SAĞLIK HİZMETLERİ VE ETİK

Yolsuzluğun Önlenmesi İçin Etik Projesi AKADEMİK ARAŞTIRMA ÇALIŞMASI SAĞLIK HİZMETLERİ VE ETİK Prof. Dr. Haydar SUR Yrd. Doç. Dr. Murat ÇEKİN

Yolsuzluğun Önlenmesi İçin Etik Projesi AKADEMİK ARAŞTIRMA ÇALIŞMASI SAĞLIK HİZMETLERİ VE ETİK Prof. Dr. Haydar SUR Yrd. Doç. Dr. Murat ÇEKİN Ekim 2009

İÇİNDEKİLER 1. Amaç ve Kapsam 2. Türkiye ve Türk Sağlık Sistemi 3. Yöntem 4. Odak Grup Görüşmeleri Bulguları 5. Yüzyüze Anket Bulguları 6. Sonuçlar 7. Ekler

1. AMAÇ VE KAPSAM Avrupa Birliği Avrupa Konseyi nin desteği ile T.C. Başbakanlık Kamu Görevlileri Etik Kurulu tarafından yürütülen kamu hizmetlerinde etik uygulamaların geliştirilmesini amaçlayan büyük çapta bir çalışmanın 10 bileşeninden birisini oluşturan sağlık alanında bir saha araştırması gerçekleştirilmiştir. Türkiye de Sağlık Hizmetlerinde Etik başlığını taşıyan bu araştırma 12 Nisan 13 Mayıs 2009 tarihleri arasında hem kalitatif hem de kantitatif yöntemle toplanan verileri içermektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından da desteklenen bu çalışmanın amacı, ülkemizde hekimlerin sağlık hizmetini sürdürürken, sağlık kuruluşundaki; (1) diğer sağlık çalışanlarıyla, (2) hastalarla, (3) ilaç firmalarının görevlileriyle iş ilişkilerindeki davranışlarının evrensel kabul görmüş etik kurallarına ne ölçüde uygun davranış sergilediklerinin ortaya konulmasıdır. 1

2. TÜRKİYE VE TÜRK SAĞLIK SİSTEMİ Türkiye, dünyanın en büyük nüfusuna sahip 20 ülkesinden biridir. 1927 yılında yapılan ilk nüfus sayımında toplam 13,8 milyonluk nüfus kaydı yapılmış ve 2000 yılındaki son nüfus sayımında toplam nüfus 67,8 milyon olarak belirlenmiştir. Nüfus artış oranı azalmakla birlikte, OECD ye üye diğer ülkelere, gelişmiş ve geçiş dönemindeki ülkelere göre çok daha yüksektir. TÜİK verilerine göre 2007 yılı sonu itibarıyla toplam nüfus 70,586,256 dır. 2015 yılına kadar 80 milyonu geçmesi beklenmektedir. Son seksen yılda nüfusun coğrafi dağılımı değişime uğramıştır. 1927 deki kırsal nüfusun 4 te 3 ü şu andaki şehir nüfusunun 3 te 2 si olmuştur. Köylerden kente giderek artan göç 1950 lerde Türkiye nin Kuzeybatı ve Batı bölgelerindeki sanayinin gelişmesine dayanmaktadır. Türkiye'nin izdüşüm alanı (harita üzerinde yapılan hesaplama) 779.452 km², gerçek alanı ise 814.578 km².dir ve bu dünyada 34. sırayı oluşturmaktadır. Türkiye toplam yüzölçümünün % 97'si (790200 km².) Asya Kıtası nda,%3'ü (24378 km².) ise Avrupa Kıtası nda yer almaktadır. Türkiye'nin kuzeyinde; Karadeniz, kuzeydoğusunda; Gürcistan, Ermenistan, Azerbaycan- Nahçıvan, doğusunda; İran, güneyinde; Irak, Suriye ve Akdeniz, batısında; Adalar Denizi (Ege Denizi), kuzeybatısında ise; Yunanistan ve Bulgaristan bulunmaktadır. Türkiye uzun yıllardır OECD üyesi olan ve yüksek gelir düzeyine yaklaşmış üst orta gelirli bir ülke olarak, eskiden beri kendisini, diğer OECD üyesi ülkeler ile kıyaslamalar yaparak değerlendirmektedir. Sağlık hizmetlerinde kamunun payı 2003 te yaklaşık % 62 olarak bildirilirken bu oran 2008 lere gelindiğinde % 78 olarak verilmektedir. Temel Sağlık Hizmetleri nin tamamı devlet tarafından vergilerden karşılanmakta; birinci, ikinci ve üçüncü basamak tedavi hizmetlerinde duruma göre değişen oranlarda kamu sübvansiyonu yanında hizmet kullanıcıların katılımını da içeren ücretlendirme uygulanmaktadır. Sağlık sistemi santralize bir yapı göstermektedir. Ankara da bulunan Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı hizmetlerin kamu ve özel kanadını yönetmektedir. 81 ilde bulunan İl Sağlık Müdürlükleri illerde Bakanlığın yetkilerini ve sorumluluklarını belirli ölçüye kadar taşımaktadır. Ancak 2003 yılından bu yana izlenen politikalarla desantralizasyon anlamında 2

önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Bunlar arasında Sağlık Bakanlığı nın rolünün yeniden tanımlanması, kamu hastanelerinin özerk işletmeler haline getirilmesi, kuruluşların sözleşmeli personel alma ve giderlerini karşılama hakkının tanınması gibi uygulamalar sayılabilir. Sağlık Bakanlığı nca 2003 yılından itibaren uygulanmış olan Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde ülkenin sağlık sistemi yeniden yapılandırılmıştır. Bu programın 8 bileşeni şu şekilde ifade edilmiştir: 1. Sağlık Bakanlığı nın rolünün yeniden tanımlanması ve yeniden yapılandırılması 2. Hizmetlerin finansman modeli olarak sosyal sigorta kapsamının ana unsur haline getirilmesi ve Genel Sağlık Sigortası yapısının kurulması 3. Hizmetlerin sunumunda yeni bir yapıya gidilmesi; bu kapsamda temel sağlık hizmetlerinin aile hekimliği modeliyle sunulması, kamu hastanelerinin özerk işletmeler haline getirilmesi ve birinci basamak ile diğer hizmetlerde etkin bir sevk zinciri kurulması 4. Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonlu sağlık personeli 5. Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları 6. Nitelikli ve etkili sağlık hizmeti için kalite ve akreditasyon 7. Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma 8. Karar sürecinde etkili bilgiye erişim: sağlık bilgi sistemi. Sağlıkta Dönüşüm Programı nda hedeflenen noktalara doğru önemli mesafeler alınmış ama programın hepsi bitirilmemiştir. Hizmetlerin finansmanında amaçlanan Genel Sağlık Sigortası yapısı kurulmuş, hizmet sunumunda Aile Hekimliği uygulaması 45 ile yayılmış ama bütün ülkeye yayılması tamamlanmamış, sevk zinciri uygulaması ise yaygın hale getirilememiştir. 2006 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı, 9. Kalkınma Planı metnine dahil edilip 26215 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak devletin kalıcı programı haline getirildi. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programının özünü etkili, verimli, hakkaniyetli ve kaliteli hizmet ilkeleri ile şekillendirmek istediğini açıklamaktadır. Geçmişten bugüne sağlık kuruluşlarından ve özellikle doktorlardan şikayetlerin sürekli gündemde kalması kamuoyunda bir hassasiyet oluşturmuştur. Bunun giderilmesi ve hasta odaklı bir sistem şekline dönülebilmesi için stratejiler izlenmektedir. Dünya Sağlık Örgütü nün Sağlık Bakanlıklarına düşen en önemli görev olarak tanımladığı stewardship (sahip çıkma) rolüne ağırlık verilmeye başlanmıştır. 3

Sağlıkta Dönüşüm Programı nın Etik, Politik ve Metodolojik Temelleri 1. Sorun Tanımlama ve Teşhis: Sağlık sisteminin mevcut durumunu tespit edip performans hedeflerini ortaya koyarak sorunların bu açıdan tanımlanması, sürdürülebilir ve güçlü politikalar geliştirmek için gerçekçi bir yol olarak görülmekte ve bu yol izlenmektedir. 2. Politika Geliştirme: Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında politika geliştirilirken aşağıdaki prensipler dikkate alınmaktadır: Herkese sağlık ilkeleri her zaman önde tutulmaktadır. Uluslararası deneyimlere bakılmakta ve başarılı örnekler ülkeye uyarlanmaktadır. İdeolojik yaklaşımlara ve bireylerin veya grupların menfaatlerini öne çıkaracak olan uygulamalara karşı ihtiyatlı olunmaktadır. Muhtemel uygulama problemleri (kaynaklar, potansiyeller, ve idari hukukla ilgili konularda olduğu gibi) dikkate alınmaktadır. 3. Politik Karar: Bir reform önerisinin kabul edilip edilmeyeceği taraftarlarının istekliliğine, ilgisine, becerisine ve kullandıkları siyasal stratejilere bağlıdır. Uygulamanın ardındaki otoritenin, politik gücün duruşu, uygulayıcıların ve dönüşümden etkilenenlerin dönüşümü benimsemelerini kolaylaştırır. Bu nedenle hükümetin kararlılık içinde destek vermesi büyük önem arz etmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında birçok köklü değişikliğin hayata geçirilmesi ve bunların başarılı olmasında politik kararın arkasında Başbakanın durmasının da büyük payı olmuştur. 4. Uygulama: Sistem değişikliği ile amaçlanan hale gelindiği sistemin başarısını gösteren çıktılara ulaşmakla anlaşılacaktır. Bu çıktılar, yani performans göstergeleri, öncelikle hedeflenen sağlık göstergeleri, kapsamlı bir finansal koruyuculuk ve vatandaş memnuniyetidir. Sağlık sisteminin çıktılarını beklentiler doğrultusunda yönlendirmek için kontrol mekanizmaları 4

