14-17 YAŞ ARASI LİSE ÖĞRENCİLERİNDE UYKU BOZUKLUĞU VE RİSK FAKTÖRLERİNİN SIKLIĞININ BELİRLENMESİ

T.C. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniği Şef:Prof. Dr. Murat ELEVLİ 14-17 YAŞ ARASI LİSE ÖĞRENCİLERİNDE UYKU BOZUKLUĞU VE RİSK FAKTÖRLERİNİN SIKLIĞININ BELİRLENMESİ Dr. Murat ŞAHİN Uzmanlık tezi İstanbul-2006

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde emeği geçen, her konuda bizi destekleyen klinik şefimiz Prof.Dr. Murat Elevli ye, tezimin seçilmesi, hazırlanması ve görüşleri ile bana yol gösteren Uzm.Dr. Ayhan Söğüt e, çalıştığım zaman diliminde kendileri ile her zaman sıcak bir çalışma ortamı içinde bulunduğum kliniğimizin tüm uzmanlarına, asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personeline teşekkür ederim. Tüm eğitimim boyunca hiçbir yardımı esirgemeyen eşime ve aileme sonsuz minnettarlığımı sunarım. Dr. Murat Şahin

KISALTMALAR UTSB: Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları ÜHY: Üst hava yolu N-REM : Non rapid eye movement REM : Rapid eye movement TUAS: Tıkayıcı uyku-apne sendromu ASDA: American Sleep Disorders Association EEG: Elektroensefalografi MSLT: Multiple Sleep Latency Test VKİ:Vücut kitle indeksi

İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2-14 MATERYAL VE METOD 15-17 BULGULAR 18-36 TARTIŞMA 37-41 SONUÇLAR 42 ÖZET 43 KAYNAKLAR 44-53 EKLER 54-58

1.GİRİŞ VE AMAÇ Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgudur. Buna karşın, uyku fizyolojisi ancak yirminci yüzyılda EEG nin uygulanmasıyla açıklanabilmiştir. Uyku sırasında çeşitli solunum bozukluklarına okul çağındaki çocuklarda oldukça sık rastlanmaktadır. En sık rastlanan şikayet horlamadır. Basit bir horlama bile çok önemli bir durumun ilk habercisi olabilir. Ayrıca çocukların okul başarısını olumsuz etkileyebilir ve çeşitli davranış problemlerine yol açabilir. Uyku solunum bozuklukları (horlama, tıkayıcı uyku apne sendromu) erken tanı ve tedavisi yapılmadığında büyüme-gelişme geriliği, okul performansında düşme, davranış bozukluğu, enürezis noktürna, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ani ölümlere neden olabilmektedir. Bu hastalık erişkinlerde iyi tanımlanmış, ancak çocuklar üzerine yeterince çalışma yapılmamıştır. Horlama, uyku sırasında artmış hava yolu direncini gösterir ve uykuda görülen hemen hemen tüm sorunların ortak görünümüdür. Son yıllarda çocukluk çağına ilişkin hastalığın epidemiyolojisi, risk faktörleri, tanı ve tedavisi konusundaki araştırmalar artmıştır. Okul çağı çocuklarında kronik horlama sıklığı çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda %3,2-12,1 arasında bulunmuştur (1, 2,3,4,5). Hastalığın tanısında öykü ( uykuda horlama, ağzı açık uyuma, uykuda solunumun durması ve gündüz uyuklama nöbetleri) ve polisomnografik inceleme kullanılmaktadır. Ülkemizde bu hastalığa ait lise çağındaki adelosanlarda epidemiyolojik veri yoktur. Bu çalışmanın amacı; adelosanlarda uyku solunum bozukluğunun sıklığını, semptomlarını ve risk faktörlerini saptamaktır.

2.GENEL BİLGİLER Tarihçe Uykuda solunum bozukluklarının modern tıp literatüründe tanımlanması ilk kez 19.yüzyıl sonlarında olmuştur. Bununla birlikte antik çağdaki metinlerde bu bozukluklara ait çeşitli özelliklerin farkedildiği görülmektedir Tarih kitaplarında M.Ö. 360 yılında, Büyük İskender döneminde Karadeniz Ereğli sinde yaşayan Dionysius un aşırı derecede şişman olduğu, sık sık uyukladığı ve horladığı hatta apneye girdiği zaman iğne batırılarak uyandırıldığı yazmaktadır (1, 6). Antik çağdan sonra ise çeşitli edebiyat eserlerinde uykuda solunum bozuklukları olan karakterlere rastlanmaktadır. 19. yüzyıl başlarında yaşamış olan Charles Dickens isimli zengin bir İngiliz, Londra da Pickwick adlı bir kulüp kurmuştur. Bir gazete Dickens a bu kulüpte olan bitenleri yazması görevini vermiştir. Dickens, kulüpte çalışan üyeleri ayrı ayrı bütün özellikleri ile kaleme almış ve bunları Pickwick Paper ismiyle yayınlamıştır. Başta Samuel Pickwick olmak üzere kulübün üyelerinin tombul, horlayan ve olur olmaz her yerde uyuklayan kişiler oluşturduğunu bildirilmiştir (7,8,9,10). Yine, W. Shakespeare in IV. Henry isimli eserinin temsilinde rol alan John Falstaff ın da uyku apneli olduğu anlaşılmaktadır (11). 19. yüzyıl sonlarında İngiliz doktorlardan Hill ve Wells, burun tıkanıklığı ve farengeal hastalıklara bağlı solunum problemlerini yazmışlardır. 1906 yılında William Osler yazdığı Principles and Practice Medicine isimli kitabında bazı şişman kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve hastaların çoğunun Pickwick Paper deki kişilere benzediğini işaret etmiştir (1, 9,10). Modern tıp literatüründe ise bu alana ait ilk tanımlama 1880 de Mc Kenzie tarafından yapılmıştır (12).Tıkayıcı uyku apnesini ilk kez tanımlayan McKenzie ile yaklaşık aynı dönemlerde Hill de çocuklarda adenotonsillerde genişlemeye zihinsel donukluğun eşlik ettiğini bildirdi (12). Tıpta bu alanda yaklaşık yüzyıl süren uzun bir sessizlikten sonra Guilleminault ve ark. tarafından 1976 da hastalık adeta tekrar keşfedildi. 1982 den itibaren ise bozukluğa eşlik eden davranışsal problemler tanımlanmaya başlandı (13). Konu ile ilgili erken dönemdeki çalışmalarda, hiperaktivite ve agregasyonun tanımlandığı ve bu olguların bir seri oluşturduğu görüldü (14).

Tanımlar Horlama; Uyku süresince oluşan üst hava yolu tıkanıklığının asıl semptomudur. Bilinen olumsuz sonuçlara neden olmaksızın görülebileceği gibi (basit horlama), uykuda tıkayıcı solunum bozukluklarına da işaret edebilir. Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları ve basit horlama arasındaki klinik ayırım günümüzde bu alana ait en temel sorunlardan birisidir (15). Apne; 10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Tıkayıcı, santral ve mikst tipte olabilir. Tıkayıcı apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır. Santral apne; hem solunum çabasının hem de hava akımının olmamasıdır. Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmemesidir. Hipopne; 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3'lük düşme ve arousal gelişimidir. Arousal; uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne-hipopne indeksi ; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilir. Uykuya genel bir bakış Temel hedefin dinlenmek olduğu bir durumun ötesinde uyku artık bir onarım zamanı olarak da tanımlanmaktadır. Uyku insan hayatının yaklaşık üçte birini almaktadır. Uyku-uyanıklık siklusunun yaş ile değişim gösterdiği, yenidoğan bir bebeğin günde 16-20 saat uyumasına karşılık, erişkinde bu sürenin ortalama 6.5 saate düştüğü bilinmektedir. Yaşlandıkça uykunun ritmisitesi de bozulmakta, gece uyanmaları ve uyku bozuklukları daha sık görülmektedir (16). Uyku fizyolojisinin anlaşılması elektroansefalografi (EEG) ve polisomnografik çalışmalarla mümkün olmuştur. Buna göre uyku iki alternatif mekanizma ve toplam 5 evreden oluşmaktadır. REM (Rapid Eye Movement) uykusu olarak adlandırılan aktif uyku döneminde, vücut gevşer, hızlı göz hereketleri ve hızlı beyin dalgaları gözlenir. Kişinin REM uykusu sırasında uyandırılması kolaydır. Bu dönem adrenerjik kontrol altındadır ve hakim mediatör norepinefrindir. Non-REM uykusu olarak adlandırılan dönem ise serotoninerjik kontrol altında olup dört evreye ayrılır. Birinci evreden dördüncüye doğru gidildikçe uyku derinleşir. Üçüncü ve dördüncü evrede kişinin

