TOURETTE SENDROMUNDA KET AP N SA ALTIMI

TOURETTE SENDROMUNDA KET AP N SA ALTIMI Özlem Gencer Bozabal *, Aylin Özbek**, Süha Miral*** ÖZET Tourette Sendromu nun (TS) sa alt m nda baflta haloperidol ve pimozid olmak üzere klasik nöroleptikler ve bir α 2 agonist olan klonidin kullan lmaktad r. Atipik antipsikotiklerin gündeme gelmesi ile risperidon da bu bozuklu un sa alt m nda önemli bir psikofarmakolojik ajan olarak yerini alm flt r. Ketiapin de Türkiye de k sa bir süre önce kullan ma sunulmufl, yeni bir atipik antipsikotiktir. Ketiapinle ilgili çal flmalar gözden geçirildi inde daha çok eriflkin hastalarda kullan m na iliflkin bilgiler edinilmekte ve çocuk ve ergen yafl grubunda çal flmalar n oldukça s n rl oldu u dikkati çekmektedir. Biz bu yaz da, klini imizde TS tan s yla izlenmekte olan ve daha önce en az bir psikotrop ilaca yan t vermeyen iki olguda ketiapin kullan m na ait deneyimimizi aktarmay amaçlad k. Ketiapin etki ve yan etkileri Yale Genel Tik A rl n Derecelendirme Ölçe i, Chouinard ve Ross-Chouinard n Ekstrapramidal Belirti Derecelendirme Ölçe i, UKU Yan Etki De erlendirme Ölçe ine ek olarak, vital ve di er biyolojik ölçümler ile de erlendirilmifltir. Böylece hem ketiapinin TS deki etkinli i, hem de ergen yafl grubuna ait kullan m özelliklerine yönelik verilere katk da bulunulmas hedeflenmifltir. Bu iki olguda ketiapinin etkili olmad görülmüfltür. Ayr ca olgulardan birinde, yaln zca Türk örnekleminde bildirilen bir yan etki olan eksitasyon tablosunun görülmesi ve bu konuda yap lacak çal flmalara zemin oluflturmas aç s ndan da sunuma de er görülmüfltür. Anahtar sözcükler: Tourette sendromu, ketiapin, çocuk ve ergen SUMMARY: QUETIAPINE TREATMENT IN TOURETTE S SYNDROME In the treatment of patients with Tourette s Syndrome, conventional neuroleptics, predominantly haloperidol and pimozide and α 2 agonist clonide have been used. With the introduction of atypical neuroleptics, dominantly risperidone have been additional agents to take part in the treatment of this disorder. Quetiapine is a new antipsychotic which have been in use in Turkey recently. A search of literature reveals data on its use in the adult population with limited research in the child and adolescent age group. In this paper we aim to share our experience with two patients with Tourette s Syndrome, who had persistent symptoms despite the use of at least one psychotropic agent. The effectiveness and side effects of Quetiapine were evaluated with the Yale Tic Severity Scale and, Chouinard and Ross-Chouinard s Extrapyramidal Symptom Rating Scale, The UKU Side Effect Rating Scale in addition to the vital and other biological parameters. We also aim to provide data on the efficacy of Quetiapine in Tourette s Syndrome in addition to its use in adolescent age group. Quetiapine was not effective in these two patients. Excitation; a side effect reported only for the Turkish population, was induced in one of the cases presented. The present paper was thought to be worth presenting to contribute to basic data useful for further investigation on the topic. Key words: Tourette s Syndrome, quetiapin, child and adolescent G R fi Tourette Sendromu (TS) motor ve vokal tiklerle karakterize çocukluk ça bafllang çl bir nöropsikiyatrik sendromdur. Tiklere ek olarak görülebilen iliflkili davran flsal ve duygusal sorunlar nedeniyle, çocuk ve ailesinin yaflam kalitesini ciddi düzeyde olumsuz olarak etkileyebilmektedir (Cohen ve Leckman 1995, Robertson ve ark. 1988, Leckman ve ark. 1997). Etiyolojisi halen kesinlik kazanmam fl olsa da, genetik etmenler, basal ganglionlar ve orta beyinle iliflkili yap larda nöroroanatomik bozukluklar, nöroendokrin, * Yrd. Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniv. T p Fak. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dal, zmir. ** Uzm. Dr., Dokuz Eylül Üniv. T p Fak. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dal, zmir. *** Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniv. T p Fak. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dal, zmir. nörotransmitter ve nöromodulatör sistemlerdeki ifllev sorunlar, özellikle santral dopaminerjik mekanizmalar, D1 ve D2 dopamin sistemlerinin etkileflimi sendromun ortaya ç k fl ndan sorumlu tutulmaktad r (Leckman ve ark. 1997). Sa alt - m nda davran flç ve destekleyici yaklafl mlar n yan s ra, D2 reseptör antagonistleri haloperidol ve pimozid kullan m ile %70-80 lere varan oranlarda belirtilerde düzelme görülmektedir (Leckman ve Cohen 1996). Ancak söz konusu klasik nöroleptikler, özelikle distoni, parkinsonizm, akatizi gibi ekstrapiramidal sistem yan etkileri ve olas tardiv diskinezi (Toren ve ark. 1999) riskleri nedeniyle çocuk ve ergen psikiyatristleri taraf ndan daha az tercih edilmeye bafllanm flt r. Bafll ca farmakolojik özellikleri serotonerjik 5HT-2 ve dopaminerjik D2 antagonizmas olan Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 10(1) 2003 22

Tourette sendromunda ketiapin atipik antipsikotiklerin kullan m yayg nlaflm fl olup, bu ilaçlar n baflta ekstrapiramidal sistem yan etkileri olmak üzere yan etki profilleri aç - s ndan klasik nöroleptiklere göre avantajl oldu- u bildirilmifltir (Stahl 1999). Bu nedenlerle öncelikle risperidon (Toren ve ark. 1999, Lombrosso ve ark. 1995), ard ndan da olanzapin (Stamenkovic ve ark. 2000) TS nin tedavisinde araflt r lan ve kullan lan di er ajanlar olmufllard r. Ketiapin, ülkemizde yak n zamanda kullan ma giren yeni bir atipik antipsikotiktir. Klozapin e benzer flekilde, 5-HT2 reseptörüne, D2 reseptörüne göre ilgisi daha yüksektir (Goldstein 1999). Bu özellik ona düflük ekstrapiramidal yan etki ve düflük nöbet riski gibi yan etki profili aç s ndan avantajlar getirmifltir (Martin ve ark. 1999). En s k bildirilen yan etkileri içerisinde bafl a r s, somnolans ve halsizlik ard ndan kab zl k, postural hipotansiyon, taflikardi, a z kurulu u, dispepsi ve karaci er enzimlerinde geçici yükselmeler yer almaktad r (Gunesakara ve Spencer 1998). Ketiapinin eriflkin örnekleminde flizofreni, flizoaffektif bozukluk ve di er psikotik bozukluklarda güvenilir ve etkili oldu u bildirilmekle birlikte (Goldstein 1999, Gunesakara ve Spencer 1998, Kasper ve Müller-Spahn 2000, Hiirsh ve ark. 1996,Reznik ve ark. 1996, Fabre ve ark. 1998), çocuk ve ergenlerde kullan m na yönelik veriler, az say da olguya ait deneyimlerle s n rl - d r. Bu yafl grubunda otistik bozukluk (Martin ve ark. 1999), psikotik ve bipolar bozuklu un (Mc Conville ve ark. 2000, Delbello ve ark. 2002) yan s ra, TS da da (Parraga ve Parraga 