olarak kabul edilen bazı önemli araçlar kullanılmalıdır. Mekanizmalar vasıtasıyla sistemin performansına ve harcamalara etki etmek mümkün olmaktadır. 5. Değerlendirme: Yeni programın değerlendirilmesi için programın uygulamasının tamamlanması beklenmemiş ve uygulamadan önce dayanak olacak veriler toplanarak ve değerlendirme yapılarak izleme değerlendirme fonksiyonu yerine getirilmeye başlanmıştır. Ele alınan kriterler açısından önce ve sonra karşılaştırmaları yapılmaktadır. Buna gerekli olan kanıt niteliğindeki veriler toplanmaya başlanmış ve değerlendirme bu verilere dayandırılmıştır. Elde edilen veri mutlaka değerlendirilerek politikanın devamında kullanılmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı bilişim teknolojileri yönetimi, stratejik yönetim ve performans yönetimi boyutlarıyla yürütülmektedir. Yeterli erişimi sağlamak, aşırı ve yanlış kullanımların önüne geçmek amaçlanmaktadır. Her düzeyde hesap verebilirliğin artırılması ile sistemin halktan kopuk ve/veya suistimale açık kısımlarının giderilmesi vatandaş memnuniyetinin sağlanması umulmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programlarının Uygulama Sonuçları Başlıca Üç Parametre ile Değerlendirilmektedir: 1- Sağlık göstergelerindeki iyileşmeler Bir toplumun sağlık düzeyini göstermeye yarayan yüzlerce gösterge bulunmaktadır. Ancak en iyi yansıttığı kabul edilen bazı göstergelerle durumu özetlemek mümkündür. Tabloda görüldüğü gibi halk sağlığı açısından kritik göstergelerde belirgin bir iyileşme yaşanmaktadır. 5

Tablo1: Sağlıkta Dönüşüm Programı nın etkisini göstermek üzere belli başlı göstergelerin 2002 2008 yılları için karşılaştırılması 2002 2008 Bebek Ölüm Hızı (binde) 28,5 17,6 Yenidoğan Ölüm Hızı (binde) 16,7 12,8 Anne Ölüm Hızı (yüzbinde) 70 (1998) 19,5 Eğitimli Sağlık Personeli Tarafından Yaptırılan 83 Doğum Oranı (%) 91,2 Aşılama Oranı (%) 78 96 Kızamık Vaka Sayısı 7.810 0 Tifo Vaka Sayısı 24.390 221 Sıtma Vaka Sayısı 10.224 166 Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) Altında Tedavi 0 Edilen Veremli Hasta Oranı (%) 90,5 2- Vatandaşı finansal riskten koruma Sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyanların hizmete erişim kolaylığı ve gerektiği kadar yararlanabilmesi en temel ilke sayılan hakkaniyetin bir gereğidir. Hizmetlerden yeteri kadar yararlanmaktan alıkoyacak en büyük risk zamanında hizmete ulaşamamak ve ödeme gücünü aşan hizmetlerden yararlanamamaktır. Bu iki riske karşı mutlaka önlemler alınmalıdır. Sağlıkta dönüşüm Programı nın erişim kolaylığı ve ücretsiz hizmet şeklindeki önlemleri aşağıda özetlenmektedir: Koruyucu Hizmetler ve Temel Sağlık Hizmetleri: Basamakta yapılan tüm işlemlerin evraksız ve ücretsiz hale getirilmesi ve aile hekimliğinin yaygınlaştırılması 112 acil hizmetlerinin yaygın ve tamamen ücretsiz hale getirilmesi Faal sağlık ocağı ve sağlık evi sayısının ve niteliğinin artırılması Gezici sağlık hizmetinin tüm kırsala yaygınlaştırılması Ücretsiz demir ilacı ve D vitamini dağıtılması 6

Gelişmiş ülkelerde kullanılan aşıların uygulanmaya başlanması Fenilketonüri ve konjenital hipotiroidi tarama programları Üreme sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi Verem hastalarının kayıt altına alınması Kanser tarama eğitim merkezlerinin açılması Tedavi Hizmetleri ve Yatırım Yeşil-kartlılara sağlanan imkanlar ile yoksul kesimin hizmetlere engellerinin kaldırılması İlaç fiyatlarında yapılan indirimler Yatan hastaların tıbbi malzeme ve ilaçlarının hastane tarafından temini Performansa dayalı ek ödeme getirilmesi ve özel muayenehanelerin kapanması, hekimlerin tam zamanlı çalışmasını zorunlu hale getiren yasanın gündeme alınması Tıbbi cihaz ve donanımın eksikliklerinin giderilmesi Anlaşmalı özel hastanelerde devletin resmi fiyat listesine ek olarak alınacak farkların %30 ile sınırlandırılması Acil ve yoğun bakım tedavilerinin tüm hastanelerde (özel hastaneler dahil) ücretsiz verilmesi Özel hastanelerin yanık tedavisi hizmetleri, kanser tedavisi, yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, organ, doku ve hücre nakilleri, doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, diyaliz tedavileri ve kardiyovasküler cerrahi işlemlerinden ilave ücret alamaması Genel Sağlık Sigortası Daha önce hem vergiye dayalı ödeme sistemi, hem de sosyal sigorta çerçevesinde prime dayalı ödeme sisteminin karması olan ve değişik sosyal sigorta kuruluşlarının uyumsuz ve karmaşık bir bileşimi olan sağlık finansman sistemi yeni yapıda nüfusun tamamını kapsayan ve geniş kapsamlı bir hizmet yelpazesini içeren şekle sokulmuştur. Ödeme gücü olmayanların genel bütçeden primlerinin yatırılması ile yoksulların korunduğu ve sağlık riskine göre değil, bordro bazlı olarak gelire göre primlerin toplandığı hakkaniyetli bir sistem kurulmaya çalışılmıştır. 7