uyandırılması oldukça güçtür ve tam uyanıklık haline gelmesi 5 dakika alabilir. Normal sağlıklı bir bireyin gecelik uykusu boyunca bu fazlar 4-6 kez ardısıra tekrar eder. Kişi uykuya ilk daldığında non-rem uykusunun ilk dört fazı geçilerek REM uykusuna başlanır. İlk non-rem uykusu 70-100 dakika sürer ve bunun büyük bölümü evre 3-4 de geçer. Gece boyunca REM uykusunun süresi giderek azalır ve evre 3-4 kısalır. Sabaha karşı uyku ağırlıklı olarak REM ve evre 2 non-rem den oluşur. Aynı şekilde yaş ilerledikçe 3. ve 4. evre kısalır. Genel olarak bakıldığında uyku retiküler aktive edici sistem üzerinden kortikal aktivasyonla ilişkilidir. Non- REM de bu sistemin inhibe olmasıyla korteks suprese olur. REM fazında sistem yeniden aktive olur, ancak duyusal ve motor fonksiyonlar uyanıklık haline göre göreceli olarak daha azdır (16,17). Üst solunum yolu tıkanıklığı fizyopatolojisi Solunumun normal fonksiyonu için üst hava yolunun (ÜHY) açık olması gereklidir. Üst hava yolu kollabe olabilme özelliğine sahiptir. Morfolojik ve fonksiyonel özelliklerinden dolayı inspirasyon esnasında üst hava yolu kapanmasına karşı bir koruma refleksi vardır. Bunun aksine tıkayıcı uyku apnesi sendromu olan bir hastada ise 8 saatlik bir uyku döneminde yüzlerce kez üst hava yolunda obstrüksiyon meydana gelebilmektedir. Uyanıklık ve uyku döneminde üst hava yolunun hemen hemen daima devam eden açıklığı, büyük ölçüde üst hava yolunun morfolojik düzenine bağlıdır. İnspire edilen havayı ısıtan, nemlendiren ve filtre eden nazal pasaj, kemik ve kartilaj ile çevrilidir. Larenks ve ekstratorasik trakea ise açıklığını kartilaj desteği ile sağlar. Farenks ise üst hava yolunun kollabe olabilen kısmını oluşturur (18). TUAS hastaları, normal kişilerle karşılaştırıldığında uyanık iken belirgin olarak daha fazla genioglossus aktivitesine sahiptir (19,20,21). Muhtemelen bu, hastalarda farenks boyutlarını daraltma eğiliminde olan anatomik faktörleri kompanse etmektedir (19,21). Genioglossus aktivitesi inspirasyon esnasında fizik olarak artış gösterir ve farengeal boyutların büyümesi ile sonuçlanır (19,22,23). Birçok araştırmacı, farengeal boyutların inspirasyon esnasında arttığını, ekspirasyonda azaldığını bildirmiştir. Farengeal hava yolunun bu davranışı uyku esnasında tersine döner ve inspirasyonda daha küçük olur (23). Solunum performansı, üst hava yolu kasları ve solunum pompa kasları olan göğüs duvarı inspirasyon kasları arasında, hem zamanlama hem de büyüklük bakımından uygun bir koordinasyon olduğunda etkili olarak sürdürülür. N-REM uyku döneminde hipoksinin indüklediği periyodik solunumda motor uyarı azaldıkça üst havayolu kas aktivitesi, göğüs duvarı aktivitesinden daha hızlı olarak azalır (24,25). Üst hava yolu kas aktivitesinin, göğüs duvarı aktivitesine oranının kritik bir değerin altına düşmesi üst hava yolu inspirasyon direncinde hiperbolik bir artış ile ilişkilidir. Üst hava yolu açıklığına etki eden kuvvet dengelerinde bozulma, üst havayolu tıkanıklığını açıklayabilmektedir (18). Kollabe olabilen bir tüpten geçen maksimum

akımı belirleyen faktörler dalga hız teorisi ile açıklanır. Bu teori, akım engellendiğinde kollabe olabilen bir tüpün davranışını izah etmektedir. Akımda bir engelleme olduğunda, kollabe olabilen tüp boğulma noktasına uyan bir yerde daralma gösterir. Basner ve arkadaşları inspirasyon esnasında solunumun burundan ağıza çevrilmesiyle meydana gelen subatmosferik basınçta azalmanın, genioglossus aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (18). Nazal pasajın topikal anestezisi bu cevabı engeller. Sıcak nemlendirilmiş hava solunması ile de cevap engellendiğinden, refleksin nazal mukozadaki soğuk reseptörleri aracılığı ile olduğu düşünülmektedir (26). Uyku esnasında üst hava yolu kapanmasının patogenezinde özellikle önemli faktör, uykunun başlamasıyla meydana gelen üst hava yolu direncinde artıştır (18,27). Artmış üst hava yolu direnci, subatmosferik intratorasik basıncın üst havayoluna nakledilmesini arttırarak etki eder ve kuvvetlerin dengesinin değişmesine sebep olur. Nazal dirençte ufak bir değişiklik farengeal direnci arttırarak, hava yolu direncini arttırır (18,28). Uykunun başlaması ile farengeal dirençteki artış üst hava yolu kas aktivitesinde azalmaya bağlıdır (18,22). Tıkayıcı apne esnasında muhtemel fizyopatolojik olaylar aşağıdaki gibidir : Uykunun başlaması ile üst hava yolu kas aktivitesinin azalması farengeal daralmaya yol açar. Üst hava yolu direncinde artış, inspirasyon esnasında subatmosferik intratorasik basıncı artırır. Subatmosferik intraluminal basınçtaki artış farengeal daralmayı daha da arttırır. Artan dirençli yük ve kimyasal stimulusa cevap olarak üst hava yolu kaslarının solunum pompa kaslarına göre nispeten yetersiz aktivasyonu farengeal kapanma ile sonuçlanır. Takip eden apne esnasındaki ilerleyen hiperkapni ve hipoksi, solunum pompa kasları ve üst havayolu kaslarına motor uyarıyı arttırır. Farengeal açılma uyanma ve üst hava yolu kas aktivitesinde büyük bir artışla meydana gelir. Hava yolunun yeniden oluşması arteriyel PCO2 yi azaltır, arteriyel PO2 yi arttırır. Bu devir uykunun başlaması ile tekrarlar (18). TUAS lı hastalarda uyku esnasında üst hava yolu tıkanıklığı genellikle farenkste meydana gelir ve hava yolunun yaklaşık olarak 1 cm lik kısmını içerir (29). Üst hava yolunun kapalılığının uzunluğu apne nöbeti esnasında değişebilir. Hava yolu kapanmasının başlangıç yeri TUAS lı bir kişide sabit olmasına karşın, kişiler arasında bu kapanmanın yerleşimi değişir (30,31). Üst hava yolunun kapanması nazofarenks, orafarenks ve / veya hipofarenkste meydana gelebilir. Hava yolunda çok sayıda basınç ölçümü yapılması ile üst hava yolu kapanmasının distal tarafını belirleyen çalışmalar, TUAS lı kişilerde kapanmanın yaklaşık olarak % 50 vakada yumuşak damak kenarının üzerine, diğer % 50 sinde ise bu seviyenin altında meydana geldiğini doğrulamaktadır (30,31). Üst hava yolunda oluşan darlıklar yumuşak damak, uvula, tonsiller, tonsil plikaları, dil kökü, farengeal kas ve mukozal katlantılar tarafından oluşturulur. Aşağıdaki faktör veya bu faktörlerin kombinasyonu horlamanın derecesini

