POZİTİF HAVAYOLU BASINCI (PAP) TEDAVİSİNDE SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ Prof. Dr. Oğuz Köktürk Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Pozitif havayolu basıncı (PAP) tedavisi uykuda solunum bozukluklarının altın standart tedavi yöntemidir. Her tedavide olduğu gibi PAP tedavisi ile de bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir. Ancak bu tedaviye bağlı yan etkiler tedavisiz dönemde ortaya çıkan patolojik bulguların yanında ihmal edilebilecek düzeydedir ve unutulmamalıdır ki hemen hepsi kontrol altına alınabilir niteliktedir. PAP tedavilerinde kompliyans çalışmalarına baktığımızda, kendi ifadelerine göre hastaların %65-90 ı cihazlarını kullanmaktadır, oysa kontrol sistemleri ile incelendiğinde kullanım oranının %46 lara kadar düştüğü saptanmıştır. Bir başka deyişle her iki hastadan birisi düzenli tedavi almamaktadır. Bunun nedenleri araştırıldığında ise, hastaların son derece basit ve kolay önlenebilir yan etkiler sonucu tedavilerini bıraktıkları görülmüştür. PAP tedavisinde sorunlar; hasta, uyku ekibi ve tedaviyle ilgili olabilir (Tablo-1) Tablo 1: PAP tedavisinde sorunlar I. HASTA İLE İLGİLİ SORUNLAR 1. Hastanın tedavinin önemini yeterince anlayamamış olması 2. Tedavinin uygulanışını yeterince öğrenememiş olması 3. CPAP tedavisi ile birlikte alkol, sedatif ilaç kullanımı 4. Tedavi etkinliğinin hasta tarafından farkedilememesi 5. Cihazın soğuk hava üfleyişinden rahatsız olma 6. Maskenin görünümünden rahatsız olma 7. Cihazın gürültüsünden rahatsız olma 8. Estetik problemler 9. Yeterli aile desteğinin olmayışı II. UYKU EKİBİ İLE İLGİLİ SORUNLAR 1. PAP tedavisi konusunda yetersiz eğitim 2. Hastanın yetersiz takip edilmesi 3. Hastayla yeterli diyalog kurulamaması 4. Hastanın kullandığı alkol ve sedatif ilaçlardan habersiz olma III. TEDAVİ İLE İLGİLİ SORUNLAR 1. Maske ile ilgili sorunlar a) Hava kaçağı b) Cilt tahrişi c) Döküntü d) Kontakt dermatit e) Konjonktivit 2. Nazal sorunlar a) Nazal konjesyon b) Oronazal kuruluk c) Rinore 3. Basınç ve hava akımına bağlı sorunlar a) Basınç intoleransı b) Ekspirasyon güçlüğü c) Göğüste huzursuzluk hissi 4. Nadir sorunlar
a) Klostrofobi b) Pulmoner barotravma c) Göğüste huzursuzluk hissi d) Pnömosefali e) Aerofaji (Hava yutma) f) İntraoküler basınç artışı g) Timpanik membran rüptürü h) Bakteriyel menenjit i) Masif epistaksis j) Atrial aritmi k) Ciltaltı amfizemi (Yüz travması sonrası) 5. Diğer sorunlar a) Uzun süreli bir tedavi olması b) Tedavinin ekonomik yükü c) Cihazın ve aksesuarlarının kalitesi d) Cihazın temizliği, bakımı e) Seyahat problemleri f) Tedavi başarısızlığı I. HASTA İLE İLGİLİ SORUNLAR Kompliyans çalışmaları PAP tedavisinin yaş, cinsiyet, eğitim, ekonomik durum ve kişilikle ilişkili olmadığını göstermiştir. PAP tedavisi öncelikle hastanın hastalığını ve tedavisini ciddiye almasını sağlamakla başlar. Daha sonra hasta-hekim arasındaki yakın ilişki, hastanın özellikle yan etkiler açısından düzenli olarak izlenmesi kompliyansın artırılmasında çok önemlidir. Özellikle gençlerde ve hafif dereceli hastalığı olanlarda tedavinin yarattığı farkın hasta tarafından farkedilememesi tedavinin yarıda bırakılmasına neden olur. Çünkü tedavi uyumu apne-hipopne indeksi (AHİ) ile doğru orantılı olarak artmakta, hastanın hastalığının ağırlık derecesine göre, özellikle gündüz aşırı uyku hali gibi günlük hayatını etkileyen semptomlarının PAP tedavisi ile düzeldiğini farketmesi tedaviye uyumunu artırmaktadır. Dolayısıyla bu farkı en çok hisseden ağır dereceli olgularda tedavi uyumu daha yüksek olmaktadır. PAP tedavisi sırasında kesinlikle