2001) kullan m na ait olgu sunumlar yaz nda yer almaktad r. Biz bu sunumda, klini imizde TS tan s yla izlemekte oldu umuz ve daha önce en az bir psikotrop ilaca yan t vermeyen veya yan etkiler nedeniyle ilac kesmek zorunda kald m z iki olguda ketiapin kullan m na ait deneyimimizi aktarmay amaçl yoruz. OLGU SUNUMLARI Klini imizde 5 y ld r izlenmekte olan her iki olgunun da ketiapin öncesi, TS tedavisinde kullan m kabul görmüfl en az bir psikotrop ilaç deneyimi olmufltur. Olgularda ketiapinin dozu, kullan m süresi, etkinli inin ve yan etkilerinin de- erlendirilme yöntemleri aç s ndan sistematik olarak izlenen ayn ortak yol tablo 1 de özetlenmifltir. Tablo 1: Olgular n izlem s kl, kullan lan ilaç dozlar, uygulanan ölçekler ve yap lan tetkikler 0. Hafta (ilk 1. Visit 2. Visit 3. Visit 4. Visit hafta) (4. hafta) (6. hafta) (8. hafta) (12. hafta) laç dozu 0 mg/gün) 100 mg/gün 150 mg/gün 200 mg/gün 200 mg/gün laç dozu Uygulanan Ölçekler ve Yap lan Tetkikler a b c TA d /Nab z/kilo EEG EKG Hemogram TFT e KCFT f Prolaktin TA/Nab z/kilo EEG EKG Hemogram TFT KCFT Prolaktin a: Yale Genel Tik A rl n Derecelendirme Ölçe i b: UKU-Yan Etki Tarama Ölçe i c: Ekstrapiramidal Belirti Derecelendirme Ölçe i d: Kan Bas nc e: Tiroid Fonksiyon Testleri f: Karaci er Fonksiyon Testleri 23

BOZABALI VE ARK. Olgularda ketiapin 25 mg/gün tek doz (akflam) olarak bafllanm fl ve haftal k 25 mg/gün art fllarla 4. haftan n sonunda 100mg/gün (sabah 50mg ve akflam 50mg), 6. haftan n sonunda 150 mg/gün (sabah 75 mg ve akflam 75 mg) ve 8. haftan n sonunda 200 mg/gün (sabah 100 mg ve akflam 100 mg) dozuna ç k lm flt r. Her iki olgu 0. haftada, Leckman ve arkadafllar (1988) taraf ndan gelifltirilen ve Türkçe uyarlamas Zaimo lu ve arkadafllar nca (1995) yap lan Yale Genel Tik A rl n Derecelendirme Ölçe i () ile de erlendirilmifltir. Ayn zamanda olgulara, UKU-Yan Etki Tarama Ölçe i () (Lingjaerda ve ark. 1987) ve Ekstrapiramidal Belirti Derecelendirme Ölçe i (EB- DÖ) (Chouinard ve ark. 1980) de uygulanm flt r. Her iki olgunun da ketiapin bafllanmadan önce (0. haftada) vital bulgular ve kilolar saptanm fl, Elektroensefalografileri (EEG) çekilmifl, karaci- er (KCFT) ve tiroid (TFT) fonksiyon testleri, prolaktin düzeyleri ve hemogram tetkikleri yap lm flt r. Olgular ilaç kullanmaya bafllad ktan sonraki 4., 6. ve 8. haftalar n sonunda tekrar,, ile de erlendirilmifl, vital bulgular ve kilolar saptanm flt r. Ayr ca her iki olguda son de erlendirmenin 12. haftada yap larak, 0. haftada gerçeklefltirilen tüm tetkik ve de erlendirmelerin yinelenmesi planlanm flt r (tablo 1). Tüm bu giriflimler (hem tetkikler hem de ilaç dozundaki art fllar) ailenin ve gencin onay al narak yap lm flt r. OLGU-1 B.Y. 12 yafl nda erkek hasta; 5 y ld r klini imizde Tourette Sendromu tan s ile izlenmektedir. TS ye bozukluk düzeyinde olmamakla birlikte obsesif kompulsif belirtiler de efllik etmektedir. Ketiapin sa alt m na geçilmeden önce de iflik sürelerde ve dozlarda haloperidol, fluoksetin ve risperidon kullan lm flt r. Haloperidol ve fluoksetinden yarar görmemesi üzerine; risperidona geçilmifl, hemen hiç yararlan m olmamas n n yan s ra kilo al m yan etkisi nedeniyle bu ajana da devam edilememifltir. Risperidon kesildikten yaklafl k 3 ay sonra, ketiapin 25 mg/ gün olarak bafllanmas planlanan hasta 47 kilo idi. 0. hafta de hareket tikleri toplam puan (HTTP):16; ses tikleri toplam puan (STTP):9; genel bozulma puan (GBP): 30 ve toplam puan (TP): 55 olarak belirlendi. EEG si, KCFT, TFT; kan prolaktin düzeyi, hemogram ve vital bulgular kan bas nc (TA): 90/60 mm/hg, nab z (Nb): 84/dak.