ALT EKSTREMİTE Temelde alt ekstremitenin yapısı üst ekstremiteye benzer. Dik duruş sonucunda bacaklar üzerinde oluşan statik yüklenme, işlevsel gereksinimler nedeniyle, alt ekstremitede bazı yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasına yol açar.
ALT EKSTREMİTE KEMİK YAPISI Alt ekstremiteyi oluşturan uyluk, bacak ve ayak bölgesi kemikleri; femur, patella, tibia, fibula, tarsal kemikler, metatarsal kemikler falankslardır.
Femur: Femur yada uyluk kemiği kalça ve diz arasında bulunur. Vücudun en ağır, en uzun ve en güçlü kemiğidir (bir kişinin boyu genellikle femurun uzunluğunun 4 katıdır). Femurun proksimalucu; baş, boyun, büyük ve küçük trokanterler (trochanter majör ve minör) olarak adlandırılan çıkıntılardan oluşmuştur.
Femur Femur başı (caput femoris) kalça kemiğinin asetabulumu ile eklem yapar. Başı şafta bağlayan ince boyun özellikle yaşlı kişilerde kırıkların bol olduğu bölgedir. Baş ve boyunun birleşme yerinin lateralinde büyük trokanter(trochanter majör), medialinde ise küçük trokanter (trochanter minör) bulunur. Bu çıkıntılara geniş uyluk ve kalça kasları bağlanırlar. Femurun dize doğru olan ucunda tibia kemiği ile eklem yapan medial ve lateral epikondiller (epicondylus medialis ve lateralis) bulunur.
Patella Patella veya diz kapağı quadriseps femoris (m.quadriceps femoris) kasının tendonu içine lokalize olmuştur. Patella vücuttaki en geniş sesamoid kemiktir. Patella dizi korur, fakat daha da önemlisi quadriseps femoris kasının kaldıraç gücünü arttırır.
Tibia Tibia kemiği diz ile ayak bileği eklemleri arasındaki iki bacak kemiğinden bacağın ön ve medialinde lokalize olanıdır. Vücuttaki ikinci en güçlü ve en ağır kemiktir. Tibianın proksimal ucunda diz ekleminde femurun epikondilleri ile eklem yapan medial ve lateral kondiller (condylus medialis ve lateralis) bulunur.
Proksimal uçta patellar tendonun yapıştığı tüberositas tibialis (tuberositas tibiae) olarak isimlendirilen oluşum belirgin bir çıkıntıdır. Tibianın distal ucunda talus başıyla eklem yapan madial malleol(malleolus medialis) bulunur.
Tibia ile fibula birbirlerine interosseus mebmran ile bağlanırlar. Hem proksimal hemde distalde tibiofibular eklemlerle eklem oluştururlar.
Fibula Fibula tibianın lateralinde ve ona paralel, ince ve uzun bir kemiktir. Proksimalinde fibula yanlızca tibia ile eklem yapar, femurla yapmaz. Fibulanın distalinde bulunan lateral malleol (malleolus lateralis) tibanın medial malleolü ile birlikte talus başı ile eklem yapar.
Ayakta eldeki gibi 3 bölgeden oluşmuştur. Ayak bileği (tarsal bölge)(tarsus), ayak tarağı (metatarsal) ve parmak kemikleri (falankslar). Ayak bileği yada tarsus yedi tarsal kemiğin birleşmesinden oluşmuştur. talus, kalkaneus, kuboid, navikular kuneiform (3adet) Ayak Kemikleri:
Ayak Kemikleri Talus: merkezi ve en yüksek ayak bileği kemiğidir, tibia ve fibula ile ayak bileği eklemini oluşturmak üzere eklemleşir. Kalkaneus ile birlikte vücut ağırlığını yüklenir. Kalkaneus: Diğer adıyla topuk kemiğidir. En geniş tarsal kemiktir. Bacağın arka grup kaslarına yapışma yeri oluşturarak (aşil tendonuna) kaldıraç kolu görevi yapar. Metatarsal kemikler ve falankslar: Ayağın metatarsal ve falanks kemikleri şekil ve sayı olarak eldekiler gibidir.
Ayak Kemikleri Ayak kemikleri medial ve lateral kirişler oluşturarak düzenlenmişlerdir. İlk üç parmağın metatarsal kemikleri, kuneiform, navikular ve talus kemikleri medial kirişi; Son iki parmak metatarsal kemikleri, kuboid ve kalkaneus kemikleri ise lateral kirişi oluşturur. Medial kiriş yalnızca ayak başparmağının proksimal ekleminde yere temas eder ve bunun üzerinde yükselebilir. Lateral kiriş ise ayağın tüm uzunluğu boyunca yerle temastadır.
