Kitap Bölümü DERMAN Pnömotoraks Merve Şengül Tanım ve fizyopatoloji Pnömotoraks, intraplevral aralıkta serbest hava birikimine bağlı gelişen akciğer kollapsı olarak tanımlanır [1].Alveolar basınç her zaman için plevral boşluk basıncından büyüktür.alveoller ve intraplevral boşluk arasında normal olmayan bir bağlantı gelişmesi durumunda havanın yüksek basınçtan düşük basınca hareket etme prensibi gereği basınç eşitleninceye dek hava alveolden plevral boşluğa geçer.bu durum bağlantı kesilene ya da basınç farkı eşitlene dek devam edecektir [2]. Sonuçta akciğer vital kapasitesi ve parsiyel oksijen basıncı azalır. Eğer basınç yeterince yükselirse vena kava süperiora baskı ve sonuçta tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Sağlıklı genç hastalarda bu durum rahatlıkla tolere edilebilirken altta yatan örneğin Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi bir akciğer hastalığı varsa hızla hemodinamik instabilite ortaya çıkmasına neden olur [3]. Etyoloji ve sınıflandırma Travma hikayesi, klinik ya da radyolojik akciğer hastalığı olmadan gelişen pnömotoraks primer spontan pnömotoraks (PSP) olarak isimlendirilir.yıllık erkek için DOI: 10.4328/DERMAN.3747 Received: 25.07.2015 Accepted: 06.08.2015 Published Online: 12.08.2015 Corresponding Author: Merve Şengül, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06010, Keçiören, Ankara, Türkiye. T.: +90 3125677000/7256 E-Mail: drmervesengul@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1
7.4/100.000, kadında 1.2/100.000 görülme sıklığı mevcuttur [4,5].Primer spontan pnömotoraksın en sık nedeni akciğer apeksinde yerleşen subplevral büllerin rüptürüdür. Bu hastalar genellikle 20 li yaşlılarda,uzun boylu ve zayıf erkeklerdir. Sigara PSP da en çok suçlanan nedenlerden biridir.sigara içimi spontan pnömotoraks riskini içmeyenlere göre erkeklerde 20, kadınlarda 10 kat artırmaktadır [6]. Sekonder spontan pnömotoraks (SSP), mevcut akciğer hastalığına bağlı gelişen pnömotoraksı ifade eder. En sık sebebi KOAH dır. Bu grupta pnömotoraks 26/100.000 sıklığında görülür ve klinik daha gürültülü seyreder. Ülkemiz için bir diğer önemli SSP nedeni pulmoner tüberkülozdur.[7,8,9] Katameniyal pnömotoraks, 25 yaş üzeri kadınlarda, menstrüasyon döneminde görülür. Periyodik pnömotoraks hikayesi olan kadın hastalarda akla gelmelidir [10]. Neonatal pnömotoraks, yenidoğanların %1-2 sinde görülür.genellikle güç doğum hikayesi vardır. Çoğu spontan düzelir.hamilelerde pnömotoraks en sık 26. Haftada görülürken sıklığı 1/10.000 dir [9]. Travmatik pnömotoraks penetran ya da künt travmalara bağlı gelişebilir.havanın plevral boşluğa girme şekline göre pnömotorakslar açık ya da kapalı olarak sınıflandırılır.açık pnömotoraks genelikle penetran yaralanmalara bağlı görülür. Defekt eğer trakea çapının 2/3 ü veya daha büyük ise belirgin derecede solunum bozukluğuna neden olurken açıklık trakea çapından 7 kat büyükse her an ölüm gerçekleşebilir [11]. Kapalı pnömotoraksta ise defekt veya hava geçişi yoktur. Künt toraks travmalarında %40 oranında kapalı pnömotoraks geliştiği ve olguların yarısında buna hemotoraksın eşlik ettiği bildirilmiştir [12]. İyatrojenik pnömotoraks çoğu derlemede spontan pnömotoraks tan bile daha yaygındır.en sık nedeni tanısal transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi işlemidir.torasentez, santral kataterizasyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, trakeostomi, sinir blokları ve Derman Tıbbi Yayıncılık 2