belirlemektedir: a- Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonus bozukluğu erişkinlerde horlama sebebidir. Derin uyku dönemindeki solunumun inspirasyon fazındaki farengeal hava yolu açıklığının devamını kas tonusu sağlamaktadır. Özellikle farengeal kasların dilatatör etkisi ile genioglossus kasının protruzif etkisi hava yolu açıklığını belirleyen major etkenlerdir. Yumuşak damağın, uvulanın ve farengeal mukozal katlantıların dil kökü ile farenks arka duvarı arasındaki tekrarlayan vibrasyonu horlamayı oluşturmaktadır (32). Üst hava yolu genişletici kaslarının aktivitesini inhibe eden alkol, sedatif veya hipnotikler, trankilizanlar ve antihistaminiklerin uyku öncesi alınması horlamayı arttırmaktadır (33). Hipotiroidizmde kaslarda intrasellüler olarak glikojen depolanması artar, membranın glikojenle çevrelendiği ve perinükleer yağ dağılımında artış gözlenir. Mitokondrial düzensizlikler ortaya çıkar.buna bağlı olarak kas tonusu azalır. Kişide horlama ve apne görülebilir (34). Yine serebral palsy, muskuler distrofi ve myestania graves gibi kas tonus bozukluğuna neden olan nörolojik hastalıklarda da horlama ve apne görülebilir (6). b- Hava yolunu daraltan kitle lezyonları da horlama sebebi olabilir. Çocuklarda hemen daima tonsilla palatina hipertrofisinde ve adenoid vejetasyonda horlama şikayeti vardır (6,35,36,37,38). Horlama şikayeti olan erişkinlerin de üçte birinde tonsil hipertrofisine bağlı hava yolu darlığı problemi vardır (6,39,40). Lingual tonsil hipertrofisine bağlı olarak da TUAS gelişebilir (41). Obez hastalarda farengeal dokulardaki artış dikkat çekicidir (6,42). Çenenin posterior yerleşimli oluşu dil kökündeki hava yolu darlığını açıklayabilir. Down sendromu ve akromegalide gerçek makroglossi varken, retrognati ve mikrognatide çenenin posterior yerleşiminden dolayı dilin rölatif büyüklüğü vardır (6,43-45). Amiloidoziste de makroglossiye bağlı olarak TUAS nadiren görülebilmektedir (46,47). Tümör ve kistler nadiren rastlanan nedenlerdir (48,49). Büyümüş ve tonusunu kaybetmiş yumuşak damak ile uvula, direkt olarak farengeal hava yolunun yalnız inferiorunu değil, posteriorunu da kapatır (6,49). Horlayan kişilerin supin pozisyonunda yatarken burundan farenkse hava akımının geçmesi zorlaştırır. Bu durumda solunumda havanın tek yolu velofarengeal valvden geçmektir (6,18,50,51). c- Üst hava yolu rezistansının yaklaşık yarısı nazal yapılar tarafından oluşturulur. Bu yapılar nazal piramid, nazal septum, nazal valv ve erektil özelliği olan konka mukozasıdır. Nazal obstrüksiyon, intratorasik basıncın yansıması olan farengeal intraluminal negatif basıncın artmasına neden olur. Bu fizyopatolojik etkileşim orafarengeal dokuların kompliyans bozukluğunu arttırır. Bu gevşek ve prolabe yapıların vibrasyonu ile horlama oluşur. Bundan dolayı nazal patolojisi olan olgularda horlama ve TUAS ın gelişme riski daha fazladır (6,33,52-54). Sağlıklı kişilerde soğuk algınlığı veya alerjik bir atakta horlamanın ortaya çıkması bu sebeptendir (55). Nazal deformite, septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve dejenerasyonu, nazal tümör, nazal polipozis ve sinüzit gibi patolojiler horlama nedenleri arasında sayılabilir (53,54,56). Apne dönemindeki arteriyel karbondioksit (PaCO2) seviyesindeki artma ile oksijen

seviyesindeki (PaO2) düşme korelasyon göstermektedir. Obezite ve supin pozisyonda yatış akciğer volümünde düşmeye, alveolar PaO2 nin düşmesine neden olmakta, beraberinde oksijen desaturasyonunu getirmektedir. Bütün bu faktörler göz önüne alındığında oksijen desatürasyonu ile seyreden TUAS lı hastalar genellikle obez ve hipoventilasyonu olan kişilerdir (57). Bu kişiler kilo verdiklerinde de uyku yapısında ve şikayetlerinde belirgin düzelme görülmektedir (58,59,60). Genelde N-REM uykunun 4 evresi boyunca kalp hızı ve kan basıncında progresif olarak bir azalma meydana gelir. REM uyku döneminde ise kalp hızı ve kan basıncı dalgalanma gösterir. Ciddi TUAS lı hastalarda ise normal kişilerin aksine birçok vakada kan basıncı uyku esnasında % 25 artış gösterir. En yüksek kan basıncı apnenin sonlanmasından sonra, hava akımı tekrar başlayınca meydana gelir. Pulmoner ve sistemik arteriyel kan basıncındaki artma, gece oluşan oksijen desatürasyonuna cevap olarak oluşmaktadır. Shepard, kan basıncının artma miktarı ile O2 desaturasyonunun ciddiyeti arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir (61). Üst havayolu direnci sendromu Üst havayolu direnci sendromu, horlama ve artmış solunum çabasının neden olduğu tekrarlayıcı tarzda uykudan uyanmalarla karakterizedir. Çocuklarda ilk kez 1982 de ayrı bir klinik durum olarak tanımlanmıştır.tabloya apne, hipopne veya kan gazı anormallikleri eşlik etmez. TUAS dan farklı özellikleri tablo 1 de verilmiştir (62). Tablo 1.Üst havayolu direnci sendromu ve TUAS arasındaki farklılıklar Özellikler ÜHDS TUAS Yaş Tüm yaşlarda Çocuklarda 2-5 yaş arası E: 40 yaş üzeri, K: menapoz sonrası E/K 1:1 2:1 Adenotonsillerhipertrofi Sık Nadir Uykuya başlama Uykusuzluk Uykuya hızlı dalma Gün içi semptomlar Yorgunluk Uykululuk Beden yapısı Normal, zayıf Obez Somatik şikayetler Sık Nadir

