KENDİ POPÜIASYONUMUZA AİT FUNDUS YÜKSEKLİGİ VE ıarin ÇEVRESİ STANDART EÖRİLERİ Turgay ŞENER Sabahat Atar GÜREL Hulusi GÜREL Sinan ÖZALP Hikmet HASSA Sinan ÖZALP< > ÖZET Fetal gelişmenin değerlendirilme.. sinde fundus yüksekliği(fy) e karın çeresi (KÇ) ölçümleri basit, masraf e özel eğitim gerektirmeyen yöntemler olmalarına karşılık bu ölçümlere lite.. ratürde gereken. önem erilmemiştir. Bunun ana nedeni olarak da standart değişim eğrilerinin bulunmaması gös terilmektedir. Kendi popülasyonumu.. za ait FY e KC standart eğrilerini ha.. zırlanması için Mayıs989.. 30 Hazi.. ran 9 tarihleri arasında antenatal ta kibe gelen gebelerden toplam 500 öl.. çilm alındı. Bu ölçümlerden 20 42. haftalar arası için 0, 25, 50, 75 e.. persentil değerleri ç ıkartılarak standart eğrileri hazırlandı. SUMMARY Jmportance of the fundal height (FH) and abdominal circumfereiıce (AC} measurements is not stressed enough in the literature although the.. se methods are simple, inexpensie and required no special training to perf orm. Absence of the standart nor mograms is pointed out as the main reasonfor this attitude. Jn order to get normograms of our own population. FH and AC measurements were obta.. ined rom the pregnant patients who isited antepartum outpatient clinic between the May. 989 and June 30.9. Tenth. 25th. 50th. 7Sth and th percentile alues or 20 to 42 gestational weeks were calculated and normograms prepared.... "' Anadolu Üniersitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastanesi e Doğum Anabtllm Dah 237
il lılll, ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Ciltı 24 Sayı: 2 GİRİŞ Fetal gelişmenin değerlendirilme sinde kullanılan klinik yöntemlerin en önemlilerinden biri Fundus Yüksekliği (FY) ölçümüdür. FY ölçümü hızlı, ba sit e ucuzdur ( 4). Bu konuda yapılan araştırmaların sonuçları çelişkili olup, bazı ara tırmalarda ba arılı sonuçlar erilirken ( 3, 5, 6), diğer bazılarında başarısı daha sınırlı bulunmuştur (7 0). FY ölçümü oldukça basit, ucuz bir yöntem olmakla birlikte gereken önem erilmemektedir. Bu nedenle gebelik yaşına göre düşük ağırlıklı (SGA) in fantların klinik teşhisinde % 030 oranında kullanılmaktadır. Bunun nedeni olarak bu ölçüm ile ilgili standart değerlerin bulunmaması bildirilmiştir (2). Fetal büyüme anomalilerinin teş hisinde Karın Çeresi (KÇ) ölçümü ile ilgili çalışma sayısı çok az olup KÇ öl çümü, gebenin kilosu e cilt kalıplığından (skinfold thickness) etkilendiğin den başarı oranı düşük olarak bildiri! miştir (). Bildiğimiz kadar kendi popülasyonumuz için geliştirilmiş FY e KÇ standart eğrileri bulunmamaktadır. Kendi popülasyonumuza ait FY e KÇ standart eğrilerini çıkartmak için bu çalışma planlandı. YÖNTEM VE GEREÇLER Çalışma, rakımı 800 metre olan Eskişehir ilinde Anadolu Üniersitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları e Doğum Anabilim Dalında gerçekleştidldi. Mayıs989 ile 30 Haziran 9 tarihleri arasında Anadolu Üniersitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum poliklini.. ğine antenatal takip için gelen her ge.. bede 20. haftadan itibaren FY e KÇ ölçümleri yapıldı. FY e KÇ ölçümleri esnemeyen mezura kullanılarak poliklinikte göreli araştırma görelisi tara.. fından yapıldı. FY ölçümü için özellik.. le 2. trimestirde mesanenin boş olmasına dikkat edildi. Gebe sırtüstü yatar pozisyonda iken simfiz pubisin.