alkol, sedatif-hipnotik ilaç kullanılmamalıdır. Hasta veya eşi tarafından cihazın soğuk hava üflemesinden veya gürültüsünden rahatsız olunması, ısıtıcılı cihaz kullanılarak veya cihaz oda dışına çıkarılarak çözülebilir. Bu durumda uzatmak için standart dışı bir hortum kullanılırsa basıncın kontrol edilmesi gerekir. Maskenin görüntüsünden rahatsız olunması gibi estetik nedenlerde özellikle genç hastalarda, yeni evlilerde, sosyal hayatı hareketli bekarlarda sorun yaratmaktadır. Bu durumda burun yastıkları (nasal pillows) denen maske tipi kullanılabilir. PAP tedavisi sırasında aile desteği de önemlidir, hastanın en önemli kontrol mekanizması eşi, çocukları, vb. yakınlarıdır. PAP tedavisi sırasında hastanın artık horlamadığının ve apnelerinin olmadığının, varsa hatalarının gözlenmesi tedavi başarısı açısından gereklidir. II. UYKU EKİBİ İLE İLGİLİ SORUNLAR Uyku ekibi aslında PAP tedavisinin en önemli ayağını oluşturur. PAP tedavisi konusunda yeterli eğitimi olmayan, gece boyunca hastayı sağlıklı bir şekilde takip etmeyen, hastanın alkol, sedatif-hipnotik ilaç aldığından haberi olmayan bir uyku teknisyenin PAP titrasyonu veya basınç kontrolu yaparken elde edeceği sonuçlar güvenilir olmayacak ve yanlış titre edilen bu basınca hasta uyum sağlayamayacaktır. Burada en önemli kontrol mekanizması hekimlere düşmekte, teknisyenlerinin güvenilir hale gelinceye kadar eğitim almasını sağlamasının yanında, belirli aralıklarla gece uyku merkezini denetlemeye gitmesi de gerekmektedir.
III. TEDAVİ İLE İLGİLİ SORUNLAR Hastalar sıklıkla maske, burun ve basınçla ilgili sorunlardan yakınırlar. 1. Maske ile ilgili sorunlar: PAP tedavisinde öncelikle tercih edilmesi gereken maskeler nazal maskelerdir. Maskenin burun çevresine, hava kaçağına izin vermeyecek ama hastanın konforunu da bozmayacak şekilde yerleştirilmesi gerekir. PAP tedavisi sırasında gerek maske kenarlarından gerekse hastanın ağzını açmasından kaynaklanan hava kaçağı söz konusu olabilir. Hava kaçağı hem gerekli basıncın yetersiz kalmasına hem de hastanın konforunun bozulmasına yol açar. Uygun boyutta maske seçimi ve maskenin burun çevresine gerektiği gibi yerleştirilmesi ile kaçak engellenir. Hastanın ağzını açması ise ya gereksiz yere verilen fazla yüksek basınca, ya da çene kaslarının hipotonisi nedeniyle uyku sırasındaki istemsiz açılmaya bağlıdır. İkinci durumda ağzı kapalı tutmaya yarayan bantlarla (çenelik=chin strap) çene sabit tutulabilir. Gerekirse ağız ve burnu birlikte kaplayan yüz maskesi kullanılabilir. Nazal maske nedeniyle ciltte irritasyon, kontakt dermatit ve döküntü zaman zaman görülen yan etkilerdendir. Bazen doku kaybına kadar varan reaksiyonlar en sık burun kemerinde görülür. Nonalerjik malzemeden yapılmış maske kullanımı veya maskenin cilde temas ettiği yere vazelinli koruyucu madde ilavesi bu sorunu ortadan kaldırabilir. Uygun olmayan maske ve hava kaçağı sonucu gelişen bir diğer sorunda konjonktivit tir. Uygun maske ve göze doğru olan kaçağın önlenmesi, gerekirse gözlerin kapatılması ile sorun çözülebilir. 2. Nazal sorunlar: PAP tedavisine bağlı konjesyon, oronazal kuruluk ve rinore gibi nazal sorunlar hastaların %15-45 inde görülür. Pek çok hastada tedavinin ilk günlerinde nazal konjesyon ortaya çıkar, birkaç hafta içinde düzelir. Olguların %10 undan az bir kısmında 6 aydan uzun sürer. PAP, basınca duyarlı mukozal reseptörleri uyararak vazodilatasyon ve mukus sekresyonuna yol açabilir. Bazı hastalarda burun solunumu yapmaya başlayınca, yıllardır ağız solunumu yapmaları nedeniyle maskelenmiş alerjik rinit ortaya çıkabilir. Diğer hastalarda nazal