MESENTER İSKEMİ Dr. Neslihan SAYRAÇ AÜTF Acil Tıp Anabilimdalı 15/03/2011 Tarihçe 15. yy da Florasanda ilk defa Beneviene tarafından tanımlanmış. 1875 yılında Litten hayvanda SMA ya ligasyon yaparak mesenter iskemi patofizyolojisini ve sonraki değişikilikleri 1 açıklamış. 2 Giriş Karın ağrısı ile başvuran 100 hastanın yaklaşık %1-2 si mesenter iskemidir. Mortalite yüksek (%70) Tanısal gecikme mortaliteyi arttırır. Mortaliteyi azaltmak için yüksek klinik şüpheli, risk faktörleri ve anlamlı öyküsü olanlar kesin testlerden geçirilmeli. Anatomi Abdominal aorta 3 büyük dal verir. Çöliak arter Distal ösefagus ve duedonum 2. kısmı Superior Mezenterik Arter (SMA) Duedonum ve distal transevers kolon Çıkışında aorta ile 45 derecelik açı yapar ve bu çoğu embolik olayın SMA da görülmesini açıklar. İnferior Mezenterik Arter (İMA) Transvers kolondan rectuma kadar 3 4 Akut Kronik Okluziv Non okluziv SMA embolisi Altta yatan kardiak hastalık (AF,aritmi) Kapak hastalığı Ventriküler trombüsü olan MI Genelde SMA orijininin 3-10 cm distalinde görülür. Hastalarım 1/3 ünde daha önceden geçirilmiş embolik olay öyküsü mevcut. 5 6 1
SMA trombozu Altta yatan aterosklerotik hastalık Unstable bir plağın rüptürü sonucu olur. Mesenter ven trombozu Altta yatan hiperkoagülabilite Malignite Gebelik Sepsis Portal hipertansiyona neden olan KC hastalığı Tanı koymak zor Primer ve sekonder (altta yatan nedene balı) olabilir. %80 sekonderdir. Arteriyel oklüzyondan %40 daha az mortaldir. 7 8 Non-okluziv mesenter iskemi Düşük akımlı drumlar (KKY, sepsis vb) Kardiak cerrahi sonrası Hemodializ hastaları Medikasyon (digital, norepinefrin, kokain) ¼ hastada abdominal ağrı olmaz. Açıklanamayan abdominal distansiyon veya GIS kanama Mortalitesi yüksek Kroik mezenter iskemi İntestinal anjina ile presente olur Tipik olarak yemekten 1 saat sonra ağrı başlar, 1-2 saat sonra sonlanır. Hastalar yemek korkusu tarif ederler ve small meal sendrom gelişir. Kilo kaybı Mezenterde ateroskleroz olması kronik MI demek değildir. 9 10 Hikaye Klasik triad Ciddi karın ağrısı Sindrim sisteminde boşalma (kusma, diare veya ikisi) Altta yatan kardiak hastalık Traid az sayıda hastada mevcut Yanlış olarak gastroenterit tanısı alabilirler. Çok ciddi ağrı olmasına rağmen fiziksel bulgularda yetersizlik olur. Bu nedenle klinisyen dikkat etmeli Fizik muayene Vital bulgular eken dönmede normal olabilir. Taşikardi sıklıkla ilk bulgu Beta bloker kullanmıyorsa Takipne Ağrı ya da laktik asidoza bağlı Hipotansyon Geç bulgu Soğuk terleme Sempatik deşarja bağlı 11 12 2
