ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET VE HEMŞİRELİK BAKIMI

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA DİYABET VE HEMŞİRELİK BAKIMI En sık görülen metabolik bozuklardan biri olan Diyabetes Mellitus, insülin sekresyonu ve/veya insülin aktivitesindeki defektler sonucu gelişen kronik hiperglisemi ile karakterize bir grup hastalıktır (1). Çocukluk döneminde en sık görülen tipi; pankreatik β-hücre hasarına bağlı insülin sekresyon eksikliği ile seyreden Tip 1 diabetes mellitus (Tip1 DM) tur. Tip 1 diyabet çeşitli derecelerde β-hücre bozukluğu ile birlikte yağ dokusu, karaciğer ve iskelet kası düzeylerinde oluşan insülin direncinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Tip 1 diyabetli hastalarda ağır ve genellikle kalıcı insülin eksikliği olduğundan yaşamlarını sürdürebilmeleri için insülinin dışardan verilmesi zorunludur (2, 3). Tip 1 diyabet, yaşam biçimi değişiklikleri gerektiren, uzun dönemde vücudun çeşitli organ ve sistemlerinde hasarlara, fonksiyon kayıplarına yol açarak bireyin yaşam kalitesini azaltan, yüksek tedavi harcamaları ve iş gücü kaybı nedeniyle birey, aile ve toplumu etkileyen önemli bir sağlık sorunudur (4). Uluslararası Diyabet Federasyonu, dünyada en az 17 milyon kişide Tip 1 diyabet olduğunu tespit etmiştir. Dünyada 5 yaşta prevalans ortalama 1/1430, 16 yaşında ise 1/360 olarak bildirilmektedir (5). Diyabetin Tanılanma Kriterleri: American Diabetes Association (ADA) tanımlamasına göre Diyabetin tanı kriterlerini şu bulgular oluşturur (1). 1. Diyabet semptomları (poliüri, polidipsi, polifaji ve açıklanamayan kilo kaybı) ile birlikte günün herhangi bir saatinde alınan kan şekeri düzeyinin 200 mg/dl ve üzerinde olması, 2. Açlık kan şekerinin (en az 8 saat açlık ) 126mg/dl üzerinde olması, 3. OGTT sırasında 2. Saatteki kan şekerinin 200mg/dl ve üzerinde olması. Diyabet tanısı alan bireylerde etkin bir tedavi için diyabetinin tiplendirmesinin yapılması yol gösterici olmaktadır. Çocukluk çağında diyabetin genel özelliklerine baktığımızda; Tablo 1: Çocuklarda Tip 1 ve Tip 2 DM Karşılaştırması Tip 1 DM Tip 2 DM İnsülin gereksinimi Var Yok Başlangıç yaşı <25 yaş Evet Olağan değil Aile öyküsü Çok nadir Var Obezite Nadiren Sıklıkla görülür Akantiozis Nigrikans Görülmez Sıklıkla görülür Otoantikorlar Tanıda %95 var(+) Nadiren,olagan değil C-peptid Ölçülmez düzeyde az Yüksek olabilir Lipidler Normal Dislipidemi Tip 1 Diyabet etyolojisinde genetik, çevresel otoimmün faktörler rol oynamaktadır. Tip1 DM li olguların çoğunluğu otoimmün kaynaklı olup, spesifik HLA grupları ile ilişkilidir (Tip1 A), bazı olgularda, %10 kadarında ise otoimmünite bulguları saptanmamaktadır. Bunlar da 1