Ortastatik semptomlar Soğuk el ve ayaklar, Nadir bayılma, başdönmesi Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonus bozukluğu, hava yolunu daraltan kitle lezyonları, intratorasik basıncın yansıması olan farengeal intraluminal negatif basıncın artmasına ve bu fizyopatolojik etkileşim orofarengeal dokuların kompliyans bozukluğuna neden olarak üst hava yolu direncini artırır. Basit horlama Horlama, anormal üst havayolu tıkanıklığını gösterir. Horlaması olan bu çocuklarda, horlamanın olumsuz sonuçlara neden olmayacak bir nitelik taşıdığı noktada basit horlama tanımı kullanılmaktadır. Çocuklarda genel popülasyonda kronik horlama sıklığı oldukça yüksektir. Epidemiyolojik çalışmalarda çocukların %7-34 ünde horlama bildirilmektedir (63). Günümüzde kritik önem taşıyan soru, kronik horlayan çocuklar arasında hangilerinin anormal horlayan, hangilerinin basit horlama kabul edileceğidir. Son veriler basit horlama olarak tanı alan çocukların bazılarında çeşitli nörobilişsel yetersizlik bulunduğunu göstermektedir. Eğer bu veriler doğrulanırsa, en azından basit horlama olarak tanı alan çocuklardan bazıları yanlış sınıflandırılmış olacaktır.tedavide geç kalındığında nörobilişsel yetersizliklerin tamamen geri dönmeyebileceği bulgusu ise hangi çocukların basit horlama tanısı alması gerektiği sorusunu daha önemli kılmaktadır (64). Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları (UTSB) ; Pulmoner havalanma, oksijenlenme veya uyku kalitesini engelleyen, uzamış havayolu direnci, kısmi üst havayolu tıkanması veya tam tıkanma ile karakterize uykuda görülen bozukluklardır. Bu tanım, tıkayıcı uyku apnesini ve üst havayolu direnci sendromu içermektedir. (64). Çocuklarda zamanla basit horlamadan üst havayolu direnci sendromuna ve/veya tıkayıcı uyku apnesine doğru bir değişimin olup olmadığı halen bilinmemektedir. UTSB de gece semptomları,horlarlama,huzursuz uyku, terleme, güç nefes alma,uyku pozisyonunu sık değiştirme, enürezis nokturna, tekrarlayıcı tarzda uykudan uyanmalar ve parasomnileri içermektedir.utsb nin sonuçları ise çeşitli kardiovasküler anormallikler, büyüme güçlüğü, nörobilişsel yetersizlik, anormal davranışlar, aşırı uykusuzluk ve genel olarak hayat kalitesinin düşmesidir (65). Klinik özellikler erişkinlikte görülen formla çeşitli farklılıklar gösterir (66) (Tablo 2).

Tablo 2. Çocukluk ve erişkinlik UTSB arasındaki klinik farklılıklar. Özellikler Çocuklarda Erişkinlerde En sık görüldüğü 3-6 Yaş arasında Yaşla birlikte sıklığı hafifçe yaş azalır Cinsiyet Ergenliğe dek eşit Güçlü erkek baskınlığı Horlama Sık, sürekli Sık durakladığı dönemlerde oluyor. Adenotonsiller hipertrofi Sık Nadir Obezite Nadir Sık Tıkanma Uzamış kısmi havayolu Aralıklı tıkanma tıkanıklığı Gün içi semptomlar Uyuklama nadir Uyuklama sık Tıkayıcı uyku apne sendromu Eski yunancada soluk alamama anlamına gelen apne, 10 sn yada daha fazla süreyle ağız ve burundan hava akımının kesilmesi olarak tanımlanır. Uyku sırasında gelişen apneye uyku apnesi denir. Apne tıkayıcı, santral ve mikst olmak üzere üç tipte incelenir. Olguların %90-95 ini tıkayıcı apneler oluşturur. Bu nedenle uyku-apnesi deyimi çoğunlukla tıkayıcı uyku apnesini ifade etmek için kullanılır. Uyku bozuklukları sınıflaması açısından Tıkayıcı uyku apne sendromu(tuas), dissomniaların intrensek bozukluklar alt grubunda yer alır.american Sleep Disorders Association tarafından TUAS için minimal kriterler belirlenmiştir. TUAS diğer sistem hastalıkları ve diğer uyku bozuklukları ile birlikte olabilir. Bunlar aşırı uyku hali veya uykusuzluk hali, uyku sırasında sık solunum tıkanması atakları ve bazı ortak özellikler (gürültülü horlama, sabah başağrısı, uyandığında ağız kuruluğu ve çocuklarda inspirasyonda interkostal aralıkların içeri çekilmesi) dir. Polisomnografik özellikler ise bir saat boyunca 10 sn den daha uzun 5 ya da daha fazla tıkayıcı apne periodu ve yandaş kriterlerden birinden (apnelerle ilişkili sık arousallar, bradi / taşikardi, apne epizodlarıyla ilişkili oksijen desatürasyonu,

Multiple Sleep Latency Test sırasında 10 dakikadan az ortalama uyku latensi oluşur. Bugün TUAS'ın basit bir horlama ile başlayıp obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden fizyopatolojik süreç olduğu tümüyle kabul gören görüştür (17,67-70). TUAS çocuklarda erişkinlerin tersine, tam bir tıkanıklıktan çok alveolar hipoventilasyona neden olan kısmi tıkanıkla karakterizedir. Erişkinlerde belirgin bir şekilde izlenen apne / hipoapnelere çocuklarda daha az rastlanmaktadır (15). 2-8 yaş arasındaki çocuklarda TUAS ın sıklığı %2 nin üzerinde bulunmuştur (12). Dokuz yaşından itibaren ise sıklığı giderek azalır. Tonsil ve adenoidlerin hipertrofisi, nöromusküler hastalıklar, obezite özellikle küçük nasofarenks, yarık damak, koanal atrezi,makroglossinin birlikte olduğu Down sendromu gibi genetik bozukluklar TUAS için önemli risk faktörüdür. Viral solunum yolu enfeksiyonları, tonsillit ve allerjik rinit de TUAS ın ortaya çıkışını tetikleyebilir görünmektedir. Diğer risk faktörleri aile hikayesinin olması, sinüs problemleri ve süregen hırıltılı solunumdur (59). Son dönemde ortaya konulmuş olan bir risk faktörü de prematüre doğumlardır. Prematüre doğan çocuklarda zamanında doğan çocuklara göre 3-5 kat daha fazla TUAS görülmektedir (71). Çocukluk TUAS ının komplikasyonları, büyümenin baskılanması,kardiyovasküler ve nörodavranışsal sorunları içermektedir. TUAS da büyümenin baskılandığı düşüncesi hedef boy ve beklenen kemik yaşından sapma gibi nesnel ölçümlerle doğrulanmaktadır. TUAS lı çocuklarda büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme faktörü ve insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3 düzeyi düşük bulunmuştur. Bu düzeyler cerrahi tedavi ile düzeltilebilmektedir. Erişkinlerde bildirilen artmış kardiyovasküler hastalık ve hipertansiyon riski için çocuklarda yapılmış çalışmalar sınırlıdır. Bunun yanında çocukluk TUAS Iı olgu serilerinde artmış diastolik kan basıncı, otonomik değişiklikler, ventriküler hipertrofi ve pulmoner hipertansiyon bildirilmektedir (15). Nörodavranışsal komplikasyonların kontrollerine göre TUAS lı çocuklarda yaklaşık 3 kat arttığı bildirilmiştir (72). Uyku ve nörobilişsel işlevler Nokturnal hipoksi ve solunum bozukluk derecesi ile nörobilişsel fonksiyonlarda azalma arasında istatistiksel anlamlılık mevcuttur. bir çalışmada gösterilmiştir (72). Buradan hareketle, çocuklarda uykululuktan çok, hipoksi varlığının bilişsel işlev yetersizliğinden sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Uykuda solunum bozukluğu olan erişkinlerin yürütücü işlevlerindeki belirgin kısıtlılık, hipoksinin ortaya çıkardığı frontal lop fonksiyon bozukluluğunu göstermektedir. Birkaç araştırmacı uyku bozukluğunun erişkinlerde prefrontal korteks fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olduğunu iddia etmektedir. Aynı ilke çocuklarda da geçerli olabilir. Son olarak, uyku apnesinin prefrontal kortekse bağlı süreçler aracılığıyla gün boyu olan bilişsel kısıtlamalara neden olacağı öne sürülmektedir (12,72). Dikkat kapasitesi Dikkat kapasitesi, yürütülmekte olan bir işe

