TIBBİ KAYITLARIN TUTULMASI ve DENETİMİ Hekimler İçin Tıbbi Kayıtlar 1
Tıbbi Kayıtlardaki Sorumluluklarımız Tıbbi kayıtların tutulması ve saklanması tüm hastane personelinin hukuki sorumluluğudur. Özellikle adli vakalar ve/veya hasta şikayetleri yoluyla adli makamlara taşınan tıbbi kayıtların eksiksiz olması kanıt olarak lehimize sonuç verecektir. Tıbbi kayıtlar bir bütün şeklinde olmalı, bir hastaya birden fazla tıbbi dosya oluşturulmamalı, hastanın tıbbi kayıtlarının bütünlüğü bilgisayar üzerindeki takip notlarında ve matbuu formlarında bütünlük sağlayacak şekilde bir arada / aynı fiziksel ortamda tutulmalı ve arşivlenmelidir. 2
Kalite Yönetimi ve Kurum Politikamıza Uygun Formatta Doküman Kullanımı Form, Prosedür, Talimat oluşturma ve iyileştirme süreçleri, Kalite Konseyi bünyesinde oluşturulan kurullar ve Kalite Koordinatörlüğü yönetiminde gerçekleştirilmektedir. Kurullar ve ilgili bölüm temsilcileri tarafından oluşturulan her türlü doküman Kalite Konseyi nin onayından geçerek uygulamaya alınmak üzere kurum çalışanlarına Kalite Konseyi Başkanı ve Başhekim tarafından yazılı olarak bildirilmektedir. Dokümanların tamamı http://jci.med.neu.edu.tr/ adresinde bilginize sunulmakta ve ihtiyaç halinde basılı hale getirilmektedir. Uygulamaya almak istediğiniz yeni form ve mevcut formlarda revizyon talepleriniz için Kalite Koordinatörlüğü ile iletişime geçilmesi gerekmektedir. (Dahili: 1147, sinanozyavas@yahoo.com) 3
Hasta Dosyasında Kimlik Belirteçleri Hastane otomasyon sisteminin her yeni hasta kaydında oluşturduğu Hasta ID Numarası Hastanın Adı ve Soyadı Hastanın Doğum Tarihi (gg/aa/yy) Doğru hastaya doğru tıbbi uygulamanın yapılması ve mükerrer hasta kaydının açılmaması açısından hasta için yapılacak her uygulamada (kayıt, ilaç uygulama vb.) kimlik bilgilerinin sorgulanıp, doğrulanması önemlidir. 4
Hasta Dosyasında Kimlik Belirteçlerinin Doğrulanması ve Cerrahi Taraf Doğrulama / Timeout Katarakt Ameliyatında "Yanlışlıkla" Rahmi Aldılar Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi nde 3 yıl önce, iki dosya karışınca sağlık skandalı yaşandı. Katarakt ameliyatı için masaya yatan kadının yanlışlıkla rahmi alındı. Danıştay, doktor, hemşire ve anestezi uzmanı da dahil 15 personel hakkında dava iznini verdi. İZMİR de, Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi nde 28 Temmuz 2008 tarihinde S.K. (58), gözündeki katarakttan kurtulmak için ameliyata girdi. S.K. nin üzerine, yandaki diğer sedyede yatan ve rahminde kist bulunan Ü.B. nin dosyası konuldu. İddiaya göre Kadın Doğum Uzmanı Dr. Y.A., adını sormadan S.K. yi ameliyata aldı. Ameliyatla S.K. nin rahmi alındı ve kasığına dikiş atıldı. Aynı süre içerisinde göz doktorları, Ü.B. nin kendi hastaları olmadığını fark etti. Kaynak: http://www.hurriyet.com.tr/gundem/17551629.asp 5
Hasta Dosyalarının Doldurulmasında Genel Kurallar Tıbbi ve idari hasta dosyası kayıtları okunaklı ve anlaşılır şekilde yazılmalı; silinmeyen ve akmayan bir kalem kullanılmalıdır. Herhangi bir form kullanılırken hiçbir alan boş bırakılmaz. Form üzerinde doldurulması uygun olmayan yerler, Ø veya - ile işaretlenir. Formların belirtilen bölümlerine formu dolduran kişi tarafından ad, soyad, imza veya paraf (ad-soyadın baş harfleri SÖ ) mutlaka kayıt edilmelidir. 6