üst sınırı e fundus uteri işaretlenerek ikisinin arasındaki mesafeye mezura tam uyacak şekilde yerleştirilip FY ölçümü yapıldı. KÇ gebe sırtüstü yatarken umblikus hizasından mezura ile yapıldı. Ölçümler gebenin dosyasında bulunan forma kayıt edildi. Toplam 500 ölçüm yapıldı. Son adet tarihinden (SAT) emin olmama, SAT ile USG arasında 2 haftanın üstünde uyumsuzluğun bulunması, intra.. uterin ölü gebelik, çoğul gebelik, teşhis edilmiş major fetal anomali, ba dışı geliş, polihidroamnios şüphesinin bu.. lunması halinde ölçüm alınmadı. Baş gelişinde başın seiyesi, am.. nion mayi olümü, uterusun oblik pozisyonu, gebenin boyu eya kilosuna göre bir düzeltme yapılmadı. Gebelik yaşının tayininde gebenin SAT'i esas alındı. Olguların tamamına yakınında bu tesbit klinik eeya ultrasonografi ile doğrulandı. 500 FY e KÇ ölçümü gebelik haftasına göre kategorize edilip sıralanarak aşağıdaki formüle göre bulunan persentil değerlerinden 0, 25, 50, 75 e. persentiller bulundu e standart eğrileri çıkartıldı 238
ŞENER GÜREL GÜEL HASSA ÖZALP pn*loo p=ölçümün grup içindeki sıra numarası n=grup içindeki olgu sayısı BULGULAR Toplam 500 FY ölçümünden haw zırlanan gebelik haftasına göre stanw dart persentil değerleri Tablo l 'de, Tablo. Toplam 500 ölçümde fundus yüksekliğinin gebelik haftasına göre persenti değerleri Gebelik Ölçüm Persentil değerleri haftası Sayısı 20 6 to 25 l 50 6.0 7.0 9.0 75 20.0 2.0 2 52 7.0 8.0 20.0 2.0 22.0 22 40 7.8 9.0 2.0 22.0 23.5 23 35 8.5 20.0 22.0 23.0 24.8 24 33 9.2 2.0 23.0 24.0 26.0 25 55 20.0 22.0 24.0 25.0 27.0 26 48 2.0 23.0 25.0 26.0 28.0 27 55 22.0 24.0 26.0 27.0 29.0 28 43 23.0 25.0 27.0 28.0 30.0 29 46 24.0 26.0 28.0 29.0 3.0 30 6 25.0 27.0 29.0 30.0 32.0 3 66 26.0 28.0 30.0 3.0 33.0 32 63 27.0 28.8 3.0 32.0 34.0 33 76 28.0 29.6 32.0 33.0 35.0 34 86 28.5 30.5 33.0 34.0 36.0 35 70 29.5 3.2 33.7 35.0 37.0 36 88 30.0 32.0 34.2 36.0 38.0 37 29 30.7 33.0 35.0 37.0 39.0 38 00 3.4 33.8 35.5 38.0 39.5 39 02 32.0 34.5 36.5 38.5 40.0 40 77 32.5 35.4 37.0 39.0 43.0 4 44 33.0 36.0 36.5 38.5 40.6 42 5 33.0 35.0 36.0 38.0 4.0 239
ZEYNEP KAMİL TIP B0LTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 standart eğri Şekil 'de erildi. Görüldüğü gibi 37. haftaya kadar olan lineer rtış bu haftadan sonra yaaşlamakta. 4. haftadan sonra da azalma göster mektedir. Toplam 500 karın çeresi ölçü i ;ı I.d ıı r F ) ıı! l PUNDUS YÜKSEKLİÖİ (CM) 40 38 36 34 32 Şekil:. ı 30 28 26 24 22 20 ıs... '',, "! l6...,.. '.. "' ' _,,,. _,,,. ',...........,' _,....,' r "'! PERCENT ı... r... r.. I".,,, 75 so 25 0 20 22 24 26 28. 30 32 34 36 38 40 42 GEBELİK HAFI' ASI
