Tam Protez hastalarında kullanılan implant üstü hareketli protezlerde bar tutucular Hakan BİLHAN 1, Emre MUMCU 2 1 Dr.med.dent., İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D. 2 Dok. Öğr., İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D. Yazışma adresi: Dr.med.dent. Hakan Bilhan İstanbul Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protezler B.D., 2.kat 34390- Çapa İstanbul-TÜRKİYE e-posta: bilhanh@yahoo.com cep tel: 0532-293 72 83 1
Tam Protez hastalarında kullanılan implant üstü hareketli protezlerde bar tutucular Özet: Barlar, diş üstü ve implant üstü protezlerde kullanılan hassas tutucu türlerinden biridir. Hassas tutucu seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu derleme gerek hassas tutucu seçimi için, gerekse yapım yöntemlerini ayrıntılı olarak anlatan bir rehber niteliğindedir. Sonuç olarak tutucu türüne hekimler alışkanlıklarına ve imkânlarına göre karar vermelidir. Barların kesin olarak üstün olduğu gösterilememiştir. Bar türü tutucuların avantajları stabilitenin daha iyi olması, dik yönde gelen oklüzal kuvvetlerin daha iyi dağıtılması sayesinde dayanakların korunmuş olması ve 4 implant üzeri barın hemen yüklenebilmesi olarak gösterilebilir. Bar tutucuların dezavantajları ise daha pahalı olması, yapım aşamalarının daha karmaşık olması, mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı ve böyle bir problem çıktığında gidermenin zorluğudur. Anahtar kelimeler: Bar tutucular, diş üstü protezler, implant üstü hareketli protezler, protez altı dayanaklar, dayanaklara gelen stresler 2
Abstract: One of the possible attachment systems for overdentures are bars. The choice of the attachment system is one the most difficult tasks for the clincian. The decision depends on multiple variables such as oral hygiene, anatomic factors, biomechanical criteria, the expectations of the patient, as well as economic situation of the patient. This article review is a guide to fabrication steps of bar attachments, and also an aid to decision making in the choice of attachment system. Bar tutucuların dezavantajları ise daha pahalı olması, yapım aşamalarının daha karmaşık olması, mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı ve böyle bir problem çıktığında gidermenin zorluğudur. As a conclusion, there is no proof that bar retainers are more advantageous, although it is well known that bar retained dentures are more stable, good for sharing the load between the supporting teeth or implants, thus allowing implants to be immediately loaded. The disadvantages seem to be the high costs and the complexity of fabrication steps and the difficulty to solve a problem occuring with bar type of retainers. Key Words: Bar attachments, overdentures, implant-retained removable dentures, support covered by denture base, stresses on the support 3
