KAN VE KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONLARI Int. Dr. Melek YALÇIN Nisan 2011
SUNUM PLANI KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN HAZIRLANMASI KAN TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI KAN TRANFÜZYONU KOMPLİKASYONLARI -ERKEN/GEÇ -İMMUNOLOJİK/NON-İMMUNOLOJİK
1.KANIN TOPLANMASI Kan bileşeninin kalitesi sağlıklı donörle ve damara giriş bölgesinin temizliği ile başlar. Kanın torbaya toplanması sırasında torbadaki antikoagülan madde ile karışmasını sağlayacak kanın çalkalanmasını düzenli aralıklarla sağlayan sistem olmalıdır.toplanma süresi 4-10 dk kadardır ve kan toplanır toplanmaz donörün kolundaki hortum bükülerek kanın akışı engellenir ve iğne çekilir. Kan torbası etiketlenir ve 1-6 C de saklanır.
ANTİKOAGÜLAN VE KORUYUCU SIVILAR Alınan kanın pıhtılaşmaması torbaya konulan antikoagülan madde ile kan hücrelerinin metabolizmalarının devamlılığı ve torbadaki eritrosit ömrünün uzatılabilmesi ise koruyucu sıvılarla sağlanır. Düşük sıcaklıkta saklanma sırasında kan hücreleri glikolitik aktivitelerinin devamı için besleyici maddeleri ve hücreler arası enerji kaynaklarını kullanırlar. ATP yapımını seviyelerinin transfüzyon sonrası canlılıkla da ilgisi olduğundan, antikoagülan-koruyucuların glikolitik yoldan ATP yapımını sağlamaya yetecek miktarda dekstroz bulundurması gerekir.
ADDİTİVE SOLUSYONLAR VE SAKLANMA SÜRELERİ ACD(acid-citrate-dextrose) CPD(citrate-phospate-dextrose) CPDA-1 (citrate-phpsphate-dextrose-adenine) 21 gün 35 gün SAG-M(saline-sodyum klorür-adenine-glucosemannitol) 45 gün
KANIN KOMPONENTLERİNE AYRILMASI Kan bileşenleri tanımı eritrosit, lökosit ve trombosit süspansiyonları ile TDP ve kriopresipitatı kapsar. Tam kanın bileşenlerine ayrılması komponenetlerin özgül ağırlıkları göz önüne alınarak belirli bir hız ve sürede santrifüj edilmesi prensibine dayanır.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KAN KOMPONENTLERİ (TAM KAN) HÜCRESEL KAN KOMPONENTLERİ ERİTROSİT İÇEREN -ERİT. SÜSPANSİYONU -YIKANMIŞ E.S. -LÖKOSİTLERİ AZALTILMIŞ E.S TROMBOSİT İÇEREN GRANÜLOSİT İÇEREN HÜCRESEL OLMAYAN KAN KOMPONENTLERİ TAZE DONMUŞ PLAZMA KRİOPRESİPİTAT KOAG. FAKTÖRLERİ Iv Ig ALBUMİN
TAM KAN 24 saatten daha kısa süre beklemiş tam kana taze tam kan denir. Yaklaşık olarak 200 ml eritrosit ve 250 ml plazmadan oluşur. Hematokrit değeri donör hemotokritine bağlı olarak yaklaşık % 36-37 kadardır. Tam kan için major endikasyonlar kardiak cerrahi ve masif hemorajidir.(24 saatte 10 üniteden fazla transfüzyon)
Taze tam kan transfüzyonu özellikle oksijen taşıma kapasitesi, koagülasyon faktörlerinin ve kan hacminin birlikte azaldığı durumlarda akla gelmelidir. Böyle bir durumda tam kan uygulaması 2 önemli avantaj sağlar. 1.Kolloid osmotik basınç artışı sağlayarak kan basıncını destekler ve diğer kristalloidlerin içermediği koagülasyon faktörlerini içerir. 2.Farklı kan komponentleri içeren ürünlerin birlikte uygulanması sonucu hastanın farklı verici eritrosit ve plazmasına maruz kalması engellenmiş olur.
Banka kanında CPDA-1 li torbalarda plazma potasyumu başlangıçta 5.1 meq/l iken, 35. günde 78.5 meq/l ye çıkar. Bu durum özellikle yenidoğanlarda ve renal fonksiyonu bozuk hastalarda önem kazanmaktadır. 1 U tam kan hemoglobini 1 gr/dl yükseltirken, hemotokriti %3 yükseltmektedir.
