. Işık E. Duygu durumu bozuklukların tarihçesi, sınıflandırılması ve prevalansı. Işık E, Işık U, editörler. Çocuk, Ergen Erişkin ve Yaşlılarda Depresif ve Bipolar Bozukluklar. 1. Baskı. Ankara: Rotatıp Kitabevi; 2013. p.5-6. 11. Işık E. Depresif bozuklukların güncel ve önceki sınıflandırılmaları ve prevalansı. Işık E, Işık U, editörler. Çocuk, Ergen Erişkin ve Yaşlılarda Depresif ve Bipolar Bozukluklar. 1. Baskı. Ankara: Rotatıp Kitabevi; 2013. p.15-6. 12. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004;103(4):698-709. 13. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Depression during Pregnancy: Overview of Clinical Factors. Clin Drug Investig 2004;24(3):157-79. KAYNAKLAR 14. Akdeniz F, Gönül AS. Kadınlarda üreme olayları ile depresyon ilişkisi. Klin Psikiyatr Derg 2004; 2:70-4. 15. Karaçam Z, Ançel G. Depression, anxiety and influencing factors in pregnancy: a study in a Turkish population. Midwifery 2009;25(4):344-56. 16. Altınay S. Gebelikte depresyon prevelansı, sosyodemografik özellikler, obstetrik risk faktörleri, kaygı düzeyi ve sosyal destek ile ilişkisi (Uzmanlık tezi). Ankara, Ankara Üniversitesi; 1999. 17. Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences--motherisk Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009 Winter;16(1):e15-22. 18. Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry 1994;45(5):444-50. 19. Manber R, Blasey C, Allen JJ. Depression symptoms during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2008;11(1):43-8. 20. Hatton DC, Harrison-Hohner J, Matarazzo J, Edwards P, Lewy A, Davis L. Missed antenatal depression among high risk women: a secondary analysis. Arch Womens Ment Health 2007; 10(3):121-3. 21. Bowen A, Muhajarine N. Antenatal depression. Can Nurse 2006;102(9):26-30. 22. Marcus SM, Flynn HA, Blow FC, Barry KL. Depressive symptoms among pregnant women screened in obstetrics settings. J Womens Health (Larchmt) 2003;12(4):373-80. 23. Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA 2006;295(5):499-507. 24. Angst J, Baastrup P, Grof P, Hippius H, Pöldinger W, Weis P. The course of monopolar depression and bipolar psychoses. Psychiatr Neurol Neurochir 1973;76(6):489-500. 25. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hösli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(3):189-209. 26. Ehlert U. Einfluss von Stress auf den Schwangerschaftsverlauf und die Geburt. Psychotherapeut 2004;49:367-76. 27. Yeşilçiçek Ç, Aktaş S. Gebelikte depresyon: sıklık, risk faktörleri ve tedavisi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2011;3(1):142-62. 28. Grote NK, Frank E. Difficult-to-treat depression: the role of contexts and comorbidities. Biol Psychiatry 2003;53(8):660-70. 29. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, Melville JL, Iyengar S, Katon WJ. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry 2010;67(10):1012-24. 30. Santvana S, Shamsah S, Firuza P, Rajesh P. Psychiatric disorders associated with pregnancy. J Obstet Gynecol India 2005;55:218-27. 31. National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2007) Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance Quick reference guide 45. Feb 2007 (reissued April 2007) http:// www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg-045 QuickRefGuideCorrected.pdf. 32. Bader A, Frisch U, Wirz-Justice A, Riecher- Rössler A. [Depression during pregnancy and its treatment]. Nervenarzt 2010;81(3):267-76. 33. Ward RK, Zamorski MA. Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. Am Fam Physician 2002;66(4):629-36. 34. Dennis CL, Ross LE, Crigoriadis S. Psychosocial and psychological interventions for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3): CD006309. 35. Spinelli MD, Endicott J. Controlled clinical trial of interpersonal psychotherapy versus parenting education program for depressed pregnant women. Am J Psychiatry 2003;160(3): 555-62. 36. Işık E. Gebelik ve emzirme döneminde tedavi yaklaşımı. Işık E, Işık U, editörler. Çocuk, Ergen Erişkin ve Yaşlılarda Depresif ve Bipolar Bozukluklar. 1. Baskı. Ankara: Rotatıp Kitabevi; 2013. p.478-9. 37. Schäfer C, Spielmann H, Vetter K. Arzneiver- ordnung in Schwangerschaft und Stillzeit. Urban & Fischer, München; 2006. 38. Pearson KH, Nonacs RM, Viguera AC, Heller VL, Petrillo LF, Brandes M, et al. Birth outcomes following prenatal exposure to antidepressants. J Clin Psychiatry 2007;68(8): 1284-9. 39. Yaris F, Ulku C, Kesim M, Kadioglu M, Unsal M, Dikici MF, et al. Psychotropic drugs in pregnancy: a case-control study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29(2): 333-8. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(5) 133