GENITAL VE 'EXTRAGENIT AL PELVİK AVIRICI T ANiSi

GENITAL VE 'EXTRAGENIT AL PELVİK AVIRICI T ANiSi KİTLELERiN THE DIFFERENTIAL' DIAGNOSIS OF THE PELVIC TUMORAL MASSES Asst. Dr. Muzaffer SANCI C"'l MOt. Dr. Yılmaz DiKMEN ( 0 "} Prof. Dr. Mustafa EMINOGLU ( 0 ) Asst. Dr. Samet KAFKAS J"""") ÖZET Pelviste lokalize kitlelerde ayırıcı tanı hastaya yaklaşım ve tedavi yöntemi açısından önemlidir. Çünkü kltleler g'enital kökenli olabildiği gibi extra. genital pelvik kitleler de nadir değildir~ Kliniğimizde laparatomi uyguladığımız 5 retroperitoneal pelvik kitle olgusu nedeniyle pelvik kitlelerin ayırıcı tamsı hakkında bilgi verip olgulardaki kendi yaklaşımımızı yayınlamayı uy.. gun gördük., SUMMARV The differential diagnosis of the pelvic tumoral masses is important in the manangement of these masses. Because,, besides masses of genital origin, there may also be,extragenital pelv,,ic masses. We presented five cases of retroperitoneal pelvic masses and discussed the differential diagnosis of pelvic tumoral masses and our manangement. OLGU: 1 Bn. Z.M. protokol no 4240/20942 en son 22 yır önce olmak üzere 6 normal spontan doğum, 1 spontan abortus, 1 kriminal abortus, 10 yıldır mena.. poz öyküsü var. 55 yaşında 20.8.981 tarihinde halsizlik zayıflama ve sol kasıkta ağrı yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenede patolojik bulgu yoktu. Jinekolojik muayenede Douglası dolduran sol spina ihaca ant. sup'a kadar uzanan ve kemiğe fixe sert immobil kitle vardı. Uterus ayrıca ele gelmiyordu. Lab. Bulguları : Eritrosit : 3 230 000 Hb.: %62 Sedim : 1 /2 9 20 mm (") E.0.E.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Asistanı ("") E.0.E.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klini~i Öğretim Üyesi. (***}' E.0.E.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Uzmanı (*"'**) E.0.E.T.F. lfadın Hastalıkları ve Doğum Klini.ğ1 Asistanı, 185

ZEYNEP KAMiL TIP Btlı.TENİ K.Z.1' P.Z. 2'30" Lökosit : 4400 AKŞ.: %90 mgr Üre : %21 mgr BSP : 0ıo 11 Alkalen fasfataz : 5 KAÜ kolon grafisinde sigmoid bölgeye dıştan bası ultra~ sonografide 9x12 cm boyutlarında yer yer iç yankı veren komplex kitle, IVP'de sol üreter ve mesaneye dıştan bası, sistoskopide mesaneye dıştaıı bası ban tesbit edildi. 9.9.981 tarihinde yapılan laparatomide salim uterus ve 2 adnex saptandı. Solda over ve tuöaya yapışık 15x15 boyutunda solid, retropeitoneal lokallze ve os iliacaya tümüyle fixe kitle görüldü. Yapılan frozen neticesi diffüz lenfoma (büyük hücreli tipte) 12963/81 geldi. Karaciğer. dalak, omentum, mide, ince barsaklar, appendix, kolon tümüyle normal görünümdeydi. Olgu inoparabl kabul edilerek kapatıldı. Ve sitostatik tedavi için başvurması önerilerek 22.9.981 tarihinde haliyle taburcu edildi. OLGU: - - - 2 - -Bn. A.K. protokol no 6953/28270 en son 20 yıl önce olmak üzere 6 nor~ mal spontan doğum, 2 spontan aburtus, 4 yıldır menapoz öyküsü var. 52 yaşında 12.11.980, tarihinde 2 3 yıldır ara ara karnında şişliklerin olup geçmesi ve 15 gündür bu şişliğin artması ile başvurdu. Fizik muayenede