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Eritrosit süspansiyonu plazmasının ¾ ü alınmış kandır. 200 ml eritrosit, 60-90 ml kadar plazma içerir. Böylece hem eritrosit metabolizması için yeterli miktarda besleyici ortam, hem de pıhtılaşmayı önleyici antikoagülan madde sağlanmış olur. Hematokriti %55-60a yakındır. Hematokrit değerini %4 kadar yükseltir. (200/70*hastanın kilosu)
Yavaş gelişen anemilerde vücutta kompansatuar değişiklikler olur. Kardiyovasküler, serebrovasküler ve pulmoner hastalıklarda kompansatuar mekanizmlar iflas etmiş, yorgunluk, dispne, azalmış efor kapasitesi, geçici iskemik atak, postural hipotansiyon, taşikardi, takipne gibi anemi semptom ve bulguları ortaya çıkmışsa eritrosit transfüzyonu endikasyonu vardır.
Eritrosit süspansiyonu verilmesinin eşik sınırı farklı klinik durumlarda değişir. Kronik anemili hastalarda ihtiyaç olmayabilirken, akut anemi gelişen hastalarda gerekebilir. Transfüzyon için hastanın klinik özelliklerine karar verilmesi önerilen aralık 6-10 mg/dl dir. Hb değeri 6 mg/dl altında ise transfüzyon yapılmalıdır. Hb değerinin 10 mg/dl üzerinde olduğu durumlarda ise transfüzyon özel durumlarda gereklidir.(yaşlı, aterosklerozlu hasta)
TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Tek-random donör trombosit süspansiyonu Havuz trombosit süspansiyonu Aferez trombosit süspansiyonu Aferez trombosit süspansiyonunun avantajları rölatif olarak daha az lökosit içermesi, daha az sayıda donör gerektiğinden transfüzyonla bulaşan bulaşan enfeksiyon olasılığının azalması, havuzlama yapılmadığından bakteri kontaminasyonu riskinin daha düşük olması, yeterli miktarda konsantre ürün elde edilebilmesi, febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının azaltılması veya önlenmesi
Birçok hematoloji ve onkoloji hastalarında kemoterapiye bağlı trombosit sayısı düşmektedir. Hayatı tehdit eden kanama olmadıkça profilaktik trombosit infüzyonu endikasyonu yoktur. Koagülasyon faktörleri eksik değilse küçük cerrahi girişimler 50,000 trombosit sayısıyla gerçekleştirilebilir. 100,000 civarı bir trombosit sayısı SSS veya göz cerrahisi için gereklidir.
Akut lösemilerde profilaktik trombosit infüzyonu eşiği 10,000 dir. Daha yüksek değerlerde transfüzyon sadece kanama, yüksek ateş, hızlı düşmelerde, yüksek lökosit sayısında veya koagülasyon bozukluklarında düşünülmelidir.
LÖKOSİT(GRANÜLOSİT) SÜSPANSİYONU Lökositlerin dolaşımdaki yarıömürleri sadece 410 saattir. Lökositler tam kandan ya da aferez işlemiyle toplanarak hazırlanabilir. Yan etkisi fazla ve alternatifi olduğundan uzun yıllar kullanımı kısıtlı kalmışsa da günümüzde yenidoğan ve hematolojik-onkolojik maligniteli hastaların nötropenik ateş tedavilerinde tekrar önem kazanmıştır.
TAZE DONMUŞ PLAZMA Antikoagülanlı kan alındıktan hemen sonra veya 1-6 C de bekletildikten en geç 6-8 saat içinde santrifüj edilmelidir. Santrifüj sonrası çöken şekilli elemanların üzerinde kalan bölümüne taze donmuş plazma denir. (ilk 6 saat içinde dondurulursa, en az -18C) İçeriğinde bütün koagülasyon faktörleri, globulin ve albümin bulunur.
Bir standart TDP 200-250 ml dir, bir aferez TDP si ortalama 500 ml dir.
Standart TDP 200 U veya 70 kglık bir insanda koagülasyon faktör aktivitesinin %7sini içermektedir. TDP konjenital veya akkiz koagülasyon faktör eksikliklerinde herhangi bir kanama meydana geldiğinde verilmelidir. Kanama riski protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanının kontrol düzeyinin 1,51,8 katına çıkmasıyla artar.
Ağır karaciğer hastalığı, aktif kanaması bulunan veya invaziv girişimlerde bulunulacak hastaların INR değeri 1,6 dan yüksekse klinikle birlikte değerlendirilerek, 2 den yüksekse mutlaka TDP transfüzyonu yapılmalıdır. Ayrıca masif transfüzyon uygulanan hastalarda dilüsyonel koagülopatiyi engellemek, DİC te hemorajik diyatezi tedavi etmek ve warfarin toksisitesini acilen geri çevirmek amaçlı TDP verilir.
