Derleme DOI: 10.5455/bcp.20140923115118 Psikiyatri Kliniğine Yatırılan Şizofreni ve Psikotik Bozukluğu Olan Hastaların Tedavi Rehberi Köksal Alptekin 1, Alp Üçok 2, Ahmet Ayer 3, Ahmet Ünal 4, Atila Erol 5, Hülya Ensari 6, Murad Atmaca 7, Halise Devrimci Özgüven 8 ÖZET: Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi ABSTRACT: Treatment guidelines for patients with schizophrenia or psychotic disorder who are hospitalized in a psychiatry clinic Şizofrenide hastaneye yatış, genellikle kendine veya başkalarına ciddi tehdit oluşturan veya kendilerine bakamayacak derecede dezorganize olmuş ya da sanrıların/varsanıların etkisi altında olan hastalar için endikedir. Avrupa ülkelerinden şizofreni hastalarının akut yönetimi konusunda uzman, 19 psikiyatristin oluşturduğu Hastane Ortamı Uzman Kurulu (Hospital Setting Expert Committee [HSEC]) tarafından belirlenmiş olan şizofrenili ve psikotik hastaların hastanede kaldıkları süre boyunca izlenmesi gereken basamaklar 7 başlık halinde ayrı algoritmalar (Algoritma 1- Akut psikotik atağın değerlendirilmesi; Algoritma 2- Yataklı tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması; Algoritma 3- Acil durum yönetimi; Algoritma 4- Yataklı tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması; Algoritma 5- Hastaneye yatış sırasında ilaç tedavisi; Algoritma 6- Yataklı tedavi sırasında ilaç dışı tedavi; Algoritma 7- İyilik halinin artırılması) şeklinde düzenlenmiştir. Bu rehberin ülkemizin koşullarına uygun şekilde revize edilmiş Türkiye versiyonu sekiz psikiyatri kliniğinde kullanılarak değerlendirilmiştir. Hastaneye yatırılan şizofreni hastalarında bu algoritmaların uygulanması, hastaların yönetiminde ve sosyal yaşama katılımlarının hızlandırılmasında hekimlere yardımcı olabilir. In schizophrenia, hospitalization is generally indicated for patients who pose a serious threat to themselves or others, those who are disorganized to the extent of not to being able to look after themselves or who are experiencing delusions/hallucinations. The steps to be taken during the time hospitalization of patients with schizophrenia and psychosis as determined by the Hospital Setting Expert Committee (HSEC), consisting of 19 psychiatrists from Europe, who are specialists in the acute management of schizophrenia patients, have been arranged under 7 topics in the form of algorithms (Algorithm 1- Assessing the acute psychotic episode; Algorithm 2- Defining treatment targets for inpatient treatment; Algorithm 3- Emergency management; Algorithm 4- Defining treatment targets during inpatient treatment; Algorithm 5- Pharmacological treatment at the time of hospitalization; Algorithm 6- Non-pharmacological treatment during inpatient treatment; Algorithm 7- Improvement of well-being. The Turkish version of this guideline, which was revised to meet the conditions in our country, was used and tested in eight psychiatry clinics. Following these algorithms for hospitalized schizophrenia patients may be helpful for doctors in managing the patients and facilitating their participation in social life. 1 Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir - Türkiye 2 İstanbul Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul - Türkiye 3 Manisa Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Manisa - Türkiye 4 Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Gaziantep - Türkiye 5 Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Sakarya - Türkiye 6 Bolu KHB-AİBÜ Izzet Baysal Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Toplum Ruh Sağlığı Merkezi, Bolu - Türkiye 7 Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Elazığ - Türkiye 8 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara - Türkiye İletişim yazarı: Köksal Alptekin, Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, 35340 Balçova, Izmir - Türkiye E-posta adresi: koksal.alptekin@deu.edu.tr Geliş tarihi: 20 Ağustos 2014 Kabül tarihi: 23 Eylül 2014 Anahtar sözcükler: şizofreni, tedavi, algoritma, hastane tedavisi, tedavi rehberi Kli nik Psikofarmakoloji Bulteni 2014;24(3):276-88 Keywords: schizophrenia, treatment, algorithm, hospital treatment, treatment guideline Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2014;24(3):276-88 Bağıntı beyanı: A. Unal, H.E.: Yazarlar Johnson & Johnson firmasından bilimsel aktiviteleri karşılığı honorarium kabul etmiştir. K.A., A.A., A. Ucok, A.E., H.D.O., M.A.: Yazarlar çok sayıda ilaç firmasından bilimsel aktiviteleri karşılığı honoraria kabul etmiştir. 276 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org
Alptekin K, Üçok A, Ayer A, Ünal A, Erol A, Ensari H, Atmaca M, Devrimci-Özgüven H GİRİŞ Şizofreni psikososyal işlevselliği bozan ve yetiyitimine yol açan, genellikle yaşam boyu süren bir hastalıktır. Şizofreni tedavisinde üç temel hedef vardır: 1 belirtilerin azaltılması veya ortadan kaldırılması, 2 psikososyal işlevselliğin ve yaşam kalitesinin maksimum derecedeartırılması, ve 3 kişisel yaşam hedefleri kazanmasına yardımcı olacak şekilde iyileşmenin desteklenmesi. Bu tedavi süreci akut dönem ve sürdürüm dönemi olmak üzere başlıca iki dönemi içermektedir. Akut dönem yeni bir atak veya belirtilerin akut şekilde alevlenmesi ile başlar ve belirtilerin azalmasına ya da hastanın beklentisi olan iyileşme seviyesine gerilemesine kadar devam eder. Sürdürüm dönemi ise akut dönemi izleyen tedavinin devam ettiği süreçtir. Sürdürüm dönemi uzun süreli tedavi dönemini ve rehabilitasyonu içerir 1. Şizofrenide hastaneye yatış genellikle kendine