Hasta Dosyalarının Doldurulmasında Genel Kurallar Formlarda belirtilen bölümlere tarih ve saat bilgisi kaydedilmelidir. Kayıtlar işlemin/girişimin yapıldığı anda veya hemen sonrasında tutulmalıdır; asla zamanından önce veya eski tarihli giriş yapılmamalıdır. Tıbbi Kayıtlarda Saat Belirtilmesi Gereken Bazı Durumlar Şunlardır: Hastanın kabul saati Hastanın ilk ve yeniden değerlendirme (izlem notları) saati Hekim tarafından yapılan istemlerde istemin yapıldığı saat İlaç uygulama saati Klinik alandan ayrıldığı saat (hasta nakil edildiyse, kliniğe kabul saati de kaydedilir) Ameliyatın başlangıç ve bitiş saati (Ameliyat Raporu / Girişimsel İşlem Formu) Formlarda saat bilgisi istenen tüm bölümler 7
Hasta Hakkı Olarak Hasta Bilgileri ve Tıbbi Kayıtların Gizliliği Hastaya ait tıbbi kayıtlar, yetkisi olmayan kişilerin görebileceği ve ulaşabileceği yerlerde bulundurulamaz. Hasta Takip Sistemi şifreleri kişiye özeldir, başka biri tarafından kullanılma izni verilmez. Asansör, kafeterya gibi halka açık yerlerde hastalar hakkında konuşulmaz. Hastaya ait tıbbi ve sosyal bilgiler hastanın bilgisi dışında üçüncü kişilerle paylaşılmaz. Hastaya hekimi haricinde telefonda tıbbi bilgi aktarılmaz. 8
Hasta Hakkı Olarak Hasta Bilgileri ve Tıbbi Kayıtların Gizliliği Hasta/Hasta Yakınına Dosya Evrakının Teslimi Hasta dosyalarının fotokopileri, talep halinde, hastanın kendisine veya vasisine kimlik kontrolü ile ancak Başhekim in onayıyla verilir. Eğer hastanın psikiyatri dosyası varsa sadece bu dosyanın var olduğuna dair bilgi verilir. Hasta hakkında dış kurumlar, hastaneler veya tedavisini devam ettiren hekimin yazılı bilgi istemi üzerine, dosyanın fotokopileri ilgili kuruma / hekime tutanak karşılığında ve Başhekim in onayıyla iletilir. Psikiyatri dosyalarının içeriği, psikiyatri bölümündeki doktor görüşüne uygun olarak bir kopyası veya yalnızca uygun görülen bilgiler alınarak ilgili kuruma gönderilir. Tıbbi kayıtlar, yasal durumlar ya da hasta/hastanın yasal temsilcisinin istemi olmaksızın hastane dışına çıkarılamazlar. Kayıtların aslı Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nde kalır. 9
Tıbbi Kayıtlarda Düzeltme İhtiyacı Kayıtlar üzerinde aslını bozacak bir değişiklik yapılmaz. Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa, hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde tek çizgi ile çizilir; yeni bilgi yanına yazılır; düzeltmenin yapıldığı tarih ve saat bilgisi kaydedilerek paraflanır. Düzeltme için tipeks ya da benzer kapatıcılar kullanılmaz; değiştirilen bilgi okunmayacak şekilde karalanmaz. Kayıtlara eski ya da ileri tarih atılmamalıdır. Gecikmeli tutulan kayıtlarda, geç kayıt tutulma nedeni not edilerek imzalanmalıdır. Kayıtlarda tutarlılık esası gözetilmelidir. 10
Yasal Zorunluluk Nedeniyle Her Hasta Dosyasında Olması Gereken Formlar Erişkin / Pediatrik Hasta Değerlendirme Formu (Anamnez Formu) Hasta Yatış Onam Formu (Yapılmışsa) Ameliyat Raporu / Girişimsel Đşlem Formu (Günlük) Hekim Gözlem Formu Epikriz Formu (Cerrahi ve/veya Medikal Tedavi sonrası taburcu olan tüm yatan hastalar için) mutlaka bulunmalıdır. Bunların herhangi birisinin eksikliğinden ilgili hekim yasal olarak sorumludur. 11