Geleneksel olarak TDP 10-15 ml/kg dozda uygulanır. Ancak doz klinik durum ve tedaviye yanıta göre ayarlanmalıdır.
KRİOPRESİPİTAT TDP nin +4 C de eritilip sıvı kısmının atılması sonucu elde edilen soğuk, suda çözünmeyen presipitattan oluşur. Elde edilen presipitat az miktarda plazma(10-15ml) ile karıştırılarak yeniden dondurulur ve -18 C de 1 yıl saklanabilir. Kriyopresipitat 150 mg dan fazla fibrinojen, 80 U den fazla faktör 8, önemli bir miktar vwf ve bir miktar fibronektin ile faktör 13 içerir.
Kriopresipitat ortalama 20-40 ml hacime sahiptir.
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
1. ERKEN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Erken transfüzyon reaksiyonları tüm transfüzyonların %2 sinde ortaya çıkar. En sık görülenleri genellikle hafiftir ancak sıvı yüklenmesi veya hemolitik reaksiyonlar gibi komplikasyonlar mortalite ve morbidite riski taşırlar.
İMMUN MEKANİZMALAR İLE OLUŞAN HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI AKUT HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU: Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu en korkulan yan etkidir. Ve sıklıkla kayıt hatalarına bağlı yanlış grupta kan transfüzyonu nedeniyle olur. Tablo kardiyovasküler kollapstan asemptomatik vakalara kadar çok farklı şekillerde olabilir. En sık rastlanan ilk belirtisi ateştir.
SEMPTOMLARI: Takipne Dispne Siyanoz Göğüs ve sırt ağrısı Karın ağrısı Baş ağrısı Ajitasyon Hipotansiyon Şok olabilir. Semptomların şiddeti transfüze edilen eritrosit miktarıyla ilişkilidir. En ciddi reaksiyonlar anestezi altındaki hastalarda görülmektedir.
Renal tubul hasarı sonucu oligüri,anüri görülebilir. Yaygın kanama görülebilir ve intraoperatif diğer belirtilerin baskılanması nedeniyle ilk belirti olabilir.
Hemoliz intravaskülerdir ve hızla ortaya çıkar. Serbest hemoglobin plazmada artar. Akut hemolitik reaksiyondan şüphelenildiğinde transfüzyon hemen sonlandırılmalıdır. Alıcının kanı santrifüj edilerek serbest hemoglobin düzeyi bakılabilir. Hemoglobinemi mevcutsa akut tubuler nekrozun önlenmesi amacıyla hasta hidrate edilmelidir. Mannitolle zorlu diürez de yapılabilir.
LÖKOAGLUTİNİN REAKSİYONLARI Verici kanındaki lökosit ya da plazma proteinlerine karşı gelişen reaksiyonlardır.(önceki transfüzyon, multipar) Sıklıkla transfüzyon sonrası ilk 12 saat içerisinde ateş ve döküntü ortaya çıkar. Daha ciddi vakalarda öksürük ve dispne olabilir. PA akciğer grafisinde geçici pulmoner infiltratlar görülebilir. Hemoliz olmadığı için hematokrit değerinde düşüş beklenmez.
Hemolitik olmayan febril transfüzyon reaksiyonu En sık görülen transfüzyon reaksiyonudur.(tüm rxların %4375 i). Donör lökositleri ve HLA antijenlerine karşı antikorlar buna neden olur. Başlangıç semptomları hemolitik veya septik bir nedene bağlı olmayan ateşte 1C den fazla yükselme ve baş ağrısıdır. Kandan lökositlerin uzaklaştırılması ile (lökosit filtresi) febril reaksiyon sıklığı azaltılabilir. Tedavide parasetamol, asetaminofen kullanılabilir. Allerjik transfüzyon reaksiyonu Ürtiker ile başlayan wheezing ve anafilaksiye kadar gidebilen bir reaksiyondur. Donör plazmasındaki proteinlere karşı oluşan Ig A aracılıklı bir yanıttır. Yıkanmış eritrosit süspansiyonu gerekebilir. Anti-histaminikler tedavi amaçlı ya da profilaktik olarak kullanılabilir.
