OLGU SUNUMU Pulmoner Langerhans Hücreli Histiositozis Erdo an Çetinkaya 1, Akif Turna 1, Atayla Genço lu 1, Nur Ürer 1, Sedat Alt n 1, Mehmet Ali Bedirhan 1, Dilek Y lmazbayhan 2 1 Yedikule Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi Merkezi E itim ve Araflt rma Hastanesi, stanbul 2 Ü stanbul T p Fakültesi, Patoloji AD, stanbul ÖZET Pulmoner Langerhans hücreli histiositozis (LHH), CD1a yüzey antijeni tafl yan Langerhans hücrelerinin dokular infiltrasyonu ile tan mlanan nadir interstisyel akci er hastal d r. Daha çok genç eriflkinlerde ve sigara içenlerde görülür. Nadir görülmesi nedeniyle hastanemizde tan konulan iki olgu sunulmufltur. Birinci olgu 19 yafl nda, erkekti. Birbuçuk paket/y l sigara anamnezi mevcuttu. Bilateral spontan pnömotoraksa ba l nefes darl, öksürük ve iki tarafl yan a r s yak nmas yla baflvurdu. kinci olgu 20 yafl nda, erkekti. Befl paket/y l sigara anamnezi vard. fiiddetli öksürük ve eforla nefes darl yak nmas yla baflvurdu. Olgular n bilgisayarl toraks tomografilerinde birinci olguda üst ve orta akci er alanlar nda kistik lezyonlar, ikinci olguda ise tüm akci er alanlar nda yayg n kaviter lezyonlar vard. Tan her iki olguya da aç k akci er biyopsisiyle konuldu. Piyeslerin immünohistokimyasal incelemelerinde Langerhans hücrelerinde CD1a yüzey antijeni iki olguda da pozitifti. Anahtar sözcükler: Langerhans hücresi, CD1a, S-100, histiositozis, pnömotoraks Toraks Dergisi, 2003;4(2):186-190 ABSTRACT Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (LCH) is an uncommon intertitial lung disease characterized by tissue infiltration with CD1a expressing Langerhans cells. It occurs more commonly in heavy smokers and young adults. We present two patients with this rare entity who were diagnosed in our institution. The first patient was a 19-year-old man, with a smoking history of 1.5 packs/year. He admitted to hospital with the symptoms of breathlessness, cough, bilaterally chest pain as the result of bilaterally spontaneous pneumothorax. The second patient was a 20-year-old man, with a smoking history of 5 packs/year. He admitted to hospital strong cough, and breathlessness with exercise. Computerized tomography of chest showed cystic lesions at mid and upper zones in the first patient, where diffuse cavitary nodules at all zones in the second patient. The disease was diagnosed by open lung biopsy. The protein S-100 and CD1a surface antigens were found positive by the immunohistochemical staining of the biopsy specimens of both patients. Key words: Langerhans cell, CD1a, S-100, histiocytosis, pneumothorax G R fi Yaz flma adresi: Dr. Erdo an Çetinkaya Cevahir Koru Sitesi H Blok D. 20 Merter, stanbul Faks: 0212 547 72 87 e-posta: ecetinkaya@superonline.com Eozinofilik granüloma terimi ilk defa 1940 y l nda Lichtenstein ve Jaffe ile Otani ve Erlich taraf ndan kemikte osteolitik lezyonlar ve dokulardaki yo un eozinofilik infiltrasyon bulunan hastalar için kullan lm flt r. Daha sonra Farber eozinofilik granülomun, küçük çocuklarda görülen Letterer-Siwe hastal (diffüz, kötü prognozlu, ço unlukla infantlarda görülen) ve Hand-Schüller- Christian sendromuyla (ekzoftalmi, kraniyal tutulum ve diabetes insipidus) benzerliklerini ortaya koymufltur. 1953 y l nda Lichtenstein, bu grup lezyonlar n Histiositozis X ad alt nda bir arada incelenmesini önermifltir. Son yap lan çal flmalarda ise Langerhans, hücrelerinin klonal proliferasyonunun gösterilmesiyle Langerhans 186
