SOLUNUM SİSTEMİ RADYOLOJİSİ Dr. Macit ARIYÜREK AMAÇ: Solunum sistemi radyolojisinin temelini öğrenmek ANA BAŞLIKLAR: 1. Görüntüleme yöntemleri 2. Akciğer grafisi çekimi nasıl yapılır? Akciğer grafisi teknik olarak yeterli mi? 3. Akciğer grafisi nasıl değerlendirilir? 4. Akciğer hastalıklarında temel radyolojik görünümler 5. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme endikasyonları 1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Toraks radyolojisinde görüntüleme yöntemleri: Direkt akciğer grafisi Konvansiyonel akciğer tomografisi ve floroskopi Bilgisayarlı tomografi (BT) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Pulmoner anjiyografi 2. AKCİĞER GRAFİSİ a. Akciğer grafisi çekimi nasıl yapılır? Radyolojik incelemelerin %30-50 akciğer grafileridir Posteroanterior (PA) ve gerekirse ilave olarak sol yan akciğer grafisi çekilir Hastaya derin nefes aldırılıp tutturulur (İnspiryum sonu). Çekim sırasında x-ışın tüpü ile film uzaklığı 180 cm dir Kardiomegali gibi görünüm oluşturan grafi çekimleri: Yakın mesafe, Ön-arka pozisyon, Ekspriyum sonu, Yatar pozisyon Bu tür grafiler genellikle acil servislerde veya hastanın yattığı odada yapılan çekimlerde elde olunur. b. Akciğer grafisi radyolojik değerlendirme için uygun mu? Teknik olarak kabul edilebilir PA akciğer grafisi: Simetri: T3 ün spinöz çıkıntısı sternoklaviküler eklemlere eşit mesafede olmalı Skapulalar akciğer alanlarını örtmemeli İnspiryum sonu çekim: 9 kostaların arka kısım diafragma kubbesi üzerinde kalmalı Damar gölgeleri akciğerlerin periferinde görülmeli (x-ışın dozunun fazla olmadığının göstergesi) Alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmeli (x-ışın dozunun az olmadığının göstergesi) 11
Standart dışı akciğer grafileri nelerdir ve ne gibi durumlarda istenebilir? Oblik projeksiyon: Şüpheli nodül için istenebilir Lordotik projeksiyon: Apikal bölgeler ve orta lob hastalığı için istenebilir Ekspiryum sonu grafiler: Hava hapsi veya pnömotoraks Lateral dekübitis grafileri: Pnömotoraks veya plevral efüzyon 3. AKCİĞER GRAFİLERİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR? ANATOMİ Diafragma Göğüs duvarı Plevra ve fissürler Akciğer parankimi Hiluslar, damarlar, hava yolları Mediastinum Kalp Akciğer grafisindeki anatomik işaretler Çizgiler: Anteriyor ve posteriyor birleşme çizgileri, Azigoözofagial çizgi, Sol ve sağ paraspinal çizgiler Sağ paratrakeal çizgi: Trakea içi hava ile sağ akciğer arasında kalan yumuşak doku dansitesindeki çizgidir. Sağ paratrakeal çizgi: > 4mm den fazla olması anormaldir Fissürler: Majör (oblik) fissürler Minör fissür Azigos fissür Aksesuar fissürler Akciğer grafisinin değerlendirilmesi: A. Akciğerlerlerin değerlendirilmesi a. Dansitete artma i. Konsolidasyon ii. Atelektazi iii. Nodül, kitle iv. Kist, kavite v. İntertisiyel hastalık b. Dansitede azalma i. Hava hapsi ii. Pnömotoraks iii. Oligemi 12