Ayak Kemikleri Bu iki kirişin üst üste binmesi ayakta uzunlamasına ve enlemesine kavisler oluşturur. Enlemesine (plantar) kavis 3 kuneiform kemik ve kuboid kemiğin özel dizilimiyle oluşur. Ayağın medialinde bulunan ve dışarıdan da gözlenebilen uzunlamasına kavis kemiksel bir yapıdır, ancak pasif ve olarak ta desteklenmiş ve sağlamlaştırılmıştır.
Ayak tabanındaki bağlar ve plantar apanevroz kavisin pasif desteğini, ayak tabanı kasları ve bacak bölgesinden gelip ayak tabanında sonlanan uzun kaslar aktif desteği oluşturur.
Ayak Kemikleri; Kavisler Bu kasların hareketleri refleks mekanizmalar ile ve ayak tabanına etki eden baskı ile düzenlenir. Kavisin geriliminde oluşabilecek herhangi bir değişiklik bu kasları etkileyerek onları kasar yada gevşetir. Ayakta durma kavisteki basıncı artırır, bu kasların sürekli kasılmasına neden olur ve böylece çabuk yorulmaya yol açar. Bu yüzden ayakta durma yürüyüş ve koşudan daha yorucudur. Uzunlamasına kavis düzleşirse düz tabanlık, enlemesine kavis düzleşirse taraklı ayak denilen durum ortaya çıkar.
ALT EKSTREMİTE EKLEM VE BAĞLARI Üst ekstremitenin tersine buradaki eklemler, distale doğru gittikçe hareketi daha çok kısıtlayıcı olurlar. Bu durum, stabilite artışı ve emniyeti sağlamak içindir. İç ve dış rotasyon alt ekstremitede azalmış olup, ayağa doğru giderek kısıtlanır. Bacak kemikleri olan tibia ve fibula, birbirleri ile bağlantılarında, öne ve arkaya doğru hafifçe kayma dışında hareket edemezler. Proksimal karpal eklemle uyumlu olarak proksimal ayak bileği eklemi, öne doğru harekette yalnız fleksiyon ve ekstansiyona izin verir.
Kalça Eklemi: Kemiksel ve Ligamentöz Sistem Kalça eklemi, femur başı ve kalça kemiğinin asetabulumundan oluşur. Omuz eklemi yalnızca kaslarla kontrol edilirken, gerçek bir küre ve çukur eklem olan kalça eklemi, kemik, kiriş(ligament) ve kaslarla kontrol edilir.
Kalça Eklemi Kemiksel kontrol: femur başının asetabulumun içine derin bir şekilde yerleşmesiyle gerçekleştirilir. Ayrıca kıkırdak yapısında bir lif halkası (labrum acetabulare), asetabulumun kenarlarını yükselterek, eklem yüzeyini dahada genişletir. Kenarlarının yükselmesi, asetabulumu derinleştirir ve çıkık oluşması riskini azaltır.
Kalça Eklemi Ligamentöz kontrol: Sarmal biçiminde düzenlenmiş olan çok güçlü bir ligament grubu aracılığıyla sağlanır. Kalça eklemi ekstansiyona geldiğinde bu ligamentöz sarmal gerginleşir. Ligamentöz sarmalın oluşumuna katılan ligamentler (dört adettir); iliofemoral(lig.iliofemorale), pubofemoral(lig.pubofemorale), ischiofemoral (lig.ischiofemorale) ve zona orbicularisdir (lig.zonaorbicularis).
Kalça Eklemi Ligamentleri Bunlardan en önemli olanı, iliofemoral ligamenttir. Vücudun en güçlü ligamenti olup, 300 kg' lık bir gerilme kuvvetine sahiptir. İki adet V" şeklinde parçası vardır. Kalça kasları ile etkin bir şekilde desteklenen kalça ligamentlerinin birincil amacı, bacağın hareketlerini kısıtlamaktan çok, pelvis ile gövdenin düzgün pozisyonunu sağlamaktır. İliofemoral ligament kasların yardımıyla, ayakta dururken gövdeninde arkaya devrilmesini önler.