Pulmoner Langerhans Hücreli Histiositozis Resim 1. I. olgunun PA akci er grafisi: Bilateral üst, orta ve k smenden alt alanlarda retikülonodüler dansite art fl. Hücreli Histiositozis ad n n hastal daha iyi yans tan terim oldu u ileri sürülmüfltür. Bugün için akci erlerde s n rl olan hastal k için Eozinofilik Granüloma ya da Pulmoner Langerhans Hücreli Histiositozis (LHH) terimi kullan lmaktad r [1,2,3]. Pulmoner LHH, s kl kla genç eriflkinlerde ve sigara içenlerde görülür. Hastal k her iki cinsi eflit oranda etkilemektedir. Görülme s kl tam olarak bilinmemektedir. Gaensler ve ark. diffüz interstisyel akci er hastal nedeniyle aç k akci er biyopsisi yap lan hastalar aras nda %5 ten daha az oranda bu hastal a rastlam fllard r [4]. Nadir görülmesi nedeniyle hastanemizde tan konulan iki olgu sunulmufltur. OLGU I On dokuz yafl nda, erkek hasta ÖÇ, 1 y ld r öksürük, 3-4 ayd r nefes darl ve iki tarafl yan a r s yak nmalar yla baflvurdu. Bir buçuk paket/y l sigara anamnezi vard. Fizik muayenesinde; genel durum iyi, bilinci aç kt ve iflbirli i içindeydi. Solunum sisteminde; solunum say s : 28/dak, her iki hemitoraks n solunuma kat l m k s tl, her iki hemitoraksta hipersonorite, solunum sesleri azalm flt. Nab z: 68/dak, T.A: 110/90 mmhg, kalp sesleri do- ald. Di er sistemlerde özellik saptanmad. Lökosit 12 500/mm 3, periferik formülde %10 eozinofili saptand. Hemogram, rutin biyokimya ve tam idrar tahlili normaldi. Sedimentasyon 7 mm/saat. PA akci er grafisinde bilateral hiler geniflleme, her iki akci er parankiminde üst ve orta zonlarda daha belirgin, alt zona inildikçe yo unlu u azalan retikülonodüler görünüm vard. (Resim 1). Hastaneye baflvuru grafisinde yukar daki bulgulara ek olarak sa da daha belirgin bilateral pnömotoraks vard. Toraks Resim 2. I. olgunun YRBT si: Bilateral akci er alanlar nda kistik lezyonlar. yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografisinde, akci er parankiminde üst ve orta zonlarda yo unlaflan, bilateral, multipl kistler görüldü (Resim 2). Yap lan aç k akci er biyopsisinde; kesitlerde ortas boflluklar içeren nodüler infiltrasyon ve çevrede fliflkin çekirdekli, genifl irregüler s n rl hücre proliferasyonu ve eozinofil bask nl nda iltihabi hücre infiltrasyonu vard. mmünohistokimyasal incelemede proliferatif hücrelerin S-100, CD68 ve CD1a antikorlar ile pozitif reaksiyon gösterdi i izlendi. Lizozim antikorlar na ise yan t yoktu. Tedavi olarak hasta sigaray b rakt, ek tedavi verilmedi. kinci kez pnömotoraks geçirdi inden plörodez yap ld. ki y ld r yak nmas zd r. OLGU II Yirmi yafl nda, erkek hasta RÖ fliddetli öksürük ve eforla nefes darl yak nmas yla baflvurdu. 5 paket/y l sigara anamnezi vard. Özgeçmiflinde, 2 y l önce sa dan tüberküloz plörezi geçirmiflti. Fizik muayenesinde genel durum iyi, bilinci aç k ve iflbirli i içindeydi. Solunum sisteminde, solunum say s : 20/dak, her iki akci er üst ve orta alanlar nda inspiratuar raller vard. Sa arka alt alanda solunum sesleri azalm flt. Nab z: 96/dak, T.A: 110/90 mmhg, kalp sesleri do ald. Di er sistemlerde özellik saptanmad. Hemogram, rutin biyokimya ve tam idrar tahli- 187
Çetinkaya E. ve ark. Resim 4. II. olgunun bilgisayarl toraks tomografisi: Her iki akci erde yayg n kaviteli nodüler dansiteler. Resim 3. II. olgunun PA akci er grafisi: Bilateral, lateralde daha yo- un kaviteli nodüler dansiteler. Resim 6. II. olgunun patolojisi: Santral kistik de iflim gösteren infiltrasyon alan, bol eozinofiller ve Langerhans hücrelerinden oluflan granülom yap s (H.E, x100). Resim 5. II. olgunun patolojisi: nterstisyumda genifl hücresel infiltrasyon ve çevreye fl nsal uzan mlar (HE, x40). li normaldi. Sedimentasyon 20 mm/saat. PA akci er grafisinde, sa sinüs kapal, sa diyafram konturu düzensiz, bilateral hiler geniflleme, her iki akci erde periferik yerleflimli, cidarlar orta kal nl kta kistik lezyonlar, üst ve orta zonlarda daha belirgin, tüm zonlarda retiküler görünüm mevcuttu (Resim 3). Solunum fonksiyon testleri; VC: 4.57 L (%86), FVC: 4.20 L (%83), FEV 1 : 3.92 L (%91), FEV 1 /FVC: %93.3. Toraks bilgisayarl tomografisinde, akci er parankim alanlar nda üst ve orta zonlarda hakim yayg n, simetrik, en büyü ü 2 cm genifllikte irregüler kontur ve flekilli yer yer konfluens gösteren