ŞENER GUREL GUEL HASSA ÔZALP Tablo : 2. Toplam 500 ölçümde karın geresinin gebelik haftasına gön persenıil değerleri Gebelik Ölçüm Haftası Sayısı 0 20 8 76 2 52 77 22 40 78 23 35 80 24 33 82 25 55 83 26 48 84 27 55 85 28 43 86 29 48 87 30 6 88 3 66 89 32 63 33 76 34 86 9 35 70 9 36 88 92 37 29 92 38 00 92 39 02 93 40 77 93 4 44 94 42 5 94 25 Persentil değerleri 50 75 8 87 94 00 82 88 94 0 83 89 95 0 83 98 02 84 9 96 03 85 92 97 03 86 93 98 04 87 93 98 05 88 94 99 06 95 00 07 9 96 0 07 92 97 0 08 92 97 02 09 93 98 03 0 94 98 03 0 95 98 04 96 99 04 2 96 99 05 2 97 00 06 3 97 00 06 3 97 0 07 4 98 0 08 5 98 02 08 6 münden hazırlanan gebelik haftasına göre standart persentil değerleri Tablo il e Şekil 2'de erildi. Görüldüğü gibi tüm gebelik boyunca karın çeresinde artış benzer hızda deam etmektedir. 24
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 ' Şekil: l KARIN ÇEVRESİ (CM) PERCENT us 0 ıos L L. L. ı.. ı ı... _..,. ı ı... l""' ı... ı... ı!,_.,... 50 00 ı.. ı V" 9S 85 80 7S... ı t. ı... _:,. : l 75 2S L.. 0 ı _,.,. ı. ı... _y _,.,,. _,, [...... "' _... L,.#' l.. _... ı... ı...."' _. [... y. 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 GEBELİK HAFTASI TARTIŞMA Fundus yüksekliği ölçümü ucuz, basit olması e tanı değerinin bu niteliklerine göre yüksek olmasına rağmen fetal gelişmenin antenatal değerlendirilmesinde yeterince kullanılmamaktadır. Ülkemizde antenatal takiplerde FY ölçümü kabaca ksiphoid'den itiba.. ren parmak ile yapılmakta e gereken önem erilmemektedir. Dolayısı ile antenatal takiplerd yeterli uygulama alanı bulamamıştır. FY ölçümüne gereken önemin erilmemesinin en önemli nedenlerinden birisi olarak geliştirilmiş standart değerlerin bulun.. maması gösterilmiştir (2). Çalışmamızda, geliştirilen standart fundus yüksekliği değerleri diğer çalışmalarda geliştirilenler ile karşılaş.. tırıldıklarında en yakın korelasyonu Belizan e arkadaşları (2) ile Calert e arkadaşları'nın (2) geliştirdikleri standart değerler ile gösterdi. Onuncu persentil kriter alındığında tüm haftalar için aradaki fark cm'den fazla olmadı. Buna karşılık geliştirdiğimiz standart değerlerin lndira e arkadaşları'nınkinden (3) daha yüksek. Quaranta e arkadaşları'nınkinden (4) da 242
ŞENERGÜREL GÜELHASSAÖZALP ha düşük olduğu gözlendi. Diğer çalı.. malarda eşile değer olarak,.. ı... ı.5 standart sapma (SS) değerlerinin kullanıl mış olması eya değer erilmeyip sadece şekil olarak erilmiş olması nedeniyle karşılaştırma yapılamadı (.4.). Çalışmamızda bulunan standart değerlerin gebelik haftasına göre artış oranları Belizan e arkadaşlarının bildirdikleri ile uygunluk göstermektedir (2). Karın çeresi için geliştirilen standart değerler Tablo II'de, bundan hazırlanan eğri ise Şekil 2'de erildi. Kaynak taramasında bulunabilen bir çalışmada () KÇ'nin standart değerlerinin ortalama e :ı:: e 2 standart sapma olarak sadece şekil halinde erilmiş olması nedeniyle kendi bulduğumuz değerler ile karşılaştırma yapılamadı. Yapılan çalışmalarda genellikle fundus yüksekliği ölçümlerinin özellikle gebelik yaşına göre düşük ağırlıklı infantlarda olmak üzere fetal gelişmenin değerlendirilmesinde yararlı bir yöntem olduğu bildirilmiştir. Mezuradan başka bir gereç gerektirmemesi, öğretilmesinin kolay olması, akit olmaması gibi nitelikleri ile ülkemizin özellikle sağlık imkanları kısıtlı çalışma yerlerinde