Fizik muayene Abdominal muayene non spesifik Barsak seslerinin olmaması çok vurgulanmasına rağmen ¾ hastada barsak sesleri aktifdir. Enfarkt geliştikten sonra barsak sesleri kaybolur. Peritonit bulguları ve dışkıda kan geç dönemde olur. 13 Fizik muayene Bütün muayenelerin yapılması yararlı KVS de üfürüm veya aritmi saptanabilir Emboli kaynağı Geçmişteki stroke saptanabilir. KKY bulguları olanlar non-oluziv için riskli olabilir. Malignite ve DVT si olanlarda MVT den şüphelenilmeli 14 Günümüzde akut MI olmadığını ortaya koyacak labaratuar testi yok. Çoğu test akut MI için düşük sensitiv ve spesifik Bazı bulgular tanıya yardımcı olmakla WBC %90 vakada 15000 üzerinde Hastaların yarısında artmış anyon açıklı metabolik asidoz mevcut. EKG AF varlığını gösterebilir. beraber normal olması tanıyı dışlatmaz. 15 16 Çoğu akut MI vakasında laktat düzeyleri yüksektir. Hayvan modellerinde iskemi uyarıldıktan 1 saat içinde laktat seviyeleri artmış Akut MI olan hastaların %90 nında laktat düzeyleri yüksek 17 D laktat Bakteriyel metabolizma sonucu oluşur ve akut MI da artar İskemik segmentte bakteri fazlalığı olur İnsan çalışmalarında D laktatın yüksek NPV sahip olduğu gösterilmiş. D-dimer Yüksek NPV sahip olduğu gösterilmiş 18 3
İntestinal fatty acid binding protein (IFABP) Matür enterositlerden üretilir ve erken intestinal yaralanmada kan dolaşımına salınır. Böbrekler tarafından atılır Serumda çok kısa süre bulunur İdrar düzeyi yüksek gözükmekte ve bu sensitiv olabilir. Düz grafi Çok nadir diagnostiktir. Erken radyolojik bulgular non spesifik İnce barsak distansiyonu veya ileus Barsak duvarında ödem indirek olarak barsak kıvrımlarında ayrılma olarak izlenir. Nekroz geliştiğinde lineer hava koleksiyonu görülebilir Pnömosistis intestinalis Bir çalışmada bu bulguların izlendiği hastalarda mortalite %78 19 20 USG Erken yapılan konvansiyonel USG arteriyel stenozu saptamada yeterli değil Dopler USG ile güvenilirlik artıyor. Proksimal SMA da komplet obstrüksiyonda tanı için yeterli olabilir Color flow dublex sonografide SMA ve çöliak arterin pik sistolik hızı ve end diastolik hızı ölçülmesi ciddi darlığın varlığını saptamada yararlı Kronik MI daha faydalı pneumatosis intestinalis 21 22 CT Barsak duvarında bulanıklaşma, mezenterik ödem veya infiltrasyon akut MI da olur. Non spesifik MVT tanısı için helical CT göz önünde bulundurulmalı CT anjiografi akut MI tanısında konvansiyonel anjiogarfi ile benzer tanısal değerliliğe sahiptir 23 Barsak duvarında ödem 24 4
pneumatosis intestinalis 25 Portal vende gaz 26 MR MR anjiogarfi mezenter vaskülarite görüntülenmesi için mükemmel Zaman akut MI daki yararını kısıtlar Kronik MI da daha kullanışlı Domuzlarda yapılan bir çalışmada akut MI tanımada kontrastlı MR %91 sensitiv, %80 spesifik Yeni teknik olan MR oksimetre ile ilgili çalışmalar NOMI tanısı için ümit verici Basic elektriksel ritim Gastrointestinal sistemde altta yatan yavaş dalgalı elektriksel aktiviteyi gösterir. Klinik durumlarda uygulanabilir olmasa da bu teknoloji akut MI tanımada umut vaad ediyor. 27 28 Anjiogarfi Akut MI tanımada gold standart Sensivitesi %90 üzerinde Vasodilatör ajan ve bazı seçilmiş vakalarda fibrinolitik verilebilir. İnvaziv, zaman isteyen ve potansiyel nefrotoksik müdahele Hipotansif ve vasopressör ajan alanlarda uygulanmamalı Yanlış olarak NOMI taklit edebilir Anjiografi Erken ve agresif kullanımı akut MI da mortaliteyi azaltır. Akut MI klinik şüphesi yüksek ise yapılabildiği kadar erken anjiografi yaptırılmalı 29 30 5