Şekil 1: Yıllara göre ilaç ve tedavi masraflarını kendi cebinden karşılayanların oranı. Şekilde ilaç ve tedavi masraflarını kendi cebinden (our of pocket) karşılayanların oranının 2003 yılında % 30 larda iken 2008 de %15 lere gerilediği görülmektedir. OECD nin 2008 yılında Türkiye Sağlık Sistemi incelemesinde şu değerlendirme yapılmıştır: GSS nin hayata geçirilmesi gibi önemli sağlık sektörü reformlarının geliştirilmesi ve uygulanması iyi uygulama nın nasıl olacağını pek çok açıdan yansıtmaktadır. Ciddi finansman reformları ile birlikte hükümetin güçlü taahhüdü ve liderliği, dikkatle planlanmış hizmet sunumu reformlarıyla tamamlanmıştır..aslında diğer ülkelerin Türkiye deki sağlık reformlarından, özellikle personel verimliliğini artırmak üzere performansa dayalı ödeme sisteminin kullanılması konusunda, öğrenebileceği pek çok şey olabilir. 3- Vatandaşın verilen sağlık hizmetlerinden memnuniyeti Türkiye de halkın sağlık sisteminde yapılan değişikliklere büyük bir desteği vardır ve bu destek halen azalmadan sürmektedir. Zaman zaman yapılan kamuoyu yoklamalarında hükümete verilen halk desteğinin en önemli nedeni olarak sağlık hizmetlerinde yapılan değişiklikler belirtilmektedir. 8

Şekil 2: Yıllara göre sağlık hizmetlerinden vatandaşın memnuniyet oranları. Aile Hekimliği Uygulaması Daha önce sağlık ocağı yapısıyla verilen temel sağlık hizmetleri ve birinci basamak tedavi edici hizmetler, yeni modelde aile hekimliği şekline dönüştürülmüştür. Bu dönüştürmede en büyük farklılık hekimlerin hizmet sundukları birimlerin sahibi haline getirilmesi ve onlara ilk başvuru noktası şeklinde rol verilmesidir. 2005 yılında Düzce ilinde başlanan aile hekimliği uygulamasını 33 ilde sürmektedir. 2008 yılı itibarıyla 19.590.369 kişi (toplam nüfusun %27,76 sı) aile hekimliği kapsamına alınmış durumdadır. 2009 yılı içinde 26 ilde daha aile hekimliğine geçilmesi planlanmıştır. 2010 yılında modelin tüm ülkeye yaygınlaştırılması tamamlanacaktır. 9

Sağlık hizmetlerinin finansmanında geçmiş dönemlere göre azalmış olmakla birlikte parçalı bir yapı dikkati çekmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin büyük bölümü devlet eliyle ve genel bütçeden ayrılan ödeneklerle karşılanmaktadır. Bunun yanında tedavi hizmeti kullanım ücretlerine, ilaçlara ve bazı tıbbi malzeme ve aygıtlara bir katılım payı öngörülmüştür. Genel Sağlık Sigortası (GSS) için bütün çalışanların % 5, işverenin de % 7 olacak şekilde bordro üzerinden % 12 lik bir prim ödenmesi sözkonusudur. İşsizlerin ve ödeme gücü olmayanların adına devlet vergilerden elde ettiği gelirlerden bu primleri sigortaya aktarmaktadır. Türkiye de dönemlere göre değişim göstermekle birlikte 2008 yılı sonu itibarıyla yaklaşık 13 milyon kişinin yeşil kartı bulunmaktadır. Yeşil kart, hizmetlerden ücretsiz yararlanma hakkını taşıyanlara verilmektedir. Türkiye de sağlık hizmetlerinin sunumunda en önemli paydaş Sağlık Bakanlığı dır. 1205 hastanenin 769 u (% 64), yaklaşık 197 bin hastane yatağının 133 bini (%68) Sağlık Bakanlığı na aittir. Sağlık insangücünün de en büyük işvereni yine Sağlık Bakanlığı dır. Kamu hastanelerinin tamamı GSS ile anlaşmalıdır. Özel hastaneler ise isterse tam anlaşma isterse parçalı anlaşma (branş bazında sözleşme) yapabilir ya da anlaşma dışında kalabilirler. Sosyal Güvenlik Kurumu nca her yıl yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği ndeki (SUT) resmi fiyatlar üzerinden GSS hastaneler ile anlaşma yapmaktadır. SUT fiyatlarının düşük olması nedeniyle anlaşma yapan özel hastanelere bireylerden resmi liste fiyatının en fazla % 30 u kadar (bu oran her yıl Bakanlar Kurulu tarafından değiştirilebilmektedir) fark alma hakkı tanınmıştır. Kamu hastaneleri döner sermaye uygulamasıyla kendi gelirlerini tahsil edip, Sağlık Bakanlığı nın izin verdiği koşullarla harcamalar yapabilmektedir. 10