fetal gelişmenin değerlendirilmesinde kullanılmasının yararlı olacağı kanaatindeyiz. Geliştirdiğimiz eğriler kullanılmak suretiyle yapılan takiplerde yeterli geli meyi gösteremeyen gebeler imk8nları ileri merkezlere sek edilerek daha ileri tetkikler ile değerlendirilebilir. Bu yöntem konusunda ebe e hemşirelere eğitim erilerek, yaygın olarak antenatal takipler esnasında kullanılması sağlana rak fetal gelişme anomalilerinin ante.. natal tanısı e uygun takibi ile perinatal morbidite e mortalitenin azaltılması mümkün olabilir. KAYNAKLAR ı. Azziz R., Smith S., Fabro S.: The deelopment and use of a standart symphysial fundal height growth cure in the prediction of sınan for gestational age neonates. lnt. J. Gynecol. Obstet. 26: 8, 988. 2. Belizan J.M., Villar J., Nardin J.C., et al: Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: Measurement of uterine height. Am. J. Obstet. Oynecol. 3: 643, 978. 3. Cnattingius S., Axelsson O., Lindmark O.: Symphysis fundus measureme;nts and intrauterine growth retardation. Acta. Obstet. Gynecol. Scand.63:335, 984. 4. Depares J.C., Thornton J.O., Clayden A.D.: Symphysis fundus measurements in Asian and Caucasian women in Bradford. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Bio. 3: 20, 989. 5. Kenedy L.: The symphysis fundus height graph and fetal growth retardation: Gfmmick or useful clinical tool? J. Trop. Pediatr. 36: 4, 9. 6. Cnattingius S., Axelsson O., Lindmark G.: The clinical alue of measurements of the symphysis fundus distance and ultrasonic measurements of the biparietal diameter in the diagnosis of intrauterine growth retardation. J. Perinat. ed. 3:227, 985. 243
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 7. Belizan J.M., Villan J., Nardin J.C.: Poor predictie alue of symphysial fundal height when misused in cunical practice (Letter). Am. J. Obstet. Gynecol. 62: 348, 9. 8. Fescina R.H., Martell M., Martinez G., et al: Small for dates: Ealuati.. ons of different. diagnostic methods. Acta. Obstet. Gynecol. Scand.66:22, 987. 9. Woo J.R, Ngan H.Y., Au K.K., et al: Estimation of fetal weight in utero from symphysis fundal height and abdominal girth measurements. Aust. N.Z.J. Obstet. Gynecol. 25: 268, 985. 0. Lindland A., Nielsin P.V., Mouritsen L.A., et al: The implications of introducing the symphyseal fundal height measuremenf. A prospecti.. e randomized controlled trial. Br. J. Obstet. Oynecol. 97: 675, 9.. Mathai M., Jairaj P., Muthurathnam S.: Screening for light. forgestational age infants: a compari.. son of three simple measurements. Br. J. Obstet. Gynecol. 94: 27, 987. J2. Calert J.P., Crean E.E., Newcom.. be R.G., et al: Antenatal screening by measurement of symphysis fun.. dus height. Br. Med. J. 285: 846, 982. 3. Indira R., Qumachiqui A., Narayan K.A., et al: Symphysisfundal height measurement a reliable paralieter for assessment of fetal growth. lnt. J. Gynecol. Obstet. 33:..9. 4. Quaranta P., Currell R., Redman C.W.O., et al: Prediction of small for dates infants by measurement of symphysial funda! height. Br. J. Obstet. Gynecol. 88: 5, 98. 244