Derleme / Review DOI: 10.5152/tftrd.2015.54871 Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2015;61 (Özel Sayı 1):S12-S18 Turk J Phys Med Rehab 2015;61 (Supp. 1):S12-S18 ASIA Muayenesinde Güncellemeler: Üst Ekstremite Motor Değerlendirme Updates in ASIA Examination: Upper Extremity Motor Examination Belgin ERHAN 1,2, Berrin GÜNDÜZ 1 1 İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye 2 İstanbul Aydın Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, İstanbul, Türkiye Özet Omurilik yaralanmalı hastalarda son yıllarda dünyada en yaygın olarak kullanılan klinik değerlendirme ve sınıflama yöntemi American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından geliştirilen ve International Spinal Cord Society (ISCoS) tarafından da kabul edilmiş olan Omurilik Yaralanması Nörolojik Sınıflaması için Uluslararası Standartlardır (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury- ISNCSCI). Geliştirilen standartların uygulanması ile hastalıkla ilgilenen profesyoneller için ortak bir dil oluşturulurken, bilimsel çalışmalarda da veri karşılaştırmalarında standardizasyon sağlanır. Değerlendirme standartları en son 2011 yılında ASIA tarafından revize edilmiş, 2013 yılında güncellenmiştir. Bu yazıda, 2011 revizyonuna ve 2013 güncellemesine bağlı kalarak motor muayenenin üst ekstremite ile ilgili kısımları ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Omurilik yaralanması, ASIA değerlendirmesi, üst ekstremite motor değerlendirme, ASIA 2011 revizyonu Abstract The most common method used in the clinical assesment and classification of spinal cord injury patients is International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) developed by the American Spinal Cord Association (ASIA) and approved by the International Spinal Cord Society (ISCoS). İn clinical trials, performing a standardized physical examination is useful for comparing data and to build a standard terminology among professionals dealing with the disease. These standards were revised in 2011 and updated in 2013 by ASIA. In this article, motor evaluation of the upper extremities is discussed, according to the 2011 revision and 2013 update. Keywords: Spinal cord injury, ASIA evaluation, upper extremity motor examination, ASIA 2011 revision Giriş Omurilik yaralanması (OY) rehabilitasyonunun önemli aşamalarından biri de hastanın ayrıntılı değerlendirilmesidir (1). OY geçirmiş bir hastayı değerlendirmenin en hassas yolu ise standardize edilmiş bir nörolojik muayene yapmaktır (2). American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından geliştirilen ve International Spinal Cord Society (ISCoS) tarafından da kabul edilmiş olan Omurilik Yaralanması Nörolojik Sınıflaması için Uluslararası Standartlar (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury- ISNCSCI), son yıllarda dünyada en yaygın olarak kullanılan standardize klinik değerlendirme ve sınıflama yöntemidir (3,4). Geliştirilen standartlar hastalıkla ilgilenen profesyoneller için ortak bir dil oluştururken, bilimsel çalışmalarda ve merkezlerarası veri karşılaştırmalarında da standardizasyonu sağlar (2). S12 Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Belgin Erhan, İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye. Tel: +90 532 267 80 24 E-posta: dr.belginerhan@gmail.com Geliş Tarihi/Received: Şubat/February 2015 Kabul Tarihi/Accepted: Mart/March 2015 Copyright 2015 by Turkish Society of Physical Medicine and Rehabilitation - Available online at www.ftrdergisi.com Telif Hakkı 2015 Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği - Makale metnine www.ftrdergisi.com web sayfasından ulaşılabilir. Cite this article as: Erhan B, Gündüz B. Updates in ASIA Examination: Upper Extremity Motor Examination. Turk J Phys Med Rehab 2015;61(Supp. 1): S12-S18.