veya başkalarına ciddi tehdit oluşturan veya kendilerine bakamayacak derecede dezorganize olmuş ya da sanrıların/varsanıların etkisi altında olan hastalar için endikedir. Diğer olası endikasyonlar ayaktan tedavinin güvenli veya etkili olmamasına neden olabilecek genel tıbbi veya psikiyatrik problemlerin varlığıdır 1. Bazen sürdürüm dönemindeki şizofreni hastalarının psikososyal işlevselliklerini arttırmak ve rehabilitasyon amacıyla da psikiyatri kliniğine yatışı yapılabilir. Akut hastane yatışının başlıca amacı güvenli ve stressiz tedavi edici bir ortam yaratarak akut belirtilerin hızla gerilemesini kolaylaştırmaktır. Bu nedenle, hastane ortamı bu hedefe uygun şekilde düzenlenmelidir 2. Antipsikotik tedavinin psikotik belirtileri hızla düzelttiği akut hastalar için kısa süreli hastane yatışının uzun süreli hastane yatışı kadar etkin olabildiği görülmüştür 2,3. Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan çalışmalarda yer alan en kısa hastane yatış süresi olan 11 günün etkinliği 60 günlük hastane yatış süresi ile karşılaştırılmıştır 3. İngiltere de yapılan bir çalışmada ise, ortalama 9 günlük hastane yatış süresinin etkinliği 14 günlük süre ile karşılaştırılmıştır 4. Tüm çalışmaların genel sonucu uzun süreli hastane yatışının belirti gerilemesi, topluma uyum ve tekrar hastaneye başvurma hızı açısından kısa süreli hastane yatışına göre üstün olmadığı yönündedir 5-15. Hastanede yatış süresinin etkinliği kadar önemli olan bir diğer konu da, hastanede yatış sırasında hastaya en etkin şekilde müdahale edilmesidir. Biyolojik Psikiyatri Topluluğu Dünya Federasyonu (World Federation of Societies of Biological Psychiatry; WFSBP) ve Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association; APA) tarafından hazırlanan şizofreni tedavi rehberlerinde hastaneye yatırılan hastalar için izlenecek yol haritası hakkında yeterli değerlendirmeler ve öneriler bulunmamaktadır. Bu nedenle hekimin psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluk hastaları için ayrıntılı tanı ve tedavi rehberlerine gereksinimi vardır. Avrupa ülkelerinden şizofreni hastalarının akut yönetimi konusunda uzman, bu yazının ilk yazarının da (KA) dahil olduğu 19 psikiyatristin oluşturduğu bir komite (Hastane Ortamı Uzman Kurulu; Hospital Setting Expert Committee [HSEC]) (Ekibi oluşturan hekimlerin listesi Ek-1 de yer almaktadır) tarafından şizofreni ve psikotik bozukluk tanısı alan hastaların hastanede kaldıkları süre boyunca optimum şekilde tedavi edilmeleri ve daha sonra topluma kazandırılmaları konusunda izlenmesi gereken başlıca basamaklar belirlenmiştir. Kurul bu hastaların hastane ortamında tedavileriyle ilgili özgün konuları tartışmak üzere Mayıs 2012 tarihinde toplanmıştır. Bu toplantının sonucunda bu hastaların hastane ortamındaki yönetimleriyle ilgili özgün önerilerin mevcut rehberlerde yetersiz olduğu görülmüştür. Bu nedenle hastane ortamında bu hastalar için kullanılabilecek bir tedavi rehberi geliştirilmesi kararlaştırılmıştır. Halen geçerli olan rehberlerde yer alan akut bakım konusuna odaklanacak şekilde algoritmanın ilk şekli hazırlanmıştır. Algoritmada yer alan ana başlıklar hastanın değerlendirilmesi, başvuru, ajitasyon ve şiddetin yönetimi, ilaç tedavisi, ilaç-dışı tedavi ve stabilizasyon olarak belirlenmiştir. Mart 2013 tarihinde hazırlanan taslak rehber bu kurul tarafından gözden geçirilmiş ve grubun klinik deneyimleri ve yorumlarına göre revize edilmiş- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org 277
Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi tir. Bu rehberin hazırlanması Janssen İlaç Firması tarafından desteklenmiştir. Genel olarak hastalığın başlangıcından itibaren akut bakım, hastaneden çıkış süreci ve hastanın toplum içindeki bakımı dikkate alınarak uzun süreli kapsamlı bir yaklaşım geliştirilmiştir. Böylece, hastanın hastaneye başvurusundan önce başlayıp hastaneden çıktıktan sonraki dönemi kapsayacak şekilde toplam 7 başlık için ayrı bir algoritmanın yer aldığı bir rehber hazırlanmıştır. Hastanede Yatan Şizofreni ve Psikotik Bozukluk Hastası için Tedavi Rehberi olarak adlandırılan rehber, bu makalenin yazarları tarafından Türkiye deki uygulamalara uygun hale getirilmiştir. Bu makalede rehberin ülkemizin koşullarına uygun şekilde revize edilmiş Türkiye sürümünü ve bu sürümün kullanıldığı çalışma verileri ele alınmıştır. YÖNTEM Hastane Ortamı Uzman Kurulu tarafından hazırlanan Hastanede Yatan Şizofreni Hastası için Tedavi Rehberi Türkiye deki farklı merkezlerden sekiz uzman psikiyatristin oluşturduğu bir ekip tarafından uygulama koşullarına uygun hale getirilmiştir. Daha sonra rehber aynı ekip tarafından farklı psikiyatri kliniklerinde uygulanmış ve bu uygulamanın verilerine göre rehbere son şekli verilmiştir. Türkiye koşullarına göre düzenlenmiş Hastanede Yatan Şizofreni ve Psikotik Bozukluk Hastası için Tedavi Rehberi : Rehberde şizofreni hastalarının hastaneye başvurusundan önce başlayıp hastaneden çıktıktan sonraki dönemi kapsayacak şekilde toplam 7 başlık halindeki algoritmalar şunlardır: (1) Akut psikotik atağın değerlendirilmesi (2) Yataklı tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması (3) Acil durum yönetimi (4) Yataklı tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması (5) Hastaneye yatış sırasında ilaç tedavisi (6) Yataklı tedavi sırasında ilaç dışı tedavi (7) İyilik halinin artırılması Algoritma 1. Akut psikotik atağın değerlendirilmesi Hastadaki akut psikotik atağın değerlendirilmesinde, ilk basamakta hastanın detaylı olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Tam değerlendirmeden geçemeyecek durumda olan hastalar için intoksikasyon ve tıbbi değerleri içeren bir ön değerlendirme yeterli olabilecektir. Daha sonra hastanın başvurusu sırasındaki koşullar değerlendirilecektir. Üçüncü basamakta, hastanın psikiyatrik ve tıbbi geçmişi ve sosyal koşulları değerlendirilecek ve son olarak da hastanın klinik durumunu belirlemek için psikiyatrik görüşme, fizik ve nörolojik muayene gerçekleştirilecektir. Şekil 1 de bu algoritmanın basamakları özetlenmektedir. Algoritma 2. Yataklı tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması Şekil 2 de görüldüğü gibi, öncelikle hastanın klinik durumu değerlendirilecektir. Bu amaçla, hastadan, hasta yakınlarından veya bakım verenlerden ya da herhangi bir poliklinikten edilen bilgiler kullanılacaktır. Sonraki adımda detaylı bir tıbbi geçmiş bilgisi elde edilmeli, nörolojik muayene dâhil fizik muayene yapılmalıdır. Üçüncü basamakta, akut atağın meydana gelmesine yol açan etkenler değerlendirilecek ve son olarak psikiyatrik tanı değerlendirmesi yapılacaktır. Algoritma 3. Acil durum yönetimi Acil durum yönetiminde, kendine zarar verme, intihar, ajitasyon veya şiddet riskinin yüksek olup olmadığı sorusunu araştırmak üzere hastanın hemşire/doktor değerlendirmesinden geçirilmesi ve değerlendirme araçlarının kullanılması önerilmektedir. Bu sorunun cevabı hayır ise, yatarak tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması bölümüne geçilmesi uygundur. Ancak, sorunun cevabı evet ise, hastanın hastaneye yatışının yapılmasından sonra, önleme ve yatıştırma tekniklerinin kullanılması gerekmektedir. Acil 278 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org
Alptekin K, Üçok A, Ayer A, Ünal A, Erol A, Ensari H, Atmaca M, Devrimci-Özgüven H P1. Akut psikotik atağın değerlendirilmesi* 1. Hastayı detaylı* bir değerlendirmeden geçiriniz** *tam değerlendirmeden geçirilemeyecek hastalar için intoksikasyon (idrarda madde taraması) (alkol intoksikasyonu vb.) ve tıbbi değerleri içeren bir ön-değerlendirme yeterli olabilir. 2. Hastanın başvurusu sırasındaki koşullarını 2.a Hastanın kendisi ve başkaları için söz konusu olabilecek acil riskin düzeyini belirleyiniz (örneğin intihar riskini, şiddet eğilimini ve öyküsünü, istemsiz hastaneye yatış öyküsünü, emir veren sesler gibi klinik belirtileri değerlendirip belgelendiriniz). 2.b Yerel olarak erişilebilen sağlık hizmetlerini veya hastanın evde başarıyla tedavi edilip edilemeyeceğini 2.c Hastada intoksikasyon veya madde kötüye kullanımı belirtileri olup olmadığını 3.a Hastanın sosyal stres etkenlerinden uzaklaştırılması gerekli mi; 3. Hastanın psikiyatrik ve tıbbi geçmişini ve sosyal koşullarını 3.b Ayaktan bakımın uygulanabilirliğini (örneğin hastanın yaşam biçimi ve hareketliliği, barınma koşulları) 3.c Sosyal desteğin düzeyini ve bakım verenlerin baş etme kapasitelerini 4. Hastanın klinik durumunu belirlemek için bir psikiyatrik görüşme ile fizik ve nörolojik muayene gerçekleştiriniz. 4.a Hastanın ayaktan tedavide işbirliği yapma olasılığını 4.b Tanıyı veya risk düzeyini doğrulamak için yoğun gözleme ihtiyaç olup olmadığını Evet Yatarak tedavi gerekli mi? (aşağıdaki rehberlerden birini seçiniz) Hayır P2: Yatarak tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması P3: Acil durum yönetimi 5. Poliklinik ortamında akut hasta yönetimini P7: İyilik halinin artırılması bölümüne geçiniz. *Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır **Değerlendirme düzeyi klinik tarafından bilinen bir hastanın olup olmamasına bağımlıdır. Karar konuları turuncu renkle, aksiyon konuları yeşil renkle ve değerlendirmeler sarı renkle gösterilmiştir. Siyah oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir. Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir. Şekil 1: Akut psikotik atağın değerlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org 279
Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi P2. Yataklı tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması* P4: Yatarak tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması 1.a Kardiyovasküler muayene yapınız (örneğin, kan basıncı, nabız ve QTC-aralığını da içeren EKG). 1.b Kadınlar için (çocuk doğurma potansiyeline sahip olanlar) gebelik testi yapınız. 1. Eksiksiz bir tıbbi geçmişine (farmakolojik geçmiş, yan etkiler ve aile geçmişi dâhil) dair bilgi edinilmeli; fizik muayene yapılmalıdır (nörolojik muayene dahil); tüm ölçümler dikkate alınmalıdır. 1.c Hastanın BKİ sini, kan şekeri ve lipid düzeyini belgeleyiniz. 1.d Daha ileri yaştaki hastalarda ve tıbbi sorunları olan, atipik klinik görünüm sergileyen hastalarda, ilk atak sonrasında beyin görüntülemeyi P4: Yatarak tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması 1.e Karaciğer, böbrek, tiroid ve elektrolit profili incelemelerini yapınız. 1.f İlk atağını yaşayan veya epilepsisi olan hastalardan EEG isteyiniz. Hastadan, hasta yakınlarından/bakım verenlerden veya herhangi bir poliklinikten elde edilen bilgileri kullanarak hastanın klinik durumunu 2. Akut atağın meydana gelmesine yol açan etkenleri P4: Yatarak tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması 2.a Yeni veya mevcut eşlik eden tanıları ve madde kötüye kullanımını değerlendiriniz, hepatit, HIV marker larına bakınız, gerekli durumlarda madde taraması yapınız 2.b Alevlenme (Relaps) hastalarında: antipsikotik ilaç tedavisine uyumsuzluğu veya kısmi uyumu, ya da tedavi direncini 2.c Hastanın sosyal koşullarını ve potansiyel yaşam stres etkenlerini 3. Psikiyatrik tanı değerlendirmesi yapınız. 