Tablo 2: Türkiye de sağlık insangücünün unvanlara ve kurumlara göre dağılımı. Tablo 3: Türkiye de hastanelerin ve hastane yataklarının bağlı bulundukları kurumlara göre dağılımı. Türkiye de yaklaşık 6000 sağlık ocağı bulunmaktadır ve temel sağlık hizmetlerinin yürütülmesi bunlar aracılığıyla yapılmaktadır. Geçtiğimiz birkaç yıl içinde Türkiye de birinci basamak sağlık hizmetlerinde üzerinde önemle durulması gereken bazı gelişmeler olmuştur. Sağlık Ocaklarında hekim başına düşen yıllık muayene sayısı yaklaşık olarak 2002 yılında 3.750 ve 2006 yılında 6.900 dür. Veriler açık bir şekilde hekim başına düşen muayene sayısının artmış olduğuna işaret etse de Sağlık Ocaklarında poliklinik oda sayısının 2002 yılında 6.300 ve 2006 yılında 15.000; poliklinik odası başına düşen muayene sayısının ise 11

2002 yılında 10.317 ve 2006 yılında 8.000 olduğu görülmektedir. Sağlık ocaklarında hekim başına düşen muayene sayısı son beş yılda yaklaşık iki kat artmış durumdadır. Tablo 4: OECD ülkelerinin bazı sağlık insangücü sınıfı açısından karşılaştırılması. 12

Hekimlerin ücretlendirilmesi sağlık sisteminin en önemli sorunlarından birisini oluşturmaktadır. Özellikle son aylarda Sağlık Bakanlığı nın hekimlerin hem kamuda hem de özelde çalışmasına olanak veren haklarını kaldıracak düzenlemelere girişmiş olması konuyu gündemin en önemli maddesi haline getirmiştir. Bugünkü durumda kamuda çalışan hekimler (Sağlık Bakanlığı, Üniversite, Türk Silahlı Kuvvetleri ve Belediye kuruluşları) diledikleri takdirde günlük mesailerine saat 16.00 dan sonra özel kuruluşlarda devam etme hakkına sahiptir. Bu imtiyazın kamudan hizmet almak isteyen hastalara yapay engellerle onları özel kuruluşlara çekme çabası, özel kuruluşlardan ödeme yaptıktan sonra gelen hastalara kamu kuruluşlarında ayrıcalıklı ve öncelikli davranılması, üniversitede akademik personelin eğitim ve araştırmaya hiç önem vermeden ve üniversite mesaisinde sürekli eksiltmeler yaparak özel kuruluşlara angaje olmaları ve böylelikle büyük gelir elde etmeleri gibi sakıncalar doğurduğu bilinmektedir. Yalnızca kamuda görev yapan hekimlerin veya hem kamuda hem özelde görev yapan hekimlerin özellikle ameliyat yapmak için resmi olarak hiçbir tanımı ve kontrolü olmayan yollardan para talep ettikleri, bu nedenle hastalar tarafından şikayet edilip yargı mercilerinde ifade verdikleri basında sürekli yer alan konular arasındadır. Kamu hastanesinde görev yapan bir uzman hekim 2009 yılı itibarıyla yaklaşık 1600 TL ($ 1000) maaş almakta, yaptığı klinik uygulamalar ile döner sermaye gelirlerinden yaklaşık 2-3 katı kadar da döner sermaye payı kazanmaktadır. Pratisyen hekimlerin uzmanlara göre geliri ortalaması 0.8 ile çarpılarak hesap edilebilir. Akademik unvan taşıyan hekimlerin gelirleri de uzmanların 1.5 ile 2 katı arasında bir düzeye ulaşabilmektedir. Türkiye de sağlık harcamaları değişik çalışmalara göre farklılık göstermektedir; Sağlık Bakanlığı yazılı kaynaklarda ve sözlü sunumlarda 2008 yılı için yaklaşık olarak toplam sağlık harcamalarını 41 milyar TL ($ 30 milyar $) olarak; Sosyal Güvenlik Kurumu 32.25 milyar TL (yaklaşık 23 milyar $) olarak vermektedir. City of London College uzmanlarının Tablo 5 te gösterilen çalışmalarına göre ise de toplam sağlık harcamaları 82.6 milyar TL (50.9 milyar $) dir. Farklı rakamlar hesaplamalarda ele alınan farklı unsurlardan ve tahmini rakamlarla yapılan hesaplamalardan kaynaklanmaktadır (örneğin cepten ödemelerin kesin rakamı bilinmemekte ve bazı hesaplarda tahmini bir rakam katılmakta, bazılarında ise hesap dışı tutulmaktadır). 13