SMA da trombus sonucu akım kesilmesi mevcut 31 SMA da daralma 32 Genel yaklaşım Akut MI tedavisinde amaç geri döndürülemez barsak hasarı gelişmeden kan akımını yeniden sağlamak. Bunu sağlamanın tek yolu erken tanı 21 SMA embolili hasta ile yapılan bir çalışmada Semptom süresi 12 saatten kısa olanlarda barsak yaşayabilirliği %100 24 saatten fazladır semptomu olanlarda %18 saptanmış Akut MI düşünülen hastalarda geniş spektrumlu antibiyotik verilmeli. Antibiyotiklerin ratlarda intestinal iskemi sonrası yaşamı uzattığı gösterilmiş. İnsanlarda bununla ilgili randomize kontrollü çalışma yok 33 34 Genel yaklaşım Heparin verilmeli Antikoagülasyon zamanı tartışmalı Zamanına cerrah ile karar verilmeli Dopamin, norefinefrin gibi vazokonstriktif ajanlardan sakınılmalı Dijitallerdan sakınılmalı Splanknik vazokonstriksiyon Genel yaklaşım Sıvı tedavisi için erken invaziv hemodamik monitorizasyon yapılmalı Cerrahi konsültasyon Çoğu hastaya cerrahi müdahele gerekir. NG ile dekompresyon İdrar çıkışı için foley kateter takılmalı Oral stop Preop tetkikler 35 36 6
SMA embolisi Genel olarak operatif embolektomi Peritonit bulguları olanlara laparatomi Yoksa intraarteriyel trombolitik kullanılabilir. 4saat içinde lizis bulguları yoksa ya da peritonit bulguları ortaya çıkarsa tedavi sonlandırılmalı ve laparotomiye alınmalı Kısa etkili intraarteriyel vasodilatör (ör;tolazolin) denenebilir Vasküler yatak distalinde iyi perfüzyon görülürse sadece intraarteriyel papaverin tedavisi düşünülebilir. Süperior mesenter arter trombozu Tek trombektominin uzun dönem başarısı şüpheli. Genellikle kesin revaskülarizasyon savunulur. Klasik olarak bypass grefti konarak sağlanır. Bazı otörler acil trombektomi ve arter içine stent uygulamasını tavsiye ediyor. 37 38 Mesenter venöz tromboz Trombektomi genelde inefektif. Acil ve full antikoagülasyon uygulanmalı Hızlı heparin uygulamasının rekürrensi azalttığı trombüs progresyonunu engellediği ve yaşam şansını artırdığı gösterilmiş. Optimal süresi ile ilsili kesin bilgi yok. 3-6 ay antikoagülasyon. Altta yatan neden varsa daha uzun süre önerilir. Yapılan çalışmada cerrahi ve medikal tedavi arasında morbidite, mortalite ve 2 yılllık yaşam şansı açısından fark saptanmamış. NOMI Uygun ise alfa agonist, digital veya vasopressörler kesilmeli NOMI şiddetlendirebilir. Heparin Anjio kateteri ile 30-60 mg/h papaverine İlioprost prostasiklin analoğudur Arteriyel vazodilatör, fiibrinolitik aktivite ve platelet agregasyononu inhibe eder. Domuzlarda ilioprost ortalama areteriyel basıncı düşürmeden SMA akımın %60 artırıyor. 39 40 Kronik mesenter iskemi Genellikle açık cerrahi revaskülarizasyon teknikleri kullanılır. Bypass grefti Fakat fokal, izole, proksimal stenozlarda perkutan transluminal anjioplsti, stent uygulaması yapılabilir. 41 42 7