- normal olarak de erlendirildi. 1. vizit 4. haftan n sonunda, ketiapini 100 mg/gün dozunda kullan rken yap ld. YGTA- DÖ de HTTP:15, STTP:9, GBP:35 ve TP:59 du. de halsizlik, kolay yorulma, uyku hali ve sedasyon hafif düzeyde; bafl dönmesi orta düzeyde belirlendi. Ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkisi saptanmad. TA: 90/50 mm/hg, Nb:104/dak., kilo:47kg olarak belirlendi. 2. vizit 6. haftan n sonunda, ilaç dozu 150 mg/gün deyken yap ld. de HTTP:12, STTP:10, GBP:30 ve TP:52 idi. de halsizlik, kolay yorulma, uyku süresinde uzama ve konsantrasyonda bozulma hafif düzeyde; uyku hali, sedasyon ve bafl dönmesi orta düzeyde olarak belirlendi. EPS yan etkisi saptanmad. TA: 90/60 mm/hg, Nb:100/dak., kilo:46.2 olarak belirlendi. 3. vizit 8. haftan n sonunda, ketiapin 200 mg/gün dozunda kullan l rken yap ld.. YGTA- DÖ de HTTP:13, STTP:11, GBP:30 ve TP:54 idi. de bafl dönmesi hafif düzeyde; uyku hali, sedasyon ve uyku süresinde uzama orta düzeyde olarak belirlendi. EPS yan etkisi saptanmad. TA: 100/70 mm/hg, Nb:92/dak.,kilo:47.5 olarak belirlendi. 3. vizit, 4 hafta sonraya 4. vizit randevusu verilerek sonland r ld. Ancak hasta ve yak nlar bu süreyi yan etkiler nedeniyle bekleyemeyerek 9. hafta sonunda telefonla arad lar. Söz konusu yan etki özellikle ilac n sabah dozu al nd ktan sonra ortaya ç kan afl r uyku hali ve buna ba l dersi dinleyememe ve konsantrasyon güçlü ü olarak tan mlanmaktayd. Bunun üzerine 200 mg/gün lük doz iki yerine üçe bölünerek (sabah:50 mg, ikindi:50 mg ve akflam 100 mg) verilecek flekilde ayarland. Bir hafta içinde tekrar telefonla arad lar ve afl r uyku halinin ve konsantrasyon güçlü ünün devam etti ini bildirdiler. Ailenin iste i ilac n kesilmesi ya da ilaç dozunun azalt lmas yd. Bu istek mevcut yan etki 24

Tourette sendromunda ketiapin nedeniyle uygun görülerek doz 200 mg/gün - den 150 mg/gün e (sabah:50 mg, akflam 100 mg) indirildi. 4. vizit 12.haftada hasta ketiapini 150 mg/gün kullanmaktayken yap ld. de HTTP:12, STTP:11, GBP:30 ve TP:53 idi. UKU- YETÖ de bafl dönmesi hafif düzeyde; uyku hali, sedasyon ve uyku süresinde uzama fliddetli düzeyde olarak belirlendi. EPS yan etkisi saptanmad. TA: 90/70 mm/hg, Nb:88/dak.,kilo:48.5 olarak saptand. Olgu 12. haftan n sonunda toplam 1.5 kg alm flt. Hem çocuk hem de annebaba afl r uyku hali nedeniyle ilac n kesilmesini istiyorlard. de belirgin bir etkinli in görülmemesi ve afl r uyku hali ve sedasyon nedeniyle bu vizitte ilaç kesildi. Hastaya 0. haftada yap lan labaratuvar incelenmeler yinelendi. EEG, KCFT, TFT, hemogram ve prolaktin düzeyleri normal olarak saptand. OLGU 2 M.F.E, 15 yafl nda erkek hasta; 5 y ld r klini imizde TS tan s ve bozukluk düzeyinde olmamakla birlikte obsesif kompulsif belirtiler nedeniyle izlenmekteydi. Ketiapin sa alt m na geçilmeden önce de iflik doz ve sürelerde haloperidol ve fluoksetin kullan m olmufltu. Haloperidol ile tikler kontrol alt na al nabilmifl, ancak ciddi EPS yan etkileri nedeniyle kullan ma devam edilememiflti. Fluoksetinle ise herhangi bir yararlan m gözlenmemiflti. Fluoksetin sa alt m - n n kesilmesinden iki ay sonra, ketiapin 25 mg/ gün olarak bafllanmas planlanan hasta 33.7kg a rl nda idi. 0. hafta de HTTP:17; STTP:18; GBP: 35 ve TP: 70 olarak belirlendi. 