Tablo 5a: Türkiye de yıllara göre sağlık harcamalarının durumu. SAĞLIK HARCAMALARI (NOMİNAL) Milyon TL 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 BÜTÇE KAMU SAĞLIK HARCAMASI 10,112 13,868 16,816 17,612 23,004 26,655 32,250 34,702 İlaç 5,231 6,801 7,899 8,686 10,099 11,130 13,086 14,664 Tedavi 4,383 6,383 8,071 7,945 12,098 14,592 18,411 19,332 Devlet Hastaneleri 2,704 4,192 5,382 4,868 7,804 9,234 10,202 10,682 Üniversite Hastaneleri 1,283 1,613 1,698 1,800 2,242 2,631 3,392 3,255 Özel Hastaneler 396 578 991 1,276 2,053 2,727 4,817 5,395 Şahıs, Malzeme, Optik ve Yolluklar 498 685 845 981 806 934 753 706 SGK 7,630 10,663 13,150 13,608 17,668 20,045 25,404 27,618 İlaç 4,301 5,615 6,399 7,001 8,372 8,858 10,717 12,153 Tedavi 2,831 4,363 5,905 5,626 8,489 10,267 13,953 14,780 Devlet Hastaneleri 1,815 2,998 4,083 3,521 5,442 6,399 7,325 7,710 Üniversite Hastaneleri 620 827 1,079 1,083 1,325 1523 2,247 2,117 Özel Hastaneler 396 538 743 1,021 1,723 2,345 4,381 4,953 Şahıs, Malzeme, Optik ve Yolluklar 498 685 845 981 806 921 734 685 Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu, 2009 Tablo 5b: Türkiye de sağlık harcamalarının harcama kaynağına ve yıllara göre durumu. Harcama Kaynağı 1992 2000 2008 Sosyal Sigortalar 1.35 4.49 16.91 Sağlık Bakanlığı 1.82 1.89 5.19 Yeşil Kartlı Hastalar - 0.28 3.32 Genel Bütçe 1.03 1.08 3.68 Belediyeler 0.02 n.a. 1.87 TSK 0.28 n.a. 2.50 Özel Sağlık Sigortaları n.a. 0.47 1.25 Cepten Ödemeler n.a. 3.59 13.84 Özel Firmalar n.a. 0.47 1.57 Özel Sağlık fonları n.a. 0.10 0.94 Diğer Özel Sektör Harcamaları n.a. 0.18 0.86 TOPLAM (Milyar $) 6.48 12.56 50.91 Kaynak: City of London College Uzmanları Çalışması, Hospital Manager, 2009 14

3. ARAŞTIRMA YÖNTEMİ Bu çalışma özellikle ilaç endüstrisi olmak üzere sağlık hizmetlerinin içinde yeralan yada hizmetlerle ve sunucularla ilişkisi olan unsurları etik açıdan değerlendirme fırsatı sağlamak üzere kurgulanmıştır. Çalışma, Sağlık Bakanlığı nın merkez ve taşra birimleri, sağlık hizmet ürünlerinin kamu ve özel sunucuları, sağlık profesyonelleri ve toplum açısından konuyla ilgili sorumlulukların ve çıkarların ayrıştırılması ve çıkar çatışmalarının yönetilmesi konusunu ele almaktadır. Çalışmada sağlık profesyonellerinin rolü ve sorumlulukları, profesyonel standartları ve potansiyel ihmal ve istismarlar; etik çerçeve içinde sistemde farmasötik ürünlerin dağıtımı, kullanımı ve bunlara ödenen ücretler konusu incelenmiş, kamu görevlileri ile sağlık profesyonelleriyle ilişkilerde özel kuruluşların kendi rol ve sorumluluklarına ne şekilde yaklaşım gösterdiği gözden geçirilmiştir. Ele alınan sorunun boyutlarına bakıldığında hizmetlerin sunuluşunu, hekimlerin yetki ve sorumluluklarını ve sağlık profesyonellerinin birbirleriyle ilişkilerini düzenleyen mevzuatın şekillendirdiği bir ortam bulunmaktadır. Ayrıca sağlık pazarının en önemli paydaşlarından biri olan ilaç, tıbbi cihaz ve malzeme üreticilerinin; pazarda payını arttırmaya çalışan özel hizmet kuruluşlarının bir rekabet ve denge unsurları oluşmuştur. Hastalar adına hizmetin ne ölçüde ve hangi türden kullanılacağına nihai kararı hekimler vermektedir. Hizmet erişimin ve hizmetin kalitesinin belirlenmesinde de hekimler en önemli unsurdur. Bu nedenle pazarın paydaşları kendi etki alanlarını belirlerken belirleme işlemini hekimler üzerinden yapmaktadır. Sıklıkla hekimlerin zaten yatırımcı haline geldikleri de görülmektedir. Bu dinamiklerin ve ilişkilerin çözümü karmaşık uygulamaların ve süreçlerin hangi durumlarda yasal olup olmadığını, yasal olmayan uygulamaların ne şekilde belirdiğini ve kimlerin buradan ne gibi avantaj elde ettiklerinin ayrıntılı incelenmesiyle mümkündür. Bu nitelikte verilerin tek başına kalitatif ya da kantitatif çalışmalarla elde edilemeyeceği bilinmektedir. Her iki çalışma yönteminin bir arada kullanılarak sorunun mahiyeti eksiksiz olarak tanımlanabilir ve hangi sorunların ne sıklıkla yaşandığı belirlenebilir. Bu nedenle çalışmada kantitatif ve kalitatif yöntemler bir arada kullanılmış, veriler birbirleriyle birleştirilerek sonuca gidilmiş ve verilerin birbirini tamamlaması hedeflenmiştir. 15