odaklanma ve çevresel uyaranlara uygun bir şekilde ele alabilme yeteneğidir. Öğrenmede ve sonuç olarak sosyal ve akademik gelişimde önemli bir rol oynar. Akut uyku sınırlaması ve tamamen yoksunluğu uykuya eğilimi artırmakla birlikte işlevsel dikkatle ilgili görevleri etkilememektedir..genel olarak uykunun kısıtlanmasından çok uyku yoksunluğu performansta daha önemli azalmaya neden olmaktadır (12,74). Dikkatsizlik, TUAS lı ve kronik horlamalı çocuklarda bildirilmiştir (73,74). Bunun yanında TUAS ın ağırlığı ile dikkat dürtüsellik ölçeği skoruda ilişkili görülmektedir. Hafif şiddette uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda da dikkatin seçiciliği ve sürdülebilirliğinde kontrollere göre bir düşüklük bildirilmiştir (73). Yürütücü işlevler Uykunun kesintiye uğramasının nasıl nörodavranışsal güçlüklere neden olduğu bilinmemektedir. Bununla birlikte, uyku parçalanması ve epizodik hipoksinin prefrontal korteksin nörokimyasal yapısında değişiklikler yoluyla yürütücü işlevlerde bozukluklara yol açması olasıdır. Sözel yeteneklerde performans düşüklüğü ve görsel-uzaysal fonksiyonlar, akademik başarıda izlenen güçlükler TUAS lı çocklarda prefrontal kortekse ait işlevlerde sorunlar olduğu doğrulanmaktadır (74). Yürütücü işlevlerdeki görülen fonksiyon bozukluğu uykuda solunum bozukluğu olan erişkinlerde birçok çalışmada gösterilmiş olup çocuklar içinde benzer bulgular elde edilmiştir (74,75). Yürütücü işlev bozukluğu bilişsel yeteneklerin çalışmasını belirgin bir şekilde değiştirmektedir. Sonuç olarak aşırı hareketlilik, dürtüsellik, planlama güçlükleri, dikkati sürdürmekteki güçlük gibi uyumu zorlaştıran gün içi davraışlar görülebilir. Zeka Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda yapılmış bir çalışmada kontrollere göre anlamlı bir şekilde IQ düşüklüğü saptnmıştır (73,76). Bu çalışmalarda uykuda solunum bozukluğu olan çocukların IQ su normalin altında veya sınırda bulunmuştur. Ortalama performans IQ skoru normal aralığın ortasında bulunurken, sözel veya toplam IQ skorları normal aralığın en altında bulundu (73) Levin ve ark. tarafından 2002 de TUAS şiddeti ve sözel yetenek arasında ters ilişki olduğu gösterildi. Yazarlar yalnızca şiddetli TUAS ın sözel yeteneklerin bozulması için bir risk faktörü olabileceğini iddia etmektedir. Öğrenme ve okul başarısı Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda daha düşük okul başarısı ilk kez 1976 da Guilleminault C, tarafından ifade edilmiştir(12). Ardından pek çok çalışmada benzer bulgular elde edilmiş olup (77) karşılıklı ilişkide ortaya konmuştur. Okul başarısızlığı olan çocuklarda horlama ve soluma güçlüğü daha sık bulundu (78). Gozal va ark. aynı çalışmalarında, 1. sınıf öğrencileri içinde en düşük performansı gösteren %10 dilime giren çocuklarda TUAS sıklığının

beklenenin 6-9 katı olduğunu bulmuşlardır.tuas lı çocuklar adenotonsillektomiden sonra ise okul başarısında anlamlı bir düzelme bildirilmiştir (79). Horlamanın etkisini araştırmayı amaçlayan daha geniş kapsamlı bir çalışmada ise araştırmacılar, erken çocuklukta daha sık ve gürültülü horalayan çocukların ileri dönemde daha fazla akademik zorluk yaşadığını bulmuşlardır. Horlamanın durduğunda ise bu zorluklar görülmemektedir.(80). Bu bulgular TUAS la ortaya çıkan öğrenme güçlüğünün geriye dönüşlü olduğunu göstermekle birlikte, TUAS öğrenme kapasitesinde uzun etkili kalıcı bir öğrenme güçlüğüne de yol açabilir. Hayvan modelleri Yürütücü işlevlerdeki güçlükler, uyku sırasındaki kan gazı anormallikleri ve uyku parçalanması ile paralel görülmektedir. Davranış ve bilişsel işlevler üzerinde etkili olduğu düşünülen bu iki faktörün ayrı ayrı değerlendirilmesi ise, insan denekler üzerinde etik gerekçelerle mümkün değildir. Bu sınırlılıklardan dolayı yapılmış hayvan çalışmalarında, aralıklı hipoksi ve uyku parçalanmasının rolü araştırılmıştır. Örneğin aralıklı hipoksi, anlamlı uyku parçalanması veya yoksunluğu bulunmadığında bile prefrontal korteks ve hipotalamusta artmış nöron kaybına neden olmakta uzaysal bellek testlerini olumsuz yönde etkilemektedir (80). Bu model gelişmekte olan sıçanlara uygulandığında, aralıklı hipoksinin özellikle doğumdan sonraki özgül bir gelişim döneminde sıçanlarda apopitozisi artırdığı bulunmuştur (81). Aralıklı hipoksiye en duyarlı sıçanlar ise 10-25 günlük olup insanda bu dönem okul çağı çocukluğunda TUAS ın artmış sıklığına dikkat çekilmiştir. Dolayısıyla tanı ve tedevide gecikmeler, gelişmekte olan duyarlı beyin yapılarında daha olumsuz etkiler oluşturabilir. Erkek ratlarda uyku sırasında aralıklı hipoksiye maruz kaldıklarında lokomotor aktivite artmaktadır. Bu, uykuda solunum bozuklukları olan çocuklarda sık görülen erkek baskınlığının olduğu hiperaktiviteyi hatırlatmaktadır. Perinatal hipokside, ratlar uzun süren davranışsal hiperaktiviteyi ve prefrontal kortekste dopaminerjik ileti güçlüklerine neden olmaktadır (82). Çocuklarda davranış Uyku problemlerine hayatın hemen her evresinde sıklıkla rastlanmakla birlikte çeşitli problemlerin görülme sıklığı yaşla değişmektedir. Örneğin gece uykuya dalmakla ilgili güçlüklere bebeklik ve erken çocukluk döneminde daha sık, okul çağında daha nadir. görülmektedir.tersine okul çağındaki çocuklarda ise uykuda yürüme, kabus görme, bruksizm gibi parasomniler daha çok görülmektedir. Ergenler ve erişkinlerde uykusuzluk ve gün içi uykululuk gibi daha ciddi sorunlar daha sıklıkla gelişir. Erişkinler kronik uyku sorunlarının günlük işlevsellikte azalma ve psikiyarik hastalıklarla birlikteliği bilinmektedir. Örneğin çoğu psikiyatrik hastalığı olan erişkinlerde bozulmuş uykuyu gösteren polisomnografik deliller bulmuşlardır (83). Saha çalışmalarında, uykusuzluğu olan erişkinlerin üçte birinden yarısına kadar uzanan oranlarda psikiyatrik hastalıklar sıklığı bildirilmektedir.