idiyopatik veya atipik (Tip1 B) olarak isimlendirilmektedir. İstatistiksel olarak bakıldığında Tip 1 DM bir çocuğun anne ve babasında diyabet yoksa, kardeşlerin diyabetik olma olasılığı % 5 ten azdır (6,7). Klinik Tanılama Süreci Çocuk diyabetinin klinik gidişi, akut başlangıç, remisyon (balayı), şiddetlenme ve total diyabet evreleri olarak belirlenir. Polidipsi (çok su içme), Poliüri (çok sık idrara çıkma), Noktüri (gece idrara çıkma), Polifaji (çok yemek yeme), kilo kaybı klasik semptomlarıdır. Semptomlar günler, haftalar içinde gelişebilir. Genellikle bu süre 1 aydan kısadır. Bazen ilk dikkati çeken idrar kontrolünü edinmiş bir çocukta gece yatağını ıslatma, süt çocuğunda çok sık bez değişimi, yorgunluk, sinirlilik ve dalgınlık sürekli uyku hali gibi belirtiler olup başlangıçta hafif olduğundan aile tarafından fark edilmeyebilir (8). Son dönem vakalara bakıldığında; Erken dönem tespit edilen vakalarda diyabet olduğunu bilmeyen çocuğun/ergenin ve ailenin diyabetin spesifik semptomları olan Polidipsi, poliüri, noktüri, polifaji ve özellikle yoğun kilo kaybı bulgularını tariflediği ve buna eşlik eden immün sistemi baskılayan viral enfeksiyonlar, ateş, kusma, ishal gibi hastalıkların insülin gereksinimini arttırması sonucu hastaneye başvurdukları ve rastlantısal olarak kan glikoz ölçümünde 200mg/dl üzerinde ölçüm tespiti ile tanı aldıkları gözlemlenmektedir. Erken dönem tespit edilemeyen klinik tablolar ise; sıklıkla diyabetik ketoasidoz (DKA) koma durumları ile acil servislere başvurmaktadır. Bu durumda hastada kusma, kusmaul (derin soluk alıp verme) solunum, hava açlığı, ağızda aseton kokusu, karın ağrısı, sıvı eksikliği (dehidretasyon) ve şuur bulanıklığı ile ciddi metabolik bozukluk durumu ile karşılaşılır. Ketoasidoz tedavisinde amaç sıvı ve elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi ve insülin eksikliğinin giderilmesidir (8). Kan Glikozu Ölçüm Sıklığı ve Takip Süreci, Hipoglisemi Yaklaşımı Kan glikoz düzeyi kapiller izlemi oral gıda alımı ile birlikte ana yemek ve ara öğünlerden önce aç ve gece saat 22:00 de, yatmadan önce saat 24:00 te ve gece 03:00 te olacak şekilde planlanarak izlenir. Gece yatmadan önce kapiller kan glikoz değerinin 100-120mg/dl (okul öncesi dönem için 140 mg/dl) altında tutulmaması gerekir, eğer bu değerin altındaysa 1 bardak süt (15 gr Karbonhidrat) verilmelidir. Hipoglisemi belirtileri olarak; titreme, baş dönmesi, taşikardi, huzursuzluk, yorgunluk, dikkat dağınıklığı, sinirlilik görülülür (10). ISPAD (2007) uzlaşı rehberinde; hipoglisemi sınırı çocuklarda risk faktörü oluşturabilirliği göz önünde bulundurularak 70 mg/dl altındaki değerlerde dikkatli olunması gerektiğini, 65 mg/dl altında yüksek risk taşıdığını muhakkak belirtileri göz önünde bulundurularak eğer ciddi bir hipoglisemi belirtisi varsa ek gıda alımının (1 bardak süt) sağlanması, 60 mg/dl altında ise basit karbonhidrat (20 mg) 1 bardak meyve suyu veya 4-5 adet glikoz tablet veya 4-5 adet küp şeker ile müdahale edilmesini önerir. Ancak yenidoğanlarda hipoglisemi 45 mg/dl altında kabul edilmekte olup bebeğin derin hipoglisemi yaşadığı durumlarda %5 dekstroz ile belirtilen protokolde kan şekeri yükseltilerek beslenmesi, 15 dakika aralıkla kan glikoz takibinin ve ardından muhakkak besin planlamasının yapılması önerilmektedir (10). 2

