KARACİĞER TRAVMALARI Yrd.Doç.Dr.Murat Kapan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Karın içerisinde en geniş ve en enli organ, Ağırlığı: 1500 gr Kan akım hızı: 1.5 lt\dk (Kardiyak output un % 30) Sağda 5-10 kaburga-kostal kartilaj ile solda 6-7 kostal kartilaj arasında uzanır.
Karında en sık yaralanan organ (Bilgisayarlı tomografinin yaygın kullanılmaya başlanması ile yaralanma sıklığının dalaktan daha fazla olduğu görülmüştür. ) Ciddi karın travması sonrası oluşan mortalitenin en sık sebebi (Mortalitenin %10-15'i karaciğer yaralanmaları sonucu oluşur; ana hepatik venler veya vena kava inferioru içine alan yaralanmalarda ise mortalite %50-100 olabilmektedir.)
Karın içinde en büyük solid organ oluşu Gevrek parankimi, İnce kapsülü, Göreceli olarak sağ üst kadranda kaburgalar ve vertebra arasındaki sabit pozisyonu karaciğerin travmalar sonrası yaralanmaya eğilimli hale getirir. Ayrıca karaciğer sağ lobunun daha büyük ve kaburgalar ile tamamen çevrili olması nedeniyle hasar genellikle sağ lobdadır. En sık karaciğer travması nedeni ise künt batın travmalarıdır. (Genellikle motorlu taşıt kazaları sonucu)
Etiyopatogenez A. Travmatik yırtıklar a) Penetran travmalar 1. Kesici ve delici alet yaralanmaları 2. Ateşli silah yaralanmaları 3. İatrojenik (Ponksiyon ve biyopsiler) b) Künt travmalar a) Karın ve göğüs travmaları b) Kalp masajları B. Spontan yırtıklar a) Damar anomalileri b) Enfeksiyonlar (sıtma, sifiliz, tifo, tüberküloz) c) İltihaplanmaları d) Gebelik toksemisi (Eklampsi, preeklampsi) e) Tümörler f) Vaskülitik hastalıklar (poliarteritis nodosa)
Karaciğer yırtıkları 3 şekilde oluşur; 1. Glisson kapsülüyle beraber karaciğerin yırtılması 2. Kapsülün sağlam kalıp altındaki parankimin yırtılması 3. Hematom, apse ve ya safra kistleriyle birliktelik gösteren santral yırtıklar
YARALANMA MEKANIZMALARI Künt batın travmalarına bağlı karaciğer travmaları Kaburga ve omurga arasında basit kompresyon, Ani yavaşlama esnasında diafragma ve posterior abdominal duvar arasında var olan ligamanların oluşturduğu yük sonrası hasar ortaya çıkar. Özellikle motorlu taşıt kazaları ve yüksekten düşme sonucu ortaya çıkan yaralanmalar
Yaralanma mekanizmaları Yüksek hızlı mermilere bağlı travmalar Kontüzyon ve parankimal hasar ile seyreden patlamalara bağlı hasarlar. Ek organ yaralanmaları eşlik eder Düşük hızlı penetran travmalar Delici kesi alet yaralanmaları Perkütan biyopsiler Kolanjiografi Biliyer dreanj Transhepatik intrahepatik portokaval shunt (TIPS) Kapsüler yırtıklar, hematom, safra kacakları, arteriyobiliyer fistüller, arteriyel anevrizma ve hemoperitoneum.
Hastaların % 50 sinden azında izole karaciğer hasarı mevcuttur. Künt travmların % 45 ine dalak yaralanmaları eşlik eder. Karaciğer yaralanmalarının % 33 ünde kot fraktürü mevcuttur.
KARACIĞER HASARLARI Parankimal hasar Subkapsüler hematom Laserasyon Kontüzyon Hepatik vasküler yaralanmaları Safra yolu yaralanmaları
KLINIK Semptom ve bulgular Kan kaybı, Peritoneal irritasyon, Sağ üst kadranda hassasiyet ve defans Gecikmiş abseler Biliyer peritonit gözlenebilir. Genellikle kan kaybı tabloya hakimdir.