unıblikusa kadar uzanan daha çok sağ tarafta lokalize yer yer kistik intibamı veren kitle mevcuttu. Jinekolojik muayenede aynı kitle harici patolojik bulgu saptanmadı. Lab. Bulguları : Eritrosit : 3 240 000 Hb. %62 Sedim : 1 /2 98-125 mm K.Z. 1' 5" P.Z. : 4'5" Lökosit: 5000 AKŞ.: %95 mgr Üre %21 mgr BSP : % 18,7 Alkalen fosfataz : 5,63 KAÜ İDRAR : Dans ite : 1020 Protid :, Eser Gllısid : - Mik.: Her sahada mebzul lökosit görüldü. Hastaya 2 kez ultraso~ nografi uygulandı. 1'de özellikle sağ tarafı doldurulmuş 9X15X24 cm bo~ yljtlarında tümüyle kistik yer yer septasyonlar gösteren kitle tespit edilmiş ve bu görünümü ile dev ovarial kistik olarak değerlendirilmişti. Çekilen IVP de sağ böbrekte fonksiyon olmadığı solda ise böbrek fonksiyonunun nar~ mal görülmüş, sağ böbrek demostre' edlimemiştir. Daha sonra yapılan ret~ rograd pyelografide kateteln 25. cm'ye kadar girdiği ve sağ.eros ektopik ve hidronefrotik böbrek saptandı. 2.12.980 tarihinde üroloji kliniğiyle ortaklaşa yapılar:ı laparatomide retropentoneal 20-30 cm boyutunda hldrotefrotik böb~ rek saptandı. internal genital organlar normal görünümdeydi. Hasta-ya sağ nefrektomi uygulandı.. Histopatoloji neticesi : Hidropyonefroz ve hidronefrotik atrofi (18534/80) geldi. Postoperatif devresi normal seyreden hasta 22~12.980 tarihinde şifa He taburcu._ edildi. _ : OLGU: 3 Bn. S.D. protokol no 5428/22713 25 yaşında, 2 normal spontan doğum yapmı-ş. 7.9.979 tarihinde sol bacağında ağrı,. kasılma yakınması ile başvur.. 18:6

SANCI - EMlNOGLtt - DiKMEN - ICAFKA$ du. Fizik muayenede,patolojik bulgu yoktu. Jinekolojik muayenede sol adnexiel bölgeye uyan yerde 9x10 cm çapında, yanda kemik pelvise varan hareketsiz sert tümöral kitle ele geliyordu. Lab. Bulguları : Eritrosit : 3680000 Hb.: %70 K.Z.: 1' 30" P.Z.: 4'25» Lökosit: 6400 Şeker: 010104 mgr Üre: %27 mgr Sedim : 1 /2 11 O - 140 mm idi. Akciğer grafisi normaldi. Direkt pelvis grafisinde yumuşak doku dansitesinde kitte tanımlandı. IVP'si ise normaldi. 3.10.979 tarihinde yapılan laparatomide normal cesamette uterus salim 2 adnex saptandı. Küçük pelvisin solunda os iliacaya dek uzanan üstte promontoriuma varan, altta foromen absturatoriuma ve sakınma sıkı iltisaklı kitle saptandı. Retroperitoneal pelvik tümör extirpasyonu yapıldı. Histopa" toloji neticesi noroblastom (15387/79) geldi. Patoloji devresi normal seyreden hastaya lumbosakral plaxus felci nedeniyle rehabilitasyon ve sitosta- - - tik sağıtım önerilerek taburcu edildi. OLGU: 4 Bn. S.Ö. protokol no 1348/7037, bekar, vagina! kanama yakınması ile Devlet Hastanesinde laparatomi yapılan hasta indiferan malign tümör tanı sı şevki ile başvurdu. Fizik muayenede kitle harici pato,lojik bulgu saptana madı. Pelvik muayenede douqlası doldurup umblikusun 3 cm altı-na kadar uzanan nodüler sert kitle mevcuttu. Labö Bulguları : Eritrosit: 3 100 000 Hb: %60 Sedim : 1 /2 5-17 mm K.Z.: 1' P.Z.: 2' 15" Lökosit : 6400 Al<Ş : %83 mgr. Üre : % 17 mgr İdrar : Dans ite : 1015 Protid : (-) Glusid : (-) Mik.: Her sahada 8-10 lökosit görüldü. BSP: 8,5 Alkalen fosfataz: 9,3 KAÜ ivp'de solda konturları düzgün fakat fonksiyone böbrek ile pelviste 10 cm büyüklükte yumuşak doku kitle dansitesi tespit edildi. 