plevra biyopsisi sonrasında da görülebilir [13].Bu tip girişimsel işlemler sonrasında kontrol akciğer grafisi görülmesi akılcıdır. Pnömotoraksın sınıflandırılması Tablo 1 de sunulmuştur [14]. PSP da nüks oranı ilk atak sonrası %20-30, ikinci atak sonrası %50 nin üzerindedir. Nükslerin çoğu ilk 5 yıl içinde gelişir. Tablo 1. Pnömotoraks sınıflandırılması I. Spontan Pnömotoraks A. Primer spontan pnömotoraks (PSP) Subplevral bül rüptürü B. Sekonder pnömotoraks (SSP) Büllöz akciğer, KOAH Kistik fibrosis Spontan özefagus rüptürü Marfan sendromu Eozinofilik granüloma Pneumocystis carini pnömonisi (AIDS li bireyde bilateral pnömotoraks nedeni) Metastatik kanser, özellikle sarkomlar Akciğer absesi ile pnömoni Katameniyal Astım Akciğer kanseri Lenfanjiyoleiyomiyomatozis Alfa-1 antitripsin eksikliği C. Neonatal pnömotoraks II. Edinsel Pnömotoraks A. İyatrojenik pnömotoraks Transtorasik iğne biyopsisi Subklavyen kataterizasyon Trabsbronşiyal akciğer biyopsisi Chest tüp disfonksiyon Torasentez Laparoskopik cerrahiyi takiben B. Barotravmatik C. Travmatik Künt Penetran Klinik, fizik muayene ve tanı Spontan pnömotraks da tipik olarak ani başlangıçlı plöretik göğüs ağrısı, nefes darlığı ve öksürük şikayetleri vardır.psp genellikle istirahatte gelişir.tansiyon pnö- Derman Tıbbi Yayıncılık 3
motoraks, görece nadirdir ve sempatik sinir sisteminin aşırı stimülülüsüne, azalmış preload ve mediastinal şifte bağlı gelişen taşikardi, terleme, hipotansiyon ve dikkat çekici solgunluk ile karakterizedir [1,9,11]. Pnömotoraks bulguları kollapsın derecesine bağlıdır. Eğer kollaps belirgin ise taktil fremitus alınmaz, perküsyonda hipersonarite alınır ve etkilenen tarafta solunum sesleri azalmıştır veya duyulamaz.hafif pnömotorakslarda fizik muayenede anormal bulgu saptanamayabilir [14]. Pnömotoraks tanısında standart prosedür posteroanterior (PA) akciğer grafisidir.ince visseral plevra hattı grafide çoğu zaman rahatlıkla ayırt edilebilir.dikkat edilmesi gereken düz akciğer grafisinde pnömotorak ile dev bül ayırımının yapılmasıdır.bülde plevra hattı göğüs duvarına göre konkav iken pnömotoraksta plevra hattı göğüs duvarına paraleldir.(resim 2) Düz akciğer grafisi ile pnömotoraksa %98 tanı koyulabilmektedir [15].Ancak pnömotoraks tanısında altın standart bilgisayarlı tomografidir (BT).Özellikle multitravmalı olgularda basit pnömotoraksların atlanmaması ve olası ek patolojilerin saptanabilmesi için mutlaka BT çektirilmelidir.( Resim 1 ) Pnömotoraks hacmi ile klinik arasında bağlantı olma- Resim 1. Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Resim 2. yabileceği akılda tutulmalıdır.pratikte toraks duvarı ile visseral plevra arası mesafe yaklaşık 2 cm ise kabaca %50-60 arası kollabe pnömotoraks alanından bahsedilir. (Tablo 2) Tablo 2. Pnömotoraks alanını hesaplama: % Pnömotoraksın oranı: (Hemitoraks çapı3 Kollabe akciğerin çapı3) x 100 (Hemitoraks çapı3) Tedavi Her türlü pnömotoraksın tedavisindeki temel hedef havanın plevral boşluktan tahliye edilmesi ve tekrarının engellenmesidir. Genel durumu iyi olan, asemptomatik bir hastada % 20 den az (<2cm) pnömotoraks herhangi bir invaziv girişim yapılmadan gözlenebilir. Pnömotoraks alanı 24 saatte hemitoraks hacminin %1.25 i kadar absorbe olur. Plevral alandan gaz absorbsiyonu basit difüzyonla sağlandığından pnömotoraks hastasına %100 oksijen verilmesi pnömotoraks havasının daha hızlı resorbe olmasına yardımcı olur [16]. Gözlem altındaki bir hastaya 3-6lt/dak., KOAH lı bir hastada ise 10 lt/dak. oksijen desteği ile arterial hipoksemi düzelir ve pnömotoraks rezorbsiyon hızı 4 kat artar [17]. Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Tablo 3. Pnömotoraksta tedavi seçenekleri 1. Gözlem 2. İğne aspirasyonu 3. Perkütan aspirasyon katateri (pleurocan) 4. Tüp torakostomi 5. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) 6. Torakotomi Tablo 4. Tüp torakostomi endikasyonları 1. >%50 pnömotoraks 2. Dispne 3. Hidro- hemopnömotoraks 4. Kontralateral veya bilateral pnömotoraks 5. Travmatik pnömotoraks 6. Mekanik ventilatöre bağlı iken pnömotoraks gelişmesi Tablo 5. TT uygulama aşamaları 1.Uygun antisepsi sağlanır. 2. Ön/orta aksiller hattın 5.-7. Interkostal aralıkla kesiştiği nokta belirlenir. 3. 1-2 cc lokal anestezik içeren bir enjektör yardımıyla cilt ve cilt altı dokulara anestezi uygulanır. 4. Enjektör devamlı aspirasyon yapılarak hedef kotun üst hizasını teğet geçecek şekilde ilerletilir.( Kotun alt kenarında seyreden damar sinir paketinden uzaklaşmak amaçlanır.) 5. Cilt altı, kas dokular ve paryetal plevra geçilir. 6. Aspirasyon esnasında, inraplevral aralıkta hava/sıvı mevcudiyetinde plevra geçilir geçilmez enjektöre hava/sıvı geldiği gözlenir. Böylelikle TT için uygun yer belirlenmiş olur. 7. 8-10 cc lokal anestezik içeren bir diğer enjektör yardımıyla aynı prensiplerle ilerlenir ve tüm katmanlara özellikle de plevraya anestezi uygulanır. 8. 1-2 cm lik lateral bir cilt cilt altı insizyonun ardından bir Kelly klemp yardımıyla kas doku diseke edilir. Plevra tek hamlede dikkatlice geçilir ve tüpün geçeceği ölçüde diseke edilir. Bu aşamadaki gereksiz diseksiyonların cilt altı amfizemine neden olacağı akılda tutulmalıdır. 9. Klemp yardımıyla tutulan distali kapalı bir 24-30 F göğüs tüpü diseksiyon aralığından geçirilir. Klempin plevra geçilir geçilmez 180 derece dışa rotasyonla apekse yönlendirilmesi olası parankim yaralanmalarının ve tüp malrotasyonunun önüne geçecektir. 10. Klemp tüpten ayrılarak çıkarılır ve tüp hafif dışa rotasyon manevrasıyla apekse yönlendirilir. 11. Göğüs tüpü su altı drenaj sistemine bağlanır, osilasyon varlığı ve hava çıkışı teyit edilir. 12. Tüp tespit edilir. 13. Düz akciğer grafisiyle tüp yeri ve akciğerin ekspansasyon durumu kontrol edilir. İğne aspirasyonu, teknik olarak arkasına 3 yönlü musluk takılmış, 16-18 Gauge büyüklüğünde bir intravenöz kanül ile midklaviküler hatta 2. Interkostal aralıktan Derman Tıbbi Yayıncılık 6
yapılır.hava alınamayıncaya dek aspirasyon amaçlanır. 50 yaş altı, dispnesi olmayan, 1 cm den az pnömotorakslarda denenebilir ancak tüp torakostomiye üstünlüğü yoktur ve birinci tercih tüp torakostomi (TT) olmalıdır [1,18].TT uygulama aşamaları Tablo 5 de özetlenmiştir. Semptomları belirgin, gözlemde pnömotoraksta progresyon saptanan, karşı akciğer hastalığı olan, aspirasyon ya da perkütan kataterizasyona rağmen ekspansasyon sağlanamayan ve tansiyon pnömotorakslı hastalarda TT endikasyonu vardır. Travmatik pnömotorakslarda genellikle tedavi TT ile sağlanır. Tüm hemopnömotorakslarda, %20 den büyük pnömotorakslarda ve mekanik ventilasyon ya da anestezi uygulanacak hastalara TT uygulanmalıdır. TT sonrası masif hava kaçağı ve ekspansasyon kusuru olan gözlenir ise trakeobronşiyal yaralanmalar akla gelmeli ve muhakkak bronkoskopi ile kontrol edilmelidir. Tüm açık pnömotorakslarda defekt en kısa zamanda cerrahi ya da basit yöntemlerle kapatılmalı, kapalı pnömotoraks hale gelmesini takiben ise TT uygulanmalıdır. Pnömotoraksın nedeni ne olursa olsun tansiyon pnömotoraksa neden olabileceği akılda tutulmalıdır.