Şiddetli solunum hareketleri ile artan ve genellikle sağ hipokondriyuma lokalize karın ağrısı mevcuttur. Periton içi kanamaya bağlı olarak karında hassasiyet, musküler defans gözlenir. Periton içi kanama olması halinde lomber bölgelerde perküsyonla matite alınır. Kusma ve ateş her vakada görülmez. Genellikle erken dönemde sarılık ortaya çıkmaz. Geniş subkapsüler hematomlarda karaciğer matitesi genişler ve ele ağrılı bir kitle gelebilir.
Safra yolları ile ilişkili santral yırtıklarda daha çok yaralanmadan 3-4 hafta sonra hemobilia belirtileri ortaya çıkar. Kolik tarzda ağrı Hafif sarılık Melena ve hematemez Serum bilurubin ve ALP düzeylerinde hafif artış Yenidoğanlarda meydana gelen karaciğer yırtıklarında belirtiler ortalalam 60. saatte ortaya çıkar. Gebelik toksemisine bağlı yırtıklar: gebeliğin son üç ayında veya erken postpartum dönemde genellikle subkapsüler hematom şeklide ortaya çıkar. Hipertansiyon ve albuminüri mevcuttur.
LABORATUVAR VE RADYOLOJI Lökositoz Kanamaya sekonder Hb ve Htc değerlerinde düşme Karaciğer enzimlerinde (KCFT) artış mevcuttur. Ancak KCFT ve bilurubin değerlerinde erken dönemde artış gözlenmeyebilir. DİREKT GRAFİ PARASENTEZ DPL Yüksek sensitiviteye sahiptir. ANJİYOGRAFİ CT Tanı için seçilebilecek en kesin ve doğru tanı aracıdır (Altın standart). US. MRI??
DIREKT GRAFI Sağ hipokondriyumda gölge bulunması. (Sağ kolon ve pariyetal periton arasına kan birikmesi sonucu ortaya çıkar.) Diyafragma eventrasyonu (Diyafragma altına toplanan lokalize hematomlarda diyafragma kubbesi radyolojik olarak yükselmiş olarak görülür ve sağ tarafta diyafragma hareketleri azalmış ve hatta kaybolmuştur.)
PARASENTEZ %94.5 doğru tanı koydurur. DIYAGNOSTIK PERITONEAL LAVAJ 1965 te Root ve ark. tarafından künt batın travmalarında kullanılmaya başlandı. Çabuk, güvenli, ucuz ve diyagnostik değeri yüksek olduğundan bazı merkezlerde hala kullanılmaktadır. %97 doğru tanı koydurur.
Künt batın travmasında DPL endikasyonları 1. Post travmatik şok ve hipotansiyon varlığı 2. Akut batın bulgularının (+) olması 3. Şuur durumunun emirlere uymayı engellediği durumlar (alkol, kafa travması) 4. Klinik muayeneyi zorlaştıran durumlar (spinal kort yaralanmaları ve pelvik yaralanmalar) 5. İzah edilemeyen hipotansiyon varlığı
DPL Değerlendirilmesi Pozitiflik Kriterleri 1. Gros kan aspirasyonu 2. Lavaj materyalinin toraks tüpü veya idrar kataterinden gelmesi 3. Safra ve yabancı cisimlerin aspirasyonu 4. Eritrosit sayısı > 100.000 mm3 5. Lökosit sayısı > 500 mm3 6. Amilaz > 2000 ü/lt Şüpheli bulgular 1. Eritrosit sayısı: 50.000 100.000 mm3 2. Lökosit sayısı: 100 500 mm3 3. Amilaz: 1000 2000 ü/lt Negatiflik kriterleri 1. Eritrosit sayısı < 50.000 mm3 2. Lökosit sayısı < 100 mm3 3. Amilaz < 1000 ü/lt
DPL yi yanlış değerlendirmeye yol açan faktörler Yanlış (+) 1. Cilt insizyonundan kanama 2. Batın duvarı hematomları 3. Retroperitoneal hematomlarıdan sızdırmalar Yanlış (-) 1. Minimal kanamaya yol açan intraperitoneal kanama 2. Diyaframa yaralanması 3. Retroperitoneal organlarda kanama
ANJIOGRAFI Aktif kanama Transkatater embolizasyonu Embolizasyon ve fistüllere stent yerleştirilmesi ULTRASONOGRAFI Hızlı, erişimi kolay Bilgisayarlı tomografiye benzer şekilde yüksek spesitivite ve sensitiviteye sahip Kişi bağımlı.