Giriş: Barlar, dişüstü ve implant üstü protezlerde kullanılan hassas tutucu türlerinden biridir. Dişüstü ve implant üstü hareketli protezler: Protetik açıdan benzer yapıya sahiptirler. İkiside retansiyon ve stabiliteyi arttırırlar. Kemik rezorbsiyonunu engellemeleri bakımından her ikisi de önemlidir. Alt çenede diş çekimleri sonrası kemik yüksekliği kaybının ilk yıl 4mm ve daha sonra da hızla devam ettiği bulunmuştur (32). Diş üstü protez altında ise ilk 5 yıl 0,6mm, daha sonra ise yılda 0,1 mm kemik kaybı olduğu gösterilmiştir (24). Protez terimleri sözlüğüne göre diş üstü protezler: Diş veya kökleri örten ve kısmen de onlar tarafından taşınan bölümlü veya tam protezlerdir. Makalede, diş ve implant destekli protezler, yapısal ve kullanım amacı olarak ve yapım aşamaları bakımından birbirine benzediği için, Kulak-Özkan ın bildirdiği gibi overdenture lar olarak adlandırılacaktır (12). Dişüstü protezlerde ısırma kuvveti tam protezin ortalama 2 misli, buna karşılık tam doğal dişli ağzın ancak 2/3 ü kadardır (9). Hassas Tutucuların Seçimi (Ne zaman bar tercih edilmeli?) Dişüstü protezlerde kullanılan hassas tutucular şöyle sınıflandırılabilir: I- Tek başına duran tutucular: 1-Kuvvet kırıcı mekanizmalı: a) Top veya çivi başlı tutucular b) Mıknatıslı tutucular 2- Rijit mekanizmalı: a) Özel döküm teleskopik bağlantılar b) Locator abutment lar II- Splintlenmiş tutucular: 1-Kuvvet kırıcı mekanizmalı: a) Yuvarlak kesitli barlar b) Yumurta kesitli barlar (Dolder) 2- Rijit mekanizmalı: - U-kesitli barlar Bu hassas tutuculardan hangisinin kullanılması gerektiği, genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı soruların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), 4
biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Aşağıda tarif edilecek rehber özellikle tam dişsiz bir hastada implant tedavisi uygulanacaksa total protez hastalarında implant üstü ataşman seçimine ve hekimin tedavi planlamasına yardımcı olabilecek bilgiler sunmaktadır: Alt tam proteze çok uygun anatomik koşullar varsa ve hastanın çok aşırı beklentileri yoksa (sadece tutuculuk yeterli sağlanmasının istendiği durumlarda) 2 implant üzeri top veya çivi başlı tutucu seçilebilir. Uygun anatomik koşullarla burada hiç rezorbe olmamış alt alveoler kretler kastedilmektedir. Bu seçenek sadece hastaya protezinin daha tutucu olması için yardım etmek amacıyla gerçekleştirilir. Yapılan protez bir alt tam protezin tüm özelliklerini taşımalıdır. Dayanaklara daha az kuvvet gelmesi isteniyorsa, ve yine hiç rezorbe olmamış kretler varlığında kret şekli özellikle kare ark formu arz ediyorsa, iki implant üzeri bar yapımı tercih edilebilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, ark formunun barın dile engel olacağı şekilde, yani üçgen olmamasıdır. 2 implant ile desteklenen bar tutuculu hareketli protez, uzun vadede stabilitesini koruyabilen ve hasta memnuniyetinde de etkili bir tedavi seçeneğidir (23,33). Burada belirtilen her iki seçenekte de, üst çene tam dişsiz olmalıdır. Aksi durumda, aşırı kuvvetler dayanaklara zarar verebilir. Ayrıca unutulmamalıdır ki, dayanak sayısı artınca doku desteği azalır, böylece implantlara gelen stres de azalır. Bu demektir ki: 4 implant 2 implant dan daha iyidir! (37). Lekholm & Zarb sınflamasına göre (13) alt ve üst çenede kalan alveoler kret miktarı belirlenir. Bu sınıflamaya göre A sınıfı kemik henüz diş çekimleri yapılmış ve rezorpsiyona uğramamış alveol kretini ifade ederken, B,C,D ve E ye doğru giderek silikleşen kret yüksekliği anlaşılmalıdır (resim 1). Hastanın alt çenesinde sadece interforaminal bölgede A sınıfı kemik varsa, arka bölgeler hafifçe rezorpsiyona maruz kalmışsa ve hastanın normalden daha fazla beklentileri varsa, yani tutuculuğun yanında stabilitenin de önemli olduğunu düşünüyorsa, 3 implant üzeri bar tutucu seçilebilir. Mümkünse, implantlar orta hatta ve birer tane de 1. küçük azılar bölgesine yerleştirilmelidir (A,C,E pozisyonlarına) (resim 2). İmplant pozisyonları tarif edilirken kullanılan A-B-C-D-E harfleri sırasıyla şu konumları işaret etmektedir: sağ alt 1. küçük azı sağ alt kanin orta hat sol alt kanin sol alt 1. küçük azı. 5