Nörolojik muayene standartları 2011 yılında ASIA tarafından revize edilmiştir (3,5). Daha sonra 2013 de muayene formunda güncellemeler yapılmıştır (6). Bu yazıda, 2011 revizyonuna ve 2013 güncellemesine bağlı kalarak motor muayenenin üst ekstremite ile ilgili kısımları ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Motor muayenede 5 i üst ekstremitede (C5-T1), 5 i ise alt ekstremitede (L2-S1) olmak üzere 10 çift miyotom ve karşılık gelen anahtar kas fonksiyonu değerlendirilir (Tablo 1). Her anahtar kas fonksiyonunun rostral-kaudal sırada, supin pozisyonda ve kas stabilize edilerek değerlendirilmesi önerilir (3,7). Uygun olmayan pozisyonlama ve stabilizasyon yanlışlıkla diğer kasların değerlendirilmesine neden olabilir. Anahtar kas olarak seçilen kasların ortak özellikleri vardır. Bunlar; belirtilen segment ile innerve olmaları, en az iki spinal segmentten innerve olmaları, fonksiyonel öneme sahip olmaları ve supin pozisyonda kolay ulaşılıp izole edilebilmeleridir (3). ASIA ve ISCoS un web sayfalarından ulaşılan InStep programının motor değerlendirme eğitim modülünde bu anahtar kasların değerlendirilmesi sırasında nasıl pozisyonlanacağı ve dikkat edilmesi gerekenler ayrıntılı olarak anlatılmıştır (8,9). Kas gücü değerlendirmesinde 6 dereceli ölçek kullanılır (Tablo 2). Uluslararası standartlardaki motor değerlendirmede, kas gücü derecelenmesinde artı ve eksi değerlerinin kullanımı önerilmez (3). Kontraktür olan eklemlerde normal eklem hareket açıklığının (EHA) yarısından fazlası yapılabiliyorsa normal kas gibi değerlendirilir (0-5); yapılamıyorsa test edilemeyen (TE) olarak kaydedilir (3,5). Spastisite varlığında spastisite kası istenilen pozisyona getirmeye engel ise ve kontrol edilemeyen klonik aktiviteye neden oluyorsa kas gücü test edilemez olarak kaydedilir (InStep) (3-5,8). Klinik olarak manuel kas testi yapılamayan miyotomlarda duyusal seviyeler kullanılarak motor değerlendirme yapılır; C1-C4, T2-L1 ve S2-S5 seviyelerinde, üzerinde anahtar kaslar normal olmak kaydı ile motor seviye, duyusal seviye ile aynı kabul edilir (3). ASIA tarafından 2011 yılında ISNCSCI da yapılan revizyonda kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirilmesi sırasında bazı pozisyonlar tarif edilmiştir (Tablo 3). Değerlendirme sırasında bu özel pozisyonlara uyulması önerilmiştir. Üst ekstremite motor değerlendirilmesi için kas gücü 3 derecesi değerlendirilerek başlanır. Hasta kas gücü 3 ü başarabiliyorsa kas gücü 4 veya 5 ile devam edilir. Eğer hasta kas gücü 3 ü başaramamış ise kas gücü 2, 1 veya 0 için değerlendirilerek devam edilir (3,7-9). C5 Dirsek Fleksörleri-Biseps Braki, Brakiyalis Omuz nötral rotasyon, fleksiyon/ekstansiyon, ve adduksiyonda, dirsek tam ekstansiyonda, ön kol supinasyonda ve el bileği nötral fleksiyon/ekstansiyonda iken hastanın el bileği desteklenir. Hastaya dirseğini kıvır ve elini burnuna doğru götürmeye çalış talimatı verilir. Hasta, dirsek fleksiyonunu tüm hareket açıklığı boyunca tamamlıyorsa kas gücü 3/5 tir (Resim 1). Tablo 1. Üst ekstremite kas gücü değerlendirmesinde kullanılan anahtar kaslar ve ilgili