Anamnez Formu na İlişkin Kurallar Anamnez Formu / Erişkin, Pediatrik Hasta Değerlendirme Formu her yatan hastada yatışı takiben ilk 24 saat içinde hekim tarafından yazılmalıdır. Her yatış aşamasında hekim Anamnez Formu / Erişkin, Pediatrik Hasta Değerlendirme Formu na anamnezi alma tarih ve saatini kaydetmelidir. Đlk doktor değerlendirmesi, hastanın yatış tarihinden 30 günden daha eskiyse, anamnez tekrar alınmalı ve fizik muayene yenilenmelidir. 30 gün içinde doktor değerlendirmesi mevcutsa, hastanın durumunda meydana gelen değişiklikler Anamnez Formu / Erişkin, Pediatrik Hasta Değerlendirme Formu nda kayıt altına alınmalıdır. Hastaların tıbbi durumlarına uygun ve tedavi planlarını kapsayacak şekilde eğitim ihtiyaçları belirlenir ve bu ihtiyaç tespiti Anamnez Formu / Erişkin, Pediatrik Hasta Değerlendirme Formu na kayıt edilmelidir. (Örneğin; inhaler ilaç uygulaması, insülin uygulaması, BĐPAP kullanımı vb.) 12
Hasta Yatış Onam Formu na Đlişkin Kurallar Yatışı yapılan her hasta için Hasta Yatış Onam Formu nda; Yatış tarihi Ön tanı Planlanan tedavi haneleri hekim tarafından eksiksiz doldurularak imzalanır ve hastaya tedavi süreci hakkında bilgi verilir. Hasta Yatış Onam Formu nda hastanın onay verdiğine dair imzası alınmalıdır. 13
Hekim Gözlem Formu na Đlişkin Kurallar Hastanın yattığı gün de dahil her güne ait izlem notu hekim tarafından mutlaka Hekim Gözlem Formu na yazılmalıdır. Hekim Gözlem Formu hekimin hasta vizitini belgeleyen önemli bir tıbbi kayıttır ve hekimin vereceği orderı tamamlayıcıdır. 14
Ameliyat Raporu na Đlişkin Kurallar Hasta ameliyathaneden çıkmadan kısa ameliyat notu yazılmış olmalıdır. Ameliyat olan her hastanın ameliyat sonrası en geç 24 saat içinde detaylı Ameliyat Raporu / Girişimsel Đşlem Formu yazılmalıdır. Ameliyat Raporu / Girişimsel Đşlem Formu nda gerçekleştirilen ameliyatın başlangıç ve bitiş saatleri kayıt edilmelidir. 15
Hekim İstemleri ne Đlişkin Kurallar Hekim istemleri Hekim Đstem ve Đlaç Kontrol Formu na günlük olarak yazılmalıdır. Formda; a- Orderı veren hekimin isim bilgisi b- Orderın yazıldığı tarih ve saat bilgisi c- Orderı yazan hekimin imzası d- Order edilen ilaçların adı, dozu, uygulama sıklığı, uygulama yolu e- Hastanın uyması gereken diyet bilgisi f- Takibi istenen parametreler g- Yapılması gereken tetkikler yazılmalıdır. 16
Hekim İstemleri ne Đlişkin Kurallar Orderlarda hastanın allerji ve bilinen kontrendike ilaç sorgulaması ile ilgili Hekim Đstem ve Đlaç Kontrol Formu ndaki check-box işaretlemesi yapılmış olmalıdır. Order üzerinde sonradan hiçbir silme düzeltme yapılmamalı, CV olarak eklenmelidir. 17
Hekim İstemleri ne Đlişkin Kurallar Yüksek Riskli İlaç Listesi nde belirlenmiş (http://jci.med.neu.edu.tr/ İlaç Yönetimi Kurulu isimli klasör) ilaçlardan birisinin order edilmesi halinde bu ilaçlar kısaltma kullanılarak, sözel order ile ve lüzum halinde şeklinde yazılamazlar. Lüzum halinde notuyla ilaç uygulaması order edilecekse, söz konusu ilacın hangi hallerde hemşire tarafından uygulanacağı orderda ( Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu nda) açıkça belirtilmelidir. Sözel orderlar Sözel İstem Formu na hemşire tarafından kayıt edilir ve hekim tarafından 24 saat içinde onaylanmalıdır. 18