B. Akciğer dışı oluşumların değerlendirilmesi a. Çizgiler b. Hava yolları c. Kemikler d. Mediastinyum e. Kalp f. Plevra g. Abdomen 4. AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEMEL RADYOLOJİK GÖRÜNÜMLER a. Opasite X-ışınlarının çevre akciğer dokusuna göre daha fazla tutulması sonucu oluşur Akciğer grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha beyaz görünmesi (Sinonim: radyoopasite, dansite) b. Lüsensi Bir oluşumun çevresindeki absorbe edicilere göre x-ışınlarını daha az olarak absorbe etmesi sonucu oluşur Grafilerde sınırlı bir alanın çevresine göre daha siyah görülmesidir (Sinonim: radyolüsensi, translüsensi) c. Konsolidasyon Homojen Belli bir şekli olmayan İçinde hava-bronkogramı bulunabilen Keskin sınırlı olmayan, hacim kaybı göstermeyen opasifikasyon Siluet işareti Yumuşak doku dansitesindeki bir anatomik oluşumun sınırlarının komşu bir opasite tarafından silinmesi: Normal anatomi: Kalbin alt kenarı ve sol hemidiafragmayı siler Patoloji: Kalbin sağ kenarı silinmiş ise orta lobda, Kalbin sol kenarı silinmiş ise sol üst lobun linguler segmentinde yer alan patolojiler Plevral sıvı kalp, diafragma konturunu silebilir Alveolar konsolidasyon nedenleri Ödem: Hidrostatik, kapiller (leak) sızıntı (ARDS) Enfeksiyon: Pnömoni Kanama ve vaskülit: Travma, kanama diyatezi, Goodpasture s sendromu, Wegener s granülomatozisi, hemosiderozis Kronik interstisiyel akciğer hastalığı: Bronşiolitis obliterans-organize pnömoni, pulmoner alveolar proteinozis, eozinofilik pnömoniler Malign tümörler: Bronşioloalveolar kansinom, lenfoma Aspirasyon: Lipid pnömonisi, boğulma 13
d. Hava bronkogramı İçinde hava bulunmadığı için dansitesi artmış akciğer parankimi içinde hava ile dolu bronş veya bronşiollerin dallanma gösteren lüsensiler oluşturmaları Atelektazi: Tüm akciğerde veya akciğerin bir kısmında hacim kaybı (kollaps= hacim kaybı) e. Atelektaziler 1. Obstrüktif atelektazi (rezorptif a.): Bronş içi veya bronş dışı nedenlerle olabilir 2. Pasif atelektazi (kompresif a): Pnömotoraks, plevral effüzyon,bül, kitle 3. Skartrizasyon atelektazisi: Enfeksiyon (tb, fungal), radyoterapi, sarkoidozis, interstisiyel fibrozis 4. Adezif atelektazi: ARDS, hiyalen membran hastalığı Lober atelektazinin bulguları: 1. Atelektazik lobun dansitesinde artma 2. Fissürlerde yer değiştirme 3. Aynı taraf diafragmada yükselme 4. Mediastende yer değiştirme: Kalp, trakea 5. Hiler yer değiştirme 6. Damarların bir araya toplanması 7. Diğer loblarda kompansatris havalanma artışı f. Nodül-Kitle İyi sınırlı yuvarlak opasitelerdir. Nodül < 3 cm, kitle > 3 cm Soliter pulmoner nodülün % 95 nedeni: 1. Malign tümörler: Primer veya metastatik 2. Granülomlar: Tüberküloz veya fungal 3. Benign tümörler: Hamartomlar Soliter pulmoner nodülün analizi: Dansitesi: Nodül içinde kalsifikasyon ve/veya yağ bulunması Bilgisayarlı tomografi ile kontrast tutulumunun değerlendirilmesi Büyüme hızının değerlendirilmesi Şekli-konturlarının değerlendirilmesi Büyüklüğü Havabronkogramı var mı? Kavitasyon var mı? Bilgisayarlı tomografide halo işareti var mı? Soliter pulmoner nodülün benign olarak kabul edilmesi için benign tipte kalsifikasyonlar bulundurması veya iki yıllık takipte büyüme göstermemesi gerekmektedir. g. Kist İnce duvarlı (>3 mm) İyi sınırlı Hava ile çevrili İçinde sıvı + h. Kavite Konsolidasyon, kitle veya nodül içinde radyolüsen alan. Lezyonun nekrotik kısmının bronşial sistem içine dökülmesi ve yerine hava dolması ile oluşur. Genellikle duvarı 3 mm den kalındır. 14