Tablo 2: Hedef Kan Glikoz Değerleri Yemek öncesi kan glikozu (mg/dl) Yemek sonrası kan glikozu (mg/dl) Süt Çocuğu 100-180 100-200 Okul Öncesi 100-160 100-200 Okul Çağı 80-120 80-180 Tablo 3: Çocuklarda Kabul Edilebilir Kan Glikoz Değerleri İdeal Kabul edilir Kabul edilir üst sınır Riskli Yemek öncesi KG(mg/dl) 65-100 90-145 >145 >162 Tokluk KG(mg/dl) 80-126 90-180 180-250 >250 Uyku Öncesi KG(mg/dl) 80-100 120-180 180-250 >250 Gece Yarısı KG (mg/dl) 65-100 >80 >75 >70 HbA1c (%) <6,5 <162 6-18 yaş:<7,5 <6 yaş: <8 <162 6-18 yaş: 8-9 <6 yaş: 8-9 <200 6-18 yaş: > 9 <6 yaş: >9 Evde devam edilecek tedavi protokolünde hızlı etkili ve uzun etkili insülinden oluşan sık aralıklı insülin tedavisine geçilip takip süreci ortalama hastane yatışı 5-7 gün arasında planlanarak eğitim süreci başlatılır (9). Diyabetik Ketoasidoz da İnsülin Tedavisi ve Hemşirelik Bakımı DKA tablosu ile gelen hastada; öncelikle mümkünse çift taraflı damar yolu açıklığı ve solum yolu açıklığının sağlanması, gerekirse oksijen desteğinin verilmesi ile başlatılır. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) uzlaşı raporunda ve Uluslar arası Çocuk ve Adölesan Diyabet Derneğinin (ISPAD) uzlaşı rehberlerinde (2008); DKA tedavisinde sıvı tedavisinin 48 saatte verilmesi, ilk 1-2 saatte insülin içermeyen asidoz durumunu düzeltecek sıvı elektroliti (%0,9 Sodyum Klorür veya Ringer Laktat) içeren uygun mayi ile tedavinin başlatılıp sabit hızla 4-6 saat verilmesi önerilmektedir. Hastada hızlı sıvı yüklendiği takdirde karşılaşılabilecek olan en önemli komplikasyon beyin ödemidir, tedavinin içeriği kadar uygulama süreci de çok önemlidir. İzlem sürecinde; damar yolundan saatlik sıvı alımı ve idrar çıkışı takibi, kan glikoz düzeyleri, kan serum Sodyum (Na), Potasyum (K), PH (deri turgoru), Bikarbonat (HCO3), üre (BUN), Kreatinin, Kalsiyum (Ca), Fosfor, Magnezyum düzeyleri ve kan gazı sonuçları, kan keton düzeyi, tam kan sayımı ve idrar tetkikleri yapılması gerekmektedir (9). Sadece sıvı tedavisiyle kan glikozu bir dereceye kadar düşmekle birlikte kan glikozunun normale gelmesi ve yağ yakımı ve keton düzeyinin azalması ve sonlanması için insülin tedavisi gerekmektedir. İnsülin tedavisine 1-2 saatlik sıvı tedavisinden sonra başlanmalıdır, insülin tedavisi öncelikle infüzyon içerisinde regüler insülinler (yaş ve kiloya göre değişken dozlarda) sıvı tedavisi verilen venden ayrı bir diğer venden perfüzyon şeklinde uygulanır, bolus şeklinde verilmez. Böyle bir tedavi ile genellikle kan glikozu saatte 75-100mg/dl kadar düşme gösterir. Kan glikoz düzeyi 300 mg/dl altına inince asidoz tablosu düzeldiyse insülin perfüzyonu kesilir, deri altı (subkutan) yolla tedaviye başlanmalıdır. Bu süreçte asidoz tablosu devam ederken kan glikoz düzeyinin 200-250 mg/dl arasında tutulması öngörülmekte olup oral gıda alımı başlanmaz, hızlı glikoz değeri düşmeleri engellenmelidir. DKA daki bir hastada kapiller kan glikozu ölçümünün saat başı ölçümü yapılıp, aralıklı venöz serum kan glikoz düzeyleri ile kontrolü sağlanmalıdır (9). 3