Epikriz Formu na Đlişkin Kurallar Hasta taburculuğunda hasta fiziksel olarak hastaneden henüz ayrılmadan Epikriz Formu hekim tarafından mutlaka eksiksiz hazırlanmalıdır. Formda, formun hekim tarafından doldurulduğu tarih ve saat ayrıca belirtilir. Form hekim tarafından imzalanmalıdır. 19
Kısaltmalar ve Semboller Kısaltmalar ve Semboller Listesi başlığında http://jci.med.neu.edu.tr/ adresinde yayınlanmıştır. Kitapçıkta yer almayan kısaltmalar kullanılamaz. Kitapçık her birimin bilgisayarında, http://jci.med.neu.edu.tr/ adresinde mevcuttur. Ek tıbbi kısaltma talepleri için Kalite Koordinatörlüğü ne başvurulabilir. 20
Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu na İlişkin Kurallar Acil servise başvuran her hasta için Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu acil servis hekimi ve hemşireleri tarafından doldurulmalıdır. Dış kurumlardan sevkli olarak ambulansla gelen hastalar yatışı yapılacak servisin hekimi tarafından karşılanmalı ve hastanın yatışı ilgili servis hekiminin adına yapılmalıdır. Acil serviste herhangi bir değerlendirme ve gözlem yapılmadıysa Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu na kayıt alınması gerekli değildir. Hastanın herhangi bir tıbbi şikayet nedeniyle acil servis hekimi tarafından istenen konsültasyon talepleri ve acil servis hekimini konsültasyona kararına götüren tıbbi bulgular, Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu na ve Konsültasyon Formu na acil servis hekimi tarafından kayıt edilmelidir. Acil servisteki tedavisinin ardından taburcu ve nakil bilgileri (başka servise veya başka kuruma) Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu kayıt edilmelidir. 21
Adli Vaka Bildirim Formu na İlişkin Kurallar Adli Olgu Talimatı nda belirlenmiş adli vakalarda Adli Olgu Bildirim Formu hekim tarafından doldurulmalı ve bir nüshası hasta dosyasında muhafaza edilmelidir. Adli vakalarda olayın adli makamlara bildirim sorumluluğu acil serviste acil servis hekimindedir. Poliklinik muayenelerinde tespit edilen Adli Olgu durumlarında bildirim başhekimlik bilgisi dahilinde ( Adli Olgu Bildirim Formu nun bir nüshası poliklinik hekimi tarafından başhekimliğe iletilir) adli makamlara yapılmalıdır. 22
Anestezi Değerlendirme Formları na Đlişkin Kurallar Anestezi altında ameliyat olacak her hasta için ameliyat öncesi Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu doldurulur. Hastadan anestezi uygulaması için onayı Anestezi Uygulamaları Đçin Aydınlatılmış Hasta Onam Formu na imzası alınarak kayıt edilir. Formun hekim ve hasta tarafından doldurulduğu tarih ve saat bilgisi mutlaka kayıt edilmelidir. Anestezi Uygulaması Đçin Aydınlatılmış Hasta Onam Formu nda hastaya uygulanması planlanan cerrahi işlem ve anestezi yöntemi mutlaka anestezist hekim tarafından belirtilmelidir. Ameliyat sırasında hasta değerlendirmesi Anestezi Sırasında Hasta Değerlendirme Formu na kayıt edilir. 23