ince cidarl kistik lezyonlar, en büyü ü 1 cm çap nda yer yer santrali kaviter yumuflak doku dansitesinde pulmoner nodüller izlenmekteydi (Resim 4). Yap lan aç k akci er biyopsisinde kesitlerde parankimde multifokal selüler nodüller dikkati çekmekteydi. Bu nodüller peribronfliyoler, septal ve subplevral lokaizasyonlu olup bafll ca histiositik Langerhans hücreleri, eozinofiller, lenfositler, fibroblastlar izleniyordu. Nodüller periferde fl nsal uzant lar gösterirken baz lar nda santral erime odaklar mevcuttu. mmünohistokimyasal incelemede proliferatif hücrelerin S100 ve CD1a antikorlar ile pozitif reaksiyon gösterdi i izlendi (Resim 5,6). Tedavi olarak hasta sigaray b rakt ve steroid tedavisi baflland. Dört ay süreyle steroidi kulland ve kendili inden tedaviyi b rakt. Tekrar sigara içmeye bafllad. Semptomlar n n tekrardan bafllamas üzerine ikinci defa steroid baflland ve 6 ay süreyle düzenli fle- 188
Pulmoner Langerhans Hücreli Histiositozis kilde kulland. Tedavi süresince sigaray b rakt. Klinik ve radyolojik bulgular tamamen geriledi. Bir y ld r yak nmas zd r. TARTIfiMA Pulmoner LHH nin etiyolojisi hâlâ bilinmemektedir. Hastal n hemen hemen sadece sigara içenlerde görülmesi nedeniyle sigaran n çevresel bir faktör oldu u kabul edilmektedir. Di er çevresel faktörlerle hastal k aras nda iliflki bulunamam flt r. Olgular s kl kla 20-40 yafl aras ndaki genç eriflkinlerdir [3]. On yedi vakal k bir çal flmada ortalama yafl 34 (16-64) olarak saptanm flt r [5]. Olgular n %25 i asemptomatik olup çekilen grafiler ile rastlant yla yakalanmas na karfl n ço unda kuru öksürük ve nefes darl vard r. Ayr ca olgularda halsizlik, atefl ve kilo kayb gibi genel semptomlar da bulunabilir [3]. Olgular - m z genç yafltayd ve ikisi de sigara kullan yordu. Her iki olgunun da hastaneye baflvurmalar na neden olan esas yak nmalar öksürük ve nefes darl yd. Hastal n tipik radyolojik bulgular üst ve orta zonlarda yayg n, simetrik olarak da lm fl olan retiküler, retikülo-nodüler, kaviteleflmifl nodüler infiltrasyonlard r. leri evredeki hastalarda ise bal pete i görünümü saptanabilir. Normal ya da yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl akci er tomografilerinde akci erlerin iç alanlar nda ince duvarl kistler, nodüller, kaviteli nodüller, buzlu cam görünümü akci er grafisine ek olarak görülebilir [6,7,8,9]. Hastalarda yaklafl k %10 oran nda pnömotoraks görülür ve s kl kla tekrarlar [3]. Birinci olgunun radyolojisinde üst ve orta zonlarda yo unlaflan, bilateral, multipl kistler görülürken, ikinci olguda üst ve orta zonlarda yo un, bilateral, ince cidarl kistik lezyonlar ile yer yer santrali kaviter yumuflak doku dansitesinde pulmoner nodüller görüldü. Birinci olguda hastaneye ilk baflvurusunda bilateral pnömotoraks vard. Daha sonraki izlemlerinde bir kez daha soldan spontan pnömotoraks geçirdi. Solunum fonksiyon testlerinde %10 olguda solunum fonksiyonlar normaldir. Restriktif, obstrüktif ya da mikst ventilasyon bozuklu u saptanabilir [3,6]. Ço unlukla diffüzyon kapasitesinde azalma saptan r. Bronkoalveoler lavaj hastal n tan s nda kullan lmaktad r. BAL s v s nda CD1a yüzey antijeni tafl yan Langerhans hücrelerinin di er hücrelere oran n n %5 ten fazla olmas hastal k için anlaml d r. Bu bulgunun hastal k için özgüllü ünün yüksek fakat duyarl l n n oldukça düflük (%25 alt nda) oldu u da unutulmamal d r [3]. BAL ile al nan s v n n elektron mikroskopik incelemesinde histiositik hücrelerde Birbeck granüllerinin gösterilmesiyle de tan konulabilmektedir [10]. Transbronfliyal akci er biyopsiyle tan sal materyal al nabilir, fakat aç k akci er biyopsisi hastal n kesin tan s için genellikle tercih edilir [3]. Hastal n histopatolojik bulgular Langerhans hücreleri içeren granülomatöz lezyonlar n görülmesidir. Kesin tan, Langerhans hücrelerinin anti-cd1a monoklonal antikorlar kullan larak