omurilik kök ve segmentleri C5- Dirsek fleksörleri (biseps, brakiyalis) C6- El bileği ekstansörleri (ekstansör karpi radialis longus ve brevis) C7- Dirsek ekstansörleri (triseps) C8- Uzun parmak fleksörleri, ortanca parmak (fleksör digitorum profundus) T1- Parmak abduktorları, küçük parmak (abduktor digiti minimi) Tablo 2. Kas fonksiyonu derecelendirmesi (3) 0: Tam felç 1: Palpe edilebilen veya görülebilen kasılma 2: Aktif hareket, yer çekimi elimine edildiğinde tam eklem hareket açıklığı (EHA) 3: Aktif hareket, yer çekimine karşı tam EHA 4: Aktif hareket, yer çekimine karşı tam EHA ve kasa özel bir pozisyonda orta derecede dirence karşı koyar 5: (Normal) Aktif hareket, yer çekimine karşı tam EHA ve kasa özel bir pozisyonda sağlıklı bir insandan beklenecek tam dirence karşı koyar 5*: (Normal) Aktif hareket, yer çekimine karşı tam EHA ve belirlenen inhibe edici faktörler (ağrı, kullanmama) olmazsa normal olarak değerlendirilecek yeterli direnç olması TE: Test edilemeyen (Örn; immobilizasyon, hastanın derecelenmesini engelleyecek şiddette ağrı, ekstremite amputasyonu veya EHA nın >%50 kontraktür nedeniyle) Tablo 3. Değerlendirilen miyotom, anahtar kas ve 4/5 ve 5/5 kas gücü değerlendirilirken önerilen pozisyonlar (3,8,9) Miyotom Anahtar kas 4/5 ve 5/5 kas gücü değerlendirilmesinde önerilen pozisyonlar C5 Dirsek fleksörleri (biseps, brakiyalis) Dirsek 90 fleksiyonda, kol hastanın yanında ve ön kol supinasyonda C6 El bileği ekstansörleri El bilek tam ekstansiyonda (ekstansör karpi radialis longus ve brevis) C7 Dirsek ekstansörleri (triseps) Omuz nötral rotasyon, adduksiyon ve 90 fleksiyon, dirsek 45 fleksiyonda C8 Parmak fleksörleri, ortanca parmak Proksimal parmak eklemleri ekstansiyonda stabilize edilirken distal falanks (fleksör digitorum profundus) tam fleksiyonda T1 Parmak abduktorları, küçük parmak Parmaklar tam abduksiyonda (abduktor digiti minimi) S13
Omuz nötral rotasyon, fleksiyon/ekstansiyon ve adduksiyonda, dirsek 90 fleksiyonda, ön kol tam supinasyonda iken omuz ön yüzünden hasta stabilize edilir ve el bilek volar yüzünden tutularak dirsek ekstansiyonu yönüne doğru kuvvet uygulanır. Hasta, uygulanan kuvvete karşı direnç gösterirken dirseği 90 de tutmaya çalışır. Hasta, uygulanan kuvvete tam direnç gösteriyorsa kas gücü 5, kısmi bir direnç gösteriyorsa kas gücü 4 olarak değerlendirilir (Resim 2). Kas gücü 2/5 Omuz internal rotasyonda ve adduksiyonda iken ön kol karnın üzerinde göbeğin hemen altına yerleştirilir. Dirsek 30 fleksiyonda, ön kol ve el bileği nötral supinasyon/pronasyonda iken kol desteklenir, hastaya dirseğini kıvır ve elini burnuna doğru götürmeye çalış komutu verilir. Hareketi tüm eklem hareket açıklığında yapabiliyorsa kas gücü 2/5 tir. Kas gücü 0/5-1/5 Hasta 2. derecedeki pozisyonda omuz internal rotasyonda ve adduksiyonda, dirsek 30 fleksiyonda, avuç içi ve ön kol-el bileği karnın üzerinde ve nötral pronasyon/supinasyonda iken, hekim bir eli ile hastanın ön kolunu destekler diğer eli bisepsin karnında veya kübital fossada biseps tendonunu palpe ederken hastaya dirseğini kıvır ve elini burnuna doğru götürmeye çalış