Kistler ve Kaviteler Konjenital Enfeksiyon: pnömotosel, pyojenik abse, tüberküloz, fungal enfeksiyon, septik enfarktlar Vaskülit Romatoid nodüller Malignansiler: Primer veya metastatik tümörler, squamöz hücreli kanser, sarkomlar Posttravmatik pnömotosel Amfizem-bül Bronşiektazi Diffüz interstisiyel akciğer hastalığı ı. Tek taraflı hiperlüsen akciğer Tek taraflı hiperlüsen akciğer görünümü nedenleri: Havayolları obstrüksiyonu: - Büyük hava yolları: astma, mukus tıkacı, yabancı cisim - Küçük hava yolları: Swyer-James sendromu, (bronşiolitis obliterans) Kompansatris: lobektomi veya lober kollaps sonrası Amfizem, bül, hava kisti Konjenital: Hipogenetik akciğer sendromu, konjenital lober amfizem Vasküler (oligemi): Pulmoner emboli, pulmoner arter stenozu Göğüs duvarı anormallikleri: Mastektomi, Poland s sendromu (konjenital pektoral kas yokluğu) Plevral: Pnömotoraks i. Plevral hastalık Plevral efüzyonlar Ampiyem Pnömotoraks Fokal plevral hastalık Yaygın plevral hastalık Ekstraplevral kitle göğüs duvarı ile geniş açı oluşturur. İntraparankimal lezyon ise komşu plevra ile dar açı oluşturur. j. İnterstisiyel akciğer hastalığı İnterstisiyum (normal anatomi) Aksiyel İnterstisiyum: Peribronkovasküler ve sentrilobüler intertisiyum Periferal İnterstisiyum: Subplevral İnterstisiyum ve interlobüler septa İntralobüler İnterstisiyum: Aksiyel ve periferal interstisiyumu birleştirir. Alveol duvarlarında yer alan interstisiyumdur. Septal lifer olarak da isimlendirilir. İnterstisiyel hastalıklarda görülen değişiklikler: Lineer veya retiküler opasiteler Nodüller ve nodüler opasiteler Buzlu cam dansitesi Balpeteği (fibrozis bulgusu) 15
K. Mediasten Ön mediasten: Önde sternumun arkası; arkada ise perikardın ön kısmı, aorta, brakiosefalik damarlar arasında kalan bölge Orta mediasten: Ön ve arka mediasten arasında kalan kısım Arka mediasten: Perikardın arka kenarları, büyük damarlar ve vertebra korpusları arasında kalan kısım Mediastenin sık görülen kitleleri: Ön mediasten: (4T) Timoma, terrible lymhoma, teratoma (germ hücreli tümör), tiroid Orta mediasten: Lenfadenopati Arka mediasten: Nörojenik tümörler 5. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ENDİKASYONLARI Bilgisayarlı tomografinin genel endikasyonları a. Anormal akciğer grafisi Evreleme: Akciğer kanseri Mediastinal ve hiler lenf nodlarını değerlendirilme Soliter nodül, kitle, opasite İnfiltratif (interstisiyel) akciğer hastalıkları Mediasten: Kitle, genişleme, Diğer plevral anormallikler Göğüs duvarı lezyonları Pulmoner emboli şüphesi b. Akciğer hastalığı şüphesi olup akciğer grafisinin normal olduğu durumlar Akciğer grafisinde görülemeyebilen hastalıklar: Metastazlar Hemoptizi Bronşiektazi Miyestenya gravis (Timoma ) Endokrin anormallikler (Şüpheli akciğer tümörü veya mediastinal paratroid adenomu) Akciğer enfeksiyonu (immünokomprimize) İntersitisiyel akciğer hastalığı şüphesi Aortik diseksiyon veya pulmoner emboli şüphesi MRG endikasyonları Kontrast madde kullanım kontraendikasyonu varsa ve mediastinal veya vasküler patoloji araştırılıyorsa Aortik diseksiyon Süperiyor sulkus tümörü Göğüs duvarı ve brakial pleksus lezyonları Akciğer kanserinde göğüs duvarı veya mediasten invazyonu şüphesi varsa Arka mediasten kitleleri Lenfoma takibinde Kaynaklar: 1. Thoracic Radiology. The requisites. Theresa C Mcloud. 2. A Textbook of Radiology and Imaging. Edited by David Sutton. 3. Textbook of Diagnostic Imaging. Edited by Charles E. Putman, Carl E. Ravin 4. http://chestx-ray.com 16