3.a İlk atak hastalarda: ICD veya DSM ye göre (şizofreni, psikotik depresyon, sanrısal bozukluk, şizoafektif bozukluk, genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk, madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk, demans, post travmatik stres bozukluğu, kısa psikotik bozukluk, yaygın gelişimsel bozukluklar, şizofreniform bozukluk, disosiyatif bozukluklar, v.b.) tanı koyunuz. 3.b Alevlenme (Relaps) hastalarında: ICD veya DSM ye göre şizofreni tanısını doğrulayınız. P4: Yatarak tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması 3.c İlk atak hastalarda: klinik duruma ve işlevselliğe bağlı olarak, yapılandırılmış görüşmeler ve araçlar kullanmayı düşününüz. 3.d Mevcut veya geçmiş madde kötüye kullanımı da dâhil, psikiyatrik eştanıları göz önünde bulundurunuz. *Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır BKİ: beden kitle indeksi; DSM: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı; EKG: Elektrokardiyografi; EEG: Elektroensefalografi; ICD: Uluslararası Hastalık Sınıflandırması; QTC: kalbin elektrik döngüsünde Q dalgasının başlangıcı ile T dalgasının bitişi arasındaki zaman ölçüsü Karar konuları turuncu renkle, aksiyon konuları yeşil renkle ve değerlendirmeler sarı renkle gösterilmiştir. Mavi oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir. Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir. Şekil 2: Yataklı tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması. 280 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org
Alptekin K, Üçok A, Ayer A, Ünal A, Erol A, Ensari H, Atmaca M, Devrimci-Özgüven H durum yönetimi ile ilgili algoritmanın detayları Şekil 3 de özetlenmiştir. Algoritma 4. Yataklı tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması Şekil 4 de görüldüğü gibi, hastanın hastaneye yatırılmasından sonraki süreçte tedavi hedeflerinin belirlenmesi amacıyla öncelikle tedavinin başlatılması ve eşzamanlı olarak psikotik tabloya neden olabilecek etkenlerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Daha sonraki basamaklarda sırası ile antipsikotik verilmesi, TRSM den bilgi alınması, hastaneye yatış istem dışı ise zorunlu yatış protokolünün uygulanması, eşlik eden bedensel hastalıkların değerlendirilmesi, madde kullanımının değerlendirilmesi, detaylı psikiyatrik değerlendirilme yapılması, psikososyal koşulları ve gereksinimlerin değerlendirilmesi ve hastaneden çıkışı yapıldıktan sonra verilecek hizmetlerin planlanması yer almaktadır. Algoritma 5. Hastaneye yatış sırasında ilaç tedavisi Bu algoritmada hastanede yatan gerek ilk atak, gerekse alevlenme (relaps) hastaları için ilk adım antipsikotik tedaviye başlanmasıdır. İlk atak hastaları için hastanın durumu uygunsa ve gerekliyse ilaçsız birkaç günlük gözlem dönemi uygulanabilir. Alevlenme hastaları için hızlandırıcı etken olarak ilaç tedavisine uyumsuzluk veya direnç potansiyeli değerlendirilecektir. Her iki grup hasta için, antipsikotik tedaviye tek antipsikotik kullanılması (monoterapi) şeklinde başlanması önerilmektedir. Daha sonra ilaç eklemek için gerekli değerlendirmeyi yapmak gerekmektedir (Şekil 5). Algoritma 6. Yataklı tedavi sırasında ilaç dışı tedavi Yatan hastada ilaç dışı tedavide ilk basamak psikososyal girişimleri başlatmaktır. Ek olarak hasta ve ailesi için sosyal destek sağlanması ve hasta için sağlıklı yaşam programlarının başlatılması gerekmektedir (Şekil 6). Algoritma 7. İyilik halinin artırılması İyilik halinin artırılması için öncelikle yatarak tedavi ortamında uzun dönemli tedavi planı geliştirilmeli, poliklinik ve Toplum Ruh Sağlığı Merkezi ekipleriyle işbirliği yapılmalıdır. Ayrıca hastaneden çıktıktan sonraki bakım için bir plan geliştirilmelidir. İyilik halinin artırılmasına yönelik üç basamaklı bir plan önerilmektedir: psikososyal eğitim; içgörü odaklı seanslar; ve ortak karar alma odaklı görüşmeler. Ek olarak, hastaya taburcu olduktan sonra ilaç tedavisinin önemi anlatılacaktır. Ayrıca, hastaya verilen hizmetlerde devamlılık sağlanmalı, kriz çözmeye ve işlevselliği artırmaya yönelik plan yapılmalıdır (Şekil 7). Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberine son şeklinin verilmesi Rehberin klinik uygulamasının yararlığının değerlendirilmesi amaçlanmış olan saha uygulaması sırasında iki türlü değerlendirme yapılmıştır. Uygulamayı yapan hekimler rehberin yararlılığını çeşitli klinik durumlar için değerlendirmişlerdir. Ayrıca her hekim, merkezinde rehberin uygulandığı tüm klinik durumları topluca gözden geçirerek, rehber için bütüncül değerlendirme de yapmıştır. Farklı psikiyatri kliniklerindeki uygulama sırasında ilk beş algoritmanın hastaların çoğunda uygulanabileceği, altıncı ve yedinci algoritmaların ise göreli olarak daha az durumda uygulanabileceği sonucuna varılmıştır. Hekimler bu algoritmaların kullanılmasının ne kadar yararlı olduğunu, kendi rutin yaklaşımlarıyla karşılaştırarak 0-10 arasında puanlamışlardır. Algoritmanın uygulanmasından herhangi bir yarar görmeme algoritmaya en düşük puan olan 0, önemli ölçüde yarar görme ise en yüksek puan olan 10 puanı almıştır. İlk beş algoritma ortalama 7.5 ile 7.7 arasında puanlanırken, altıncı ve yedinci algoritmalar daha düşük puan almışlardır (6.7 ve 6.9). Ancak altıncı ve yedinci algoritmaların ortalamaları gene de oldukça kabul edilebilir düzeydedir. Hekimlerin çalıştıkları klinikte mevcut rutin Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org 281
Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi P3. Acil durum yönetimi * Kendine zarar verme, intihar, ajitasyon veya şiddet riski yüksek mi? Hemşire/doktor değerlendirmesinden geçirin ve değerlendirme araçları kullanınız. Hayır P2: Yatarak tedavi için tedavi hedeflerinin tanımlanması 2.a Yakından hemşire gözetimi sağlayınız. Evet 2.b Önemli olayları kaydediniz. 2.c Gözetim yoluyla risk değerlendirmelerini düzenli olarak güncelleyiniz 2.d Hastanın ruhsal ve fiziksel durumunu sıklıkla tıbbi değerlendirmeye tutunuz. 4. Hastanın intihar etme riski varsa 1. Hastaneye yatışı takiben, önleme ve yatıştırma teknikleri kullanınız. 2. Hastayı yakından izleyiniz. 3. Farmakolojik tedaviyi başlatınız. 1.a Hastaya koruyucu ve güvenli bir ortam sağlayınız; klinik kuralları hakkında bilgilendiriniz. 5. Hastada ajitasyon veya şiddet gözleniyorsa 1.b Uyaranları azaltınız. 5.a Antipsikotik ve/veya benzodiazepin kullanımını 5.b Tıbbi değerlendirmeye bağlı olarak, oral ilaç veya kısa etkili enjektabl antipsikotikler öneriniz. 5.c Hastanın önerilen ilacı alıp almadığını kontrol ediniz. 5.d Olası yan etkileri yakından takip ediniz (akatizi, akut distoni, v.b). 4.a Şiddet ve intihar riski yüksek olan hastalarda hızlı trankilizan etki sağlayan seçeneklere yöneliniz. Hastanın tedavi sürecini gözden geçirerek, gerekirse EKT yi düşününüz. Hastanın durumu stabil hale geldi mi? Evet P4: Yatarak tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması Hayır 6.a Tecrit veya fiziksel tespiti kısa süreli olarak uygulayınız. 6. Son çare olarak tecrit veya fiziksel kısıtlama uygulayınız. 6.b Hemşireler/doktorlar tarafından yüksek seviyede sürekli izlem yapıldığından emin olunuz. Hayati işlevleri saat başı kontrol ediniz (tansiyon, nabız, solunum sayısı, ateş). 6.c Tespit sırasında tromboz profilaksisi kullanmayı düşününüz. *Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Karar konuları turuncu renkle, eylem konuları yeşil renkle, değerlendirmeler sarı renkle gösterilmiştir. Mavi oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir. Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir. Şekil 3: Acil durum yönetimi. 282 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org
Alptekin K, Üçok A, Ayer A, Ünal A, Erol A, Ensari H, Atmaca M, Devrimci-Özgüven H P4. Yataklı tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması* 2. Antipsikotik verirken, tıbbi tarama yapıldığından emin olunuz. 5.a Gerekirse, birinci basamak sağlık hizmetleri veya ikinci basamak birimleriyle işbirliği yapınız. P5: Yatarak tedavi sırasında farmakolojik tedavi 3. TRSM den bilgi alınız. 4. Hastaneye yatış istem dışı ise zorunlu yatış protokolünü uygulayınız. 5. Eşlik eden bedensel hastalıkları 5.b Önceki ilaç tedavisinin yan etkilerinin neticesini değerlendiriniz: Nesnel: örneğin, metabolik ve nörolojik. Öznel: örneğin, cinsel performans ve amenore. 5.c Aile üyeleri ve bakım verenlerle işbirliği yapınız. 5.d Yeni eşlik eden bedensel hastalıklar olup olmadığını 6.a Mevcut ve geçmişte madde kötüye kullanımı ile ilgili bilgi toplayınız. 6.b Gerekirse, birinci veya ikinci basamak sağlık hizmet birimleriyle işbirliği yapınız. 6.c Hastanın onamıyla aile üyeleri ve bakım verenlerle işbirliği yapınız. 1. Tedaviyi başlatın ve eşzamanlı etkenleri buna uygun olarak 6. Eşlik eden madde kötüye kullanımını 5.e Psikiyatri dışı kullanılan ilaçları kaydediniz. 7.a Ruhsal durum değerlendirmesini tekrarlayınız. Yapılandırılmış görüşmeler ve derecelendirme ölçekleri kullanınız. 6.d Varsa, hastayı eşlik eden bedensel hastalık tanısı için gerekli olduğunda konsültasyon yapınız. 6.e Madde kötüye kullanımı birimleriyle ortak tedavi planı oluşturma olanaklarını 6.f Yoksunluk ve/veya yerine koyma sorunuyla nasıl baş edileceğini 7. Detaylı psikiyatrik değerlendirme yapınız. 7.b Depresyon ve kişilik bozuklukları gibi psikiyatrik eş tanıları 7.c Hastanın hastaneye yatış sürecini nasıl gördüğünü 8.a Hastanın barınma ve maddi ihtiyaçlarını değerlendirin ve uygun hizmet birimleriyle işbirliği yapınız. 8. Psikososyal koşulları ve gereksinimleri 8.b Hastanın rızasıyla, uygun şekilde, işverenler/eğitim kurumlarıyla işbirliği yapınız. P6: Yatarak tedavi sırasında ilaç dışı tedavi 9. Hastaneden çıktıktan sonra verilecek hizmetleri planlayınız. 9.a Poliklinik ekibiyle en kısa zamanda işbirliği başlatınız. 9.b Şizofreni dernekleri, gönüllü kurumlar, kendine yardım grupları ve psikoeğitim ve rehabilitasyon merkezleri ile bağlantı kurunuz. 9.c Birinci basamak kurumlarla işbirliği yapınız. 8.c Hastayla ilişkide olan çocuklar için bir risk değerlendirmesi yapınız ve gerekiyorsa yardıma muhtaç yetişkinlerle ilişkili sosyal hizmet birimleriyle işbirliği yapınız. 8.d Evlilik ve aile ilişkileriyle ilgili hastanın ifade ettiği duyguları uygun şekilde değerlendirin ve olası girişimleri tartışınız. P6: İyilik halinin artırılması bölümüne geçiniz. 9.d Aile üyeleri ve bakım verenlerle işbirliği yapınız. 9.e TRSM ekibi ile birlikte bakım planı oluşturunuz. *Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Karar konuları turuncu renkle, aksiyon konuları yeşil renkle, değerlendirmeler sarı renkle gösterilmiştir. Mavi oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir. Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir. Şekil 4: Yataklı tedavi sırasında tedavi hedeflerinin tanımlanması. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org 283
Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi P5. Hastaneye yatış sırasında ilaç tedavisi* 4.a Antipsikotikler etkinlik ve tolerabilite esas alınarak seçilmelidir (örneğin, EPS, TD riski ve metabolik sorunlar). 4.b Hastanın kişisel ihtiyaçlarına göre dozu optimize ediniz. Örneğin ilk atak hastalarda tedaviye daha düşük dozlarla başlayınız. 1. İlk atak hastalarda tanıya yardımcı olmak amacıyla hastanın durumu uygunsa ve gerekliyse ilaçsız birkaç günlük gözlem periyodu uygulanabilir. 2. Alevlenme (Relaps) hastalarında hızlandırıcı etken olarak ilaca uyumsuzluk veya direnç potansiyelini 4.c Etkinlik ve tolerabilite ortalama 2 haftada bir değerlendirilmelidir. Tedavi yanıtı ve yan etkiler izlenmeli ve kaydedilmelidir. 4.d Hızlı doz artırımından kaçınınız, çünkü hızlı doz artırımı yan etki görülme olasılığını artırabilir, ancak etkinliği artırmayabilir. 4.e Alevlenme ilaç uyumsuzluğu ile ilişkiliyse oral ve uzun etkili (LAI) antipsikotik tedavileri paralel olarak öneriniz. İçgörü, motivasyon ve tedavi uyumuyla ilgili endişeler mevcutsa uzun etkili (LAI) ilk olarak düşünülmelidir. 5.a Antikolinerjikler profilaktik olarak verilmemelidir. Sadece EPS tedavisi için uygulanmalıdır. 5.b Antipsikotik ilaç terapötik etkinliğe ulaşıncaya kadar katatoni, anksiyete ve ajitasyon tedavisi için benzodiazepinler kullanılabilir. 3. Antipsikotik tedavi başlayınız. 4. Antipsikotik tedaviye monoterapi ile başlayınız. 4.f İçgörü ve ilaç uyumunun yetersiz olduğu, çevreye ve kendine zarar verme riskinin bulunduğu, eşlik eden alkol madde kullanımının bulunduğu ve sosyal desteğin zayıf olduğu ilk atak ve alevlenme hastalarında uzun etkili (LAI) antipsikotiklerin kullanımı düşünülebilir. 4.g İlacı değiştirmenin veya kesmenin nedenleri ve sonuçları gerekçelendirilmeli ve kaydedilmelidir. 5.c Şiddetli uykusuzluk (insomnia) için kısa süreli olarak hipnotikler kullanılabilir. 6.a Yan etkileri izleyin ve tedavi ediniz. 6.b Hastanede yatış sırasında ve hastaneden çıktıktan sonraki hastanın işbirliği yapma olasılığını 6. Kullanılan ilaca aynı dozda devam ediniz. P6: Yatarak tedavi sırasında ilaç dışı tedavi 5. İlaç eklemeyi İkinci haftanın sonunda belirtiler tedaviye yanıt veriyor mu? Evet Hayır 1. Kısmi yanıt veren hastalarda dozu optimize ediniz. 2. Başka ilaca geçiniz. 3. Tedaviyi güçlendiriniz. 7. Tedavi uyumunu gözden geçiriniz. Uyumsuzluk veya kısmi uyumsuzluk şüphesi varsa uzun etkili (LAI) antipsikotikleri öneriniz. 4.h Hastanın ve bakım verenin görüşlerini ve tercihlerini 4.j Daha önce antipsikotik kullanmış hastalarda: önceki ilaç yanıtını ve tolerabiliteyi 4.k Kadın hastalarda: gebelik ihtimalini 4.l Eş tanılı hastalarda kullanılan ilacın eşlik eden hastalığa etkisini 4.m Diğer farmakolojik ajanlarla etkileşimi 7.a Tedavi direncini 7.b Gizli madde kötüye kullanımını yeniden 8. Yeterli dozda ve sürede uygulanan daha önceki en az iki antipsikotik ilaca yanıt alınamadığında, tedavi direncini 8.a Tedaviye cevap vermeyen hastalarda klozapin öneriniz**. 8.b Tek başına klozapine yanıt alınamadığı durumda, ikinci bir antipsikotik eklemeyi * Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır ** Klozapin başlamadan önce hastaların öyküsü alınmalı, kan testi ve fizik muayene yapılmalıdır (EKG dahil) EKG: Elektrokardiyografi; EPS: Ekstrapiramidal Semptomlar; LAI: Uzun Etkili Enjeksiyon; TD: Tardif Diskinezi; Karar konuları turuncu renkle, aksiyon konuları yeşil renkle, değerlendirmeler sarı renkle gösterilmiştir. Mavi oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir. Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir. Şekil 5: Hastaneye yatış sırasında ilaç tedavisi. 284 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org
Alptekin K, Üçok A, Ayer A, Ünal A, Erol A, Ensari H, Atmaca M, Devrimci-Özgüven H P6. Yataklı tedavi sırasında ilaç dışı tedavi* 1. Psikososyal girişimleri başlatınız. 2. Hasta ve ailesi için sosyal destek sağlayınız. 2.a Sosyal koşulları değerlendiriniz (örneğin, barınma, gelir, dini inanç, günlük aktiviteler). 3. Yatarak tedavi sırasında sağlıklı yaşam programlarını başlatınız. 3.a Fiziksel problemleri belirleyiniz (kardiyovasküler, obezite, ventilasyon sorunları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi). 4. Tedavi ortamını iyileştiriniz. 5. Hastane çıkışı sonrasında ilaç dışı tedaviyi (farmakolojik tedaviye ek olarak) 4.a Hastalarla konuşurken basit, açık ve tutarlı bir dil kullanınız. 4.b Yapılandırılmış ve öngörülebilir bir ortam sağlayınız. 4.c Hastalar ve tedavi ekibi arasındaki ilişkide terapötik mesafeyi koruyunuz. 4.d Kademeli olarak ve iyileşmenin derecesine göre hastayı yeniden anlamlı aktivitelere başlaması için teşvik ediniz. 5.a Öncelikle hastaya psiko-eğitim vermeyi düşünün ve aile üyelerini bu eğitime dâhil ediniz. Belirtiler tedaviye yanıt verdi mi? Evet Hayır P7: İyilik halinin artırılması bölümüne geçiniz. P6: Yatarak tedavi sırasında farmakolojik tedavi 5.b Uyunçsuzluğa yönelik motivasyon tedavisi uygunluğunu ve uygulanabilirliğini 5.c Evlilik veya aile terapisinin uygunluğunu ve uygulanabilirliğini 9. Hastaneden çıktıktan sonra verilecek hizmetleri planlayınız. 5.d BDT nin uygunluğunu ve uygulanabilirliğini Bu, akut faz sırasında, yatarak tedavi ortamında veya daha sonra başlatılabilir. 5.e Alevlenme ve kriz önlemeyi Alevlenme için uygulanacak tedavi planı için hastayla önceden fikir birliğine varınız. *Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Karar konuları turuncu renkle, eylem konuları yeşil renkle, değerlendirmeler sarı renkle gösterilmiştir. Mavi oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir. Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir Şekil 6: Yataklı tedavi sırasında ilaç dışı tedavi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org 285
Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi P7. İyilik halinin artırılması* 2.a Hastaları ve bakımını üstlenenleri (bakım veren) hastaneden taburcu olduktan sonra planlama tartışmalarına dahil ediniz. 2.b Hastaneden çıkış sonrası takip şeklini ve sıklığını hastalarla ve bakım verenlerle tartışınız ve bu konuda onlarla uzlaşınız (hastalığın şiddetine ve alevlenmenin sıklığına bağlı olarak). 2.c Alevlenmeyi önlemeyi ve alevlenmenin erken uyarıcı belirtilerini hastalarla ve bakım verenlerle tartışın ve bu konuda onlarla uzlaşma sağlayınız. 2.d Bazı olgularda alevlenmenin belirgin uyarı olmadan gerçekleşebileceği konusunda hastaları ve bakım verenleri bilgilendiriniz. 2.e Sosyal sorunların (barınma ve sosyal haklar gibi) ele alınmasına yönelik planları hastalarla ve bakım verenlerle tartışın ve bu konuda onlarla uzlaşma sağlayınız. 2. Hastaneden çıktıktan sonraki bakım için bir plan geliştiriniz. 3. Üç aşamalı bir plan geliştiriniz: 1. Psiko-eğitim 2. İçgörü odaklı seanslar 3. Ortak karar alma odaklı görüşmeler 2.f Sosyal hizmet veren kuruluşlarla işbirliği sağlayınız uzlaşma sağlayınız. 4.a Yan etkileri ve bunlarla nasıl baş edileceğini anlatınız (örneğin, kan testleri, BKI). 4.b Uyumsuzluk halinde alevlenme riskinin yüksek olacağı hakkında bilgi veriniz. 1. Yatarak tedavi ortamında uzun dönemli bir tedavi planı geliştirin ve poliklinik/trsm ekipleriyle işbirliği yapınız. 5.a Klinik, poliklinik, TRSM birimlerinin hastanın tedavisiyle ilgili önemli bilgileri paylaştıklarından emin olunuz. 4. Hastaneden çıkış sonrası ilaç tedavisinin önemini hastayla tartışınız. 8. Hastanın hastanede kalışı ile ilgili görüşlerini değerlendirin (örn; zorunlu yatış sırasında olabilecek travmalar) veya hastanın hastaneye yatışa ilişkin genel görüşlerini Hastaneden çıkış 5.b Hastaya, tercihen hastaneden çıktıktan sonraki 7 15 gün içinde, teyit edilmiş bir takip randevusu verildiğinden emin olunuz. 5.c Eşlik eden bedensel hastalıkların tedavisinde etkili olan birinci ve ikinci basamak tedavi merkezlerinin hastanın bakımıyla ilgili bilgilenmesini sağlayınız. 5. Verilen hizmetlerde devamlılık sağlayınız. 5.d Evde tedaviyi veya gündüz hastanesi uygulamasının gerekliliğini gözden geçiriniz. 5.d Psikososyal girişimlerin devam etmesini sağlayınız. 6.a Erken uyarı belirtilerini belirleyin ve erken uyarı belirtileri ortaya çıkarsa müdahale etmek için hastayla anlaşmaya varınız. 6. Kriz çözmeye yönelik plan yapınız. 6.b Psikososyal stres etkenlerini belirleyin ve ele alınız. 6.c Eğer hasta rıza gösteriyorsa, ailesini ve bakım verenleri kriz planı oluşturmaya dahil ediniz. 6.d Hastaya ve bakım verenlere, mesai saatleri dışında hizmet veren servisler dâhil olmak üzere kriz hizmetleri konusunda bilgi veriniz. 6.e Olanak varsa,hastaneden çıkış planlaması sırasında ilgili kriz çözme servislerini, TRSM leri planlamaya dâhil ediniz. 6.f Meydana gelebilecek alevlenmeler (relapslar) için bir plan üzerinde uzlaşınız. 7. İşlevselliği artırmaya yönelik plan yapınız. 7.a Soysal aktiviteler önerin, eğitim ve meslek edinmeyle ilgili planlar yapın ve bilişsel gelişim olanağı sağlayınız. *Önerilen rehber, Hastane Ortamı Uzman Kurulu üyelerinin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmıştır Karar konuları turuncu renkle, eylem konuları yeşil renkle, değerlendirmeler mavi renkle gösterilmiştir. Sarı oklar, rehbere giden ve rehberden gelen yolları gösterir Rehberin diğer bölümlerine geçiş noktaları kırmızıyla gösterilmiştir Şekil 7: İyilik halinin artırılması. 286 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org
Alptekin K, Üçok A, Ayer A, Ünal A, Erol A, Ensari H, Atmaca M, Devrimci-Özgüven H yaklaşımları yerine bu rehberin uygulanmasını tercih etme ve bu tedavi rehberini meslektaşlarına önerme dereceleri de aynı şekilde 0-10 arasında puanlanmıştır. Hem rehberin uygulanmasını tercih etme, hem de meslektaşlarına önerme puanları 7.5±0.7 olarak saptanmıştır. TARTIŞMA Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi olarak adlandırılan bu rehberin ülkemizin koşullarına uygun şekilde revize edilmiş Türkiye versiyonunun günlük uygulamaya uygunluğunu değerlendirmek amacı ile sekiz merkezde yapılan saha uygulamasının verileri, hekimlerin bu algoritmaların kullanımından oldukça yarar görebileceklerini ortaya koymuştur. Ayrıca bu çalışmada, hekimlerin çalıştıkları klinikte mevcut rutin yaklaşımların yerine bu rehberin uygulanmasını tercih etme ve bu tedavi rehberini meslektaşlarına önerme dereceleri de oldukça yüksek olarak saptanmıştır. Tüm bu bulgular, hastaneye yatan şizofreni hastalarının yönetiminde hekimlere kolaylık sağlaması amacı ile hazırlanmış olan bu rehberin uygulanmasının yaygınlaştırılması için umut verici niteliktedir. Şizofreni ruhsal hastalıklar arasında ekonomik yük açısından en ön sırada yer almaktadır 16. Amerika Birleşik Devletleri nde yıllık sağlık harcamaların %2.5 ini oluşturduğu tahmin edilmiştir 17. Amerikan toplumu için şizofreninin maliyeti 32.5 milyar USD olarak hesaplanmıştır 18. Hastalar, aileleri, diğer bakım verenleri ve toplum dikkate alındığında hastalığa bağlı dolaylı maliyet de önem taşımaktadır 19. İngiltere de yapılan bir çalışmada, hastaların üretkenlik kaybı olarak hesaplanan dolaylı maliyetin doğrudan maliyetin en az dört katı olduğu belirtilmiştir 20. Hastaneye yatan şizofreni hastalarına hekimin benimsenmiş algoritmaları kullanarak yaklaşması gerek hastaların hızla