Tedavide hastanın bulantı kusma süreci izlenip, asidoz tablosu düzeldiyse oral gıda alımına başlama süreci göz önünde bulundurularak subkutan kristalize insülin (6 saat arayla önerilen dozda) enjeksiyonuna geçilir. Enjeksiyon uygulamasından hemen sonra çocuğun kalori ihtiyacının altında bir kalori hesaplaması ile gıda alımı sıvı gıdalar (limonata veya ayran) şeklinde alması sağlanır ve uygulamadan 1 saat sonraya kadar intravenöz insülin tedavisine devam edilir. Çocuğun gıda alımı; ilk 24 saat içerisinde kademeli olarak ihtiyacı olan kalori düzeyine çıkarılıp normal diyabetik beslenme tablosuna uygun bir şekilde beslenmesine başlanılmaktadır. Her öğün öncesi kısa veya hızlı etkili insülinler ile gece tek doz bazal insülin uygulaması ile sık aralıklı insülin tedavisine geçilerek izleme alınır. Diyabetli çocuklarda, insülin ile yemek arasındaki dengenin sağlanması için önerilen beslenme programı 3 ana 3 ara öğünden oluşur. Bununla beraber bu konuda esnek davranılmalıdır. Örneğin; çok küçük çocukların beslenme düzeni farklılıklar gösterebilir. Emosyonel sorunlara neden olacağından özellikle küçük çocuklarda beslenme programını disiplin altına almak için baskı yapılmamalıdır (9). Tablo 4: Multidisipliner Hemşirelik Bakım Planı (Örnek) Tanı Beklenen Girişimler Sonuç/Hedef Tip 1 DM sonucu *Hastanın kan insülin kullanımına şekeri 60mg/dl bağlı hipoglisemik altına atak gelişme riski düşmeyecek. Tip 1 DM sonucu insülin kullanımı yetersizliğine bağlı hiperglisemik atak *Hastada hipoglisemi gelişmeyecek. *Hastanın kan şekeri 200 mg/dl altında olacak. Hastanın kan şekeri ölçüm sıklığı istenilen aralıkta sık bir şekilde insülin etkilerine uygun düzenlenecek. Egzersiz programı ve insülin uygulama bölgeleri değerlendirilerek insülin uygulaması yapılacak. Hastanın gıda alımı ve insülin uygulama, etki süresi değerlendirmeleri yapılarak hastanın ara öğün alımı desteklenecek. Hastanın kendisine ve ailesine hipoglisemi belirti ve bulguları hakkında eğitim verilecek. Hasta ve yakınlarına hipoglisemide müdahale yöntemleri belirtilip riske karşı hasta odasında basit karbonhidrat (meyve suyu, küp şeker) hazır bulundurulacak. İnsülin kalemi hazırlama süreci denetlenip, uygulama bölgesi değişimine dikkat edilecek. İnsülin saklama koşulları değerlendirilip, insülinlerin bozulma riski değerlendirilecek. 4

gelişme riski Hastalık süreci ile birlikte hasta ve ailede anksiyete gelişme riski *Hasta ve yakınlarının endişelerinin azaldığını ifade edecek. *Hasta ve yakınları anksiyete ile baş etme yöntemlerini öğrenecek. Hastanın kan şekeri değerlendirmeleri yapılarak, besin-insülin etkisi değerlendirilip hastane dışından gıda alımı engellenecek. Hiperglisemi belirtileri hasta yakınlarına açıklanarak sonuç değerlendirmesi hekim ve diyabet hemşiresi tarafından hasta yakınları ile paylaşılacak. Hasta ve yakınlarının endişeleri sorgulanarak, bütün sorularının cevaplandırılması sağlanacak. Hastalık ve tedavi seyri hakkında detaylı bilgilendirme yapılacak, kendilerini ifade etmeleri için fırsat verilecek. Tedavi basamakları hasta ve yakınlarına tek tek açıklanarak tedavi süreci devamlılığı sağlanacak Hasta ve yakınlarına anksiyete ile baş etme yöntemleri öğretilecek ve gerekirse psikolog/psikiyatrist desteği alınacak. Çocukluk Çağı Diyabette Danışmanlık Eğitimleri Bebeklik Dönemi: Diyabeti olan bebekler (1 yaş altı) en yüksek ciddi hipoglisemi riski taşıyan grubu oluşturur. Klinik bulguların özgül olmaması {örneğin; emmeme, uyku eğilimi, hipotoni) ve belirtilerini ifade edememeleri nedeniyle bebeklerde hipoglisemi tanısı güçtür. Hipoglisemi nörolojik komplikasyonlara