immünohistokimyasal boyamayla gösterilmesiyle ya da elektron mikroskopik çal flmayla bu hücrelerde Birbeck granüllerinin görülmesiyle konulur. Langerhans hücreleri S-100 kalsiyuma ba l proteini tafl rlar. Di er hücreler de bu proteini tafl d - ndan özgüllü ü düflüktür [3]. Her iki olgumuzun tan lar aç k akci er biyopsiyle al - nan materyalin immünohistokimyasal incelemeleriyle, S-100 proteini ve CD1a yüzey antijeni pozitif olan Langerhans hücrelerinin oluflturdu u granülomatöz lezyonlar n görülmesiyle konuldu. Hastal n prognozunu birkaç faktör etkilemektedir. Bafllang ç yafl n n çok genç olmas ya da ileri yafl, sistemik semptomlar n varl, tekrarlayan pnömotoraks, ekstratorasik hastal k varl (kemik lezyonlar hariç), YRBT de yayg n kistik lezyonlar n varl, solunum fonksiyon testlerinde belirgin düflüklük saptanmas hastal n prognozunun kötü oldu unu gösterir [11,12,13]. Tedavide ilk basamak sigaran n b rak lmas d r. Hasta semptomatik ise kortikosteroidler kullan l r. Prednizon 0.5-1 mg/kg/gün dozunda bafllan r daha sonra kademeli olarak düflülerek 6-12 ay tedaviye devam edilir. Son yap lan bir çal flmada kortikosteroidle tedaviyle klinik yak nmalarda ve radyolojik bulgularda düzelme gözlenirken solunum fonksiyon testlerinde anlaml de ifliklik gözlenmemifltir [10]. Birinci olgumuz sigaray b rakt. Ek tedavi verilmedi. kinci kez pnömotoraks geçirdi inden plörodez yap ld. ki y ld r yak nmas zd r. kinci olgumuz sigaray b rakt ve steroid tedavisi baflland. Tedaviyle klinik ve radyolojik bulgular tamamen geriledi. Bir y ld r yak nmas zd r. Genç, tekrarlayan pnömotoraks anamnezi olan ve sigara içen hastalarda, özellikle üst ve orta akci er alanlar nda ince, kistik lezyonlar n varl nda ön planda pulmoner LHH düflünülmeli ve tan sal giriflimler aç k akci- er biyopsisine kadar götürülmelidir. KAYNAKLAR 1. Caldwell SH., Brantley K., Dent M. et al. The hepatopulmonary syndrome masquerading as pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Ann Intern Med 1994;121:34-6 2. Pietra GG, Salhany KE. Lymphoproliferative and hematologic diseases involving the lung. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Editor A P Fishman. 3rd ed. 1998;76(2):1875-76 3. Tazi A, Soler P, Hance A J. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Eur Respir Mon 2000;14:181-93 4. Gaensler EA, Carrington CB. Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease: clinical, reontgenographic, and physiological correlations in 502 patients. Ann Thor Surg 1980;30:411-25 5. Asamoto H, Kitaichi M, Nagai S et al. Pulmonary eosinophilic 189
Çetinkaya E. ve ark. granuloma-clinical analysis of 17 patients. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1995;33(12):1372-81(Medline) 6. Lillington GA. Diffuse interstitial patterns. A Diagnostic Approach to Chest Diseases. Williams&Wilkins Third ed. pp.312-13 7. Moore A.D A., Godwin J D., Müller N L. Et al. Pulmonary Histiocytosis X: Comparison of radiographic and CT findings. Radiology 1989;172:249-54 8. Brauner M W., Grenier P., Moulehi M M. et al. Pulmonary Histiocytosis X: Evaluation with high resolution CT. Radiology 1989;172:255-58 9. Fiflekçi F, Özdemir A, Barcan F ve ark. Akci erde bir eozinofilik granülom olgusu. Solunum 1996;20:665-72 10. Smith M C. Eosinophilic granuloma. Manual of clinical problems in pulmonary medicine.. Ed. Bordow AR and Moser MK. Little, Brown and Company, New York, USA 1996;4:441-45 11. Schönfeld N, Frank W, Weing S, et al. Clinical and radiological features, lung function and therapeutic results in pulmonary histiocytosis X. Respiration 1993; 60:38-44 12. Basset F, Corrin B, Spencer H, et al. Pulmonary Histiocytosis X. Am Rev Respir Dis 1978;118:811-20 13. Delobbe A, Durieu J, Duhamel A, et al. Determinants of survival in pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). Eur Respir J 1996;9:2002-6 190