polip, konka hipertrofisi veya septum deviasyonu gibi fiks nazal obstrüksiyon nedenleri nazal konjesyona yol açabilir. Ağız kaçakları da önemlidir, muhtemelen nazal mukozanın daha yüksek basınçlara maruz kalması ve rölatif olarak azalmış nem nedeniyle konjesyon gelişmektedir. Nazal konjesyonun tedavisi aslında nedene yöneliktir. Ağız kaçakları önlenerek ve gerekli basınç uygulanarak konjesyon önlenebilir, gerekirse çenelik kullanılmalıdır. Bunlar yetersiz kalırsa cihaza ısıtıcı ve nemlendirici apereyler takılmalıdır. Bunların dışında antihistaminikler, dekonjestanlar, topikal steroidler veya topikal salin spreyleri kullanılabilir. İntranazal ipratropium bromid CPAP a bağlı rinorede oldukça etkindir. Oronazal mukozal kuruluk için CPAP a sıcak veya soğuk nemlendirici eklenebilir. Oral mukozal kuruluk ağızdan hava kaçağı sonucu oluşuyorsa, basınç düzeyi yeniden gözden geçirilir ya da çenelik kullanılabilir. Semptomları sebat edenlerde nazofarengoskopi ile değerlendirme sonucu gerekli ise düzeltici cerrahi (nazal polip, septum deviasyonu, konka hipertrofisi vs için) uygulanmalıdır. Son yıllarda bu gibi sorunlar için özellikle radyofrekans (RF) cerrahisi ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Gene sonuç alınamazsa nazal yoldan vazgeçilerek oral maskeler denenebilir. 3. Basınç ve hava akımına bağlı sorunlar: Bazı hastalar PAP tedavisi sırasında ekspirasyon güçlüğünden veya burun içindeki aşırı basınç hissinden yakınır. Yüksek basınç intoleransı genellikle PAP basıncı 12 cm H 2 0 ve üzerinde olan hastalarda görülür. Bu nedenle CPAP cihazını kullanamayan hastalarda otocpap, rampa sistemli CPAP, veya BPAP denenmesi sorunu çözebilir. Başın yüksek tutulması veya mümkün olduğunca yan pozisyonda yatılması yardımcı olabilir. Rampalı basınç sisteminde cihaz gerçek basınç değerine 5-45 dk da ulaşır. Ancak yapılan gözlemlerde olguların %70 inde gerçek basınca ulaşmadan uykuya dalma sonucu apne-hipopne, oksijen desatürasyonu geliştiği farkedilmiştir. Burun içinde yüksek basınç hissetmekten rahatsız olan, uykuya dalamayan veya ekspirasyonda karşılaştıkları dirençten yakınan hastalarda denenmekle birlikte, kompliyansı artırdığına dair yeterli çalışma bulunmamaktadır. PAP tedavisine kompliyansı artırmak için hergeçen gün yeni PAP cihazları geliştirilmektedir. Son olarak geliştirilenlerden biri de fleksibl CPAP (C-Flex) cihazıdır. Bu cihazlarda
ekpirasyonun başında basınç, ayarlanabilir şekilde otomatik olarak düşürülmekte, hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması sağlanmaktadır. PAP tedavisi ile kspirasyon güçlüğünün yaşandığı en önemli hasta grubu, akciğer ve göğüs duvarı hastalığı olan hastalardır (KOAH, astım, restriktif akciğer hastalıkları vs.) Bu hastalarda CPAP tedavisi hiperinflasyona, özellikle sabaha karşı hiperkapniye ve hatta uykuda ölümlere neden olabilir. Sabahları baş ağrısı ile uyanan, yakınları tarafından siyanoz gelişimi gözlenen hastalarda bu açıdan dikkatli olunmalı, bu hastalara BPAP tedavisi başlanmalıdır. 4. Nadir sorunlar: CPAP a bağlı tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, masif epistaksis, ciltaltı amfizemi olarak sıralanabilir. Nadir de olsa barotravma açısından özellikle amfizemli hastalarda yüksek basınç uygulamalarından kaçınılmalıdır. Antikoagulan tedavi alanlarda masif epistaksis açısından dikkatli olunmalıdır. PAP tedavisi sonrası karın şişkinliği PAP havasını yutan (aerofaji) hastalarda görülür. Çözüm için yatak başı yükseltilmeli, yan yatılmalı ve gerekirse basınç düşürülmelidir. Klostrofobik hastalarda psikiyatrik açıdan destek almanın yanında, sadece burun deliklerine yerleşen ve burun üzerinde hacim oluşturmayan burun yastıkları (nasal pillows) denen maske tipleri kullanılabilir. Bununla beraber bu tip maskeler burun deliklerinde irritasyona neden olabilir, uzun süreli kullanımı konusunda yeterli veri yoktur. Göğüste huzursuzluk hissi yanlışlıkla yüksek basınç uygulanan hastalarda, muhtemelen akciğer volümlerindeki artışa bağlı olarak iskeletkas sistemindeki gerilmeden kaynaklanmaktadır. 