da yol açabilir. Bebeklerdeki ciddi hipoglisemiler kalıcı nörolojik sekeller oluşturabilir, nöbet veya komaya kadar ilerleyebilirler. Hipoglisemi sıklığını azaltan ve yeterli glisemik kontrol sağlayan en etkili yönetim, bebeğin sık sık beslenmesidir ve aileyi bu konuda teşvik etmek gerekir (11). Okul Çocukluğu Dönemi: Bu dönemde çocuklar, aşırı aktivite, koşturmaca içerisindedir, beslenmeleri yeni düzene girmektedir, farklı besinlere ilgi artmıştır ve daha dirençlidir. Okul çocuğun diyabetinin yönetiminde ailenin yanında, arkadaşları ve öğretmenleri de danışmanlık eğitim sürecinde olmalıdır. Adölesan Dönem: Adolesanlar günlük diyabet yönetiminin sorumluluğunu alabilirlerse de, erişkin gözetiminin çok az ya da hiç olmaması kötü glisemik kontrol ile sonuçlanır. Büyük çocuklarda, ebeveyn-çocuk arasında paylaşılan sorumluluk, çatışmayı önleyen stratejiler ve aile odaklı takım çalışması diyabet kontrolünü artırır. 5

Tip 1 DM li Çocukların Diyabet Yönetiminde Eğitim ve Danışmanlık İlkeleri Eğitim programları çocuğun yaşı, ilgisi ve ailenin sosyokültürel durumu dikkate alınarak düzenlenmelidir. Hastalığın tanısı konulduktan sonra ilk günlerde tanının getirdiği üzüntü ve tedirginlik hasta ve ailesinin bilgiden yararlanmasını güçleştirir. Bu nedenle başlangıçta eğitim sınırlı tutulmalı, öncelikle çocuk ve ailenin sorularına yanıt verilmelidir. Daha sonra diyabetin tedavisi ve izlemi konusunda bilgi verilir, bu bilgiler insülin tipleri, etki zamanları, enjeksiyon tekniği, insülin doz değişiklikleri, kan şekeri ve idrarda şeker ve keton bakılması, kanda keton bakılması, beslenme özellikleri, beslenme ve diyet uzmanı ile görüştürülür, vücut kitle indeksi değerlendirilir, besin değişimleri öğretilir, egzersizin etkileri, hipoglisemi ve hiperglisemi nin tanınması ve alınması gereken acil önlemler, araya giren hastalıklarda yapılması gerekenler gibi konuları kapsayarak eğitimin sürekliliği sağlanmalıdır. Hasta ve yakınlarından eğitim için randevu alma, eğitimin verileceği ortam ve ailenin algı süreci konuyu belirlemek kadar önemli hassas bir noktadır göz önünde bulundurulması gerekir. Yeni tanı konulan bir vakada bu süreci kabullenmekte güçlük çeken bir aile, tedavi süresince gelişebilecek ve beklenen hipoglisemi süreçleri, bunun yaratabileceği tedirginlik ve hastada var olan insülin yetersizliği, büyüme hormonu, stresör faktörlerle süregelen hiperglisemi atakları ile baş etme söz konusudur, aileye bu süreçte yeterli ve doğru bilgiyi ulaştırmak hedeflenir. Eğitim sürecinde hasta ve yakınlarına insülin uygulamalarının tekniği diyabet eğitim hemşiresi tarafından öğretildikten sonra bakım yapan hemşireyi izleyip rol model alması sağlanır. Daha sonra eğitimde insülin uygulanacak ve uygulayacak olan kişinin eğitimin içerisine alınıp deneme yapabileceği yumuşak yüzey maketleri, bebek, oyuncaklar kullanılır. Okul çağı ve adölesan ise kendisinde deneyimlemesi, aile bireylerinin de istedikleri takdirde kendilerine deneme kalemleri ile uygulama yapıp, iğne fobisi gibi tedirginliklerini giderici uygulamaları yapması sağlanır. Kan şekeri ölçüm cihazı ve ölçüm yöntemi öğretilir. Takip defteri tutma süreci