Okul çağındaki çocuklarda, uyku anormalliklerinin klinik önemi hakkındaki bilgi daha sınırlıdır. Erişkinlerin tersine çocuklar uykularından daha az şikayet ederler. Çocuklarda uykuya ait problemler sıklıkla ebebeynlerin tanık olmasıyla şikayet haline gelir. Çocuklarda uyku düzeni çevreden etkilenebilir. Özellikle ortamın düzensizliği veya uygun olmayan ebebeyn tutumları uyku problemlerini ortaya çıkarabilir veya tetikleyebilir. Bunun yanında tıbbi sorunlarının sonucu olarak da uyku problemi görülebilir. İlaçların yan etkisi ve uyku apnesi bunlara örnektir. Çocuklarda uyku problemi ile davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar birlikteliğine ek olarak, bazı psikiyarik bozukluklar için özel uyku değişiklikleri de araştırılmıştır. Major depresif bozukluk tanısı almış çocuk ve ergenlerin %75 inde uykusuzluk, %25 inde aşırı uykululuk bildirilmiştir. Anksiyete bozukluğu olan çocuklarda ise en çok bulunan uyku semptomları, uykuya dalmakta güçlük ve sık gece uyanmalarıdır. Benzer olarak, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda, kontrole göre horlama ve huzursuz bacak sendromu daha sık rastlanmaktadır. Buradan hareketle davranış bozuklukları ve uykunun ilişkisinin karşılıklı olduğu düşünülmektedir (83). Çocuklarda deneysel olarak gece uyku yokluğunun ertesi günkü davranışlara etkisi az sayıda çalışmalarla araştırılmıştır. Bir gece yapılmış olan uyku sınırlaması, izleyen günde dikkatsizliği arttırmakta iken, hiperaktivite ve dürtüselliği etkilememektedir. Benzer olarak 11-12 yaşındaki çocuklarda 7 günlük uyku kısıtlanması ebebeynler tarafından bildirilen karşı gelme ve dikkatsizlik davranışlarını arttırmaktadır. Aynı çalışmada öğretmenler tarafından yapılan bildirimlerde ise bu artış bulunmamıştır. Bununla birlikte toplam uyku süresi gün içi davranış sorunlarının temel belirleyicisi gibi görünmemektedir. Toplam uyku süresinden çok uykunun gidişinin kesintiye uğraması davranış değişikliklerini açıklayabilir. Başka bir ifadeyle, bazı uyku problemleri toplam uyku miktarını değiştirmezken,uyku parçalanmasına neden olarak gün içi işlevselliği etkileyebilir. Bu hipoteze göre, TUAS veya uykuda görülen periyodik hareket bozuklukları gibi çok sayıda uyanıklık artışının uyku parçalanmasına yol açtığı durumlarda nörodavranışsal bozuklukların daha sık görülmesi beklenebilir. Bunu araştıran bir çalışmada, uyku süresince olan periyodik ekstremite hareketlerine eşlik eden uykudan uyanmalarla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu arasında anlamlı bir ilişkinin varlığı gösterilmiştir. Benzer bir ilişki, parçalanmış uyku ve aşırı hareketlilik arasında da var gibi görünmektedir (12,74). TUAS, uykuda solunum bozukluklarının ciddi bir şeklidir. Bu bozuklukta uykuda olan tekrarlayıcı nitelikteki tıkanmaların sonucunda, normal pulmoner havalanmanın kesintiye uğraması, kan gazı anormallikleri ve uyku parçalanması görülmektedir. Çocukluk TUAS ında izlenen sorunlarla eşlik eden hipoksi ve uyku parçalanması arasındaki ilişki karmaşık görülmektedir. TUAS lı çocuklarda nörodavranışsal görünüm genel olarak iyi tanımlanmıştır. Bu görünüm hiperaktivite, dikkat eksikliği, agresyon, aşırı gün içi uyku hali, enürezis ve düşük okul performansını içermektedir (74). Bununla birlikte, kesin tanı almış çocuklarda genişlemiş adenotonsiller dokunun çıkartılması okul performansını düzeltebilir, davranışlarda iyileşme sağlayabilir (78). Buradan hareketle

en azından bazı kısıtlılıkların geriye döndürülebilir nitelikte oldukları iddia edilebilr. TUAS a eşlik eden nörodavranışsal görünüm son dönemde kronik horlama içinde araştırılmaya başlanmıştır. Bunun ötesinde, son deliller genellikle masum bir durum olarak kabul edilen basit horlamaya nörodavranışsal sorunların eşlik edebileceğini göstermektedir (74). Basit horlaması olan çocukların davranış değerlendirme ölçeği ile değerlendirildiği bir çalışmada, anksiyete/çökkünlük, sosyal problemler ve içe çekilme skorları ile suç ve dikkat alt testlerinde kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek skor saptandı (74). Uyku ve davranış sorunlarının birlikteliğinin araştırıldığı bir diğer çalışmada ise, horlamayı da kapsayan uyku faktörünün en çok sosyal ve bedensel yakınma alt testleri ile anlamlı birlikteliği gösterildi (86). MATERYAL ve METOD Çalışma Popülasyonu 17 Şubat-17 Mayıs 2006 tarihleri arasında İstanbul ili Fatih ilçesinde beş lisede yapıldı. Çalışma için Fatih İlçe Kaymakamlığı ndan ve Fatih ilçe Milli Eğitim Müdürlüğü nden yazılı onay alındı. Okuldaki öğrencilere anket formu dağıtıldı. Dağıtılan 1450 anket formundan 1147 (%79,1) si değerlendirmeye alındı. Ebeveyn uyku solunum bozuklukları anketi: Brouilette ve carroll tarafından oluşturulmuş değerlendirme araçları temel alınarak geliştiirlen, 44 maddeden oluşan çoktan seçmeli bir ankettir(87,88). Horlama ve uykuda solunum bozukluğuna yönelik semptomlar, eşlik eden hastalıklar, anne, baba ve ailede sigara içme durumu, hiperaktivite semptomları ve okul başarısı sorgulandı. Anket formu, öğrencilere kapalı zarf içinde dağıtıldı ve evlerinde anne ya da babası tarafından doldurularak getirilmesi istendi. Çocuğun anne veya babası horlama için; asla (hiçbir zaman) horlamaz, bazen horlar (haftada 1-2 gün), sıklıkla horlar (haftada 3 ve/veya daha fazla gün), okul başarısı için; başarısız, orta ve iyi seçeneklerinden uygun olanı belirtti. Horlama seçeneklerinden haftada 3 ve/veya daha fazla gün horlama habitüel yada yapısal horlama olarak sınıflandı. Habitüel horlaması olanların tonsiller hipertrofi, adenoid vejetasyon, nazal septumda deviasyon ve otoskopik muayenesi yapıldı. TONSİLLER HİPERTROFİ SINIFLAMASI Brodsky sınıflaması(89) Grade 0- Tonsiller fossa tonsillaris içinde ve hava yolu tıkanması yapmıyor. Grade 1- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %25 oranında kapatıyor.

Grade 2- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %25-50 oranında kapatıyor. Grade 3- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %50-75 oranında kapatıyor. Grade 4- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu >%75 oranında kapatıyor. Şekil-1 Brondsky tonsiller hipertrofi sınıflandırması MODİFİYE ADENOİD VEJETASYON SINIFLAMASI Grade 0- Nazafarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık yok Grade 1- Nazafarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazafarenksi %50'den daha fazla kapatıyor. Grade 2- Nazafarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazafarenksi %50-75'den daha fazla kapatıyor.koanalar açık. Grade 3- Nazafarenkste adenoid vejetasyona

uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazafarenksi %50-75'den daha fazla kapatıyor.koanalar kapalı. MODİFİYE SEPTUM DEVİASYONU SINIFLAMASI Grade 0-Burun tıkanıklığına sebep olmuyor. Grade 1-Burun tıkanıklığına sebep oluyor. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.0 programı kullanıldı. Bulunan sonuçlar %95 CI (güven aralığı) içinde, ortalama (±) SD (Standart deviasyon) şeklinde verildi. Pearson ki- kare testi, tek yönlü varyans analiz ve çoklu karşılaştırmalar yapıldı. Hiç horlamayan, arasıra horlayan ve habitüel horlayan gruplar arasında semptomlar karşılaştırıldı

BULGULAR Bu çalışmaya 1450 anket formundan 1147 (%79.1) si değerlendirmeye alındı. Öğrencilerin 651 (%56.8) si kız, 496 (%43.2) si erkekti. Tüm öğrenciler arasında yapısal horlama sıklığı %4.7 iken, bu oran kız öğrenciler arasında %2,8 erkek öğrenciler arasında %7.3 olarak bulundu. Erkek öğrencilerin yaş aralığı 14-17 yıl, yaş ortalaması 15.9± 0.8, kızlarda yaş aralığı 14-17 yıl, yaş ortalaması 15.8 ± 0.7 idi. Vücut kitle indeksi erkeklerde 21.07, kızlarda ise 20.16 bulundu. Çalışmaya alınan olguların sosyodemografik özellikleri tablo 1'de gösterilmiştir. Tablo 1. Prevalans çalışmasındakilerin sosyodemoğrafik özellikleri Kız Erkek Cinsiyet 651 (%56.8) 496 (%43.2) Yaş 15.8±0.7 15.9± 0.8 Tartı (kg) 53.62±9,6 63.27±10,9 Boy (cm) 162.98±6,2 172.88±7,5 VKİ (kg/m2 ) 20.16±3,1 21.07±2,8 700 600 500 400 300 200 100 0 kiz erkek