komutu verilir. Hasta, hareket açıklığı boyunca dirsek fleksiyonu yapmaya çalışır (Resim 3). C6 El Bileği Ekstansörleri- Ekstansör Karpi Radialis Longus, Ekstansör Karpi Radialis Brevis Omuz nötral rotasyon, adduksiyon ve fleksiyon-ekstansiyonda, dirsek tam ekstansiyonda, ön kol tam pronasyonda ve el bileği fleksiyonda iken ön kol distalden desteklenir ve hastaya el bileğinizi yukarı doğru kıvırın ve parmaklarınızı tavana doğru uzatın komutu verilir. Hasta, eklem hareket açıklığını tamamlıyorsa kas gücü 3/5 olarak değerlendirilir (Resim 4). Hastanın el bileği tam ekstansiyonda olması hariç bir önceki pozisyonla (kas gücü 3/5 ile) aynıdır. El bileği tutularak stabilize edilir ve metakarplardan fleksiyon ve (asıl olarak radial el bileği ekstansörleri test edildiği için) ulnar tarafa doğru kuvvet uygulanır. Hastaya el bileğinizi yukarı doğru kaldırın, tutun ve aşağı doğru itmemi engelleyin komutu verilir. Hasta, hekimin uyguladığı kuvvete karşı koymaya çalışır ve el bileğini tam ekstansiyonda tutmaya çalışır. Uygulanan kuvvete tam direnç gösteriyorsa kas gücü 5, kısmi bir direnç gösteriyorsa kas gücü 4 olarak değerlendirilir (Resim 5). Kas gücü 0/5, 1/5 ve 2/5 Supin nda yatan hastanın kolu muayene masasının üzerindedir. Omuz nötral fleksiyon/ekstansiyon, nötral rotasyon Resim 2. Dirsek fleksiyonu kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirme Resim 3. Dirsek fleksiyonu kas gücü 2, 1, 0/5 değerlendirme Resim 1. Dirsek fleksiyonu kas gücü 3/5 değerlendirme Resim 4. El bileği ekstansörleri kas gücü 3/5 değerlendirme S14
ve adduksiyonda, dirsek tam ekstansiyonda, ön kol nötral supinasyon-pronasyonda ve el bileği tam fleksiyonda iken (ya da alternatif olarak kol hastanın karnının üzerinde, omuz hafif fleksiyon, internal rotasyon ve adduksiyonda iken dirsek 90 fleksiyonda, ön kol tam supinasyonda ve el bileği fleksiyonda iken) ön kol desteklenir ve hastadan el bileğini geriye doğru ekstansiyona getirmesi istenir. Hasta ekstansiyon hareket açıklığını tamamlıyorsa kas gücü 2/5 tir. Tamamlayamıyorsa hafif hareketi saptamak için hemen el bileğinin proksimali ve ön kol radialinden, radial bilek ekstansörleri palpe edilir ya da gözle kasın karnı izlenir. Eser miktarda hareket palpe edilir ya da gözle görülen kontraksiyon varsa kas gücü 1/5 tir. Eğer hiç hareket hissedilmiyor ya da görülmüyorsa kas gücü 0/5 tir (Resim 6). rotasyon ve adduksiyonda, dirsek tam fleksiyonda, ön kol nötral supinasyon/pronasyonda iken hastanın kolu desteklenir ve kolunu dümdüz aç komutu verilir. Hasta dirsek ekstansiyonunu tüm hareket açıklığı boyunca tamamlıyorsa kas gücü 2/5 tir (Resim 9). Dikkat: Eğer ön kola uygun pozisyon verilmemiş ve stabilizasyonu tam sağlanamamışsa, önkol supinatörleri ve yer çekimi yardımı ile el bilek ekstansörlerinin yaptığı harekete benzer bir hareket ortaya çıkabilir. C7 Dirsek Ekstansörleri - Triseps Omuz nötral rotasyon, adduksiyon ve 90 fleksiyonda, avuç içi kulağın yanında olacak şekilde dirsek tam fleksiyonda iken üst kol desteklenir ve hastaya kolunu dümdüz aç komutu verilir. Hasta, yer çekimine karşı dirsek ekstansiyonunu