0. haftada KCFT si, TFT si; prolaktin düzeyi, hemogram ve vital bulgular kan bas nc (TA): 90/40 mm/hg, nab z (Nb): 72/dak.- normal olarak de erlendirildi. EEG de sentrotemporal bölgelerden kaynaklanan bioelektrik dezorganizasyon bulgusu oldu u belirtildi. Çocuk nörolojisi ile görüflüldü ve bu bulgunun özgün bir bulgu olmad ve ilaç kullan m n engellemeyece i ö renildi. 1.vizit 4. haftan n sonunda, ketiapini 100 mg/gün dozunda kullan rken yap ld. YGTA- DÖ de HTTP:15, STTP:19, GBP:35 ve TP:69 du. de a z kurulu u, terlemede art fl, ifltah art fl hafif düzeyde;bafl dönmesi, uyku süresinde art fl orta düzeyde olarak belirlendi. EB- DÖ deye göre EPS yan etkisi belirlenmedi. Bunlara ek olarak ilaç al m ndan yaklafl k 1 saat sonra bafllayan ve ve de sorgulanmayan, orta düzeyde ajitasyon tablosu da aile taraf ndan bildirildi. TA: 80/60 mm/hg, Nb:88/dak.,kilo:35.1kg olarak saptand. 2. vizit 6. haftan n sonunda, ilaç dozu 150 mg/gün deyken yap ld. de HTTP:17, STTP:16, GBP:40 ve TP:73 idi. de; uyku hali, sedasyon, bafl dönmesi orta düzeyde olarak belirlendi. ye göre EPS yan etkisi belirlenmedi Hastan n ajitasyon tablosunda l ml bir art fl tan mlanmaktayd. TA: 70/40mm/Hg, Nb:80/dak., kilo:35.6kg olarak saptand. 3. vizit 8 haftan n sonunda, ketiapin 200 mg/gün dozunda kullan l rken yap ld. de HTTP:20, STTP:17, GBP:45 ve TP:72 idi. UKU- YETÖ de uyku hali, ve bafl dönmesi fliddetli düzeyde belirlendi. ye göre EPS yan etkisi belirlenmedi. TA:60/40mm/Hg, Nb:72/dak., kilo:36.6kg olarak saptand. 3.vizitin yap lmas ndan bir gün önce oluflan, ailenin tan k oldu u, kendine ve çevreye zarar verme davran fl fleklinde eksitasyon tablosu tan mlad. Al nan öyküde ailenin yat flt r c tutumuyla tablonun geriledi i, bilinç kayb olmad ö renildi. Bu tablonun ortaya ç k fl, tiklerin say ve fliddetinde gerileme olmay fl üzerine, ketiapin, yavafl doz azalt m ile kesildi. Bu nedenle planlanan 4. vizit yap lamad. Hastaya 0. haftada yap lan labaratuvar incelenmeleri yinelendi. KCFT, TFT, hemogram ve prolaktin düzeyleri normal olarak saptand. Olgunun vizitten 1 hafta sonra çekilen EEG sinde ise santral bölgeden ve sa hemisferden kaynaklanan bir anormalli in varl saptand. Ancak nöbet öyküsü tan mlanmamaktayd. Çocuk nörolojisi taraf ndan ileri inceleme yöntemleri ile de erlendirilmesi uygun görüldü. Halen çocuk nörolojisi taraf ndan izlemi sürmektedir. 25

BOZABALI VE ARK. TARTIfiMA Her iki olguda da en az bir nöroleptik ilaca yan t alamamam z ya da yan etkiler nedeniyle k s tl l - m z bizi yeni bir seçenek araflt rmaya yöneltti. Ketiapin ülkemizde son y llarda kullan ma sunulmufl, yeni bir atipik antipsikotiktir. Çocuk ve ergen yafl grubunda kullan m oldukça s n rl d r. TS de kullan m na ait ise iki olguluk tek bir yay n oldu u göze çarpmaktad r (Parraga ve Parraga 2001). Söz konusu yaz da ketiapinin iki olguda s ras yla 100 ve 150 mg/gün dozunda kullan ld nda, 3. haftada de yaklafl k yar yar ya bir düflme gözlendi i ve belirgin bir yan etkiye rastlanmad