Şekil-2 Olguların cinsiyetlerine göre dağılımı 500 400 300 200 100 0 17 16 15 14 Şekil-3 Olguların yaş dağılımı 80 70 60 50 40 30 20 10 0 asla arasıra habitüel horlama

Şekil-4 Olguların vücut tartılarına göre dağılımı 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 asla arasıra habitüel horlama Şekil-5 Olguların vücut kitle indeksine göre dağılımı

Horlamanın prevalansı ile onun uykuya bağlı faktörlerinin horlama sıklığı ile karşılaştırması tablo-2'de gösterilmiştir. Tablo-2 Sosyodermoğrafik özelliklerin horlama üzerine etkileri ve horlama sıklığı Asla horlamayan (n=788) Arasıra horlama (n=297) Habitüel Horlama (n=54) P değeri Prevalans % 69.1 26.1 4.7 P<0.01 VKİ (kg/m2 ) 20.19±2.98 21.06±2.65 23.32±3.92 P<0.05 Anne sigara 187(%24.5) 86(%29.6) 14(25.9) P>0.05 içiyor + Baba sigara 370(%47.9) 129(%43.7) 35(%64.8) P<0.01 içiyor + Sigaraya maruziyet 468(%59.9) 177(%59.8) 41(%75.9) P<0.01 Erkek 294(%59.6) 163(%33.1) 36(%7.3) P<0.01 Kız 494(%76.5) 134(%20.7) 18(%2.8) P<001

400 300 200 17 100 16 15 0 asla arasıra habitüel horlama 14 Şekil-6 Olguların yaş gruplarına göre dağılımı 500 400 300 200 100 var 0 asla arasıra habitüel horlama yok

Şekil-7 Olguların annelerinde sigara içme alışkanlığına göre dağılımı 700 600 500 400 300 200 100 var 0 yok asla arasıra habitüel horlama Şekil-8 Olguların babalarında sigara içme alışkanlığına göre dağılımı Şekil-8 Olguların babalarında sigara içme alışkanlığına göre dağılımı 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 asla arasira habitüel horlama

Şekil-9 Olguların boylarına göre dağılımı Hiç horlaması olmayanlar 788 (%69.2), ara sıra horlayanlar 297 (%26,1)ve habitüel horlaması olanlar 54 (%4,7) kişiydi. Horlama sıklığı,vki ile bağlantılıdır. Habitüel horlayanların VKİ ortalaması (24,33) asla horlamayanlara (21,20) göre yüksek bulunmuştur. Beklendiği gibi, horlama sıklığı ile VKİ (p<0,01) arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmiştir. Babanın sigara içmesi ve çocuğun sigaraya maruziyeti (p<0,01) habitüel horlaması olanlarda istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak annenin sigara içmesi ile horlama sıklığı arasında istatiksel olarak anlamlılık gözlenmemiştir.bunun sebebi babaların çocukları yanında daha fazla sigara içmesi olabilir. Erkek cinsinin kızlara oranla horlama yönünden büyük bir üstünlüğü mevcuttu. Horlama sıklığında boya oranla kilonun daha önemli bir faktör olduğu bulundu. Habitüel horlayanlar uyku esnasında ( apne, zor nefes alma, terleme, artmış anksiyete, sesli horlama, enürezis nokturna, yürüme, konuşma, diş gıcırdatma, ağızdan nefes alma) gece semptomları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Gün içi semptomlarından (ağızdan nefes alma, televizyon seyrederken, toplu yerlerde ve arkadaşlarıyla oturup konuşurken uyuklama) yüksek çıktı. Bu semptomlar horlayan grupta fazla, özellikle Habitüel horlayanlarda daha yüksek bulundu. Ayrıca yapısal horlayanlarda okul başarısızlığı, pasif sigara içiciliği, yaygın tonsillit, astım ve saman nezlesi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Habitüel horlayanlarla hiç horlamayan grup arasında hiperaktivite, kabus görme ve enfeksiyon dışı burun semptomları karşılaştırıldığında belirgin bir fark saptanmadı. Tablo -3 Uyku bozukluğu ve semptomları Semptomlar Asla horlamayan% (n=788) Arasıra horlayan % (n=297) Habitüel horlayan % (n=54) P değeri Apne 6.1 8.2 46.3 P<0.01 Astım 5 5.7 5.6 P<0.01 Saman nezlesi 4.4 7.4 14.8 P<0.01

Semptomlar Asla horlamayan% (n=788) Arasıra horlayan % (n=297) Habitüel horlayan % (n=54) P değeri Uyku esnasında 5.1 11.8 33.3 P<0.01 zor nefes alma Uyku esnasında 25.5 31.4 44.4 P<0.01 terleme Ailede Anksiyete 7 10.5 22.2 P<0.01 Uyku esnasında 11.5 15.5 18.5 P>0.05 huzursuzluk Sesli horlama 6.2 20.7 81.5 P<0.01 Enürezis nokturna 0 0.3 1.9 P<0.01 Uyku esnasında 4.8 6.4 18.5 P<0.01 yürüme Uyku esnasında 26.9 41.9 40.7 P<0.01 konuşma diş gıcırdatma 9.5 14.5 33.3 P<0.01 Uyku esnasında 22.1 54.9 88.9 P<0.01 ağızdan nefes alma Televizyon seyrederken uyuklama 7.2 9.7 11.2 P<0.01 Toplu yerlerde 0.8 3.1 9.3 P<0.01 uyuklama Arkadaşlarıyla oturup konuşurken uyuklama 0.4 0.3 5.6 P<0.01 Sık tonsillit 7.8 12.2 14.9 P<0.01 Okul başarısızlığı 27.2 32.7 42.6 P<0.01 Hiperaktivite 2 3 3,7 p>0,05 Kabus görme 23 26,3 23,2 p>0,05

800 600 400 asla nadiren 200 bazen sıklıkla 0 Asla arasıra habitüel horlama Her zaman Şekil-10 Olguların uyku esnasındaki apne sıklığı 800 600 400 200 astım saman nezlesi 0 asla arasıra Sağlıklı habitüel horlama

Şekil-11 Astım ve saman nezlesi olanlarda horlama sıklığı 800 600 400 200 evet 0 asla arasıra hayır habitüel horlama Şekil-12 Olguların uyku esnasındaki dispne sıklığı 1000 800 600 400 asla nadiren 200 bazen sıklıkla 0 asla arasıra habitüel horlama herzamann

Şekil-13 Olguların enürezis nokturna şikayetine göre dağılımı 800 600 400 200 evet hayır 0 asla arasıra habitüel horlama Şekil-14 Ailesi tarafından çocuğunun uykusundan endişe duymasına göre dağılımı

800 600 400 200 evet hayır 0 asla arasıra bilmiyor habitüel horlama Şekil-15 Olguların uykuda yürümesine göre dağılımı 700 600 500 400 300 200 evet hayır 100 0 asla arasıra habitüel horlama Şekil-16 Olguların uykuda terleme sıklığına göre dağılımı

800 600 400 evet 200 hayir bilmiyor 0 asla arasıra habitüel horlama Şekil-17 Olguların uykuda diş gıcırdatma sıklığına göre dağılımı 600 500 400 300 200 100 evet hayır 0 asla arasıra bilmiyor habitüel horlama Şekil-18 Olguların uykuda konuşma sıklığına göre dağılımı