tamamlamaya çalışır. Eğer hareketi tamamlıyorsa kas gücü 3/5 tir (Resim 7). Üst ekstremitenin dirsek 45 fleksiyonda olması dışında, 3/5 kas gücü değerlendirme ile aynıdır. Üst kol desteklenir, el bileği kavranır ve dirsek fleksiyonu yönünde distal ön kola kuvvet uygulanır. Hastaya, dirseğini kıvırmama izin verme, nu koru talimatı verilir. Hasta dirseğini 45 fleksiyonda tutacak şekilde direnç gösterir. Uygulanan kuvvete tam direnç gösteriyorsa kas gücü 5/5, kısmi bir direnç gösteriyorsa kas gücü 4/5 olarak değerlendirilir (Resim 8). Kas gücü 2/5 Kas gücü 2/5 değerlendirilirken ön kolun göğüs ve karın üzerinde rahatça hareket edebilmesi için yeterli omuz fleksiyonuna izin verilmelidir. Ön kol karnın üzerinde olacak şekilde omuz internal Resim 6. El bileği ekstansörleri kas gücü 0/5, 1/5 ve 2/5 değerlendirme Resim 7. Dirsek ekstansörleri kas gücü 3/5 değerlendirme Resim 5. El bileği ekstansörleri kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirme Resim 8. Dirsek ekstansörleri kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirme S15
Kas gücü 0/5-1/5 Kas gücü 2/5 değerlendirilirken omuz ve ön kolda sağlanan pozisyona ek olarak dirsek 30 fleksiyona getirilir, kol desteklenir. Hastaya kolunu düz olarak açmaya çalış komutu verilir ve hasta dirseğini tam ekstansiyon getirmeye çalışırken trisepsde oluşan eser hareketi saptamak için olekranon üzerinden yapışma yerinden ya da karnından palpe edilir, eğer hareket hissedilirse ya da gözle görülürse kas gücü 1/5 tir, hareket yoksa 0/5 tir (Resim 10). Dikkat: Dirseği hızla fleksiyona getirip gevşetirken omuzda oluşan eksternal rotasyon hareketi dirsekte ekstansiyon hareketine benzer bir hareket çıkarabilir. Bunu önlemek için hastayı doğru pozisyonlamak ve doğru kası palpe etmek önemlidir. C8 Uzun Parmak Fleksörleri - Fleksör Digitorum Profundus Omuz nötral rotasyon, fleksiyon-ekstansiyon ve adduksiyonda, dirsek tam ekstansiyonda, ön kol tam supinasyonda ve el bileği nötral fleksiyon-ekstansiyonda iken değerlendirilecek elin orta parmağının metakarpofalangeal (MKF) ve proksimal interfalangeal (PİF) eklemleri ekstansiyonda stabilize edilir (bir veya iki el kullanılarak stabilizasyon yapılır). Testi yapanın baş parmağı 3. orta falanksı volar yüzden destekler. Hastaya orta parmağının ucunu bük/kıvır komutu verilir. Hasta, orta parmak distal interfalangeal (DİF) eklemini tam fleksiyona getirmeye çalışır. Hareketi tam açıklığı ile yapabiliyorsa kas gücü 3/5 tir (Resim 11). Orta parmak DİF eklemi tam fleksiyonda, diğer eklemler ise 3/5 kas gücü bakılırken verilen pozisyonla aynı pozisyonda olacak şekilde hastanın el bileği, MKF ve PİF eklemleri stabilize edilir. Üçüncü parmak DİF ekleme ekstansiyon yönünde kuvvet uygulanırken, hastaya orta parmağının ucunu kıvrık tutmaya çalış, bana karşı koy komutu verilir. Hasta uygulanan kuvvete tam direnç gösteriyorsa kas gücü 5/5, kısmi direnç gösteriyorsa kas gücü 4/5 tir (Resim 12). Kas gücü 0/5, 1/5 ve 2/5 Omuz nötral rotasyon, fleksiyon-ekstansiyon ve adduksiyonda, dirsek tam ekstansiyonda, ön kol nötral pronasyon-supinasyonda ve el bileği nötral fleksiyon-ekstansiyonda iken değerlendirilecek elin MKF ve PİF eklemleri ekstansiyonda, el bileği nötral pozisyonda stabilize edilir. Hastaya orta parmağının ucunu Resim 11. Uzun parmak fleksörleri kas gücü 3/5 değerlendirme Resim 9. Dirsek ekstansörler kas gücü 2/5 değerlendirme Resim 10. Dirsek ekstansörler kas gücü 1, 0/5 değerlendirme Resim 12. Uzun parmak fleksörleri kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirme S16