Cerrahi Taraf Doğrulama / Timeout Hastaya premedikasyon uygulaması yapılmadan önce cerrahi taraf doğrulaması ve cerrahi taraf işaretlemesi hasta üzerinde hekim tarafından Güvenli Cerrahi Uygulama Prosedürü ne uygun olarak yapılmalıdır. Cerrahi alan doğrulama işlemi Operasyon Alanı / Taraf Doğrulama / İşaretleme ve Son Kontrol (Timeout) Formu na kayıt edilmeli, hasta üzerinde işaretleme yapılamadıysa bu durum formda işaretlenmelidir. Cerrahi alan doğrulamanın / işaretlemenin yapıldığı tarih ve saat mutlaka forma not edilmelidir. 24
Cerrahi Taraf Doğrulama / Timeout Acil müdahaleler, kateter ve enstrümanların takılmasında, cerrahi prosedürün tasarlandığı açık yara ve lezyonlarda, Prematüre bebeklerde, Genital bölge ve sezaryende ilgili müdahalelerde işaretleme yapılmaz, hasta kimliği doğrulanarak sadece Operasyon Alanı / Tarafı Doğrulama / İşaretleme ve Son Kontrol (Time Out) Formu nda işaretleme yapılmalıdır. Taraf doğrulaması / işaretleme yapılmayan hastalar servisten ameliyathaneye gönderilmemelidir. 25
Konsültasyon Formu na Đlişkin Kurallar Acil konsültasyon istemi en geç 30 dakika içinde konsültan hekim tarafından karşılanmak zorundadır. Yatan hasta servisleri ve acil servisten istenen konsültasyonlarda bu bilgi öncelikle Hekim Gözlem Formu na kayıt edilmelidir. Hekim Konsültasyon Formu nun ilgili bölümünü, konsültasyona gelen hekim de kendi bölümünü tarih ve saat belirterek doldurmak zorunluluğundadır. 26
Hasta Transferine İlişkin Kurallar Hasta İçi Transferde Hasta İle Gönderilecek Belgeler; Hasta Dosyası Hastanın dışarıdan getirdiği belgelerin aslı Tetkik sonuçları, Hastanın kendi kullandığı ilaçları, özel eşyaları Başka Hastaneye Transferde Hasta İle Gönderilecek Belgeler; Epikriz Formu Ambulansla Hasta Transfer Formu / Ambulansla Neonatal Transfer Formu (1.sayfa sevk edilen kuruma verilir. 2.sayfa hasta dosyasında, 3.sayfa koçanda muhafaza edilir.) Tetkik sonuçları Hastanın dışarıdan getirdiği belgelerin aslı Hastanın kendi kullandığı ilaçları, özel eşyaları 27
Ağrı Değerlendirmesi Her hastanın ağrı değerlendirilmesi ve takibi yapılır ve kaydedilir. Yatan hasta değerlendirmesinde hastanın ağrısı varsa, Ağrı Takip Formu doldurulur ve Ağrı Değerlendirme Prosedürü ne göre ağrı puanına uygun kontrol aralıklarında takip edilir. Poliklinik hastalarında da hekim anamnez formuna hastanın ağrı durumu var-yok diye değerlendirilir. Ağrısı var ise, ağrının şiddeti, yeri gibi bilgiler Anamnez Formu / Erişkin, Pediatrik Hasta Değerlendirme Formu na kayıt edilir. Acil hastaların ağrı değerlendirmesi hastanın acil servise ilk başvuru anında acil servis hemşiresi tarafından gerçekleştirilir ve Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu na kayıt edilir. 28
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi Yatan her hasta Hemşire tarafından Erişkin Yatan Hasta Đlk Değerlendirme Formu veya Çocuk Yatan Hasta Đlk Değerlendirme Formu nda yer alan beslenme durumuna göre (3 soru) değerlendirilir ve 3 sorudan birisine dahi EVET yanıtı almışsa, primer hekimi haberdar edilerek diyetisyene konsülte ettirilir. Bu durumdaki hastaların beslenme durumu ve diyet ihtiyacı günlük olarak diyetisyen tarafından takip kayıtları yapılır. 29