Arka bölgede biraz daha ileri rezorpsiyon varsa, o zaman kuvvetleri azaltmak ve protezin bir miktar hareket edebilmesi için implantlar orta hatta yaklaştırılır, yani orta hatta yerleştirilen implantla beraber kaninler bölgesine birer implant yerleştirilir (B,C,D pozisyonlarına). Arka bölgelerde aşırı rezorpsiyon varsa ve hastanın beklentileri oldukça zorlayıcı ise 4 implant üzeri bar tutucu seçilebilir. Üçgen ark şeklinde bara distal uzantı yapılabilirken, kare ark şeklinde ise kontrendikedir (21). Hastanın aşırı beklentileri varsa (örn.: protezin hacminin küçültülmesi gibi) 5 implant üzeri bar tutuculu veya hibrit protez seçilebilir. İmplantlar A,B,C,D,E pozisyonlarına veya A,C,E ve azılara yerleştirilebilir (resim 3). Distal uzantı 15 mm kadar olabilir (resim 4). Ancak bilinmelidir ki, uzantıdaki her mesafe artışı distal dayanak üzerindeki yükü ciddi şekilde fazlalaştırmaktadır. Ön bölgede de kemik rezorpsiyonu çok ilerlemişse ve yeterli uzunlukta implantlar kullanılamıyorsa, bahsi geçen her seçeneğe en az bir implant eklenmelidir. Rezilient ve rijit bağlantıların kullanım endikasyonları: İmplant üstü hareketli protezlerde, rezilient tutucuların implantlara aşırı kuvvetlerin gelmesini engellediği düşünüldüğünden, genellikle bu tutucular tercih edilmektedir (8). İmplant dayanaklarının yer ve sayısına göre ise: 2 dayanak olduğu zaman, rezilient bar bağlantı kullanılması önerilirken, 4 dayanak olduğunda ve distal uzantı yapılmadığında: rijit bar bağlantısı tercih edilebilir. Bar bağlantıların türleri: A- U şeklinde kesitli bar: Rijittir. Dört dayanaklı durumlarda uygundur. Kennedy 3 bölümlü dişsizlik vakalarında kullanılabilir. B- Yuvarlak kesitli bar: Rezilienttir. Dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır. C- Yumurta kesitli bar (DOLDER): Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır. Yapılan bir araştırma, alt çenelerine 4 er implant yapılmış 20 hastadan 10 una rijit bar (paralel kenarlı), diğer 10 una ise rezilient bar (yuvarlak veya Dolder) uygulandığını ve 8 yıl sonunda posterior bölgede kemik kaybında anlamlı bir fark bulunamadığını bildirmiştir (38). 6
Buna rağmen implant üstü hareketli protezlerde genellikle rezilient tutucular tercih edilmektedir, çünkü rezilient tutucuların implantlara aşırı kuvvetlerin gelmesini engellediği düşünülmektedir. 2 dayanak olduğu zaman mutlaka rezilient bar bağlantı kullanılmalı, 4 dayanak olduğunda ve distal uzantı yapılmadığında ise rijit bar bağlantısı kullanılabilir. Biyomekanik açıdan bakıldığında yüksek riskli, orta riskli ve uygun seçenekler şöyle sıralanabilir (29): Riskli seçenekler a) Yüksek riskli tedaviler: 1- Üst çene kaninler bölgesinde iki dayanak üzerine top başlı tutucu 2- Alt çenede orta hat ve 1. küçük azılar bölgesinde 3 adet top başlı tutucu 3- Üst çenede 4 dayanak üzeri distal uzantılı bar tutuculu protez 4- Uzantılar ve implant komponentlerinin kırılma riski oluştuğu için alt çenede 2 dayanak üzeri distal uzantılı bar