Anafilaktik transfüzyon reaksiyonları Belirtileri ciltte yaygın flushing, ürtiker, larinks ödemi, bronkospazmdır. Ciddi hipotansiyon, kardiovasküler kollaps gelişebilir. Reaksiyonun bilinmeyen allerjenlere veya Ig A eksikliği olanlarda anti-ig A antikorlarına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. 10 ml den az transfüzyonlarda bile reaksiyon gelişebilir. Şüphe anında transfüzyon hemen kesilmelidir. Etkin ve yoğun hemodinami ve solunum desteği gerektirir.
TRANSFÜZYONLA İLGİLİ AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI) Mortalitesi %30 lara varabilen ciddi bir klinik tablodur. Bulgular sıklıkla transfüzyon sonrası ilk 4 saatte içinde ortaya çıkar. Klinik olarak ağır solunum sıkıntısı, hipoksi, akciğer ödemi, PA akciğer grafisinde infiltrasyonlar, bazen ateş ve hipotansiyonla seyreder. ARDS ve diğer akut akciğer hasarı tablolarından ayrımı güçtür. Tedavi transfüzyonun kesilmesi ile başlar ve destek tedavisi şeklinde devam eder. Genellikle mekanik ventilasyon gereklidir. Semptomlar genelde birkaç günde düzelirken bazen 7 güne kadar uzayabilir.
İMMUN MEKANİZMLARA BAĞLI OLMAYAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: Bu reaksiyonlar mekanik, kimyasal ve bakteri kontaminasyonuna bağlıdır. Masif transfüzyonlar hipotermi, sitrat toksisitesine, hemostaz bozukluklarına, potasyum dengesizliğine, asit-baz dengesizliklerine ve dolaşımın yüklenmesine neden olurlar.
2.GEÇ TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI GECİKMİŞ HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU: Önceden transfüzyon yapılması ya da gebelik nedeniyle duyarlanmış alıcıda subgrup eritrosit antigenlerine karşı antikor gelişebilir. Erken hemoliz gelişmez fakat transfüzyondan 5-10 gün sonra antikor titresinin artmasıyla hemoliz ortaya çıkar.(1/500) Reaksiyon zayıf olup transfüzyon sonrası hct düşüşü, hbüri, sarılık ve böbrek fonksiyonlarında yetersizlik görülebilir. Genellikle öldürücü değildir. Tedavi gerektirmez.* *KURIYAN M, CARSON JL. BLOOD TRANSFUSIONS RISKS IN THE INTENSIVE CARE UNIT. CRIT CARE CLIN 2004; 20:237-253
GRAFT VERSUS HOST DİSEASE(TR-GVHD) Alıcının bağışıklık sisteminin bozuk olduğu donörle alıcı arasındaki HLA benzerliğinin fazla olduğu, ve fazla miktarda T lenfositi bulunan kan komponentlerinin transfüzyonu sonucu gelişen nadir(1/750000) fakat genellikle öldürücü bir durumdur. Esas hedef dokular cilt, timus, gis, karaciğer, dalak ve kemik iliğidir.
Klinik bulgular transfüzyondan 1-2 hafta (4-30 gün)sonra başlar. Ateş, makülopapüler deri döküntüleri, diare ile seyreden enterokolit, ALP ve bilirubinlerde artma ile seyreden hepatit, ve tüm ilik elemanlarında azalma ile kendini gösteren pansitopeni klinik bulgulardır. Ölüm genellikle enfeksiyon nedeniyledir.(>%90)
Tanı kan komponenti transfüzyon anamnezi, klinik bulgular ve cilt biopsisi ile konur. Etkili bir tedavisi yoktur. Hücre içeren kan ürünlerinin gama ışınlaması TR-GVHDyi önler.
POST-TRANSFÜZYON PURPURASI Donörün trombosit antigenlerine bağlı(anti HPA-1) gelişen transfüzyondan yaklaşık bir hafta sonra ortaya çıkan, akut ciddi trombositopeni ve yaygın purpura ile karakterize nadir bir durumdur. Bazı hastalarda kendiliğinden iyileşme görülse de trombositopeni ağırdır ve kanamalara sebep olabilir. SSS kanamalarını önlemek için steroid, yüksek doz Ig G,plazmaferez ve kan değişimi önerilmektedir.
KAYNAKLAR: CURRENT MEDICAL TREATMENT & DIAGNOSIS 2010 GOLDMAN, AUSIELLO. CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE. IN:TRANSFUSION MEDICINE, 22nd ed. SOUNDERS,2004: 994-997 İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ SÜREKLİ TIP EĞİTİMİ ETKİNLİKLERİ, HERKES İÇİN TRANSFÜZYON TIBBI SEMPOZYUM DİZİSİ NO:44 MAYIS 2005 BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY. GUIDELINES. TRANSFUSION MEDICINE 1999;9:227-238