Ele alınan sorunun boyutlarına bakıldığında hizmetlerin sunuluşunu, hekimlerin yetki ve sorumluluklarını ve sağlık profesyonellerinin birbirleriyle ilişkilerini düzenleyen mevzuatın şekillendirdiği bir ortam bulunmaktadır. Ayrıca sağlık pazarının en önemli paydaşlarından biri olan ilaç, tıbbi cihaz ve malzeme üreticilerinin; pazarda payını arttırmaya çalışan özel hizmet kuruluşlarının bir rekabet ve denge unsurları oluşmuştur. Hastalar adına hizmetin ne ölçüde ve hangi türden kullanılacağına nihai kararı hekimler vermektedir. Hizmet erişimin ve hizmetin kalitesinin belirlenmesinde de hekimler en önemli unsurdur. Bu nedenle pazarın paydaşları kendi etki alanlarını belirlerken belirleme işlemini hekimler üzerinden yapmaktadır. Sıklıkla hekimlerin zaten yatırımcı haline geldikleri de görülmektedir. Bu dinamiklerin ve ilişkilerin çözümü karmaşık uygulamaların ve süreçlerin hangi durumlarda yasal olup olmadığını, yasal olmayan uygulamaların ne şekilde belirdiğini ve kimlerin buradan ne gibi avantaj elde ettiklerinin ayrıntılı incelenmesiyle mümkündür. Bu nitelikte verilerin tek başına kalitatif ya da kantitatif çalışmalarla elde edilemeyeceği bilinmektedir. Her iki çalışma yönteminin bir arada kullanılarak sorunun mahiyeti eksiksiz olarak tanımlanabilir ve hangi sorunların ne sıklıkla yaşandığı belirlenebilir. Bu nedenle çalışmada kantitatif ve kalitatif yöntemler bir arada kullanılmış, veriler birbirleriyle birleştirilerek sonuca gidilmiş ve verilerin birbirini tamamlaması hedeflenmiştir. Araştırmanın teknik kurgusu ve aşamaları aşağıdaki şekildedir: Sağlık Hizmetlerinde Etik Araştırması, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi öğretim üyeleri ve araştırma görevlilerinden oluşan bir ekip tarafından yürütülmüştür. Araştırmada hedef grubu Hekimler, Hemşireler, Eczacılar, Tıbbi Mümessiller ve Hastalar oluşturmuştur. Araştırmaya zemin teşkil eden saha çalışması, Başbakanlık tarafından seçilen iki ilde, Nevşehir ve İstanbul da gerçekleştirilmiştir. Hedef gruplardan veri toplamak için kalitatif olarak odak grup görüşmesi yöntemi, kantitatif olarak yüzyüze anket yöntemi kullanılmıştır. Odak grup görüşmeleri ve yüzyüze anketler 12 Nisan 2009-13 Mayıs 2009 tarihleri arasında yapılmıştır. Odak grup görüşmeleri için, araştırmanın amaçlarına uygun temalardan oluşan Görüşme Kılavuzu geliştirilmiş ve görüşmeler bu temalar çerçevesinde gerçekleştirilmiştir. 16

Odak grup görüşmelerinde, katılımcıların görüşlerini rahatça belirtmelerine engel oluşturacak yöneticilerin yeralmamasına ve grupların heterojen olmasına dikkat edilmiştir. Odak grup görüşmeleri hem sesli hem yazılı olarak kayıt altına alınmış ve çözümlemeleri yapılmıştır. Nevşehir ilinde 144 pratisyen hekim, 121 uzman hekim, 339 hemşire, 105 eczane vardır; çalışma, ihtiyaca göre il merkezi ile birlikte Ürgüp ve Hacıbektaş ilçelerinde yapılmıştır. Tıbbi Mümessiller daha çok Kayseri de çalıştığından, Nevşehir de odak grup görüşmesi eczacı grubu ile yapılmıştır. 8 Odak grup görüşmesinde toplam 85 kişiye, yüzyüze anketlerde toplam 1540 kişiye ulaşılmıştır. 17