bildirilmektedir. Ancak bizim deneyimimiz farkl sonuçlar verdi. Ketiapinin 200mg/gün dozunda kullan m ile hemen hiçbir etkinlik olmad gibi, bir hastada dozu düflürmemize ra men, her iki hastada da fliddetli yan etkiler nedeniyle ilac kesmek zorunda kald k. Nörokimyasal çal flmalar ve nörofarmakolojik veriler fl nda TS nin etyopatogenezinde santral dopaminerjik mekanizmalar n ve özellikle de dopaminerjik D2 reseptörlerinin rol oynad varsay lmaktad r (Leckman ve Cohen 1996, Robertson ve Stern 1997). Ketiapinin, klozapine benzer bir flekilde D2 reseptörlerine yönelik afinitesinin göreceli olarak daha düflük olmas (Peacock ve Gerlach 1996, Kasper ve Spahn 2000), ketiapinin TS de sa alt c etkisinin olmamas n aç klayabilecek bir durum gibi görünmektedir. Ancak olgu-1 de daha önce, hem bir klasik nöroleptik olan haloperidole hem de atipik bir antipsikotik olan risperidona yan t alamamam z, olgunun sa alt ma dirençli bir TS oldu unu ve ketiapine de bu nedenle yan t al namam fl olabilece ini akla getirmektedir. Ciddi yan etkiler nedeniyle ketiapini kesmek zorunda kal fl m z, çocuk ve ergen yafl grubunda bu ilac n yan etki profili hakk nda s n rl da olsa bilgi vermektedir. Olgu-1 de ilaç kullan m na ba l yan etkiler halsizlik, kolay yorulma, uyku süresinde uzama, konsantrasyon sorunlar, bafl dönmesi ve kilo al m (1.5 kg) ve en belirgin olarak da uyku hali ve sedasyon idi. Antipsikotik ilaç kullan m s ras nda ortaya ç kan sedasyona karfl bir süre sonra tolerans geliflebildi i bilinmektedir (Janicak ve ark. 1993). Ayr ca sedasyon sorun olmaya devam etti inde gün içinde doz ayarlamas önerilmektedir (Janicak ve ark. 1993). Bu nedenle olgu-1 de sedasyona ra men ilaç kesilmemifl, uyku hali ve sedasyonun en belirgin oldu u sabah saatlerindeki doz azalt larak gün içine -özellikle ikindi ve akflam saatlerine- yay lm flt r. Ergen yafl grubunda (12.3-15.9 yafl) 400mg/gün dozunda güvenli kullan labildi inin bildirilmesi (Mc Conville ve ark. 2000) ve olguda ilaç etkinli inin görülmemesi üzerine, sedasyon yan etkisine tolerans geliflebilece i de düflünülerek, ilaç dozu 200mg/gün dozuna ç - k lm flt r. Olgu-2 de ise hafif düzeyde a z kurulu u, terlemede art fl, ifltah art fl gözlenirken; orta düzeyde uyku hali ve sedasyon, uyku süresinde art fl ve bafl dönmesi saptand. 2.9 kilo alm flt. Bunun yan s ra ketiapin kullan m s ras nda 100 ve 150 mg/gün dozlar nda ajitasyon tablosunun, ve 200 mg/gün ile eksitasyon tablosunun ortaya ç kmas oldukça çarp c ve önemli bir yan etki olarak de erlendirilmifltir. Ayr ca bafllang çta da var olan bir EEG bozuklu unun ketiapin kullan m sonras -nöbet olmamakla birlikte- artmas ve ileri incelemeye gerek duyulmas da bir baflka bulgudur. Her iki olguda da EPS yan etkisi görülmemifltir. Söz konusu yan etkiler, çocuk ve ergen yafl grubunda ketiapin kullan m na iliflkin çal flmalarda saptanan yan etkilerle belirli bir ölçüye kadar benzerlik göstermektedir. Bunlardan ilkinde Mc Conville ve arkadafllar (2000), 12-17 yafl aral - nda 3 flizoaffektif ve 7 bipolar ergenle yapt klar bir çal flmada, en yayg n yan etkiyi postural taflikardi ve insomni olarak belirlerken; bir hastada bizim de olgular m zda gördü ümüz ortostatik bafl dönmesi nedeniyle, doz art m n yavafl yapmak zorunda kald klar n bildirmektedirler (Mc Conville ve ark. 2000). Di er çal flma ise 6-15 yafl aras otistik bozuklu u olan 6 çocukta ketiapin kullan m na yönelik veriler içermektedir (Martin ve ark. 1999). Bu çal flmada 6 çocuktan yaln zca 2 sinin planlanan ilaç kullan m süresini tamamlad klar ; di erlerinin ise ya etkinlik olmamas ya da yan etkiler nedeniyle sa alt m sonland rd klar belirtilmektedir. Sa alt m son- 26