ve ölçüm sıklıkları açıklanarak, kendilerinin çizelge tutması sağlanır. Tedavi sürecindeki hastada subkutan uygulamalara geçildikten sonra birkaç uygulamayı bakım veren hemşiresi yapar bir sonraki uygulamada hastanın kendisi veya hastanın da görüşü alınarak yapmasını istediği ebeveynin enjeksiyonu uygulaması sağlanır. Uygulama hataları ve uygulama bölgesi değerlendirmesi sorgulanarak enjeksiyon bölge seçimlerinde dikkat edilecek noktalar konusunda aileye bilgi verilir. Aileler her hipoglisemi atağı ve sürekli hiperglisemik durumları muhakkak hekimi ve diyabet eğitim hemşiresi ile paylaşmalıdır. Taburculukla birlikte, çoğunlukla ailelerin çocuklarını aşırı koruma, her istediğini yapma gibi tepki gösterdikleri görülmektedir. Aşırı koruma çocuğun yaşam alanını 6

daraltırken, her istediğini yapma çocuğun hastalığını kullanmasına neden olur. Hemşire bu durumda diyabetin sorumluluğunu çocukla birlikte paylaşması açısından destek vermelidir. Taburculuk sonrası poliklinik takibine gelindiğinde diyabetin kronik komplikasyonları da anlatılır, ileriye yönelik tedbirler eğitim programının içeriğine dahil edilir. Sonuç olarak diyabet yetişkinde veya çocukta görülsün, bir hastalıktan çok, bir yaşam modeli olarak kabul edilmesi, var olan yaşam biçiminin değiştirilip yenisine hazırlanması bir eğitim sürecini gerektirir. Ancak; bu tek taraflı eğitimle mümkün değildir, çok yönlü bir bakış açısı gerektirir. Kaynaklar 1. American Diabetes Association (2007). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 30: 42-47. 2. Wong DL, Hockenberry MJ (2007). Wong s Nursing Care of Infants and Children. 8.Ed. Mosby. St. Louis, s. 240-290, Missouri. 3. Doğan Z (2009). Üniversite hastanelerinde izlenen 7-12 yaş grubu tip 1 diyabetli çocukların okul ortamında diyabet yönetimleri, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, s. 4-16, İstanbul. 4. Ekim A (2007). Tip 1 diyabetli çocukların yaş dönemlerine göre insülin uygulama becerileri. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yayınlanmamış Yükseklisans Tezi, s. 15-22, İstanbul. 5. Aydın N (2001). Evde diabet takibi. Yenigün M, Altuntaş Y (eds). Her yönüyle diyabetes mellitus kitabında s. 1003, Nobel Tıp Kitabevi Ltd. Şti, İstanbul. 6. Morales AE, She JX, Schatz DA (2004). Pediatric Endocrinology. 1st ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 402-426. 7. Gillespie KM (2006). Type 1 diabetes: pathogennesis and prevention. JMAJ 175(2): 165-177, 2006. 8. Sperling MA (2002). Diabetes Mellitus. In. Pediatric Endocrinology. 2nd ed. (ed Sperling MA), Saunders, Elsevier Science, Philadelphia, p. 323-366. 9. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al (2007). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Diabetic Ketoasidosis. Pediatric Diabetes 8:28-43. 10. Heller SR, Cryer PE, et al (2009-2010). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Reduced; Neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans., 223-226. 11. Çocukluk Çağı Diyabetinde Danışmalık (2013). Diyabet Ajandası 2013. Hem. Gülin ÇEVİK Acıbadem Kadıköy Hastanesi Diyabet Eğitim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 16 Ocak 2013 7