tutuculu protez b) Orta riskli tedaviler: 1- İmplantlara fazla lateral kuvvet gelebileceği için üst çenede 3 ve 5 nolu bölgelere yerleştirilen 4 adet implant üzerine top başlı tutucular 2- Lateral kuvvetler tüm implantlara optimal olarak dağılmayacağı için aynı yerlere yerleştirilmiş implantlar ve simetrik yerleştirilmiş iki adet bar ile tutulan protez de orta risk grubuna girer. Uygun ve ideal çözümler: a) Uygun seçenekler: 1- Alt çene kaninler bölgesi iki adet implantla desteklenen top başlı tutucular 2- Alt çenede 2 ve 4 numaralara yerleştirilen 4 adet implant ile desteklenen top başlı tutucular b) İdeal seçenekler: 1- Alt çenede 2 implantla desteklenen tek bar 2- Alt çenede 4 implantla desteklenen bar protez Bar tutucuların avantajları: 1) Tutuculuk ve stabilite daha iyidir. 2) Splintleme nedeniyle kuvvetler dayanaklara daha az iletilir (18). 3) Hekimin hasta başında geçirdiği süre azalır. 4) Alt çenede 3-4 implant üzerine bar ile hemen yüklemek (immediyat loading) mümkün olur. 7
5) Dolder bar ın yer tutucusu sayesinde protez ve bar aynı gün teslim edilebilir. Bar tutucu kullanılmaya karar verildiyse, bar çeşidi seçimi de önem taşımaktadır. 2 implant ile desteklenen bar yapımında barın menteşe eksenine paralel yerleştirilmesi (resim 5) ve rezilyent bir mekanizma (yumurta veya daire şeklinde kesitli bar) seçilmesi tavsiye edilmektedir (5,20,23,38). Bunun amacı distal bölgelere yük geldiğinde serbest rotasyona müsaade etmek ve implantlara daha az kuvvet iletilmesidir. Bar Tutucu çeşitleri: - U şeklinde kesitli bar (resim 6): Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda uygundur. Ayrıca, Kennedy 3 bölümlü dişsizlik vakalarında kullanılabilir. - Yuvarlak kesitli bar (resim 7): Rezilient dir ve dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır. - Yumurta kesitli bar (DOLDER) (resim 8): Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır. Bar Tutucu endikasyonları Üst çene protezleri Alt çene aşırı rezorbe kretler Ovoid kretlerde Kemik ve yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon sonrası Daha tutucu ve stabil protez ihtiyacında Bar Tutucu kontrendikasyonları Rezorpsiyona uğramamış kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise) Hastanın ekonomik durumu izin vermiyorsa Hijyeni iyi sağlamayacağı düşünülen hastalarda Bar Tutuculu Protez Yapımı (Klinik ve laboratuar aşamaları): Hasta osseointegrasyonun tamamlanmasından sonra, bekleme süresini takiben, protez yapımı için tekrar gelir (resim 9). 1) Ölçü açık veya kapalı alınabilir. Özel kaşık yapımı için aljinat ölçü alınarak model elde edilir. Eğer kapalı kaşık yöntemiyle ölçü alınacaksa, kişisel kaşık yapımı genellikle tercih edilmez ve doğrudan bir ilave tipi silikon ile prefabrik bir kaşık ile ölçü alınır. 2) Genellikle, ölçünün ne şekilde alınacağına, implantların açılanmalarına bakılarak karar verilir. Birbirlerine veya protezin giriş yoluna göre açı farkı olan implantlarda (resim 10) kapalı alınan ölçü, ağızdan çıkarılırken ölçü maddesinde distorsiyona 8