Kalça Eklemi Genellikle kalça eklemi, diz eklemine göre daha az sıklıkta yaralanır. Kalçada, dizdekinin yaklaşık yarısı kadar sıklıkta dejeneratif değişikliğin görülmesi kalça ekleminin distalinde bulunan ayak, ayak bileği ve diz eklemlerinin şok absorbe edici etkinliğinden kaynaklanır. Bunlar, kalça ile zemin arasında yer alarak, kuvvetlerin büyük bölümünü absorbe ederler. Ancak, aşırı yüklenme sonucunda, kalça ekleminde bile aşınma ve hasar belirtileri görülebilir. Bu durum, özellikle yüksek performanslı yarışma sporcularında görülür. Yürüyüşte kalça üzerindeki yük,. vücut ağırlığının 2,5-5 katı; ayakta durma esnasında ise yük vücut ağırlığının yaklaşık 4 katıdır.
Kalça Eklemine Etki Eden Kaslar: Kalçanın Ön yüzündeki (Ventral) Kaslar İliopsoas kası: Bu kas özel bir başlangıç bölgesi olan iki ayrı parçadan oluşmuştur. Bunlar psoas major ve iliakus kaslarıdır. Başlangıç: Psoas major kası; son torakal ve ilk lomber vertebranın transvers çıkıntılarından başlar. İliacus kası ise; iliac kanattan, spina iliaca anterior inferiordan başlar. Sonlanış: Trochanter minor (femurda).
İliopsoas Kası Işlevi; Salınan bacak tarafında bu kas,uyluğa fleksiyon, dışa rotasyon ve addüksiyon yaptırır. Destek bacağında da, yana ve öne doğru gövdeyi eğer. Ayrıca iliopsoas kası, pelvısin stabilize edilmesinde önemli rol oynar. Abdominal ve gluteal kasların tersine, kalçanın diğer fleksörleri ile birlikte çalışarak pelvisi öne eğer. Uyluğu öne doğru çeken tipik bir koşu kasıdır. Uyluğu gövdeye yaklaştırarak, vücudun öne doğru ilerlemesine olanak verir.
Tensor fasciae latae kası: Başlangıç: Spina iliaca anterior superior Sonlanış: Tibianın lateral kondili ve iliotibial traktus. İşlevi: Salınan bacağın uyluğunu öne doğru yönlendirir ve abdüksiyon yaptırır, Destek bacağı bölgesinde ise gövdeyi ve pelvisi öne eğer.
Tensor fasciae latae kası: Ayrıca bu kas, fascia latanın gerginleştirilmesinde önemli bir oynar. Fascia lata, gluteus maksimus kasınınr insersiyo yaptığı bölgelerden birisidir. Bu durum, uyluğun stabilize edilmesine yardımcı olur. İliotibial banda tutunan fascia lata üzerine çekme kuvveti uygulanarak, bu yükün etkisi giderilebilir. Örneğin: Çeşitli yüksekliklerden her atlayışta, birbirinden farklı fleksiyon kuvvetleri, uyluğun üzerine etki eder. Bu yüzden, atlama yüksekliğine bağlı olarak tahmin edilen stresin, önceden programlanmış olan ve buna karşılık gelen zıt yöndeki stres tarafından karşılanması esastır. Ancak uyum sağlayabilen kassal bir sistem varsa, bu durum olanaklıdır. Gergin ve sert bir fascial sistem, değişik streslerin (yüklerin) üstesinden gelemez ve kemiklerde kırık riski artar, Örneğin, merdivende atılan adımın biri boşa geldiğinde, düşüş yüksekliğinin doğru tahmin edilememesi, böyle bir duruma yol açar,
Rectus femoris kası Rectus femoris kası quadriceps kasının bir bölümüdür. Quadriceps femoris kası, kalça ekleminin bir fleksörü olarak görev yapan, pelvisi öne eğen ve pelvis stabilizasyonuna yardımcı olan biartiküler (çift eklemli) bir kastır,
Sartorius kası Bu kas da biartikülerdir. Kalça eklemine fleksiyon, dışa rotasyon ve abdüksiyon yaptırır
Kalçanın Arka Yüzündeki (Dorsal) Kasları Klaçanın arka yüzündeki kasların birincil görevi uyluğa ekstansiyon yaptırmaktır. Derin dış rotatör kasların ortak hareketleri ise uyluğa dış rotasyon yaptırmaktır.
Gluteus maximus kası Başlangıç: İlium, sakrum, koksiks ve sakrotuberal ligament, Sonlanış: fasya lata ve femurun arka yüzü. İşlevi: Vücudun en güçlü kaslarından biridir, Birincil islevi, kalça ekleminin ekstansiyonudur. Örnek; koşu ve atlamadaki squat (çömelme) pozisyonundan doğrulma hareketi Ayrıca üst parçası bir abdüktör, alt parçası ise bir addüktör gibi çalışır.