Tablo 6: Saha çalışması bilgileri Odak Grup Görüşmeleri İl Çalışma grubu Katılımcı sayısı Görüşme tarihi Görüşme yeri Hekim 10 29.04.2009 Nevşehir İl Sağlık Müdürlüğü İstanbul Nevşehir Hemşire 9 28.04.2009 Nevşehir İl Sağlık Müdürlüğü Eczacı 10 28.04.2009 Nevşehir İl Sağlık Müdürlüğü Hasta 12 29.04.2009 Hacıbektaş Kültür Derneği Toplam 41 Hekim 10 13.05.2009 Marmara Ü. Sağlık Bilimleri F. Hemşire 13 07.05.2009 Marmara Ü. Hastanesi Tıbbi Mümessil 6 06.05.2009 Marmara Ü. Sağlık Bilimleri F. Hasta 15 05.05.2009 Marmara Ü. Sağlık Bilimleri F. Toplam 44 Genel Toplam 85 Yüzyüze Anketler İl Çalışma grubu Katılımcı sayısı Anket tarihi Anket yeri Hekim 63 27-30 Nisan 2009 Merkez, Ürgüp, Hacıbektaş Hemşire 100 27-30 Nisan 2009 Merkez İstanbul Nevşehir Eczacı 34 27-30 Nisan 2009 Merkez, Ürgüp, Hacıbektaş Tıbbi Mümessil 43 27-30 Nisan 2009 Merkez Hasta 200 27-30 Nisan 2009 Merkez Toplam 440 Hekim 300 12-22 Nisan 2009 Merkez Hemşire 300 12-22 Nisan 2009 Merkez Eczacı 100 12-22 Nisan 2009 Merkez Tıbbi Mümessil 100 12-22 Nisan 2009 Merkez Hasta 300 12-22 Nisan 2009 Merkez Toplam 1100 Genel Toplam 1540 18

Çalışmanın amacı ve kapsamı doğrultusunda, kalitatif ve kantitatif verilerin birleştirilebilmesine uygun biçimde, legal and illegal earnings of physicians, influence of drug industry on health professionals, consumption and share issues, complications about access to services and provision, occupational conditions, macro structural issues ana temalar olarak belirlenmiştir. Bu temalar çerçevesinde hedeflenen meslek gruplarına yönelik 4 değişik anket formu oluşturulmuştur (Anket formlarının birer örneği ektedir). Aynı şekilde odak grup görüşmelerinin yapısını oluşturacak görüşme rehberi hazırlanmıştır. Bu anket formları ve rehber hazırlanırken saha deneyimine sahip akademisyen ve klinisyenlerle görüşülmüş ve değerlendirmeleri alınmıştır. Çalışmanın ana temaları ve alt temaları aşağıdaki gibidir: Görüşme Kılavuzu Temaları Hekimlerin meşru ve gayrimeşru gelirleri o Hekimlerin sosyo-ekonomik durumu o Performans uygulaması ve döner sermaye o Bıçak parası ve muayenehaneye yönlendirme İlaç endüstrisinin sağlık profesyonelleri üzerindeki etkisi o Promosyona karşı tutum o Promosyon olarak kongreler o Tıbbi mümessillerin ilaç yazımına etkisi o Tıbbi mümessillerin tanıtım stratejileri o Tıbbi mümessillerin hemşirelere karşı tutumu o Tıbbi mümessillerin hemşirelere ilaç tanıtması o Tıbbi mümessillerin kurumun ihtiyacını karşılaması o Tıbbi mümessillere sınırlama o İlaç markasının hekim veya eczacı tarafından tayini Tüketim ve iştirak konuları o Bitkisel ilaçlar, yapma ilaçlar, eczane dışında satılan ilaçlar o İlaç ve tıbbi malzemenin karşılanması o Gereksiz ilaç ve tahlil 19

Hizmet ve ihtiyaç temininde problemler o Hastane hizmetine bakış o Hastalar arasında ayrımcılık o Haksız yeşil kart o Malpraktis Çalışma şartları o İş yükü o Meslek riski o Hekimlerle ilişkiler o Hekim dışı sağlık personeli ile ilişkiler o Sağlık ocağında çalışmanın dezavantajları ve avantajları Makro yapı konuları o Politik baskı o Sağlıkta dönüşüm o Aile hekimliği sistemi o Akademik etik 20

4. YÜZYÜZE ANKETLER BULGULAR 4.1. HEKİMLER Tablo 7: Hekimlerin illere ve anket uygulaması yapılan kurumlara göre dağılımı İl n % İstanbul Devlet (Sağlık Bakanlığı) 100 33,3 Üniversite 100 33,3 Özel 100 33,3 Toplam 300 100,0 Nevşehir Devlet (Sağlık Bakanlığı) 35 55,6 Özel 28 44,4 Toplam 63 100,0 İstanbul da 100 Sağlık Bakanlığı Hastanesinde, 100 Üniversite Hastanesinde ve 100 Özel Hastanede çalışan toplam 300 hekim ile yüz yüze anket görüşmesi yapılmıştır. Nevşehir de ise 35 i Sağlık Bakanlığı Hastanesinde ve 28 i Özel Hastanede çalışan olmak üzere toplam 63 hekim ile yüz yüze anket görüşmesi yapılmıştır. Tablo 8: Hekimlerin kurumlara göre dağılımı n % Kamu 120 33,1 Özel 123 33,9 Kamu ve Özel 18 5,0 Üniversite 70 19,3 Üniversite ve Özel 32 8,8 Toplam 363 100,0 Araştırma grubundaki hekimlerin %33 ü sadece Kamu (Sağlık Bakanlığı) Kuruluşlarında, %34 ü sadece Özel Sağlık Kuruluşlarında, %5 i Kamu (Sağlık Bakanlığı) ve Özel Sağlık Kuruluşlarında, %19 u Sadece Üniversite Sağlık Kuruluşlarında, %9 u Üniversite ve Özel Sağlık Kuruluşlarında çalışmaktadır. 21