neden olacağı için, ki bu durum daha sonra implantların yerlerinin modele ağızda olduğundan daha farklı nakledilmesine, dolayısıyla gelecek barın provada tam oturmamasına neden olacaktır; bu nedenle, açı farkları varsa, açık ölçü tekniği daha uygundur. Eğer açık ölçü yöntemi tercih edildiyse, kişisel kaşık ile ana model ölçüsü alınır. Ölçü transfer parçaları ile alınmalıdır. Ölçü alınırken polieter esaslı ölçü maddesi kullanılması önerilir. Polieter ölçü maddesi gerek yumuşak doku detaylarını iyi vermesi, gerekse rijiditesi nedeniyle bu amaca çok uygundur (resim 11). Açık ölçü alındığında (resim 12) uzun vidaların çevresinin pattern rezin (örn.: Palavit ) ile desteklenmesi muhtemel bir yer değiştirmeye engel olacaktır (resim 13). Bu sayede daha sonra barın ayrılarak tekrar birleştirilmesi gibi sorunların ortaya çıkması en aza indirilmiş olur. Daha sonra gingimask lı ana model elde edilir. Bu model implant analoglarını içerir (resim 14). 3) Ana model üzerinde tam protez yapımındaki gibi kaide ve mum duvarlar yapılır ve hastanın dikey boyut ve sentrik ilişkisi tespit edilerek artikülatöre nakledilir. Seçilen dişlerle diş dizimi yapıldıktan sonra, hastada yeni bir seansta dişli prova gerçekleştirilir. 4) Bu işlemlerden sonra laboratuarda protezden kle alınarak, barın yeri ve yüksekliği belirlenir. Daha önce implant planlaması yapılırken implant yerleri bu duruma göre hazırlanmadıysa (örneğin: aşırı vestibülde yerleştirilmesi durumunda), bu aşamada barın yapılmasından vazgeçilmesine kadar giden bir sorunlar serisi ile karşılaşılabilir. Bar modelajı ile teknisyen tarafından yapım tamamlandıktan sonra iki seçenek vardır. Ya ölçü ile ilgili şüphe varsa modelaj ağızda prova edilir, ya da doğrudan döküm yapılarak provaya gelir. 5) Bar provası: Bu seansta bar implantların üzerine monte edilir ve uyum kontrol edilir. Barın tamamen pasif olarak oturuyor ve herhangi bir açıklık kalmıyor olması gerekmektedir. Eğer herşey olumlu ise bar, protez bitimi için laboratuara gönderilir. Barın uyumsuzluğu tespit edilirse, barların şüphelenilen yerlerden bir karbon separe yardımıyla ayrılması ve pasif oturmanın sağlanması sonrası tekrar pattern rezin ile bağlanması ve daha sonra da ölçü alınması gerekmektedir. Ölçü alınırken açık ölçü yönteminin tercih edilmesi ve barın uzun vidalarla bağlanması çok önemlidir. Yeni ölçü, artık protez bitiminin yapılacağı ana model elde edilmesi için kullanılacaktır. 9
6) Muflada bitimi yapılan protez (içinde tutucu kliplerle beraber), remounting ile artikülatöre bağlandıktan ve oklüzal uyumlamalar yapıldıktan sonra protezin tesviye ve cilası yapılır. 7) Bitim geldiğinde bar implantlar üzerine bağlanır (resim 15) ve bitmiş protez (resim 16 ve 17) takılır, hastaya teslim edilir. Bu seansta hastaya protezin bakımı, barların temizliği ve protez kullanımı ile ilgili bilgiler verilir. En önemli konulardan biri, hastaya diğer hassas tutuculu protezlerde olduğu gibi protezi ısırarak değil, ellerini kullanarak yerine oturtmasının anlatılmasıdır. İlk uygulamada protezin aşırı veya az tutucu olduğu tespit edilirse bu duruma müdahele edilmelidir. Metal tutucu gömlek kullanıldıysa aktivatör veya deaktivatör kullanılarak (resim 18) tutuculuk istenen düzeye getirilir. Plastik tutucular bilindiği gibi renk kodları ile ayrılmıştır ve her renk ayrı bir tutuculuğa denk gelmektedir. Plastik tutucunun değiştirilmesi yoluyla istenen tutuculuk elde edilebilir. 