Gluteus Maksimus Kası Son olarak, bu kas güçlü bir dış rotator işlevi de yapar. Dinamik fonksiyonlarına ek olarak bu kas, önemli bir statik işleve de sahiptir. Fascia lata üzerindaki tendinöz sonlanışıyla, uyluğun abdüksiyonuna katılır. Ayrıca, gövdenin öne doğru aşırı eğilmesini de engeller. Örnek: Kayakla inişte ya da sürat pateninde olduğu gibi. Gluteus maximus kası, pelvisin stabilize edilmesinde de çok önem taşır. Rectus abdominis kası ile birlikte çalışarak pelvisin arkaya doğru eğilmesini sağlar. Gluteal kaslar zayıfladığında, bu durum aşırı bir lomber lordoza ve kişinin "çukur belli" oluşuna yol açar.
İschiocrural Kaslar Birincil işlevi diz ekleminde fleksiyon olan bu biartiküler kas grubu, kalça ekleminin ekstansiyonuna yardımcı olur ve böylece gluteus maximus kası ile sinerjik etki yapar.
Derin dış rotatörler Femur kemiğinin asetabuluma tutulmasını sağlayan bu kaslar uyluğa dış rotasyon yaptırırlar. Bu kaslar M.priformis M.gemellus süperior ve inferior M.obturator internus ve eksternus M.quadratus femoris.
Kalça ekleminin iç tarafında bulunan kaslar Addüktör Gruptaki Kaslar Bu gruptaki kaslar, uyluğun iç tarafında yer alır, fleksör ile ekstansör grubun arasında kama biçiminde yerleşir. Addüktörler; yüzeysel, orta ve derin olmak üzere üç tabakadan oluşur. Superficial (yüzeysel) tabaka : Pectineus, adductor longus ve gracilis kaslarından oluşur. Gracilis kası, bu grup içinde biartiküler olan tek kastır. Orta tabakayı adduktör brevis kası, Derin tabakayı ise adduktör magnus kası oluşturur. Adduktör magnus uyluğun en kuvvetli addüktörüdür. Addüktör grup kasları pubis kemiğinin değişik bölümlerinden başlarlar ve femurun iç yan taraflarında sonlanırlar. Biartiküler olan Grasilis kası diz eklemini geçerek tibiada sonlanır.
Addüktör Gruptaki Kaslar Bu beş kasın birincil dinamik işlevi abduksiyondaki bacaklara adduksiyon yaptırmasıdır. Ayrıca kalça ekleminin pozisyonuna göre kalçaya fleksiyon yada ekstansiyonda yaptırırlar ve rotasyonuna da yardım ederler. Adduktörlerin birincil statik etkisi pelvisin pozisyonunu dengeli bir biçimde ayarlayarak gövdeyi stabilize etmektir.
Kalçanın Dış Yüzündeki (Lateral) Kasları Addüktörlerin antagonistleri olan abdüktörler, pelvisin dış (lateral) yüzünde bulunur. Gluteus maximus ile örtülmüş olan bu kas grubu, normal harekette ileri derecede önem taşır, Bu kasların birincil görevi uyluğa abduksiyon yaptırmaktır.
Gluteus Medius Kası Başlangıç: İliumun dış yüzü Sonlanış: Trochanter major İşlevi: Bu kasın en önemli işlevi, uyluğa abdüksiyon yaptırmasıdır.
Gluteus Medius Kası Uyluk sabitlendiğinde (destek bacağı) kasın tek taraflı uyarılması, gövdeye yana fleksiyon yaptırır. Yürüyüş ve koşuda, destek bacağından salınan bacak tarafına doğru pelvisin eğilmesini önler, böylece dik duruşun korunmasına yardımcı olur, Bu kasın paralizisi (felci), normal hareketi belirgin derecede bozar ve "ördekvari" bir yürüyüşün gelişmesine yol açar. Gluteus medius kasının ventral (ön), dışa rotasyon Bu kas, uyluğun en güçlü abdüktörüdür.
Gluteus minimus kası Başlangıç; Gluteus mediusun altında yer alan bu kas, iliumun dış yüzünden başlar. Sonlanış: Trochanter major İşlevi: Gluteus mediusa benzer şekildedir. Uyluğun abdüksiyonuna ve içe rotasyonuna neden olur..