doğru şekilde tedavi edilmesinde gerekse hastaneden çıktıktan sonraki dönemde iyilik halinin devamının sağlanmasında yarar sağlayacaktır. Bu yaklaşım hastaların sosyal yaşama katılımlarını hızlandıracak ve böylece hastalığın ülke ekonomisine yükünün azalmasına yardımcı olacaktır. Gelişmekte olan ülkeler arasında yer alan ülkemiz için bu durum özellikle önem taşımaktadır. Dolayısıyla, bu makalede yer verilen pilot çalışma dahilinde ön değerlendirmesi yapılan bu rehberin daha geniş hasta popülasyonu içeren çalışmalar ile değerlendirilmesi hem hastalar, hem de toplum için değerli veriler sağlayabilir. Açıklama Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi Türkiye sürümünün geliştirilmesi için yapılan toplantılar Janssen Türkiye İlaç firması tarafından desteklenmiştir. Bu çalışmanın yapılmasında ve makalenin yazılmasında Yorum Danışmanlık firmasından Janssen Türkiye İlaç firmasının katkılarıyla profesyonel destek alınmıştır. Kaynaklar: 1. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice Guidelines. Am J Psychiatry 2004;161(Suppl 2):S1-S56. 2. Herz MI. Short-term hospitalization and the medical model. Hosp Community Psychiatry 1979;30(2):117-21. 3. Herz MI, Endicott J, Spitzer RI. Brief hospitalization: a twoyear follow-up. Am J Psychiatry 1977;134(5):502-7. 4. Hirsch SR, Platt S, Knights A, Weyman A. Shortening hospital stay for psychiatric care: effect on patients and their families. Br Med J 1979;1(6161):442-6. [CrossRef] 5. Johnstone P, Zolese G. Length of hospitalisation for people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000384. 6. Caffey EM Jr, Jones RD, Diamond LS, Burton E, Bowen WT. Brief hospital treatment of schizophrenia: early results of a multiple-hospital study. Hosp Community Pschiatry 1968;19(9):282-7. 7. Caffey EM Jr, Galbrecht CR, Klen CJ. Brief hospitalization and aftercare in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1971;24(1):81-6. [CrossRef] Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org 287
Psikiyatri kliniğine yatırılan şizofreni ve psikotik bozukluğu olan hastaların tedavi rehberi 8. Glick ID, Hargreaves WA, Goldfield MD. Short vs long hospitalization. A prospective controlled study. I. The preliminary results of a one-year follow-up schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 1974;30(3):363-9. [CrossRef] 9. Glick ID, Hargreaves WA, Raskin M, Kutner SJ. Short versus long hospitalization: a prospective controlled study. II. Results for schizophrenic inpatients. Am J Psychiatry 1975;132(4):385-90. 10. Glick ID, Hargreaves WA, Drues J, Showstack JA. Short versus long hospitalization: a prospective controlled study. IV. One-year follow-up results for schizophrenie patients. Am J Psychiatry 1976;133(5):509-14. 11. Hargreaves WA, Glick ID, Drues J, Showstack JA, Feigenbaum E. Short vs long hospitalization: a prospective controlled study. VI. Two-year follow-up results for schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 1977;34(3):305-11. [CrossRef] 12. Rosen B, Katzoff A, Carrillo C, Klein DF. Clinical effectiveness of short vs long psychiatric hospitalization. I. inpatient results. Arch Gen Psychiatry 1976;33(11):1316-22. [CrossRef] 13. Mattes JA, Rosen B, Klein DF. Comparison of the clinical effectiveness of short versus long stay psychiatric hospitalization. II. Results of a 3-year posthospital followup. J Nerv Ment Dis 1977;165(6):387-94. [CrossRef] 14. Mattes JA, Rosen B, Klein DF, Millan D. Comparison of the clinical effectiveness of short versus long stay psychiatric hospitalization. III. Further results of a 3-year posthospital follow-up. J Nerv Ment Dis 1977;165:395-402. [CrossRef] 15. Mattes JA, Klein DF, Millan D, Rosen B. Comparison of the clinical effectiveness of short versus long stay psychiatric hospitalization. IV. Predictors of differential benefit. J Nerv Ment Dis 1979;167(3):175-81. [CrossRef] 16. McGuire TG. Measuring the economic costs of schizophrenia. Schizophr Bull 1991;17(3):375-88. [CrossRef] 17. Rupp A, Keith SJ. The costs of schizophrenia. Assessing the burden. Pschiatr Clin North Am 1993;16(2):413-23. 18. Rice DP, Miller LS. The economic burden of schizophrenia: conceptual and methodology issues and cost estimates, in Handbook of Mental Health Economics and Health Policy, vol1: Schizophrenia, Edited by Moscarelli M, Rupp A, Sartoriıs N, New York, Wiley, 1996, pp 321-34. 19. Knapp MRJ, Almond S, Percudani M. Costs of schizophrenia, a review, in Schizophrenia. Edited by Maj M, Sartorius N, Chichester, UK, John Wiley&Sons, 1999, pp 407-54. [CrossRef] 20. Davies LM, Drummond MF. Economics and schizophrenia: the real cost. Br J Psychiatry 1994;165(Suppl 25):S18-S21. Ek-1. Hastane Ortamı Uzman Kurulu (Hospital Setting Expert Committee [HSEC]) nu oluşturan hekimlerin listesi Andrea Fagiolini (İtalya; Başkan); Sophia Frangou (İngiltere; Başkan yardımcısı); Mohan George (İngiltere); Başkan yardımcısı); Köksal Alptekin (Türkiye); Philippe Courtet (Fransa); Peter Dries (Hollanda); Marc de Hert (Belçika); Joel Hultman (İsveç); Thomas Messer (Almanya); Guiseppe Imperado (İtalya); Christina Leotsakou (Yunanistan); Carmen Moreno (İspanya); Raymund Schwan (Fransa); Manuel Alfonso Simon (İspanya); Hans-Jörg Assion (Almanya); Wolfgang Fleischacker (Almanya); Harsha Gopisetty (İngiltere); Marina Diaz Marsa (İspanya). 288 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 24, Sayı: 3, 2014 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 24, N.: 3, 2014 - www.psikofarmakoloji.org