8) İlk kontrol randevusu hemen ertesi gün olmalıdır. Bu seansta hastada vuruğa neden olan problemler ortadan kaldırılmalıdır ve ilk oklüzal aşındırmalar yapılmalıdır. Bar yapımında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri: 1) Dayanakların arasında dikey veya yatay yönde seviye farkları olması: Daha önce de değinildiği gibi, barın konumu seviye farklarından etkilenmeksizin, menteşe eksenine paralel yerleştirilmelidir. Eğer iki dayanağı birleştiren çizgi yatay yönde menteşe ekseninden sapma gösteriyorsa, o zaman gerekirse bar bir tarafta dayanağın lingualine, diğer tarafta ise vestibülüne gelecek şekilde şekillendirilebilir. 2) Dayanakların arasında aşırı açı farkları olması veya implantların aşırı vestibülde olması: Açılı post veya mezoyapı üzerine bar veya teleskop yapımı, ki bu şekilde 40 dereye kadar açı farkı giderilebilir (31). 3) Dayanakların arasında yeterince mesafe olmaması: Bu durumda stabiliteyi sağlayabilmek için distal uzantı, hatta gerekliyse distal uzantılara hassas tutucu yapımı önerilir. Bar yapımında dikkat edilecek önemli noktalar: Barın yerleşimi diş dizimine engel olmamalıdır. Bar dil boşluğuna gelmemelidir (resim 19). Kret şeklini takip etmelidir. 10
Keskin açılı ve geniş kretlerde 2 den fazla implant uygulanmalıdır. İmplantlar arası mesafe en az 10mm olmalıdır. Orta bar sagittal düzleme dik gelmelidir (resim 20). Ayrıca, implantlar arası seviye farkı olduğunda, bar menteşe eksenine parallel olacak şekilde yerleştirilmelidir (resim 21). 11
Tartışma Genel olarak protezler hastaların kullanabilmeleri ve memnun kalmaları için yapıldığından dolayı, hassas bağlantı seçiminde hasta memnuniyeti de önemli rol oynayacaktır. Yapılan araştırmalar bu konuda son derece zıt fikirler ortaya koymuştur. Bazı çalışmalar hastaların bar tutucularla daha rahat ettiğini ileri sürerken (3), diğerleri arada memnuniyet açısından fark olmadığını, ancak bar bağlantıların daha az mekanik sorun çıkardığını bildirmişlerdir (14,23,25). Arada memnuniyet açısından fark olmadığını, ancak barların daha fazla mekanik sorun çıkardığını yazanların yanında (7,11), hastaların top başlı tutuculardan daha memnun kaldıkları gibi, barların mekanik sorun da daha fazla ortaya çıkardığını iddia edenler vardır (22). Biyomekanik açıdan ve kuvvet dağılımı bakımından bakıldığında, yine birbirine uymayan bulgular karşımıza çıkmaktadır. Bir görüşe göre, krestal kemik kaybı veya dişeti cevabı gibi klinik parametreler uzun vadede tutucu tipinden etkilenmez (7,28,35,36). Duyck ve ark. yaptıkları strain gauge çalışmasında (4), iki tutucunun da anlamlı olarak birbirinden farklı olmadığını, ancak özellikle distal uzantılı bar ın eğilme veya devrilme momentlerinden daha fazla etkilendiğini, top başlı tutucuların ise dik yöndeki kuvvetlerden daha fazla etkilendiğini göstermişlerdir. Her ne kadar bazı çalışmalar barların streslerin dağılmasına ve böylece tek dayanaklara daha az yük gelmesini sağladıklarını ileri sürse de (10,15,18,19), Menicucci ve arkadaşları yaptıkları in vivo ve in vitro çalışmaların sonucu olarak (16,17), Kenney ve arkadaşlarının fotoelastik stres analizi sonuçlarıyla da uyumlu olarak (9), 2 implant ile desteklenen overdenture lar, bar tutucu tipinde kemikte daha fazla stres birikimi olduğunu bulmuşlardır. Longitudinal prospektif çalışmalarda implant kaybı-başarısı, peri-implanter doku sağlığı ve marjinal kemik kaybı açısından 2 tutucu tipi arasında fark olmadığı gösterilmiştir (1,7). Hatta protezin uyumu ve oklüzyonun, implantlara gelen kuvvetler açısından, tutucu tipine göre daha önemli olduğu bildirilmiştir (17). Top başlı tutucuların barlara göre daha ucuz, daha kolay uygulanabilir (26) ve daha kolay temizlenebilir oldukları (2), ayrıca da daha az mukozal hiperplazilere neden oldukları bilinmektedir (12). Biyomekanik açıdan top başlı tutucuları tercih etmemiz gerektiğini belirten yayınların sayısı son yıllarda giderek artmaktadır (34). Esas şaşırtıcı olan bulgu başka bir çalışmaya aittir: 12