700 600 500 400 300 200 100 evet 0 asla arasıra hayır habitüel horlama Şekil-19 Uykuda ağzı açık olarak uyuma sıklığı 300 200 hafif 100 orta gürültülü siddetli 0 asla arasıra habitüel horlama Çok şiddetli Şekil-20 Olguların uykuda horlama şiddetine göre

dağılımı 1000 800 600 400 200 0 asla arasıra asla nadiren sıklıkla herzaman habitüel horlama Şekil-21 Olguların arkadaşları ile otururken uyuklama sıklığına göre dağılımı 500 400 300 200 asla 100 0 asla arasıra nadiren sklikle herzaman habitüel horlama Şekil-22 Olguların televizyon seyrederken uyuklamaya göre dağılımı Yapısal horlaması olan gruba kulak burun ve

boğaz muayenesi yapıldı.muayenede tonsiller hipertrofi %44,4 ve adenoid vejetesyon %37,7 mevcuttu.nazal muayenede %80 ninde septum deviasyonu vardı. Otoskopik muayenede %2,2 sinde seroz otit saptandı. 30 20 10 0 Habitüel horlama EVRE-0 EVRE-1 EVRE-2 EVRE-3 Şekil-23 Habitüel horlaması olan grupta tonsiller hipertrofi olgularının evrelerine göre dağılımı 30 20 10 EVRE-0 0 Habitüel horlama EVRE-1 EVRE-2 Şekil-24 Habitüel horlaması olan grupta adenoid vejetasyonlu olguların evrelerine göre dağılımı

50 40 30 20 10 0 Habitüel horlama yok var Şekil-25 Habitüel horlaması olan grupta seröz otit sıklığı 40 30 20 10 0 Habitüel horlama yok var Şekil-26 Habitüel horlaması olan grupta septum deviasyonu varlığı

600 500 400 300 200 100 0 asla arasıra evet hayir habitüel horlama Şekil-27 Olguların sık nezleye yakalanma oranlarına göre dağılımı

600 500 400 300 200 yok nadir 100 ay da 1-4 0 asla arasıra habitüel horlama hafta da 1 ve 1 den fazla Şekil-28 Olguların sık tonsillite yakalanma oranına göre dağılımı 400 300 200 100 başarısız orta 0 asla arasıra iyi habitüel horlama Şekil-29 Olguların okul başarısına göre dağılımı

400 300 200 yok 100 1 kişi 2 kisi 0 asla arasıra 3 kişi yapisal horlama Şekil-30 Olguların sigaraya maruziyet oranına göre dağılımı

TARTIŞMA TUAS, uykuda solunum bozuklukları içinde en iyi tanımlanmış bozukluktur. TUAS ında en ciddi bozukluk olarak içine dahil edildiği, uykuda solunum bozuklukları kavramının geliştirilmesinden sonra, ortak semptom olan kronik horlamanın etkileri ile ilgili araştırmalar hızla artmaya başlamıştır. Semptom olarak kronik horlama gerçekten de TUAS veya üst solunum yolu direnci sendromu gibi bir bozuklukta görülmesinin yanında daha masum olarak kabul edilen basit horlama şeklinde de görülebilir. Uykuda solunum bozuklukları bir hastalık spektrumu olarak düşünüldüğünde, bir ucunda TUAS yer alırken diğer uçta basit horlama yer almaktadır. Bozukluk içinde bu durumların ayırımı için polisomnografi gibi ileri tetkikler gereklidir. Bu çalışmada, lise çağındaki çocuklarda kronik horlamaya eşlik eden uyku bozukluğu ve risk faktörleri araştırıldı. Bireysel sosyodemografik karakteristikler, okul performansı ve uykuya bağlı bir soru düzeneği kullanılarak 1147 lise çağındaki öğrenci incelendi. Yapısal horlama prevalansı %4,7 olarak bulundu. Literatürde bildirilen çalışmalarda horlama prevalansı çocuklarda %3,2-12,1 (2,90-95) arasında, yetişkinlerde %5-40 (96-103) arasında değişmektedir. Bunun nedeni sık horlamanın tanımının populasyon karakteristiği (yaş, cinsiyet) ve çalışma şekline bağlı olarak değişiklik göstermesidir. Bu çalışmanın önemi, Türkiye de adelosanlar arasında horlama prevalansı risk faktörlerini inceleyen ilk çalışma olmasıdır. Habitüel horlamanın adelosanlarda görülme oranı, çocuklara ve yetişkinlere oranla daha düşük olarak bildirilmiştir. Biz çalışmamızda yapısal horlama prevalansını %4.7 (kızlarda %2.8 erkeklerde %7,3) olarak bulduk. Kore de 3871 adelosanda yapılan bir çalışmada horlama prevalansı %11,2 (kızlarda %8,5 erkeklerde %12,4) olarak bulunmuştur (4). Yaşları 10 ile 15 arası değişen, 2209 genç adelosandan oluşan bir başka çalışmada sık horlama prevalansı %5,6 olarak bildirilmiştir. Bunun yanısıra VKİ ne bağlı olarak, sık horlama prevalansı kızlarda %2,2-4,6 arası, erkeklerde ise %5,8-8,8 arasında değişmektedir (1,2,90-93). Habitüel

horlamada, çocuklarda cinsiyet farkı görülmez. Ancak adelosanlarda ve erişkinlerde erkeklerde daha sıktır. Bu farklılık seks hormonlarının solunum üzerine etkisi ve vücut yağ dağılımı ile alakalıdır. VKİ ile horlama arasındaki güçlü etkileşim bizim çalışmamızda olduğu gibi adelosanlardaki diğer çalışmalarda da gösterilmiştir (94-102).Çalışmamızda da VKİ arttıkça horlama sıklığı artmaktadır.vki 23,32 nin üzerinde olanlarda habitüel horlamama sıklığı istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksel bulunmuştur(p<0,05)(tablo.2)(şekil 5). Bloom ve arkadaşlarına göre bunun nedeni obez bireylerdeki yağ dokusunun farengeal havayolu çapını daraltmasıdır (103). Faringeal direnç, artan ağırlık/uzunluk oranı veya obezitenin doğrudan artışı ile alakalıdır. Diğer bir ihtimal adelosanlarda aktif sigara içiciliği başlamış olmasıdır. 15-20 yaş arası gençlerde sigara içiciliğinin horlama üzerine etkisi araştırılmış ve anlamlı bulunmuştur (104). Çocukların sigara içtiğini ailelerine bildirmeyeceğini ve bu cevapların güvenilir olmayacağını düşünüp aktif sigara içiciliğini sorgulamadık. Uyku parametrelerinden; uyku parçalanmasını düşündüren uyanma sıklığı ve parçalanma ile ilişkili olduğu idda edilen gün içi uykululuk, kronik horlaması olanlarda kontrole göre daha sık bulundu (Tablo 3). Bu bulgu kronik horlaması olan çocuklarda yapılmış daha önceki çalışma grupları ile benzerlik göstermektedir (75,105-107). Aralıklı hipoksi varlığını düşündürebilecek olan, uykuda nefes alma çabası ve nefesin kesilmesi yakınması, habitüel horlaması olan çocuklarda kontrollerden belirgin olarak daha fazla görülmüştür. Bizim çalışmamızda uykuda yürüme, konuşma, diş gıcırdatması, enürezis nokturna gibi semptomlar habitüel horlaması olan grupta horlamayan gruba göre belirgin olarak daha fazla rastlanmıştır(p<0,01)(tablo.3)(şekil 13,15,17,18). Bu sonuç daha önceki çalışmalarla uyumlu idi (4,108). Bizim çalışmamızda ağızdan soluma yapısal horlayanlarda daha fazlaydı(p<0,01)(tablo.3)(şekil 19). Ağızdan soluma genellikle nazal obstrüksiyon göstergesidir. Nazal obstrüksiyon intraluminal negatif basıncı düşürüp farinksin kollabe olmasına ve böylece horlamaya sebep olur. Ayrıca uzun dönemde