(resim 3)Tansiyon pnömotoraksta mediasten intraplevral basınç artışı nedeniyle sıkışır, kalp ve karşı akciğeri baskı altında bırakır. Kollabe akciğer ve baskı altında kalmış kontralateral akciğer sebebiyle hipoksi derinleşirken, atrium duvarına ve superior vena cavaya bası sonucu venöz dönüş azalır.kardiak outputta azalma hipotansiyona, hemodinamik kollaps ve tedavi edilmezse ölüme yol açabilir. Tansiyon pnömotoraks bu nedenle bazen tanı için akciğer filmi çektirmeye vakit kalmayacak ölçüde acil girişim gerektiren bir durumdur. Hemodinamisi instabil hastalarda zaman kaybetmemek adına midklaviküler hatta, 2.veya 3. interkostal aralıktan uygulanacak bir steril iğne ile havanın boşaltılması sağlanabilir, takibinde TT uygulanır. Derman Tıbbi Yayıncılık 7
PSP nin cerrahisinde seçilecek ilk yöntem video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) dır. Nüks pnömotoraks durumunda, bilateral pnömotorakslarda, pnömonektomili hastalarda ilk atakta, dev bül varlığında, kontralateral pnömotoraks hikayesi olanlarda, mesleki tehlike grubunda (pilot,dalgıç) ve 7 günden uzun hava kaçağı olan hastalarda VATS endikasyonu vardır. Primer spontan pnömotoraksta günümüzde ilk atakta dahi cerrahiyi savunanlar bulunmakla birlikte pek çok merkez özellikle nüks pnömotoraksta TT uygulamaksızın hastayı elektif operasyona hazırlama eğilimindedir. Bu nedenle acil serviste karşılaşılan pnömotorakslarda, uygun hastalarda TT uygulanmadan önce geçmişe yönelik sorgulama şarttır.pnömotoraksta klinik semptomların ve tedavinin kişisel olduğu akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (Suppl II):ii39-ii52. 2. Primrose W:Spontaneous pneumothorax: A retrospective review of aetiology, pathogenesis and management. Scott Med J 29:15-20, 1984 3. Noppen M, Schramel F. Pneumothorax, Eur Respir Mon 2002;22:279-96. 4. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, et al. Epdemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000;55:666-71. 5. Sahri SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868-874. 6. Bense L, Eklund G, Wiman LG: smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 92:1009-12,1987. 7. Lockwood CD. Surgical aspects of chest injuries. California and Western Medicine 1928;28(2):177-9. 8. Bigger IA. Operative Surgery. St. Louis. 1937;2:605. 9. Baysungur V. Pnömotoraks. Ökten İ, Kavulçu HŞ, ed. Göğüs Cerrahisi, 2. Basım. İstanbul tıp kitabevi; 2013, sayfa 1493-1518. 10. Schil PEV, Vercauteren SR, Vermeire PA, et al. Catamenial pneumothorax caused by thoracic endometriosis. Ann Thorac Surg 1996;62:585-6. 11. Yiadom MY, Platz E, Brown DF, Nadel ES. Pneumothorax in a blunt trauma patient. J Emerg Med 2008;35:199-203. 12. Beauchamp G. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al, eds.thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995.pp.1037-54. 13. Despars JA, Sassoon CSH, Light RW. Significance of iatrogenic pneumothoraces. Chest 1994;105:1147-50. 14. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. Shields TW. General Thoracic Surgery, sıxth edition, Lippincott, 2005 page 794-805. 15. Karasu S, Tokat AO, Kısacık E, Çakmak H ve ark. Spontaneous pneumothorax: analysis of 260 patients. JCAM 2011;622:1-3. 16. Noppen M, Schramel F. Pneumothorax, Eur Respir Mon 2002;22:279- Derman Tıbbi Yayıncılık 8
96.2007, 177-98. 17. Light RW, Lee YCG. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax and fibrothorax. Murray J, Nadel J, Mason R, et.al,eds. Textbook of respiratory diseases. 5th edn, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:1764-91 18. Noppen M, Alexander P, Drisen P, et.al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1240-1244. 19. Akgül A, Pnömotoraks, Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı,2010. 10.4328/ JCAM.320. Derman Tıbbi Yayıncılık 9