Üst çenede top başlı tutucular daha az krestal ve implant kök ucu streslere neden olmaktadır (27). Bu çalışma ayrıca, daha önceden bildiğimiz veya tahmin ettiğimiz bir sonucu ortaya çıkarmıştır: Üst protezin damak kısmının açık bırakılması, stresleri büyük oranda attırır. Genel olarak immedyat yükleme felsefesinde alt ön bölgeye 4 implant destekli bar protez kabul görmüş bir tedavi seçeneğidir. Gatti ve arkadaşlarının tamamladığı bir prospektif çalışmada ortalama 37 aylık bir gözlem süresinde 21 hastada U şeklinde bar (rijit) ve 4 implant üzeri hemen yükleme sonrası %96 lık bir başarı bildirilmiştir (6). Ancak in vitro çalışmaların da işaret ettiği gibi top başlı tutuculara karşı artan güven, araştırmacıları hastalar üzerinde immediyat yükleme için top başlı tutucuları test etmeye yöneltmiştir. Yakın zamanda, Roynesdal ve ark. interforaminal bölgeye yerleştirdikleri 2 implant üzerine 3. haftada top başlı tutucularla protezi implantlara bağlamışlar ve %100 başarılı olmuşlardır (30). İzleme süresi kısa ve hasta sayısı kısıtlı olmasına rağmen bu yüksek başarı oranı, bu tedavinin de kabul edilebilecek bir alternatif olabileceğine işaret etmektedir. 13
Sonuçlar: 1) Diş üstü protezler (gerek diş veya kök, gerekse implant üstü) geleneksel tam protezlere göre birçok açıdan avantajlıdır: a) Dayanak çevresi kemik korunur. b) Tutuculuk ve stabilite çok daha tatmin edici: - Çiğneme etkinliği fazladır. - Konuşma daha rahattır. - Protez yerinden daha az hareket ettiği için daha az vuruk şikayeti olur. c) Hastada propriosepsiyon rahatlık sağlar. d) Protezler daha küçük hacimli yapılabilir. 2) İnterforaminal bölgeye 2 implant üzeri protezler ilk seçenek olmamalıdır: - Tek avantaj: daha ucuz olmasıdır. - Buna karşılık arka bölgede kemik kaybı devam eder. - Ön bölgede ise sadece dayanak çevresi kemik korunur. - 2 implant sadece tutuculuk amaçlandığında işe yarar! (stabilite ve desteğe fazla katkısı olmaz) 3) Alt çenenin uzun vadede sağlığını koruması için: Mümkün olduğu kadar fazla implant kullanılmalı: a) İmplant çevresi kemik korunacağı için. b) İmplant desteği arttıkça, yumuşak dokuya daha az oklüzal yük geleceği için. 4) Hasta ekonomik açıdan rahat değilse: - Asgari sayıda implant yapılarak hasta rahatlatılabilir. - 1-2 yıl sonra yeni implantlar ilave edilebilir. 5) Tutucu türüne hekim alışkanlıklarına ve imkanlarına göre karar vermelidir: Barların kesin olarak üstün olduğu gösterilememiştir. 6) Bar türü tutucuların avantajları: - Stabilite daha iyidir. - Dik yönde gelen oklüzal kuvvetler daha iyi dağıtılır (dayanaklar korunmuş olur). - 4 implant üzeri bar hemen yüklenebilir. 7) Bar tutucuların dezavantajları: a) Daha pahalı olması b) Yapım aşamalarının daha karmaşık olması. c) Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı. d) Böyle bir problem çıktığında gidermenin zorluğu. 14