31.3.981 tarihinde yapılan laparatomide uterus ve overler normaldi. Solda A. :iliaca extern'anın altında sol üreteri de içine alan 16 cm çapında' retropeitoneal solid kit.le saptandı. Total abdominal histerektomi + bilateral salpingooferektomi + refropeitoneal tümör extirpasvonu +sol uretroneosistostomi uygulandı. Patoloji neticesi : Noroblastan (Vaqen cervix cevresi omentum ve a. iliaca externa çevresi lenf böloesinde vavılım 4717 /81 J tespit edildi. Hasta ha,len kliniğimiz onkoloji bölümünde izlenmekte ve kendisine sitostotik sağıtım uygulan_maktadır. OLGU: 5... Bn. İ.T. protokol no 3149/16415, 37 yaşında en son 4,5 sene önce olmak üzere 6 normal spontan doğum ve 1 spontan kriminal abortus tanımlamakta 3,5 senedir belinde devamlı olan künt ağrı yakınması ile başvurdu. Fizik muayenede belirgin bir patoloji saptanmadı. Pelcik muayenede collum sim.. 1,87

ZEYNEP KAMİL TIP Btlı.TENi flzis pubis altına çekilmiş uterus normal cesamette retrovertik sağa deviye idi. Douglası dolduran vagen ön duvarını iten kistik kıvamda 15 X 20 cm boyutta tümöral kitle mevcuttu. Lab. Bulguları : Eritrosit 3 840 000 Hb.: % 75 sedim: 1/2 6 16 mm. K.Z.! P.Z.: 3' Lökosit: 6200 AKŞ : %90 mgr Üre: %20 mgr BSP : %2, 1 Al kalen fosfataz : 3,63 BÜ Casoni (~) Weraberg : ( + J Dansite: 1020 Protid: Hafif eser Gfusid (-.. ) Mik.: Her sahada 3 4 lökosit nadir eritrosit görüldü. IVP'de 6x1 O cm boyutta kistik özellikte kitle basısı tesbit edildi. Akciğer grafisi normaldi. Hastaya 25.6.981 tarihinde genel anestezi altında douglas ponksiyonu yapıldl eerrak hidatik mayi geldi. Cer. rahi bölümünde önerisi ile laparatomi uygulandı. Batın gözleminde normalin üst hududu cesamette uterus, normal sağ adnex ve 5 cm çapında kistik sol ovar tespit edildi. Mesane arka duvarı ile uterus arasından başlayıp sol parametriumu, paracolpiumu içine alan aşağıda pelvis tabanına kadar va~ ran 15 cm çapında kistik retropeitoneal kitle tespit edildi. Karaciğer d~iak salimdi. Parsiel kist extirpabyonu yapılıp geri kalan kısım görülerek kapatıldı. Ayrıca sol salpingektomi ve mesane tamiri yapıldı ve şifa ile taburcu edildi. Pelvik kitleler oluştukları alt abdominal yapılara göre anatomik olarak şu şekilde sınıflandırılır. A - Gastrointestinal kitleler 1 - Aşağıda yerleşmiş (prolabe) çekum. 2 - Katlı sigmoid kolon 3 - impakte feces 4 - Divertikulitis 5 - Appendix absesi 6 - Operasyon veya enfeksiyona sekonder yapışık barsak, omeııtum. 7-Kolon Ca. B - Genito üriner kitleler 188 1 - Mesane distansiyonu 2- Pelvik böbrek 3 ~ Urakal kist 4 - Polikistik böbrek C - Vücut duvarı ve abdominal taviteye ait kitleler 1 - Rektus kası hematomu 2--' Retro peritoneal abse veya neopalzm 3-Asit