Tourette sendromunda ketiapin land rmaya neden olan yan etkiler sedasyon, davran flsal aktivasyon, belirgin akatizi ve olas nöbet olarak tan mlanmaktad r (Martin ve ark. 1999). Bizim 1. olgumuzda önce doz azaltmaya, ard ndan ilac kesmemize neden olan yan etkinin, Martin ve ark. n n (1999) çal flmas ndaki, çal flmay b rakma nedenlerinden biri olan sedasyon yan etkisi ile ayn olmas ; her iki yaz n n da birbirini destekler nitelikte bulgular sunmas aç - s ndan önemli oldu u düflünülmektedir. Bu bulgu, ketiapinin sedasyon ve uyku hali yapmas nedeniyle bu yafl grubunda kullan m na ait s - n rl l klar yaratabilece ini akla getirmektedir. Ancak böyle bir s n rl l ktan söz edebilmek için deneyimlerin çok az oldu u da göz önünde bulundurulmal d r. Ketiapinin tüm yafl gruplar nda kullan m na yönelik çal flmalar gözden geçirildi inde, olgu- 2 de saptad m z ajitasyon ve doz art m ile oluflan eksitasyon tablolar n n yurt d fl yaz larda yer almad görülmektedir. Ancak ayn yan etkinin, Danac ve ark.(2001) n n 5 yetiflkin flizofren hastada ketiapin kullanma deneyimlerini aktard klar olgu sunumunda belirtilmesi dikkat çekicidir. Bu yaz da, ketiapinin farmakokinetik özelliklerinin ülkemize özgü farkl l klar gösterip göstermedi i tart fl lan önemli noktalardan biridir. Bu anlamda ilk kez Danac ve ark. (2001) n n dikkat çekti i bir veri tekrar saptanm fl olmaktad r. Bu nedenle de ketiapinin farmakokinetik özelliklerinin Türk toplumunda araflt r lmas n n uygun olaca görüflü desteklenmektedir. Sonuç olarak biz TS li iki ergende ketiapin kullanmay denedik. Hem etkinlik hem de yan etkiler aç s ndan elde etti imiz veriler çok da yüz güldürücü olmamakla beraber; iki olguya dayanarak ketiapinin TS de etkin olmad n ve bunun yan s ra bu yafl grubunda ciddi yan etkilere yol açt n ileri sürmek de uygun de ildir. Ketiapinin TS deki etkinli ini ve beraberinde çocuk ve ergen yafl grubundaki yan etki profilini belirlemeye yönelik daha genifl olgu serilerinden oluflan, kapsaml ve yöntemsel olarak iyi düzenlenmifl çal flmalara gereksinim vard r. KAYNAKLAR Chouinard G, Ross-Chouinard A, Annable L ve ark. (1980) Extrapyramidal symptom rating scale. Can J Neurol Sci 7:233. Cohen DJ, Leckman JF (1995) Developmental psyhopathology and neurobiology of Tourette s Syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: 2-15. Danac Esen A, Aydemir Ö, çelli (2001) Ketiapin sa alt m s ras nda flizofreninin pozitif belirtilerinde ortaya ç - kan akut alevlenme: Befl olgunun sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1(2): 111-115. Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL ve ark. (2002) A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41: 1216-1223. Fabre LF, Arvanitis L, Pultz J (1998) ICI 204,636,a novel, atypical, antipsychotic: early identification of safety and efficacy in patients with chronic and subchronic schizophrenia. Clin Ther 17: 366-378. Goldstein JM (1999) Quetiapine fumarate (seroquel): a new atypical antipsychotic. Drugs of Today 35(3): 193-210. Gunasekara NS, Spencer CM (1998) Quetiapine, a review of its use in schizoprenia. CNS drugs 9(4): 325-340. Hiirsh SR, Link CGG, Goldstein JM (1996) A new atypical, antipsychotic drug. Br J Psychiatry 168 (suppl. 