Hasta ve Yakınlarının Eğitimi Hastaya bakım veren tüm disiplinlerce hasta ve ailesine bakımın tüm aşamalarında bilgi verilir ve bu bilgilendirme tıbbi kayıtlarda mutlaka yer alır. Hekim tarafından hastalık süreci ve risk faktörleri, hastalığın tekrarlama belirtileri hakkında hastaya bilgi verilip Hasta ve Yakınlarının Eğitimi Formu na doktorun ismi kaydedilir. Epikriz Formu nda ise öneriler bölümü hastanın taburcu sonrasındaki durumu ve tedavileri hakkındaki bilgilendirmeyi içermeyi hedefler. Lütfen epikrizin öneriler bölümünü bilgilendirme esaslı olarak ve buna vakit harcayarak doldurunuz. Hastaya, taburculuk sonrası kullanması gereken ilaçlar, beslenme bilgisi, yardımcı ekipman kullanımı, alması gereken eğitimler ve kontrol randevusu hakkında bilgileri içeren Hasta Bilgilendirme ve Çıkış Formu verilir ve bir kopyası hasta dosyasında muhafaza edilir. 30
Aydınlatılmış Hasta Onam Formları na İlişkin Kurallar Cerrahi ya da medikal tedaviler öncesinde, hastaya sorumlu hekimi tarafından sözlü bilgi verildikten sonra Aydınlatılmış Hasta Onam Formları hasta ve hekim tarafından imzalanmalıdır. Aydınlatılmış hasta onam formları hastanın tanısı, önerilen tedavi, tedavinin yararları, tedavinin komplikasyonları, olası alternatif tedaviler, başarı olasılığı, nekahet döneminde hastanın yapması gerekenler ve tedaviyi reddetmenin olası sonuçları hakkında hastaya bilgi vermelidir. Anestezi Uygulamaları İçin Aydınlatılmış Hasta Onam Formu nda planlanan cerrahi girişim, planlanan anestezi yöntemi, anestezist hekimin isim, imza, formun doldurulduğu tarih ve saat bilgileri mutlaka eksiksiz olarak doldurulmuş olmalıdır. 31
Hastanın Ex. Olması Halinde Tıbbi Kayıtlara İlişkin Kurallar Hastanın EX olması halinde bu durum Hekim Gözlem Formu na hekim tarafından kayıt edilmelidir. Ayrıca Eksitus Formu hekim tarafından doldurup imzalandıktan sonra, Morg Görevlisine EX ile birlikte teslim edilmelidir. 32
Tıbbi Kayıtların İncelenmesi Hasta dosyaları yatan ve ayaktan olmak üzere 2 ayrışekilde incelenir. Açık Dosya (Halen Yatan Hastaların Dosyaları) Seçimi ve Kontrolü İncelenecek olan hasta dosyaları, en az 24 saat süreyle hastanede yatmış olan hasta dosyaları arasından randomize (rastgele) olarak seçilir. Kapalı Dosya (Taburcu Olmuş Hastaların Dosyaları) Seçimi ve Kontrolü İncelenecek dosyalar, bir önceki ay yatarak tedavi hizmeti alan hastaların dosyaları arasından, branşlar bazında toplam yatan hastaları temsil edebilecek oranlarda arşiv sorumlusu tarafından seçilir. Hasta dosyalarına ait inceleme Hasta Dosyası İnceleme Prosedürü ne uygun olarak Hasta Dosyası Denetim Ekibi tarafından gerçekleştirilir. 33
Tıbbi Kayıtların İncelenmesi Halen yatmakta olan ve taburculuğu gerçekleşmiş hastaların dosyaları, Hasta Dosyası Kontrol Formu na göre değerlendirilir ve Kalite Koordinatörlüğü tarafından Kalite Konseyi ne raporlanır. Uygunsuzluk saptanan dosyalar için hazırlanan raporlar, eksikliği tanımlayan, tıbbi kayıtların tamlığını sağlama amaçlı, açıklayıcı ve yönlendirici bilgiler içerecek şekilde Başhekimlik tarafından ilgili hekim, hemşire ve diğer disiplinler için düzenlenerek gönderilir. 34
Sayın Hekimler, Tıbbi kayıtların tutulması ve hasta dosyalarının eksiksiz olarak tamamlanması konusundaki hassasiyet ve işbirliğiniz için şimdiden teşekkür ederiz. 35