CT SCAN Eşlik eden intraabdominal yaralanma, Kontrast madde ekstravazasyonu Ağır hemoperitoneum varlığının araştırılması Karaciğerde laserasyon derinliği, İntra parankimal hematom çapı, Subkapsüler hematom kalınlığı, Major damar yaralanmaları Parankim hasarı yönünden EVRELEME yapılır. İyileşmenin monitorizasyonu. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) sınıflamasına göre karaciğerdeki yaralanma 6 grupta toplanmaktadır (Tablo)
AAST SINIFLAMASı I- Subkapsular hematom<1cm, superfisiyal lazerasyon <1cm derinlik.
II. Parankimal lazerasyon 1-3cm derinlik, subkapsular hematom 1-3 cm kalınlık
III. Parankimal lazerasyon >3cm derinlik, subkapsular hematom > 10 cm genişlik
IV. Parankimal lazerasyon / subkapsular hematom >10 cm, lober hasar
V. Global hasar veya karaciğer devaskülarizasyonu
VI. Hepatik Avülsiyon
Grade I - II minör ve grade III-VI major yaralanma olarak değerlendirilmektedir. Karaciğer hasarlarının %70-90'ı minör, %10-30'u ise major yaralanmalardır. BT gradelemesi cerrahi müdahale kararı icin herhangi bir kriter olarak degerlendirilmemektedir. Künt abdominal travmaların değerlendirilmesinde CT gold standart olarak kabul edilmektedir.
Hemoperitoneum araştırılması için karın 6 bölgeye ayrılır; Bir bilgede 1cm kalınlıktan fazla kan mevcudiyeti o bölge için ciddi hemoperitoneum varlığı olarak kabul edilir. Hemoperitoneum, minimum (yaklaşık 250 ml) subhepatik veya subfrenik alanda sıvı olması, orta (yaklaşık 250-500 ml) perihepatik alana ek olarak sağ veya sol parakolik alanda sıvı olması, geniş (>500 ml) parahepatik, parakolik ve pelvisde sıvı bulunması şeklinde sınıflandırılmaktadır
TEDAVI Acil poliklinigine müracaat eden travmalı hastalar Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelinelarına göre değerlendirilir (Tablo).
Hastalar hemodinamik stabil veya unstabil olarak prezante olmaktadır. Hemodinamik olarak unstabil olan olgular resüsitasyona cevap veren ile cevap vermeyen grup olarak ikiye ayrılır; Cevap veren grup; 2L'den fazla kristaloid sıvılar ve kan transfüzyonundan sonra stabilitenin sağlandığı olgular Cevap vermeyen grup; yüksek volüm ve kan transfüzyonuna rağmen hemodinamik unstabilitenin devam ettiği olgular.
Hemodinamik unstabilite, Kristaloid ve iki ünite kan transfüzyonuna rağmen hemodinamik unstabilitenin devam etmesi, 72 saatte hemodinamik stabilite sağlamak için 4 üniteden fazla kan transfüzyonu ihtiyacının olması, Cerrahi gerektiren ici boş organ yaralanmasının olması Karın değerlendirilmesinin yapılamadığı kranial/ spinal travma olması cerrahi tedaviyi zorunlu kılar. Karaciğer travmalı hastalarda tedavi algoritması tabloda sunulmuştur.