29): 45-56. Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH ve ark. (1993) Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland. Kasper S, Müller-Spahn F (2000) Review of quetiapine and its clinical applications in schizophrenia. Exp Opin Pharmacoter 1(4): 783-801. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT ve ark. (1988) The Yale Global Tic Severity Scale:initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Child Adolesc Psychiatry 28:566-573 Leckman FJ, Cohen DJ (1996) Tic disorders. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook içinde. Ed: M Lewis 2nd edition.williams and Wilkins, Maryland 622-636. Leckman JF, Peterson BS, Anderson GM ve ark. (1997) Pathogenesis of Tourette s Syndrome. J Child Psyhol Psychiatry 38(1): 119-142. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P ve ark. (1987) The UKU side effect rating scale. Acta Psychiatr Scand (suppl) 334:1-100. Lombroso PJ, Scahill L, King RA ve ark. (1995) Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: A preliminary report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 1147-1152. Martin A, Koening K, Scahill L ve ark. (1999) Open-label quetiapine in the treatment of children with autistic di- 27

BOZABALI VE ARK. sorder. J Child Adolesc Psychopharmacology 9(2): 99-107. Mc Conville BJ, Arvantis LA, Thyrum PT ve ark. (2000) Pharmacokinetics, tolerability and clinical effectiveness of quetiapine fumarate: an open-label trial in adolescents with psychotic disorders. J Clin Psychiatry 61: 252-260. Parraga N, Parraga M (2001) Quetiapine treatment in patients with tourette syndrome. Can J Psychiatry 46(2): 124-125. Peacock L, Gerlach J (1996) Antipsychotic- induced side effects related to receptor affinity. Antypsychotics, Handbook of Experimental Pharmacology içinde, JG Csernansky (ed) Springer Verlag, Washington, St. Louis, 120: 359-388. Reznik I, Betanov R, Sirato P (1996) Seroquel in resistant schizophrenic with negative and positive symptoms. Harefuah 130: 675-677. Robertson MM, Trible MR, Lees AJ (1988) The pscyhopathology of Gilles de la Tourette s Syndrome, a phenomenological analysis. Br J Psychiatry 152: 383-390. Robertson MM, Stern JS (1997) The Gilles de la Tourette Syndrome. Crit Rev Neurobiol 11(1):1-19 Stahl SM (1999) Selecting an atypical antipsychotic by combining clinical experience with guidelines from clinical trials. J Clin Psychiatry, 60(suppl 10): 31-41,1999. Stamenkovic M, Schindler D, Aschauer HN ve ark. (2000) Effective Open-Label Treatment of Tourette s Disorder with Olanzapine. Int Clin Psychopharmacol 15: 23-8. Toren MD, Laor N, Weizman A (1999) Use of atypical neuroleptics in child and adolescent psychiatry. J Clin Psychiatry 59(12): 644-656. Zaimo lu S, Rodopman Arman A, Sabuncuo lu O (1995) Yale Genel Tik A rl n Derecelendirme Ölçe inin güvenirlik çal flmas. Sunum. 5. Ulusal Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kongresi, Ankara. 28