kıvırmaya çalış komutu verilir. Hasta hareketi yapmaya çalışırken uzun parmak fleksörlerinin tendonlarında palpe edilen veya kasın karnında gözlenen bir hareket varsa kas gücü 1/5 tir. Hiç hareket yoksa kas gücü 0/5 tir (Resim 13).Dikkat: Kas gücü 1/5 ten 3/5 e kadar test edilirken el bileği stabilizasyonu iyi yapılmaz ise tenodez etkisi ile distal falankslarda istemsiz fleksiyon hareketi görülür ve bu durum uzun parmak fleksörleri istemli kasılıyormuş gibi yanlış yorumlanabilir. Ayrıca kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirilirken proksimal falanksların stabilizasyonu iyi yapılmaz ise, intrensek kasların ve fleksör digitorum superfisyalisin kasılması sanki DIF eklemlerde hareket varmış gibi yanlış yorumlanabilir. T1 Küçük Parmak Abduktoru - Abduktor Digiti Minimi Omuz internal rotasyon, adduksiyon ve 15 fleksiyonda, dirsek 90 fleksiyonda, ön kol pronasyonda ve el bileği nötral ekstansiyon-fleksiyonda iken hastanın eli MKF lerin hiperekstansiyonunu engelleyecek tarzda stabilize edilerek desteklenir. Hastaya küçük parmağını yüzük parmağından uzaklaştır komutu verilir. Hasta küçük parmağını tüm hareket açıklığı boyunca abduksiyona getirebiliyorsa kas gücü 3/5 tir (Resim 14). Küçük parmak tam abduksiyonda olacak şekilde diğer eklemler 3/5 kas gücü değerlendirme ile aynıdır. Yine el MKF eklemlerinin hiperekstansiyonunu engelleyecek tarzda stabilize edilerek desteklenir. Hastaya küçük parmağını yüzük parmağından uzak tut ve benim itmeme karşı koy komutu verilirken, işaret parmağımızla hastanın küçük parmak distal falanksına yandan kuvvet uygulanır. Hasta uygulanan kuvvete tam direnç gösteriyorsa kas gücü 5/5, kısmi direnç gösteriyorsa kas gücü 4/5 tir (Resim 15). Kas gücü 0/5, 1/5 ve 2/5 Omuz nötral rotasyon, nötral fleksiyon-ekstansiyon ve adduksiyonda, dirsek tam ekstansiyonda, ön kol tam pronasyonda ve el bileği nötral fleksiyon-ekstansiyonda iken MKF eklemleri stabilize edilir (bu pozisyona alternatif olarak omuz internal rotasyon, adduksiyon ve nötral fleksiyon-ekstansiyonda, dirsek 90 fleksiyonda, ön kol ve el bileği nötral fleksiyon-ekstansiyonda iken MKF eklemleri stabilize edilebilir). El ve el bileğinin dorsal yüzünden hafif basınç uygulayarak MKF lerin hiperekstansiyonu önlenir. Hastaya küçük parmağını yüzük parmağından uzaklaştır komutu verilir. Hasta tam açıklığı ile hareketi tamamlıyorsa kas gücü 2/5 tir (Resim 16). a Resim 14. Küçük parmak abduktoru kas gücü 3/5 değerlendirme b Resim 13. a, b. Uzun parmak fleksörleri kas gücü 2/5 (a) ve 0/5, 1/5 (b) değerlendirme Resim 15. Küçük parmak abduktoru kas gücü 4/5 ve 5/5 değerlendirme S17