IANCI - BMlNQCı.1J.- fllıa.tsn.. - ~ D - Jinekolojik ~ Uterln kiti eler... 1 - Gebelik, hidraamnios, hldatiform moll, Hematometra~ pyometra. 2- Uterln anomaliler.. ;. " ' -.,. ' 3 - Fibroitler E-Jlnekolojik ~ Non ovarlan Adnexial kitleler 1 - Hematosal ile ektopik gebelik. 2 - Tüp' ve dveri tutum enfiamatuar hadiseler. 3 - Para ovarian kist ' ; ' F -Jinekolojik ovarian Non neopl~st,fk G -Jinekolojik ovarian. neoplastik kltleler 1 1 ;:. ı I, ' \ < kitleler. ';ı TARTIŞMA Pelvik tümöral kitlelerin ayırıcı tanıs1 içiiı khnik olarak izlenecek yol kitlenin natürünü preoperatif dönemde tan,ı.mada ve gerekli tedaviyi planla mada çok önemlidir. Pelvlk tümöral kitlelerde hastaya yaklaşımı şu şe.kilde sı ralayabili.riz. ~.' 1 - Öykü : Hastadan sindirim sistemi, genital sisterh, drüner sistem, vücut duvarı ve karın kaviteslyle ilgili hastalık semptomlarının detaylı ola rak değerlendirmek ayırıcı tanıdan ilk ve en büyük yardımcıdır. 2-:-- Fizik ve Pelvlk lncel~ıne : Fizik incelemede. a) J<itlenlo.. batın to.. pografisine göre yeri, b) Şekli, c) Kıvami,... d) Yüzeyi,. e) Ağrı, f) Ge. nital organlarla ba~lılığı, g) Fixe, mobil ;oluşu,'.. h) Karnı dol.duruyorsa ma.. tite sınırları değerlendirilni'elidir. Pelvlk incelemede opfimal başarı için has. tanın mesane v rectumun bo ş olmalı karın ve perine relaxasyono tam sağ.. lanmalıdır. Recto vaginal muayene tüm arka _pelvis değerlendirlminde önem~ lidir. 3 - Laboratuvar Testleri : a) Tam kan, b) Tam idrar,. ı c) Karaciğer ve direk karın 'grafisi,; g) lntravenöz uyelografi, hl Baryum. lavma, n Osi'' gastrointestinal sistem grafisl, j) Karaciğer sintigrafisi, oskopl. k) Proktoslgmold Bu testlerden seçilecekler hastanın öykü ve muayenesine göre modiff.. ye edilir.

ZBYNBP KAMİL tll' Btn.'l'ENi... ~ 4 - Ultrason : Muayenesi. zor olan, büyük kalın dtıvarı olan hastalarda sıklıkla yardımcıdır. 5 - Laparaskopi : Exploratris laparatomiden sakınıldığı durumlarda ör neğin postmenapozal hastalarda subrseröz fibroidi küçük ovarian tümörlerlerden ayırt etmede faydalıdır. 6 -. Pelvik Pnemografi : Kitlenin Jokalizasyonunu belirlemede etkilidir. 7 - Lenfanjiografi, Ve nografi : Metastatik neoplazminlerde lenfatik sis~ tem veya pelvik venler tutulmuşsa yardımcı olur. 8 - Arteriografi : 'Düşünülen rezeksiyondan önce pelvik tümöre kan belirlemede etkilidir. kaynağını 9 - Servikovaginal veya Kuldoaentez iıe Sitolojik Tetkikle r : Malign kit. leleri ortaya çıkarmada önemlidir. 1 O - Tüm bu metotlara ilaveten immino Diagnostik Testle r'de uygula nabilir. Tüm bu yaklaşımları bireyselleştirip hastaya en kısa zamanda en etkili şekilde yaklaşmak gereklidir kanısındayız. KAYNAKLAR 1 - Danforth D.N.: Obstetrics and Gynecology Hag"rstown, Harper and Rcw, 1977. 2 - Gory H. Johnson M.D. Pelvic mass and diagnosis of carcinoma of the ovary clinical obstetrics and Gynecology vol 22 no 4 1979, december 903 923. 3... Mathingly R.F. Tlenide's operative Gynecology. Philadelphia, J.B. Uppincott. 1977. 4- Me Gowan L.: Gynecologic Oncology. New York, Appleton Century Crofts, 1978. 5- Netler F.H.: The CIBA Collection of Medical lllustrasyon : Reproductive sistem. vol 2, Summit, N.J. CIBA, 1965. 6 _;Porson~ L., Sommers, SC.: Gynecology, 2 nd. ed. Philadeljhic, W.B. Saunders, 1978. 190