5. Diğer sorunlar: PAP tedavisinin en önemli dezavantajı uzun süreli, çoğu olguda ömür boyu kullanılacak bir tedavi şekli olmasıdır. Ancak bu tedavinin, hastalığı nedeniyle ömür boyu ilaç alan, protez takan, gözlük veya işitme cihazı kullananlardan farklı olmadığı düşünülürse kabullenme ve uyum süreci daha kısa olacaktır. Bir diğer sorun sağlık güvencesi olmayan hastaların bu tedavinin maliyetini karşılayamamalarıdır. Yalnız cihaz değil, 6-12 ay ara ile değişmesi gereken maske seti maliyeti de önemli bir yük oluşturmaktadır. Enfeksiyon riski açısından düzenli aralıklarla, hiç olmazsa haftada bir, cihaz ve aksesuarlarının temizlenmesi gerekir. Bunun için deterjan türü maddeler kullanılmamalı, maske, hortum gibi parçalar ılık su ve sabun veya bebek şampuanı ile temizlenmelidir. Seyahat problemleri de cihazın taşınma zorunluluğu açısından sorun yaratmaktadır. Yapılan çalışmalarda tedavisiz geçen en fazla üç günün sonunda herşey başlangıca dönmektedir, yani zorunlu durumlarda en fazla 3 gün tedaviye ara verilebilir, bunu aşan seyahatlerde cihaz mutlaka beraberinde götürülmelidir. Hastaların PAP tedavisini bırakmalarına neden olan en önemli sorun ise; tedavi başarısızlığıdır. Genel olarak belirlenen sürenin %70 inde ve gecede en az 4 saat PAP kullanımına rağmen semptomatik düzelmenin olmaması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir. PAP tedavisi başarısızlığının nedenleri, yan etkilere bağlı düşük kompliyans, yanlış tanı, eşlik eden hastalıklar (idiyopatik hipersomnolans, narkolepsi vs) olabilir. Bu nedenle tedavi başarısızlığı demeden önce bu sorunların giderilmesi gerekir.
KAYNAKLAR 1. Berry RB, Sanders MH. Positive airway pressure treatment for sleep apnea. In: Carney PR, Berry RB, Geyer JD (Eds). Clinical sleep disorders. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 290-310. 2. Dobrowski JM, Ahmed M. Positive airway pressure for obstructive sleep apnea. In: Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT (Eds), Snoring and obstructive sleep apnea, 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003: 95-106. 3. Grunstein R. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Eds.). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders;2005: 1066-1080. 4. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromunda CPAP/BPAP/APAP tedavisi. Türk Toraks Derneği Okulu. Uykuda solunum bozuklukları kursu notları, Ankara, 2006. 5. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T: Uykuda solunum bozukluklarında medikal tedavi. Dokuz Eylül ÜTF Dergisi 2005; Özel Sayı: 55-72. 6. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 317-334. 7. Mehra R, Golish JA. Positive pressure therapy in obstructive sleep apnea. In: Lee-Chiong T, Sateia MJ, Carskadon MA (Eds). Sleep medicine. Philadelphia: Hanley and Belfus Inc; 2002: 397-414. 8. Sanders MH, Strollo PJ, Stiller RA. Positive airway pressure in the treatment of sleep-related breathing disorders. In: Chokroverty S (ed), Sleep disorders medicine. Boston: Butter-Worth- Heinemann; 1999: 355-384. 9. Strollo PJ, Sanders MH, Atwood CW. Positive pressure therapy. Clin Chest Med 1998 19(1): 55-68.