Teşekkür: Muayene fotoğrafları için Ufuk Karanfil e ve Dr. Alkan Öztürk e teşekkür ederiz. Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. Peer-review: This manuscript was prepared by the invitation of the Editorial Board and its scientific evaluation was carried out by the Editorial Board. Resim 16. Küçük parmak abduktoru kas gücü 2/5 değerlendirme Author Contributions: Concept - B.E.; Design - B.E.; Supervision -B.E.; Resource - B.E.; Materials - B.E.; Data Collection and/or Processing - B.E.; Analysis and/or Interpretation - B.E.; Literature Review - B.E., B.G.; Writer - B.E.; Critical Review - B.G.; Other - B.E. Acknowledgment: We would like to thank Ufuk Karanfil and Dr. Alkan Öztürk for the motor examination photos. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. Resim 17. Küçük parmak abduktoru kas gücü 0/5 ve 1/5 değerlendirme Hareketi yapmaya çalışırken abduktor digiti minimi kasında palpe edilen ya da kasın karnında gözle görülen bir kontraksiyon varsa kas gücü 1/5 tir. Hiç hareket yoksa kas gücü 0/5 tir (Resim 17). Dikkat: Parmak ekstansiyonu bazen 5. parmakta abduksiyon hareketi gibi yorumlanabilir. Bu yanlış anlamayı önlemek için düzgün pozisyonlama ve stabilizasyon önemlidir. Hakem değerlendirmesi: Bu makale Editörler Kurulu nun davetiyle hazırlandığından bilimsel değerlendirmesi Editörler Kurulu tarafından yapılmıştır. Yazar Katkıları: Fikir - B.E., B.G.; Tasarım - B.E., B.G.; Denetleme - B.E.; Kaynaklar - B.E.; Malzemeler - B.E.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - B.E.; Analiz ve/veya yorum - B.E.; Literatür taraması - B.E., B.G.; Yazıyı yazan - B.E.; Eleştirel İnceleme - B.G.; Diğer - B.E. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. Kaynaklar 1. Erhan B, Gündüz B. Omurilik yaralanmalı hastanın rehabilitasyonu. In: Zileli M, Özer AF, editörler. Omurilik ve Omurga Cerrahisi (3. Basım). İnter Tıp Yayınevi, İzmir, 2014. p.1879-89. 2. Kirshblum S, Donovan WH. Neurologic assessment and classification of traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal Cord Medicine, Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2002. p.82-95. 3. American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2011; Atlanta GA. 4. Kirshblum SC, Waring W, Biering-Sorensen F, Burns SP, Johansen M, Schmidt-Read M, et al. Reference for the 2011 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. J Spinal Cord Med 2011;34:547-54. [CrossRef] 5. Gündüz B, Erhan B. Omurilik Yaralanması Nörolojik Sınıflaması için Uluslararası Standartlar 2011 Revizyonu: Değerlendirme Formu Türkçe Çevirisi. Turk J Phys Med Rehab 2012;58 (Özel Sayı 1):42-5. 6. Gündüz B, Erhan B. Omurilik Yaralanması Nörolojik Sınıflaması için Standartlar Değerlendirme Formunun Güncellenmesi. Turk J Phys Med Rehab 2015;61:91-4. 7. Gündüz B, Erhan B. Omurga-omurilik yaralanmalarında klinik muayene ve sınıflama. In: Hancı M, Erhan B, editörler: Omurga ve Omurilik Yaralanmaları. İzmir, İnter Tıp Yayınevi. 2012. p.207-20. 8. InSTeP. Avalaible from: http://content.learnshare.com/courses/120/393989/player.html. Dec 1, 2014. 9. InSTeP. Avalaible from: www.asialearningcenter.com. Dec 4th, 2014. S18