KONSERVATIF TEDAVI Künt travmalarda standart yaklaşım nonoperatif tedavidir. Delici kesici alet yaralanmalarında nonoperatif yaklaşım çok geniş taraftar toplamıştır. Atesli silah yaralanmalarmda ise nonoperatif yaklaşım bazı merkezlerde uygulanmaya başlanmıştır ancak bu yaklaşım henüz tam netlik kazanmamıştır.
Karaciğer yaralanması ile hastaneye getirilenlerin %85'i hemodinamik olarak stabildir. Künt travmaya bağlı solid organ yaralanmalarında nonoperatif yaklaşımın başarısı %60-90'dır. Karaciger delici kesici alet yaralanmalarının %30 u (hastaların %40'ında eşlik eden önemli bir karın içi patoloji bulunmamaktadır.) ve ateşli silah yaralanmalarının %40'ı nonoperatif olarak tedavi edilebilmektedir.
Uygun bir nonoperatif tedavi için; Cerrahi ekip, Yoğun bakım unitesi, BT, anji-yografi/embolizasyon yapılabilen radyoloji ünitesi ERCP/ES yapılacak endoskopi ünitesi gerekmektedir. İlk değerlendirmede hemodinamik olarak stabil olan ve nonoperatif olarak tedavi edilen olguların %10'da unstabilite gelişmekte ve cerrahi uygulanmaktadır.
Hemodinamik olarak stabil ve peritonit bulguları olmayan olgular, içi boş organ yaralanmalarını ortaya koymak için CT ile değerlendirilir. CT normal olursa seri fizik muayene, hemogram ve kan basıncı/nabız sayısı takibi yapılır. Sorun gelişmeyen hastalara, 48 saat sıkı takipten sonra oral gıda başlanır. Ciddi hemoperitoneum olgularında abdominal kompartman sendromu için intraabdominal basınç ölçümü yapılmalıdır. Nonoperatif tedavi uygulanan hastaların %96'sı 12 haftada tamamen iyileşmektedir.
CERRAHI TEDAVI Minor karaciğer travmalarında elektrokoter, argon koagülasyon, topikal hemostatik ajanlar ve direkt karaciger sütürasyonu kullanılmaktadır. Major karaciğer travmalarında; Sütür ile onarım, perihepatik packing ve rezeksiyonel debridman en sık tercih edilen yöntemler iken, Anatomik rezeksiyon, hepatik arter ligasyonu ve çeşitli bypass teknikler ancak seçilmiş olgularda gerekmektedir.
Major karaciğer yaralanması olan hastalarda uygulanabilecek geçiçi hemostaz teknikleri; Karaciğere elle kompresyon, kanamanın hızla durdurulmasında ve kompleks bir prosedur uygulaması esnasında başvurulabilen iyi bir metotdur
Pringle manevrası; tüm hepatopedal kan akımını durdurarak gerekli işlemlerin yapılabilmesi için zaman kazandırır. 110 dk kadar uygulanabileceği belirtilse de ideali 15 dk uygulanıp 5 dk ara verilmesidir.
Perihepatik packing hepatik arterin büyük dallarının ciddi kanamalarında ve durduralamayan parankimal kanamalarda kullanılır. klinik durumuna göre değişmekle birlikte genellikle ilk girişimden 36-72 saat sonra perihepatik alana yerleştirilen kompresler alınarak depacking yapılmalıdır. Subdiafragmatik apse oluşumu, abdominal kompartman sendromu gelişimi açısından dikkatli olmak gerekir.
KOMPLIKASYONLAR Karaciğer travmalı hastalarda Sepsis, Safra fistülü, Biloma, Hemobilia, İntra/perihepatik apse, Karaciğer konjesyonu, Abdominal inflamatuar sendrom Abdominal kompartman sendromu gibi komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır.
SONUÇ Karaciğer travmaları multidisipliner yaklaşım gerektiren, Morbidite ve mortalitesi yüksek yaralanmalardır. İyi seçilmiş, içi boş organ yaralanmaları mevcut olmayon ve hemodinamik olarak stabil hastalarda konservatif tedavi başarıyla uygulanabilir.